LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. M

Umur

: 8 bulan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

:-

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Sawah Besar 2 Gayamsari Kota Semarang

Nama Ayah

: Tn. A

Umur

: 23 tahun

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Pendidikan

: SMA

Nama Ibu

: Ny. R

Umur

: 19 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMP

Bangsal

: Parikesit

No CM

: 26.69.81

Masuk RS

: 27 September 2013

B. DATA DASAR
1. Anamnesis
Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 28 September 2013
pukul 14.00 WIB di ruang Parikesit dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama

: BAB cair

Keluhan tambahan : Demam, batuk, pilek

Riwayat Penyakit Sekarang :
3 hari SMRS ibu pasien mengeluh anaknya mengalami BAB cair 3x
dalam sehari, berwarna kuning, ada ampas, tidak nyemprot, tidak berlendir,
tidak ada darah, volume sekitar gelas belimbing. Berbau amis dan tengik
disangkal, dan anak tidak menangis sebelum dan sewaktu buang air besar dan
saat membersihkan dubur tidak tampak kemerahan. Ibu pasien juga mengeluh
anaknya demam, batuk dan pilek sejak sehari sebelumnya. Batuk berdahak,
tetapi susah untuk dikeluarkan. Tidak ada muntah. Siang hari setelah mencret
anak sempat demam semlenget, tidak menggigil, tidak kejang, tidak
mengigau. Kencing masih seperti biasanya 5-6 x/hari. Ibu mengaku anaknya
menjadi lebih lemas dan tampak kehausan saat diberikan minum.
2 hari SMRS keluhan lebih berat, anak mengalami BAB cair 5x
dalam sehari, berwarna kuning, ampas sedikit, tidak nyemprot, tidak
berlendir, tidak ada darah, volume sekitar gelas belimbing. Berbau amis
dan tengik disangkal, dan anak tidak menangis sebelum dan sewaktu buang
air besar dan saat membersihkan dubur tidak tampak kemerahan. Batuk dan
pilek masih ada. Anak muntah 1x keluar dahak warna bening kental. Buang
air kecil seperti biasa. Nafsu makan diakui ibu menurun dan anak tampak
kehausan tiap diberikan minum.
1 hari SMRS anak terlihat rewel, dan frekuensi BAB dirasakan
semakin sering menjadi sebanyak 8x dalam sehari, berwarna kuning, ampas
sedikit, tidak nyemprot, tidak berlendir, tidak ada darah, volume sekitar 1/5
gelas belimbing. Berbau amis dan tengik disangkal, dan anak tidak menangis
sebelum dan sewaktu buang air besar dan saat membersihkan dubur tidak
tampak kemerahan. Buang air kecil menjadi lebih jarang 2-3x dalam sehari.
2

Badan pasien dirasakan semlenget. Anak tampak kehausan tiap diberikan

minum.
2 jam SMRS anak terlihat rewel dan tampak kehausan, mencret
masih seperti sebelumnya. Batuk dan pilek masih ada, dan badan pasien
masih demam semlenget. Tidak ada muntah. Mata tampak lebih cowong
daripada biasanya, kencing berkurang, tampak kehausan dan minum ASI
lebih banyak daripada biasanya. Riwayat makan atau minum minuman yang
sudah basi disangkal oleh ibu. Riwayat berganti-ganti susu formula disangkal
juga. Karena khawatir dengan kondisi anaknya, kemudian orangtuanya
membawa anaknya ke dr.Sp.A, dan disarankan untuk dirujuk dan mondok di
rumah sakit.
1 hari setelah masuk RS, anak masih BAB cair 3x pada malam hari
dan 2x saat pagi hari. Jumlah sama seperti sebelumnya, masih ada ampas,
tidak ada lendir dan darah, warna kuning, tidak nyemprot, dan tidak berbau
amis. Anak masih tampak rewel. Masih ada demam. Batuk masih ada dan
dirasakan sedikit berkurang.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Anak belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya.

Anak pernah mengalami keluhan BAB cair sebelumnya, namun tidak

sampai rawat inap di RS.
Penyakit
Diare
Batuk
Kejang
Jantung
Alergi
Lain-lain

Pernah/Tidak
Diakui
Diakui
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga serumah yang sakit seperti ini.
Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
3

Anak perempuan lahir dari ibu usia 19 tahun G1P0A0 hamil 39 minggu,
lahir secara spontan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat
badan lahir 2800 gram. Panjang badan 50 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat
lahir ibu lupa.
Kesan : neonatus aterm, vigorous baby, sesuai masa kehamilan.
Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2x setiap
bulan sampai usia kehamilan 8 bulan. Setelah > 8 bulan ibu memeriksakan
kehamilan 1x dalam 2 minggu. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi
TT 2x di bidan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat
perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat
minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obatobat yang
diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet penambah darah.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.
Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan kondisi anak dalam keadaan sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2800 gram, panjang badan 50 cm. Berat badan sekarang 7,1 kg,
panjang badan sekarang 70 cm.
Perkembangan :
Tersenyum

: ibu lupa

(Normal: 2-3 bulan)

Tengkurap

: ibu lupa

(Normal: 6-9 bulan)

Gigi keluar

: 6 bulan

(Normal : 6-7 bulan)

Duduk

: 7 bulan

(Normal: 6-9 bulan)

Sosialisasi : Tidak ada gangguan perkembangan anak dalam mental dan

emosi anak. Saat ini anak berusia 8 bulan.
4

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak baik.

Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI diberikan sejak lahir sampai usia 6 bulan. Ibu selalu mencuci tangan
ketika akan menyusui.

Mulai usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur susu

sebanyak 3 kali dalam sehari. Anak juga mulai diberikan susu formula
tetapi ASI masih tetap diberikan. Ibu pasien memiliki 6 botol susu, dan
dicuci menggunakan sabun dan air dari sumur setelah itu direbus dengan
air mendidih.

Mulai usia 8 bulan, anak diberi tim saring dan buah (pisang). Tim saring
diberikan sebanyak 3x sehari dengan @ mangkok bayi. Anak juga
diberikan susu formula dan ASI masih tetap diberikan

Riwayat minum susu basi disangkal, riwayat ganti susu disangkal.

Kesan : Kualitas dan kuantitas cuku

Riwayat Imunisasi :
BCG

: 1 x diberikan saat umur 1 bulan, Scar ( + ) di lengan kanan atas.

DPT

: pernah, 3 x umur 2, 4, 6 bulan.

Polio

: pernah, 4x, umur 0, 2, 4, 6 bulan.

Hepatitis B

: pernah, 4 x umur 0, 2, 4, 6 bulan.

Campak

: belum dilakukan

Kesan

: imunisasi dasar lengkap sesuai umur dan tepat waktu.

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu mengikuti program KB suntik setiap 3 bulan sekali.
5

Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu pasien adalah seorang ibu
Rumah tangga. Menanggung 1 orang anak. Penghasilan per bulan Rp
2.000.000,- Biaya pengobatan ditanggung sendiri.
Kesan : sosial ekonomi kurang.

Data Keluarga :

Perkawinan ke
Umur saat menikah
Agama
Pendidikan terakhir
Keadaan kesehatan

Ayah
1
21 th
Islam
SMA
Sehat

Ibu
1
17 th
Islam
SMP
Sehat

Data Perumahan :
Kepemilikan rumah : rumah orang tua pasien.
Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 3 kamar tidur, tiap kamar terdapat
jendela dan lubang ventilasi, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah
dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah air sumur gali yang direbus
sendiri, sumber air untuk mencuci juga dari air sumur. Jarak sumur dengan septi
tank 10 meter.
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan kurang lebih 3 meter.
2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 28 Juni 2013 pukul 14.30 WIB.
Anak perempuan usia 8 bulan, berat badan 7,1 kg, panjang badan 70 cm.
Keadaan umum : composmentis, gizi baik, kurang aktif, tampak tanda dehidrasi,
nafas spontan (+) adekuat.

Tanda vital :

Tekanan darah

: tidak dilakukan

HR (Nadi)

: 132 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR (Laju Nafas) : 36 x/menit, reguler

Suhu

: 38oC (axilla)

Status Internus
o Kepala

: mesocephale LK = 45 cm, ubun-ubun besar cekung (+)

o Rambut

: hitam, terdistribusi merata

o Mata

: mata cowong +/+, saat menangis air mata +/+, pupil bulat,
isokor +/+, diameter 3mm/3mm, konjungtiva anemis -/-

o Hidung

: sekret -/- , nafas cuping hidung -

o Telinga

: discharge -/-

o Mulut

: bibir kering (+) , bibir sianosis (-), sariawan (-)

o Tenggorokan

: tonsil T1/T1, mukosa faring hiperemis (+), detritus (-),

granulasi (-)

o Leher

: tidak ada pembesaran KGB

o Thoraks

o Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial

linea

midclavicula sinistra

Perkusi

Auskultasi

: batas jantung sulit ditentukan

: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-),

gallop (-)
o Paru - paru

Inspeksi

: pergerakan dinding dada simetris saat statis dan

dinamis, retraksi (-)

Palpasi

: tidak dilakukan
7

Perkusi

: sonor di seluruh paru

Auskultasi

: suara napas vesikuler di seluruh lapang paru,

rhonki -/-, wheezing -/-

o Abdomen

Inspeksi

: datar

Auskultasi

: bising usus (+) meningkat

Perkusi: hipertimpani di seluruh kuadran, meteorismus (-)

Palpasi : supel, turgor kembali lambat (> 2)

o Alat kelamin

: perempuan, tidak ada kelainan

o Anorektal

: dalam batas normal, hiperemis (-)

o Ekstremitas

:
Superior
-/-/-/<2

Akral dingin
Akral sianosis
Oedem
CRT

Inferior
-/-/-/<2

3. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 27 September 2013 pukul 10.00 WIB
Darah rutin
Hb

: 12,4 gr/ dl

Leukosit

: 16.200/ mm3

Trombosit

: 567.000/mm3

Hematokrit

: 36,6 %

Kesan: leukositosis
Pemeriksaan feses rutin:
Tanggal 27 September 2013 pukul 10.00 WIB
Pemeriksaan makroskopik:
Warna

: kuning

Bau

: khas

Konsistensi

: cair

Lendir

:-

Darah

:-

Pemeriksaan mikroskopik:
Telur cacing : Amoeba

:-

Karbohidrat

:-

Lemak

:-

Protein

:-

Eritrosit

: 1-2/LPB

Leukosit

: 2-3/LPB

Bakteri

:+

Kesan: feses rutin dalam batas normal

Diff Count:
Tanggal 27 September 2013 pukul 10.00 WIB
Eosinofil

:1%

Basofil

:1%

Neutrofil
*Segmen

: 35 %

*Batang

:6%

Limfosit

: 30 %

Monosit

:4%

Kesan : Diff Count dalam batas normal

LED

: 1 mm/jam

Kesan : LED dalam batas normal

Pemeriksaan urin rutin:

Tanggal 27 September 2013 pukul 14.00 WIB
Pemeriksaan makroskopik:
Warna

: kuning muda

Kejernihan

: jernih

Bau

: normal, tidak keras

pH

:7

Pemeriksaan mikroskopik:
Eritrosit

: 0-1/LPB

Silinder

:-

Kristal

:-

Epitel

: 1-2

Leukosit

: 0-2/LPB

Gula

:-

Protein

:-

Kesan: Pemeriksaan urin rutin dalam batas normal

4. Pemeriksaan Khusus
Skoring Dehidrasi (Maurice King) :
1. KU

: rewel

(2)

2. Kulit

: turgor kurang(2)

3. Mata

: cekung

4. HR

: 132x/ menit (2)

5. RR

: 36x/menit

(2)

6. Mulut

: kering

(2)

(2)

Total score 12 : Dehidrasi Sedang

Data Antropometri :
Anak Perempuan, usia 8 bulan
10

Berat badan

: 7,1 kg

Panjang badan : 70 cm
Pemeriksaan status gizi (Z score) :
WAZ = BB median = 7,1 - 8,2 = - 1.1 (normal)
SD

HAZ = PB median = 70 69,1 = 0,3 (normal)

SD

2,7

WHZ = BB median = 7,1 8,4 = -1.62 (normal)

SD

0,8

Kesan : status gizi baik dan perawakan normal seusianya.

C. RESUME
Telah diperiksa seorang anak perempuan usia 8 bulan berat 7,1 kg
dengan keluhan BAB cair 3x dalam sehari, berwarna kuning, ada ampas,
tidak nyemprot, tidak berlendir, tidak ada darah, volume sekitar gelas
belimbing. Berbau amis dan tengik disangkal, dan anak tidak menangis
sebelum dan sewaktu buang air besar dan saat membersihkan dubur tidak
tampak kemerahan. Ibu pasien juga mengeluh anaknya demam, batuk dan
pilek sejak sehari sebelumnya. Batuk berdahak, tetapi susah untuk
dikeluarkan. Tidak ada muntah. Siang hari setelah mencret anak sempat
demam semlenget, tidak menggigil, tidak kejang, tidak mengigau. Kencing
masih seperti biasanya 5-6x/hari. Ibu mengaku anaknya menjadi lebih lemas
dan tampak kehausan saat diberikan minum.
2 hari SMRS keluhan lebih berat, anak mengalami BAB cair 5x
dalam sehari. Batuk dan pilek masih ada. Anak muntah 1x keluar dahak
warna bening kental. Buang air kecil seperti biasa. Nafsu makan diakui ibu
menurun dan anak tampak kehausan tiap diberikan minum.
1 hari SMRS anak terlihat rewel, dan frekuensi BAB dirasakan
semakin sering menjadi sebanyak 8x dalam sehari. Buang air kecil menjadi
lebih jarang 2-3x dalam sehari. Badan pasien dirasakan semlenget. Anak
tampak kehausan tiap diberikan minum.
11

2 jam SMRS anak terlihat rewel dan tampak kehausan, mencret

masih seperti sebelumnya. Batuk dan pilek masih ada, dan badan pasien
masih dirasakan masih semlenget. Tidak ada muntah. Mata tampak lebih
cowong daripada biasanya, kencing berkurang, tampak kehausan dan minum
lebih banyak daripada biasanya. Riwayat makan atau minum minuman yang
sudah basi disangkal oleh ibu. Riwayat berganti-ganti susu formula disangkal
juga. Orangtua membawa anaknya ke dr.Sp.A, dan disarankan untuk dirujuk
dan modok di rumah sakit.
1 hari setelah masuk RS, anak masih BAB cair 3x pada malam hari
dan 2x saat pagi hari. Jumlah sama seperti sebelumnya, masih ada ampas,
tidak ada lendir dan darah, warna kuning, tidak nyemprot, dan tidak berbau
amis. Anak masih tampak rewel. Masih ada demam. Batuk masih ada dan
dirasakan sedikit berkurang.
Pemeriksaan Fisik
Anak perempuan, usia 8 bulan. Berat badan 7,1 kg. Panjang badan 70 cm.
Kesan umum

: composmentis, gizi baik, kurang aktif, tampak tanda

dehidrasi, nafas spontan (+) adekuat.

Tanda vital

Tekanan darah

: tidak dilakukan

HR (Nadi)

: 132 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR (Laju Nafas) : 36 x/menit, reguler

Suhu

: 38oC (axilla)

Status Internus

o Kepala

: ubun-ubun besar cekung (+)

o Mata

: mata cowong +/+, air mata berkurang (+).

o Mulut

: bibir kering (+)

o Tenggorokan

: mukosa faring hiperemis (+)

12

o Abdomen

Inspeksi

: datar

Auskultasi

: bising usus (+) meningkat

Perkusi: hipertimpani di seluruh kuadran, meteorismus (-)

Palpasi : supel, turgor kembali lambat (> 2)

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 27 September 2013 pukul 10.00 WIB
Darah rutin
Kesan: leukositosis
Urin rutin:
Kesan: dalam batas normal
Diff count:
Kesan: dalam batas normal
LED:
Kesan: dalam batas normal
Feses rutin:
Kesan: dalam batas normal
Pemeriksaan Khusus
Skoring Dehidrasi : dehidrasi sedang
Status Gizi

: status gizi baik.

D. DIAGNOSIS BANDING
1) Diare Akut Dehidrasi Sedang

Infeksi
Parenteral : ISPA, OMA
Enteral (gastroenteritis) :
13

Bakteri: E. Coli, Salmonella, Shigella

Jamur : Kandida
Parasit : Entamoeba Histolytica, Giardia Lamblia
Virus : Rotavirus, Adenovirus

Menurut onset

Akut

Kronik

Persisten

Menurut derajat dehidrasi

Diare dengan dehidrasi ringan-sedang

Diare dengan dehidrasi berat

Diare tanpa tanda dehidrasi

2) ISPA

Faringitis Akut

Virus

Bakteri

3) Status Gizi Baik

E. DIAGNOSIS SEMENTARA
I.

Diare Akut Dehidrasi Sedang

II. Faringitis Akut

III. Status Gizi Baik
F. TERAPI (MEDIKAMENTOSA DAN DIETETIK)
Tx/

Infus RL 10 tpm
Inj. Cefotaxim 3 x 200 mg iv

Po/

Oralit 50cc tiap kali BAB

Paracetamol syr 3 x 3/4 cth
Zinc 1 x 20 mg
Ambroxol 3 x 3,5 mg

14

Diet :

Makanan tetap diteruskan sesuai umur anak

ASI dilanjutkan

Program :

BBI : 8,5 kg

Kal : 850 kkal/hari

Prot : 17 gram/hari

Evaluasi KU dan TTV

Awasi tanda dehidrasi berat

G. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad sanam

: ad bonam

Quo ad fungsionam

: ad bonam

H. USULAN
Cek Elektrolit (Na, K, Ca)
Kultur Feses (atas indikasi)
Sudan III (atas indikasi)
Clini Test (atas indikasi)
BGA (atas indikasi)
Konsul Spesialis THT (atas indikasi)
I. NASEHAT
Di rumah :
1. Edukasi kepada orang tua agar lebih menjaga kebersihan
2. Jika panas, minum obat penurun panas, jika panas tidak turun, segera bawa ke
pelayanan kesehatan.
3. Minum obat yang diberikan sesuai anjuran dokter.
4. Jaga kebersihan anak dan lingkungan.
15

5. Biasakan mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan dan minuman, dan

setelah buang air besar dan buang air kecil.
6. Air harus diambil dari sumber terbersih yang tersedia.
7. Biasakan BAB dan cebok di atas jamban yang langsung mengalir ke septic
tank.
8. Edukasi orangtua tentang oralit dan cara pemberian oralit.
9. Biasakan mencuci botol dengan air mengalir, sikat, kemudian direbus.
10. Tablet zinc harus dihabiskan selama 10 hari walau anak sudah tidak mencret.

16

J. LAMPIRAN

17