Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS UJIAN

SEORANG ANAK DENGAN GASTROENTERITIS DENGAN


DEHIDRASI SEDANG, FARINGITIS AKUT, DAN STATUS GIZI BAIK

Pembimbing:
dr. Hartono, Sp.A
dr. Slamet Widi, Sp.A
dr. Z. Hidajati, Sp.A
dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A

Disusun Oleh :
Afifatul Hakimah (01.209.5822)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013
1

LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. A

Umur

: 7 bulan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

:-

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Perum. Yuka Pedurungan, Kota Semarang

Nama Ayah

: Tn. W

Umur

: 40 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMP

Nama Ibu

: Ny. P

Umur

: 33 tahun

Pekerjaan

: Tukang jahit

Pendidikan

: SMA

Bangsal

: Parikesit

No CM

: 24.94.70

Masuk RS

: 2 November 2013

B. DATA DASAR
1. Anamnesis (Alloanamnesis )
Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 2
November 2013 pukul 14.00 WIB di ruang Parikesit dan didukung
dengan catatan medis.
Keluhan utama

: Mencret

Keluhan tambahan

: Demam, batuk, pilek

Riwayat Penyakit Sekarang :


Sebelum masuk RS:

3 hari SMRS Ibu pasien juga mengeluh anaknya batuk dan pilek,
ingus yang keluar berwarna bening. Batuk berdahak tetapi sulit
dikeluarkan, tidak tampak sesak nafas, tidak terlihat kebiruan di
sekitar bibir dan tidak muntah. Ibu pasien tidak memberikan obat
apapun, dan keesokan harinya pasien demam semlenget, tidak
menggigil, tidak kejang dan tidak mengigau.

1 hari SMRS pasien mencret 7x dalam sehari, cair, ada ampas


sedikit, berwarna kuning, tidak nyemprot, tidak berlendir, tidak
ada darah, volume sekitar + gelas belimbing setiap kali berak.
Berbau asam dan tengik disangkal, lengket disangkal, dan anak
tidak menangis sebelum dan sewaktu buang air besar dan saat
membersihkan dubur tidak tampak kemerahan. Pasien masih
batuk berdahak yang sulit keluar dan pilek sudah berkurang dan
ingus yang keluar encer dan sedikit, tidak tampak sesak nafas,
pasien tidak muntah. Pasien juga masih demem semlenget, tidak
mengigil, tidak kejang dan tidak mengigau. Buang air kecil
berkurang dari biasanya. Pasien rewel tampak kehausan dan mau
minum banyak. Riwayat makan atau minum minuman yang
sudah basi disangkal ibu. Riwayat berganti susu formula dan
makanan tambahan disangkal ibu pasien. Khawatir dengan
3

kondisi anaknya, orang tua pasien membawanya ke UGD RSUD


Kota Semarang, dan disarankan oleh dokter jaga untuk mondok.

Pasien setelah lahir diberikan minum ASI sampai usia 2 bulan,


kemudian ditambah dengan susu formula dikarenakan ASI yang
keluar sedikit sekali serta ibu bekerja. Susu formula diberikan
6x/hari. Pengencerannya 4 sendok untuk 120 ml. Jumlah botol
susu yang di miliki pasien sebanyak 7 botol dan dibersihkan
dengan cara direbus. Pada usia 6,5 bulan pasien diberi makanan
pendamping yaitu bubur beras instan diberi susu formula.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah dirawat di RSUD Semarang selama 5 hari saat usia


2,5 bulan, dengan keluhan mencret.
Penyakit
Diare
Batuk
Kejang
Jantung
Alergi

Pernah/Tidak
Diakui
Diakui
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Kakak pasien menderita batuk dan pilek sejak 1 minggu yang


lalu.

Tidak ada keluarga pasien yang sakit mencret

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :


Anak laki-laki lahir dari ibu usia 31 tahun G2P1A0 hamil 38
minggu, lahir secara spontan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung
menangis, berat badan lahir 2800 gram. Panjang badan 50 cm, lingkar
kepala 34 cm, dan lingkar dada saat lahir ibu lupa.
Kesan : neonatus aterm, vigorous baby, sesuai masa kehamilan.
Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan


1x setiap bulan sampai usia kehamilan 8 bulan. Setelah > 8 bulan ibu
memeriksakan kehamilan 1x dalam 2 minggu. Selama hamil ibu
mengaku mendapat imunisasi TT 2x di bidan. Tidak pernah menderita
penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal.
Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep
dokter ataupun minum jamu disangkal. Obatobat yang diminum
selama kehamilan adalah vitamin dan tablet penambah darah.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik
Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dengan anak dalam
keadaan sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2800 gram. Panjang badan 50cm, berat badan
sekarang 7 kg, panjang badan sekarang 67 cm.
Perkembangan :
Motorik Kasar :

Miring

: ibu lupa

Tengkurap

: 3 bulan

Duduk tanpa bantuan

: ibu lupa

Motorik Halus :

Memegang benda

: 4 bulan

Komunikasi dan Bahasa:

Senyum

: 2 bulan

Mengoceh satu suku kata

: ibu lupa
5

Kognitif :

Menatap obyek

: 2 bulan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.


Riwayat Makan dan Minum Anak :
Pasien setelah lahir diberikan minum ASI sampai usia 2 bulan,
kemudian ditambah dengan susu formula dikarenakan ASI yang keluar
sedikit sekali serta ibu harus bekerja. Susu formula diberikan 6x/hari.
Pengencerannya 4 sendok untuk 120 ml. Jumlah botol susu yang di
miliki pasien sebanyak 7 botol dan dibersihkan dengan cara direbus.
Pada usia 6,5 bulan pasien diberi makanan pendamping yaitu bubur
beras instan diberi susu formula.
Kesan : Kualitas dan kuantitas gizi cukup.
Riwayat Imunisasi :
BCG

: 1 x ( umur 1 bulan, scar + di lengan kanan atas)

DPT

: 3 x (umur 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan)

Polio

: 4 x ( saat lahir, umur 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan )

Hepatitis B

: 3x ( saat lahir, umur 1 bulan, umur 6 bulan)

Rotavirus

: belum diberikan

Kesan

: Imunisasi dasar sesuai jadwal KMS.

Riwayat Keluarga Berencana :


Ibu penderita mengikuti program KB yaitu suntik.
Riwayat Sosial Ekonomi :
.

Ayah pasien bekerja swasta. Ibu pasien bekerja sebagai tukang jahit.
Penghasilan perbulan rata2 Rp. 1.700.000. Menanggung 2 orang anak.
Biaya pengobatan menggunakan askes gakin.
Kesan: sosial ekonomi kurang.

Data Keluarga
Ayah
1
35 th
Islam
SMP
Sehat

Perkawinan ke
Umur saat menikah
Agama
Pendidikan terakhir
Keadaan kesehatan

Ibu
1
24 th
Islam
SMA
Sehat

Data Perumahan :
Kepemilikan rumah : rumah sendiri .
Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar
mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar.
Sumber air minum adalah air PAM yang direbus sampai mendidih,
sumber air untuk mencuci dari air tanah. Pencahayaan dan ventilasi
rumah cukup. Jarak sumur dengan selokan < 3 meter.
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan kurang lebih 3
meter.
2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 2 November 2013 pukul 09.00 WIB
Anak laki - laki usia 7 bulan, berat badan 7 kg, panjang badan 67 cm
Kesan umum : tampak sakit sedang, composmentis, gizi baik, tandatanda dehidrasi (+), tidak ditemukan nafas kusmaul.
Tanda vital
-

Tekanan darah : tidak dilakukan

HR

: 136 x/ menit, isi dan tegangan cukup

RR

: 36 x/ menit, reguler

Suhu

: 37,8 C ( axilla )

Status Internus
o Kepala

: mesocephale, ubun-ubun besar cekung (-)


7

o Rambut

: hitam, terdistribusi merata

o Mata

: mata cowong +/+, pupil bulat, isokor +/+, diameter

3mm/3mm, konjungtiva anemis -/-, saat menangis air mata (+/+)


o Hidung

: simetris, sekret -/- , nafas cuping hidung -

o Telinga

: discharge -/-, nyeri tekan tragus -/-,

o Mulut

: bibir kering (+) , bibir sianosis (-), sariawan (-),

mukosa agak kering.


o Tenggorokan

: tonsil T1/T1, mukosa faring hiperemis (+), detritus

(-), granulasi (-)


o Leher

: tidak ada pembesaran KGB

o Thoraks

o Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial

linea midclavicula sinistra

Perkusi

Auskultasi

: batas jantung sulit ditentukan


: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-),

gallop (-)
o Paru - paru

Inspeksi

: pergerakan dinding dada simetris saat

inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-)

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

: tidak dilakukan
: sonor di seluruh paru
: suara napas vesikuler di seluruh lapang

paru, rhonki -/-, wheezing -/o Abdomen

Inspeksi

Auskultasi

: datar
: bising usus (+) meningkat

Perkusi

: hipertimpani di seluruh kuadran,

meteorismus (-)

Palpasi

: supel, turgor kembali agak lambat (

>2)
o Alat kelamin

: laki-laki, fimosis (-)

o Anorektal

: dalam batas normal, hiperemis (-)

o Ekstremitas

Superior
-/-/-/<2

Akral dingin
Akral sianosis
Oedem
CRT

Inferior
-/-/-/<2

3. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Tanggal 2 November 2013 pukul 09.00 WIB
Hb

: 12,0 gr/ dL

Leukosit

: 21.100/ mm3

Trombosit

: 497.000/mm3

Hematokrit

: 36,5 %

Kesan: leukositosis
Pemeriksaan feses rutin:
Tanggal 2 November 2013 pukul 09.00 WIB
Pemeriksaan makroskopik:
Warna

: kuning

Konsistensi

: lembek

Bau

: khas

Lendir

:-

Darah

:9

Pemeriksaan mikroskopik:
Protein faeces

:-

Karbohidrat

:-

Lemak

:-

Eritrosit

: 0-1/LPB

Amoeba

:-

Telur cacing

:-

Leukosit

: 1-3/LPB

Kesan: pemeriksaan feses dalam batas normal


Diff Count:
Tanggal 2 November 2013 pukul 09.00 WIB
Eosinofil

:1%

Basofil

:1%

Neutrofil
*Segmen

: 35 %

*Batang

:6%

Limfosit

: 30 %

Monosit

:4%

Kesan : Diff Count dalam batas normal


LED

: 1 mm/jam

Kesan : LED dalam batas normal


Pemeriksaan urin rutin:
Tanggal 2 November 2013 pukul 10.00 WIB
Pemeriksaan makroskopik:
Warna

: kuning muda

Kejernihan

: jernih

Bau

: normal, tidak keras

pH

:7

Pemeriksaan mikroskopik:
10

Eritrosit

: 0-1/LPB

Silinder

:-

Epitel

: 1-2/LPB

Leukosit

: 0-2/LPB

Gula

:-

Protein

:-

Kesan: Pemeriksaan urin rutin dalam batas normal


Pemeriksaan Khusus
Skoring Dehidrasi (Maurice King) :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

KU
Kulit
Mata
HR
RR
Mulut

: rewel
: turgor kurang(2)
: cekung
(2)
: 136x/ menit (2)
: 36x/menit (2)
: kering
(2)

(2)

Total score 12 : Dehidrasi Sedang


Data Antropometri :
Anak laki-laki, usia 7 bulan
Berat badan

: 7 kg

Panjang badan : 67 cm
Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :
WAZ = BB median = 7 - 8,3 = -1,44 (BB normal (gizi normal))
SD

0,9

HAZ = TB median = 67 - 69,5 = - 0,92 (normal)


SD

2,7

WHZ = BB median = 7 7,7 = - 0,875 (normal)


SD

0,8

Kesan : status gizi baik.

11

C. RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 7 bulan berat 7 kg
dengan keluhan berak cair 1 hari SMRS sebanyak 7x dalam sehari,
berwarna kuning, ada ampas sedikit, tidak nyemprot, tidak berlendir, tidak
ada darah, volume sekitar + gelas belimbing. Pasien batuk pilek sejak 3
hari yg lalu, batuk berdahak tetapi sulit dikeluarkan, pasien tidak muntah.
Keesokan harinya pasien juga demam semlenget, tidak menggigil, tidak
kejang dan tidak mengigau. Buang air kecil berkurang dari biasanya.
Pasien rewel tampak kehausan dan mau minum banyak.
Pemeriksaan Fisik
Anak laki-laki, usia 7 bulan. Berat badan 7 kg. Panjang badan 67 cm.
Kesan umum

: tampak sakit sedang, composmentis, gizi

baik, tanda-tanda dehidrasi (+), tidak ditemukan nafas kusmaul.


Tanda vital

Tekanan darah

: tidak dilakukan

HR (Nadi)

: 136 x/menit, reguler, isi dan tegangan

cukup

RR (Laju Nafas)

: 36 x/menit, reguler

Suhu

: 37,8oC (axilla)

Status Internus

o Mata

: mata cowong +/+, saat menangis air mata +/+.

o Mulut

: bibir kering (+) , mukosa kering (+)

o Tenggorokan : faring hiperemis +


o Abdomen

Inspeksi

Auskultasi : bising usus (+) meningkat

Perkusi

: datar

: hipertimpani di seluruh kuadran,

meteorismus (-)

12

Palpasi

: supel, turgor kembali lambat (> 2)

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 2 November No 2013 pukul 09.00 WIB
Darah
Kesan: leukositosis
Pemeriksaan feses rutin:
Kesan: pemeriksaan feses dalam batas normal
Diff count:
Kesan: dalam batas normal
LED:
Kesan: dalam batas normal
Pemeriksaan urin rutin:
Kesan: Dalam batas normal
Pemeriksaan Khusus
Skoring Dehidrasi

: dehidrasi sedang

Status Gizi

: status gizi baik.

D. DIAGNOSIS BANDING
1) Diare Akut Dehidrasi Sedang

Menurut Etiologi

Infeksi
Parenteral : ISPA, OMA
Enteral (gastroenteritis) :

Bakteri
Jamur
Parasit

: E. Coli, Salmonella, Shigella


: Kandida
: Entamoeba Histolytica, Giardia

Lamblia
13

Virus

: Rotavirus, Adenovirus

Non Infeksi
Makanan
Psikis

Menurut Patofisiologi
Diare sekretorik
Diare osmotik
Menurut onset
Akut
Kronik
Persisten
Menurut derajat dehidrasi
Diare dengan dehidrasi ringan-sedang
Diare dengan dehidrasi berat
Diare tanpa tanda dehidrasi

2) Febris 2 hari

ISPA
Atas
o Faringitis Akut

Bakteri

Virus

o Rhinitis
o Tonsilitis
o Laringitis
Bawah
o Bronkopneumonia

Simpleks

Spesifik

Nonspesifik

Dupleks

Spesifik

Nonspesifik

o Bronkiolitis
14

3) Status Gizi Baik


E. DIAGNOSIS SEMENTARA
I.

Gastroenteritis dengan Dehidrasi Sedang

II.

Faringitis akut

III.

Status gizi baik

F. TERAPI ( MEDIKAMENTOSA dan DIETETIK )


Tx/

Infus RL 8 tpm
Inj. Cefotaxim 3 x 125 mg iv

Po/

Oralit 30-50cc setiap berak


Paracetamol syr 3 x 3/4 cth
Zinc 1 x 20 mg

Diet :

Makanan tetap dilanjutkan sesuai umur anak


ASI dan susu formula dilanjutkan

Program :

BBI : 8 kg

Kal : 800 kkal/hari

Prot : 16 gram/hari

Evaluasi KU dan TTV


Awasi tanda dehidrasi berat

G. PROGNOSA
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad sanam

: ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam


H. USULAN
-

Cek Elektrolit (Na,K,Ca)

Kultur Feses atas indikasi

Sudan III atas indikasi

Clini Test atas indikasi

BGA atas indikasi


15

Konsul THT atas indikasi

I. NASEHAT
Di rumah :
1. Edukasi kepada orang tua agar lebih menjaga kebersihan diri dan
anak, kebersihan makanan, dan lingkungan.
2. Jika panas, minum obat penurun panas, jika panas tidak turun, segera
bawa ke pelayanan kesehatan.
3. Minum obat yang diberikan sesuai anjuran dokter.
4. Biasakan mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan dan
minuman, dan setelah buang air besar dan buang air kecil.
5. Air harus diambil dari sumber terbersih yang tersedia
6. Biasakan BAB dan cebok di atas jamban yang langsung mengalir ke
septic tank.
7. Edukasi orangtua tentang oralit dan cara pemberian oralit
8. Tablet zinc harus dihabiskan selama 10 hari walau anak sudah tidak
mencret.

16

17