PEMERINTAH KABUPATEN .....................

Jln. .......................................

BERITA ACARA PERUBAHAN VOLUME PEKERJAAN

CONTRACT CHANGE ORDER (CCO)
Nomor : ...........................................................................
Tanggal : .....................................................................
Pada hari ini, ................tanggal ............................... tahun .............................., kami yang
bertandatangan di bawah ini :
1.

Nama
: ................................................................
NIP
: ................................................................
Jabatan
: ................................................................
Alamat
: ................................................................
Menjalankan jabatan tersebut dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kabupaten ..........................., berdasarkan Surat Keputusan Bupati .......................
tahun ........ selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2.

Nama
NIP
Jabatan
Alamat
Menjalankan jabatan

: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
tersebut dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas

nama.........................., berdasarkan Surat Keputusan ..............................................................

nomor : .......................................... selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan

Surat

Perjanjian

Nomor

.........................................,

tanggal ...................................... kedua belah pihak telah sepakat untuk melaksanakan

Pekerjaan Perubahan Volume Kontrak sesuai dengan kebutuhan volume Perincian Perubahan
Volume Pekerjaan, seperti yang terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
............................................
Kab. ............................

.....................................
NIP. ..............................................

PIHAK KEDUA
............................................
...................................................
...................................

.........................................