KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegalboto Telp. (0331) 337677-337878 Jember (68121)
e-mail : imsac@yahoo.com

Jember, 20 Agustus 2013

Nomor
Lampiran
Perihal

: 02
: 1 bendel proposal dan formulir persetujuan etik
: Permohonan Persetujuan Etik Penelitian

Yth. Komisi Etik

Fakultas Kedokteran Universitas Jember
Di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian guna melengkapi tugas akhir
dan memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan Program Studi Pendidikan Dokter (S1),
maka kami selaku pelaksana kegiatan memohon persetujuan etik untuk melaksanakan
penelitian ini.
Demikian surat permohonan ini kami buat. Atas izin dan kerjasama yang diberikan,
kami mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pelaksana,

Alfi Kamalia
NIM. 102010101028