Bab 4

Mesin Anestesi

KONSEP KUNCI
1. Kesalahan penggunaan sistem pemberian gas anestesia adalah tiga kali lipat lebih mungkin
terjadi daripada kegagalan peralatan untuk menyebabkan efek samping yang berhubungan
dengan peralatan. Kurangnya familiaritas operator dengan peralatan atau kegagalan untuk
memeriksa fungsi mesin, atau keduanya, adalah penyebab yang paling sering. Kesalahan ini
hanya mencapai 2% kasus di data ASA Closed Claims Project. Sirkuit pernafasan adalah
sumber luka tunggal yang paling umum (39%); hampir semua kejadian kerusakan
berhubungan dengan kesalahan penyambungan atau sambungan yang lepas.
2. Mesin anestesia mendapatkan gas medis dari suplai gas, mengkontrol aliran dna mengurangi
tekanan gas yang diinginkan ke tingkat yang aman, menguapkan anestesi yang mudah
menguap menjadi campuran gas akhir, dan memberikan gas ke sirkuit pernafasan yang
terhubung ke jalan nafas pasien. Ventilator mekanis terpasang pada sirkuit pernafasan tetapi
dapat dilepaskan dengan sesuah tombol selama ventilasi spontan atau manua (kantong).
3. Walaupun suplai oksigen dapat lewat langsung ke katup kontrol alirannya, nitrit oksida, udara,
dan gas-gas lainnya pertama-tama harus melewati peralatan keamanan sebelum mencapai
katup kontrol aliran masing-masing. Peralatan in memungkinkan aliran gas-gas lainnya hanya
jika terdapat tekanan oksigen yang cukup pada peralatan keamanan dan membantu mencegah
pemberian campuran hipoksik yang tidak disengaja pada keadaan kegagalan suplai oksigen.
4. Fitur keamanan lainnya dari mesin anestesi adalah hubungan aliran gas nitrit oksida ke aliran
gas oksigen; susunan ini membantu memastikan konsentrasi oksigen minimum sebesar 25%/
5. Semua penguap modern adalah spesifik untuk agen dan temperatur telah diperbaiki, mampu
memberikan konsentrasi agen yang konstan walaupun terdapat perubahan temperatur atau
aliran melalui penguap.
6. Peningatan pada tekanan jalan nafas dapat member sinyal memburuknya kompliansi
pulmoner, peningkatan volume tidal, atau obstruksi pada sirkuit pernafasan, tube trakeal, atau
jalan nafas pasien. Penurunan tekanan dapat mengindikasikan perbaikan pada kompliansi,
penurunan volume tidal, atau kebocoran pada sirkuit.
7. Secara tradisional, ventilator pada mesin anestesia memiliki desain sistem sirkuit ganda dan
tenaga pneumatic dan dikontrol secara elektronis. Mesin yang lebih baru juga menggabungkan
kontrol mikroprosesor yang bergantung pada tekanan canggih dan sensor aliran. Beberapa
mesin anestesia memiliki ventilator yang menggunakan desain piston sirkuit tunggal.
8. Keuntungan mayor dari ventilator piston adalah kemampuannya untuk memberikan volume
tidal yang akurat pada pasien dengan kompliansi paru yang sangat buruk dan pada pasien yang
sangat kecil.
9. Kapanpun ventilator digunakan alarm diskoneksi harus diaktifasi secara pasif. Stasiun kerja
anestesia harus memiliki setidaknya tiga alarm diskoneksi: tekanan rendah, volume tidak yang
diekspirasikan rendah, dan karbon dioksida yang diekspirasikan rendah.
10.Karena katup luapan ventilator tertutup selama inspirasi, aliran gas segar dari outlet gas umum
mesin tersebut normalnya berkontribusi pada volume tidal yang diberikan pada pasien.
11. Penggunaan katup siraman oksigen selama siklus inspiratori ventilarot harus dihindari karena
katup luapan ventilator akan tertutup dan katup pembatas kecepatan yang dapat disesuaikan
(adjustable pressure limiting/APL) dieksklusikan, semburan oksigen (600-1200 mL/detik) dan
tekanan sirkuit akan ditransferkan ke paru pasien.
12.Ketidakcocokan yang besar antara volume tidal yang ditetapkan dan yang sebenarnya
seringkali teramati di kamar operasi selama ventilasi dengan volume terkontrol. Penyebabnya
antara lain kompliansi sirkuit pernafasan, kompresi gas, penggabungan aliran gas segarventilator, dan kebocoran pada mesin anestesia, sirkuit pernafasan, atau jalan nafas pasien.
13.Pembuangan gas sampah membuang gas-gas yang telah dilepaskan dari sirkuit pernafasan
oleh katup APL dan katup luapan ventilator polusi lingkungan kamar operasi dengan gas
anestesi dapat menyebabkan bahaya kesehatan pada personel bedah.
14.Inspeksi rutin pada peralatan anestesia sebelum setiap penggunaan meningkatkan familiaritas

operator dan mengkonfirmasi fungsi yang benar. Food dan Drug Administration AS telah
menyediakan prosedur checkout generik untuk mesin gas anesthesia dan sistem pernafasan.

Tidak ada bagian peralatan yang memiliki kaitan lebih erat dengan praktik
anestesiologi daripada mesin anestesia (Gambar 4-1). Pada tingkat yang paling
dasar, anestesiologis menggunakan mesin anestesia untuk mengkontrol ventilasi
dan pemberian oksigen pasien dan untuk memberikan anestesi inhalasi. Fungsi
mesin yang benar adalah penting untuk keamanan pasien. Mesin anestesia modern
telah menjadi sangat canggih, menggabungkan berbagai fitur dan peralatan
keamanan built-in, monitor, dan berbagai mikroprosessor yang dapat berintegrasi
dan memonitor semua komponen. Monitor tambahan dapat ditambahkan di
eksternalnya dan seringkali masih terintegrasi sepenuhnya. Terlebih lagi, desain
mesin moduler memungkinan berbagai variasi konfigurasi dan fitur dalam lini
produk yang sama. Istilah stasiun kerja anestesia dengan demikian sering
digunakan untukmesin anesthesia modern. Terdapat dua pabrik mesin anesthesia
mayor di Amerika Serikat, Datex-Ohmeda (GE Healthcare) dan Drger Medical.
Pabrik lainnya (misalnya, Mindray) memproduksi sistem pemberian anestesia.
Penyedia anestesia perlu berhati-hati membahas manual operasi yang ada pada
praktik klinis mereka.

Banyak perkembangan yang telah ditemukan dalam mereduksi jumlah

efek samping yang muncul dari peralatan pemberian gas anestesi, melalui desain
ulang dari peralatan dan pendidikan. Kesalahan penggunaan sistem pemberian gas
anestesi adalah tiga kali lipat lebih mungkin terjadi daripada kegagalan peralatan
untuk menyebabkan efek samping yang berhubungan dengan peralatan. Kesalahan
pemakaian peralatan ditandai dengan kesalahan dalam persiapan, pemeliharaan,
atau penggunaan suatu peralatan. Kesalahan anestesi yang dapat dicegah
seringkali ditelusuri kembali ke kurangnya familiaritas operator dengan peralatan
atau kegagalan memeriksa fungsi mesin, atau keduanya. Kesalahan-kesalahan ini
mencapai sekitar 25% kasus di database Closed Claims Project di American
Society of Anesthesiologists (ASA). Sirkuit pernafasan adalah sumber luka
tunggal yang paling umum (39%); hampir semua peristiwa yang merusak
berhubungan dengan kesalahan sambungan atau sambungan lepas. Kesalahan
sambungan

didefinisikan

sebagai

konfigurasi

nonfungsional

dan

tidak

konvensional dari komponen atau pemasangan sirkuit pernafasan. Penyebab lain

sesuai frekuensinya termasuk vaporizer/alat penguap (21%), ventilator (17%), dan
suplai oksigen (11%). Komponen yang lebih dasar lainnya dari mesin anesthesia
(misal, katup) bertanggung jawab hanya pada 7% kasus. Semua klaim malpraktik
pada database yang melibatkan mesin anestesi, tanki atau saluran suplai oksigen,
atau ventilator yang terjadi sebelum tahun 1990; sejak waktu itu kemudian klaimklaim yang melibatkan sirkuit pernafasan dan alat penguap terus terjadi. .
American

National

Standards

Institute

dan

selanjutnya

ASTM

International (sebelumnya adalah American Society for Testing and Materials,

F185000) mempublikasikan spesifikasi standar untuk mesin-mesin anesthesia
dan komponennya. Tabel 4-1 mendaftar gambaran-gambaran yang penting dari
stasiun kerja anestesia modern. Perubahan pada desain peralatan telah diarahkan
untuk meminimalkan kemungkinan kesalahan sambungan dan lepasnya
sambungan sirkuit dan otomatisasi pemeriksaan mesin. Karena durabilitas dan
waktu fungsional yang panjang pada mesin anestesia, ASA telah mengembangkan
panduan untuk menentukan keusangan mesin (Tabel 4-2). Bab ini adalah
pendahuluan dari desain, fungsi, dan penggunaan mesin anestesia.

TINJAUAN
Dalam bentuk yang paling dasar, mesin anesthesia mendapatkan gas medis dari
suplai gas, mengkontrol aliran dan menurunkan tekanan gas yang diinginkan ke
tingkat yang aman, menguapkan anestesi yang mudah menguap menjadi
campuran gas akhir, dan memberikan gas tersebut ke sirkuit pernafasan yang
terhubung ke jalan nafas pasien (Gambar 4-2 dan 4-3). Ventilator mekanik
menempel pada sirkuit pernafasan tetapi dapat dikeluarkan dengan sebuah tombol
selama ventilasi spontan atau manual (kantung). Suplai oksigen pelengkap dan
regulator pengisap juga biasanya ada di stasiun kerja. Sebagai tambahan dari fitur
keamanan standar (Tabel 4-1) mesin anestesia yang terbaik memiliki fitur
keamanan tambahan, peningkatan, dan prosesor komputer built-in yang
mengintegrasikan dan memonitor semua komponen, melakukan pemeriksaan
mesin otomatis, dan menyediakan plihan-pilihan seperti pencatatan otomatis dan
jaringan monitor dan sistem informasi rumah sakit eksternal (Gambar 4-4).

Beberapa mesin dirancang khusus untuk mobilitas, kompatibilitas dengan

magnetic resonance imaging (MRI) atau kepadatan.

SUPLAI GAS
Sebagian besar mesin meiliki inlet gas untuk oksigen, nitrit oksida, dan udara.
Model yang padat seringkali kekurangan inlet udara, sedangkan mesin lainnya
dapat memiliki inlet keempat untuk helium, heliox, karbon dioksida, atau nitrit
oksida. Inlet yang terpisah disediakan untuk suplai gas jalur pipa primer yang
melewati dinding-dinding fasilias perawatan kesehatan dan suplai gas silinder
sekunder. Mesin-mesin dengan demikian memiliki dua pengukur tekanan inlet gas
untuk masing-masing gas: satu untuk tekanan jalur pipa dan yang lain untuk
tekanan silinder.

Inlet Jalur Pipa

Oksigen dan nitrit oksida (dan seringkali udara) diberikan dari sumber suplai
pusat mereka pada kamar operasi melalui jaringan popa. Selangnya memiliki kode
warna dan terhubung dengan mesin anestesia melalui penyesuaian diameterindex safety system (DISS) yang tidak dapat dipertukarkan (noninterchangeable)
yang mencegah pemasangan selang yang tidak tepat. Noninterchangeability
didapatkan dengan membuat diameter kaliber tubuh dan bahwa ujung
penghubung adalah spesifik untuk masing-masing gas yang disuplai. Filter
membantu menjebak debris dari suplai dinding dan katup penjaga satu-arah
mencegah aliran gas retrograd ke dalam suplai jalur pipa. Perlu dicatat bahwa
sebagian besar mesin modern memiliki outlet tenaga oksigen (pneumatik) yang
dapat digunakan untuk mendorong ventlator atau memberikan flowmeter oksigen
tambahan penyesuaian DISS untu inlet oksigen dan outlet tenaga oksigen adalah
identik dan tidak akan tidak sengaja tertukar. Perkiraan tekanan gas pada jalur
pipa yang diberikan pada mesin anestesia adalah 50 psig.
Inlet Silinder
Silinder terpasang pada mesin melalui susunan kuk-penggantung yang
menggunakan sistem keamanan indeks pin untuk mencegah kekeliruan
pemasangan silinder gas yang salah. Susunan kuk terasuk pin indeks, pencuci,
filter gas, dan katup penjaga yang mencegah aliran gas retrogard. Silinder gas juga
diberi kode warna untuk gas spesifik untuk memungkinkan identifikasi yang
mudah. Di Amerika Utara skema kode warna berikut ini digunakan: oksigen =
hijau, nitrit oksida = biru, karbon dioksida = abu-abu, udara = kuning, helium =
coklat, nitrogen = hitam. Di Inggris, putih digunakan untuk oksigen dan hitam dan
putih untuk udara. E-silinder yang dipasangkan pada mesin anestesia adalah
sumber gas medis tekanan tingi dan umumnya digunakan hanya sebagai suplai
cadangan jika terjadi kegagalan saluran pipa. Tekanan gas yang disuplai dari
silinder ke mesin anestesia adalah 45 psig. Beberapa mesin memiliki dua silinder
oksigen sehingga satu silinder dapat digunakan sementara yang lain diganti. Pada

suhu 20C, silinder yang penuh mengandung 600 L oksigen pada tekanan 1900
psig, dan 1590 of nitrit oksida pada tekanan 745 psig. Tekanan silinder biasanya
diukur dengan pengukur tekanan Bourdon (Gambar 4-5). Tube fleksibel ddalam
pengukur ini menjadi lurus ketika terkena tekanan gas, menyebabkan mekanisme
gerigi menggerakkan jarum penunjuk.

SIRKUIT KONTROL ALIRAN

Regulator Tekanan
Tidak seperti tekanan suplai gas jalur pipa yang relatif konstan, tekanan gas yang
tinggi dan bervariasi dalam silinder membuat kontol aliran menjadi sulit dan
berpotensi bahaya. Untuk meningkatkan keamanan dan memastikan penggunaan
gas silinder yang optimal, mesin menggunakan regulator tekanan untuk mereduksi
tekanan gas silinder menjadi 4547 psig sebelum memasuki katup aliran (Gamba
4-6). Tekanan ini, yang sedikit lebih rendah daripada suplai jalur pipa,
memungkinkan pemilihan pemakaian dari suplai jalur pipa jika suatu silinder
dibiarkan terbuka (kecuali tekanan jalur pipa turun di bawah 45 psig). Setelah

melewati pengukur tekanan dan katup penjaga, gas jalur pipa berbagi jalur yang
sama dengan gas silinder. Katup pembebas tekanan tinggi yang disediakan untuk
masing-masing gas diatur untuk terbuka ketika tekanan suplai melebihi batas
keamanan maksimum mesin tersebut (95110 psig), seperti yang dapat terjadi saat
kegagalan regulator pada silinder. Beberapa mesin juga menggunakan regulator
kedua untuk menurunkan tekanan jalur pipa dan silinder lebih jauh lagi (regulasi
tekanan dua-tahap). Reduksi tekanan tahap kedua juga mungkin diperlukan untuk
flowmeter oksigen tambahan, mekanisme siraman oksigen, atau mendorong gas
untuk memberi tenaga ventilator pneumatik.

Suplai oksigen
Peralatan Perlindungan Kegagalan

Walaupun suplai oksigen dapat lewat secara langsung ke katup kontrol alirannya,
nitrit oksida, udara (pada beberapa mesin), dan gas-gas lainnya pertama-tama
harus melewati peralatan keamanan sebelum mencapai katup kontrol aliran
mereka masing-masing. Pada mesin lainnya, udara lewat secara langsung ke katup
kontrol alirannya, hal ini memungkinkan pemberian udara bahkan pada keadaan
tidak adanya oksigen. Peralatan ini memungkinkan aliran gas lainnya hanya jika
terdapat tekanan oksigen yang cukup di peralatan keamanan dan membantu
mencegah pemberikan campuran hipoksik yang tidak disengaja pada keadaan
kegagalan suplai oksigen. Dengan tambahan pada suplai katup kontrol aliran
oksigen, oksigen dari jalur inlet umum digunakan sebagai peralatan keamanan
tekanan, katup siraman oksigen, dan outlet tenaga ventilator (pada beberapa
model). Peralatan keamanan merasakan tekanan oksigen melalui jalur tekanan
kemudi kecil yang dapat berasal dari inlet gas atau regulator sekunder. Pada
beberapa rancangan mesin anestesia (misanya Datex-Ohmeda Excel), jika jalur
tekanan kemudi jatuh di bawah ambang batas (yaitu, 20 psig), katup penutup akan
menutup, mencegah pemberian gas lainnya. Istilah fail-safe and nitrous cut-off
sebelumnya digunakan untuk katup penutup nitrit oksida.
Sebagian besar mesin modern (khususnya Datex-Ohmeda) menggunakan
peralatan keamanan yang sebanding daripada katup penutup ambang batas.
Peralatan-peralatan ini, disebut peralatan perlindungan kegagalan oksigen
(Drger) atau regulator keseimbangan (Datex-Ohmeda), secara proporsional
mereduksi tekanan nitrit oksida dan gas-gas lainnya kecuali udara (Gambar 4-7
dan 4-8). Peralatan tersebut sepenuhnya menutup nitrit oksida dan aliran gas
lainnya hanya di bawah tekanan oksigen minimum yang ditetapkan (yaitu 0.5 psig
untuk nitrit oksida dan 10 psig untuk gas lainnya).

Semua mesin juga memiliki sensor oksigen tekanan rendah yang

mengaktifasi bunyi alarm ketika tekanan gas inlet turun di bawah ambang nilai
batas (biasanya 2030 psig). Perlu ditekankan bahwa peralatan keamanan ini
tidak melindungi terhadap penyebab kecelakaan hipoksis lain yang dapat terjadi
(misalnya, kesalahan penyambungan saluran gas) dimana tekanan batas dapat
dipertahankan dengan gas yang mengandung oksigen inadekuat atau tanpa
oksigen.
Katup Aliran & Flowmeter
Setelah tekanan telah direduksi ke tingkat yang aman, masing-masing gas harus
melewati katup kontrol dan diukur dengan flowmeter sebelum bercampur dengan
gas-gas lainnya, memasuki alat penguap aktif, dan keluar melalui outlet gas umum
pada mesin. Jalur gas yang proksimal dengan katup aliran dianggap berada
dalam sirkuit tekanan tingi sedangkan bagian di antara katup aliran dan
outlet gas umum dianggap bagian dari sirkuit tekanan rendah pada mesin.
Ketika tombol katup kontrol aliran diputar berlawanan arah jarum jam, katup
jarum lepas dari dudukannya, memungkinkan gas untuk mengalir melalui katup

(Gambar 4-9). Perhentian pada posisi sepenuhnya-mati dan sepenuhnya-hidup

mencegah kerugakan katup. Tombol kontrol sentuh dan kode-warna memperkecil
kemungkinan menjalankan atau mematikan gas yang salah. Sebagai fitur
keamanan tombol oksigen biasanya bergalur, lebih besar, dan menonjol lebih jauh
daripada tombol lainnya. Flowmeter oksigen diposisikan di ujung kanan, di bawah
gas-gas lainnya; penyusunan ini membantu mencegah hipoksia jika terdapat
kebocoran dari flowmeter yang diposisikan aliran upstream.

Tombol kontrol aliran mengkontrol masuknya gas ke dalam flowmeter

dengan menyesuaikan melalui katup jarum. Flowmeter pada mesin anestesia
diklasifkasikan sebagai orifisium-variabel tekanan-konstan (rotameter) atau

elektronik. Pada flowmeter orifisium-variabel tekanan-konstan, suatu bola

indikator, mengambang, atau mengapung didukung oleh aliran gas melalui tube
(tube Thorpe) yang lubangnya (orifisium) telah diruncingkan. Di dekat dasar tube,
dimana diameternya kecil, aliran gas yang kecil akan menciptakan tekanan yang
cukup dibawah pengapung untuk menaikkannya dalam tube. Ketika pengapung
naik, (variabel) orifisium pada tube melebar, memungkinkan lebih banyak gas
untuk melewati pengapung. Pengapung tersebut akan berhenti naik ketika beratna
hanya didukung oleh perbedaan tekanan di ataas dan di bawahnya. Jika aliran
meningkat, tekanan di bawah pengapung meningkat, menaikkannya lebih tinggi
dalam tube sampai tekanan turun lagi sesuai untuk mendukung berat pengapung.
Penurunan tekanan ini adalah kontan bagaimanapun kecepatan aliran atau posisi
pada tube dan tergantung pada berat pengapung dan area cross-seksi dari tube.
Flowmeters dikalibrasikan untuk gas-gas spesifk, karena kecepatan aliran
melalui penyempitan tergantung pada viskositas gas pada aliran laminar (Hukum
Poiseuille) dan kepadatannya pada aliran dengan turbulensi tinggi. Untuk
meminimalkan efek gesekan di antaranya dan dinding tube, pengapung dirancang
untuk selalu berotasi, yang menjaganya tetap ada di pusat tube. Melapisi interior
tube dengan bahan konduktif yang menghubungkan sistem ke dasar dan
mereduksi efek elektrisitas statis. Beberapa flowmeter memiliki dua tube kaca,
satu untuk aliran rendah dan satu untuk aliran tinggi (Gamar 4-10A); dua tube
tersebut ada dalam satu seri dan masih terkontrol oleh satu katup. Desain
meruncing ganda dapat memungkinkan flowmeter tunggal untuk membaca aliran
tinggi dan rendah (Gambar 4-10B). Penyebab malfungsi flowmeter termasuk
debris dalam tube aliran, kesalahan penjajaran tube vertikal, dan
penempelan atau penutupan pengapung pada bagian atas tube.

Jika terjadi kebocoran dalam atau pada aliran downstream dari flowmeter
oksigen, campuran gas hipoksik dapat diberikan pada pasien (Gambar 4-11).
Untuk mereduksi resiko ini, flowmeter oksigen selalu diposisikan downstream
pada semua flowmeter lainnya (paling dekat dengan alat penguap).

Beberapa mesin anestesia memiliki kontrol dan pengukuran aliran

elektronik (Gambar 4-12). Pada contoh tersebut, disediakan flowmeter oksigen
cadangan konvensional (Thorpe) tambahan. Model lain memiliki flowmeter
konvensional tetapi pengukuran elektronik pada aliran gas sepanjang tube Thorpe
dan display digital atau digital/grafis (Gambar 4-13). Jumlah penurunan tekanan
yang disebabkan oeh pembatas flowmeter adalah basis pengukuran kecepatan
aliran gas pada sistem tersebut. Pada mesin-mesin ini oksigen, nitrit oksida, dan
udara masing-masing memiliki alat pengukur aliran elektronik terpisah dalam
bagian kontrol aliran sebelum tercampur bersama. Flowmeter elektronik adalah
komponen penting dalam stasiun kerja jika data kecepatan aliran gas hendak
didapatkan secara otomatis dengan sistem pencatatan anestesia terkomputerisasi.

A. Aliran Oksigen Minimum

Katup aliran oksigen biasanya dirancang untuk membberikan aliran minimum
sebesar 150 mL/menit ketika mesin anestesia dinyalakan. Satu metode melibatkan
penggunaan resistor aliran minimum (Gambar 4-14). Fitur keamanan ini
membantu memastikan bahwa sebagian oksigen memasuki sirkuit pernafasan
bahkan jika operator lupa untuk menyalakan aliran oksigen. Beberapa mesin
dirancang untuk memberikan aliran minimum atau anestesia aliran-rendah (<1
L/menit) dan memiliki aliran oksigen minimum sebesar 50 mL/menit.
B. Pengkontrol Rasio Oksigen/Nitrit Oksida
Fitur keamanan lainnya dari mesin anestesia adalah hubungan aliran gas nitrit
oksida ke aliran gas oksigen; pengaturan ini membantu memastikan konsentrasi
oksigen minimum sebesar 25%. Rasio pengkontrol oksigen/nitrit oksida
menghubungkan dua katup aliran baik secara pneumatis atau mekanis. Untuk
mempertahankan konsentrasi oksigen minimum, sistem (Link-25) pada mesinmesin Datex-Ohmeda meningkatkan aliran oksigen, sedangkan pengkontrol
monitor rasio oksigen (ORMC) pada mesin Drger mereduksi konsentrasi nitrit

oksida. Perlu diingat bahwa peralatan keamanan ini tidak mempengaruhi aliran
gas ketiga (misalnya, udara, helium, atau karbon dioksida).

Alat penguap
Anestesi yang mudah menguap (misalnya, halothane, isoflurane, desflurane,
sevoflurane) harus diuapkan sebelum diberikan pada pasien. Alat penguap
memiliki tombol-tombol kalibrasi-konsentrasi yang dengan tepat menambahkan
agen anestesi yang mudah menguap pada kombinasi aliran gas dari semua
flowmeter. Mereka harus terletak di antara flowmeter dan outlet gas umum.
Terlebih lagi, kecuali mesin menerima hanya satu alat penguap setiap kalinya,
semua mesin anestesia harus memiliki peralatan interlock atau eksklusi yang
mencagah penggunaan lebih dari satu alat penguap secara bersamaan.
A. Fisika dari Penguapan

Pada temperature yang ditemukan di kamar operasi, molekul anestesi yang mudah
menguap pada wadah tertutup didistribusikan antara fase cair dan gas. Molekul
gas membombardir dinding wadah, menciptakan tekanan uap tersaturasi dari agen
tersebut. Tekanan uap tergantung pada karakteristik dari agen mudah menguap
dan temparaturnya. Semakin besar temperaturnya, semakin besar kecenderungan
bagi molekul cair untuk lepas ke fase gas dan semakin besar tekanan uap (Gambar
4-15). Penguapan memerlukan energi (panas laten dari penguapan), yang
mengakibatkan hilangnya panas dari cairan. Ketika penguapan terjadi, temperatur
cairan anestesi yang tersisa turun dan tekanan uap menurun kecuali panas siap
tersedia untuk memasuki sistem. Alat penguap mengandung sebuah ruang dimana
gas karier menjadi tersturasi dengan agen yang mudah menguap.

Titik didih cairan adalah temperatu dimana tekanan uapnya sebanding

dengan tekanan atmosferiknya. Ketika tekanan atmosferik menurun (seperti pada
ketinggian yang lebih tinggi), titik didih juga turun. Agen anestesi dengan titik
didih rendah adalah lebih rentan terhadap variasi pada tekanan barometer daripada
agen dengan titik didih yang lebih tinggi. Di antara agen-agen yang umum

digunakan, desflurane memiliki titik didih yang paling rendah (22.8C pada 760
mmHg).
B. Ketel Tembaga
Alat penguap ketel tembaga tidak lagi digunakan pada anestesi klinis; akan tetapi
memahami bagaimana cara kerjanya memberikan pandangan yang berharga
mengenai pemberian anestesi yang mudah menguap (Gambar 4-16). Alat ini
diklasifikasikan dalam alat penguap aliran-terukur (atau alat penguap flowmeterterkontrol). Pada ketel tembaga, jumlah gas karier yang menggembung melalui
anestesi yang mudah menguap dikontrol oleh flowmeter yang ditetapkan. Katup
ini kemudian dimatikan ketika sirkuit alat penguap tidak digunakan. Tembaga
digunakan sebagai metal konstruksi karena relatif panas spesifiknya yang relatif
tinggi (kuantitas panas yang diperlukan untuk menaikkan temperatur 1 gr
substansi sebesar 1C) dan konduktifitas termal yang tinggi (kecepatan
konduktansi panas melalui suatu substansi) meningkatkan kemampuan alat
penguap untuk mempertahankan temperature konstan. Semua gas yang memasuki
alat penguap melewati cairan anestesi dan menjadi tersaturasi dengan uap. Satu
mililiter cairan anestesi adalah sebanding dengan kira-kira 200 mL uap anestesi.
Karena tekanan uap anestesi yang mudah menguap adalah lebih besar daripada
tekanan parsial yang diperluka untuk anestesia, gas tersaturasi yang meninggalkan
ketel tembaga harus diencerkan sebelum mencapai pasien.

Sebagai contoh, tekanan uap halotane adalah 243 mmHg pada suhu 20C,
sehingga konsentrasi halothane yang keluar dari ketel tembaga pada tekanan 1
atmosfir akan menjadi 243/760, atau 32%. Jika 100 mL oksigen memasuki ketel,
sekitar 150 mL gas keluar (oksigen awal 100 mL ditambah 50 mL uap halothane
tersaturasi), sepertiganya adalah uap halotane tersaturasi. Untuk memberikan
konsentrasi halotane 1% (MAC 0.75%), uap halothane 50 mL dan gas karier 100
mL yang meninggalkan ketel tembaga telah diencerkan dalam total 5000 mL
aliran gas segar. Dengan demikian, setiap 100 mL oksigen yang melalui alat
penguap halothane menjadi peningkatan konsentrasi 1% jika total aliran gas ke
sirkuit pernafasan adalah 5 L/menit. Dengan demikian ketika aliran total
ditetapkan, aliran melalui alat penguap menentukan konsentrasi anestesi akhir.
Isoflurane memiliki tekanan uap yang hampir identik, sehingga terdapat hubungan
yang sama antara aliran ketel tembaga, aliran gas total, dan konsentrasi anestesi.
Akan tetapi, jika total aliran gas berubah tanpa penyesuaian pada aliran ketel
tembaga (misalnya, kehabisan silinder nitrit oksida), konsentrasi anestesi mudah
menguap yang diberikan meningkat dengan cepat sampai tingkat yang berpotensi
bahaya.
C. Alat Penguap Konvensional Modern
Semua alat penguap modern adalah spesifik untuk agen dan temperaturnya
disesuaikan, mampu memberikan konsentrasi agen yang konstan bagaimanapun
perubahan temperatur atau alurannya melalui alat penguap. Memutar satu kenop
kontrol terkalibrasi dengan arah berlawanan arah jarum jam sampai dengan
persentase yang diinginkan mengubah fraksi kecil yang tepat dari aliran gas total
dalam gas karier, yang mengalir melewati anestesi cair di kamar penguap,
membuat keseimbangan yang keluar dari alat penguap tidak berubah (Gambar 417). Karena beberapa gas yang masuk tidak pernah terpapar dengan cairan
anestesi, tipe alat penguap spesifik agen ini juga dikenal sebagai alat penguap
variabel-bypass.

Kompensasi temperatur didapatkan dengan suatu bilah yang terdiri dari

dua metal yang berbeda yang dilas menjadi satu. Bilah metal tersebut
mengembang dan mengkerut secara berbeda terhadap perubahan temperature.
Ketika temperature menurun, kontraks metal yang berbeda menyebabkan bilah
tersebut membengkok yang memungkinkan lebih banyak gas untuk lewat melalui
alat penguap. Bilah bimetal seperti itu juga digunakan pada thermostat rumah.
Ketika temperatur meningkat pengembangan yang berbeda menyebabkan bilah
membengkok ke sisi yang lain sehingga membatasi aliran gas ke dalam alat
penguap. Mengubah kecepatan aliran gas segar total dalam range yang luas tidak
mempengaruhi konsentrasi anestesi secara signifikan karena proporsi gas yang
sama terpapar dengan cairan. Akan tetapi, output yang sebenarnya dari agen akan
lebih rendah dari setting tombol pada aliran yang sangat tinggi (>15 L/menit);
sebaliknya juga berlaku ketika kecepatan aliran adalah kurang dari 250 mL/menit.
mengubah komposisi gas dari oksigen 100% menjadi nitrit oksida 70% sementara
dapat menurunkan konsentrasi anestesi mudah menguap karena kelarutan nitrit
oksida yang lebih besar pada agen yang mudah menguap.
Karena alat-alat penguap ini adalah spesifik agen, mengisinya dengan
anestesi yang tidak tepat perlu dihindari. Sebagai contoh, tidak sengaja mengisi
alat penguap spesifik sevoflurane dengan halothane dapat menyebabkan overdosis
anestesi. Pertama-tama, tekanan uap halotan yang lebih tinggi (243 mmHg versus
157 mmHg) akan menyebabkan jumlah uap anetesi yang 40% lebih besar yang
dilepaskan. Kedua, halothane adalah lebih dari dua kali lipat potensinya dibanding
sevoflurane (MAC 0.75 versus 2.0). Sebaliknya, mengisi alat penguap halothane
dengan sevoflurane akan menyebabkan underdosis anestesi. Alat penguap modern
menawarkan tempat pengisian dengan kunci spesifik agen untuk mencegah
pengisian dengan agen yang tidak tepat.
Kemiringan yang berlebih pada alat penguap yang lebih tua (Tec 4, Tec
5, dan Vapor 19.n) selama pengangkutan dapat membanjiri area bypass dan
menyebabkan konsentrasi anestesi tinggi yang berbahaya. Pada peristiwa
terjadinya kemiringan dan tumpah, oksigen aliran tinggi dengan alat penguap
dimatikan perlu digunakan untuk menguapkan dan membilas anestesi cair dari

area bypass. Fluktuasi pada tekanan dari ventilasi tekanan positif pada mesin
anestesia yang lebih tua dapat menyebabkan pembalikan aliran sementara melalui
alat penguap, mengubah pemberian agen dengan tidak terprediksi. Efek pompa
ini lebih menonjol dengan aliran yang rendah. Katup penjaga satu arah antara alat
penguap dan katup siraman oksigen (Datex-Ohmeda) bersama dengan beberapa
modifikasi desain pada unit yang lebih baru membatasi terjadinya beberapa
permasalahan-permasalahan ini. Alat penguap variabel bypass mengkompensasi
perubahan-perubahan pada tekanan lingkungan (misalnya, perubahan ketinggian
yang mempertahankan tekanan parsial gas anestesi relatif).
D. Alat Penguap Elektronik
Alat penguap yang dikontrol secara elektronik harus digunakan untuk desflurane
dan digunakan untuk semua anestesi yang mudah menguap pada beberapa mesin
anestesia yang canggih.
1. Alat penguap desflurane Tekanan uap desflurane adalah sedemikian tinggi
sehingga pada ketinggian permukaan laut agen ini hampir mendidih pada
temperatur kamar (Gambar 4-15). Sifat mudah menguap yang besar ini,
bersama dengan potensi hanya seperlima dari agen mudah menguap lainnya,
memberikan masalah yang unik dalam pemberiannya. Pertama, penguapan
yang diperlukan untuk anestesia general memproduksi efek pendinginan yang
akan menutupi kemampuan alat penguap konvensional untuk mempertahankan
temperatur konstan. Kedua, karena agen ini menguap dengan sangat luas, akan
diperlukan aliran gas segar yang sangat tinggi untuk mengencerkan gas karier
sampai konsentrasi yang relevan secara klinis. Permasalahan-permasalahan ini
telah ditunjukkan dengan perkembangan alat penguap desflurane khusus. Suatu
reservoar yang mengandung desflurane (tempat desflurane) dipanaskan secara
elektris sampai 39C (signifikan lebih tinggi daripada titik didihnya)menciptakan
tekanan uap sebesar 2 atmosfir. Tidak seperti alat penguap variabel bypass, tidak
ada aliran gas segar melalui tempat desflurane. Daripada itu, uap desflurane murni
bergabung dengan campuran gas segar sebelum keluar dari alat penguap. Jumlah
uap desflurane yang dilepaskan dari tempatnya tergantung dari konsentrasi yang

dipilih dengan memutar tombol kontrol dan kecepatan aliran gas segar. Walaupun
Tec 6 Plus mempertahankan konsentrasi desflurane yang konstan pada range yang
luas dari kecepatan aliran gas segar, alat tersebut tidak dapat secara otomatis
mengkompensasi perubahan-perubahan pada peningkatan. Penurunan tekanan
lingkungan sekitar (misalnya, peningkatan yang tinggi) tidak mempengaruhi
konsentrasi agen yang diberikan, tetapi menurunkan tekanan parsial dari agen
tersebut. Dengan demikian, pada peningkatan yang tinggi, anestesiologis harus
secara manual meningkatkan kontrol konsentrasi.
2. Alat penguap kaset Aladin Alat penguap ini dirancang untuk penggunaan
dengan mesin Datex-Ohmeda S/5 ADU dan Aisys. Aliran gas dari kontrol aliran
dibagi dalam aliran bypass dan aliran kamar cairan (Gambar 4-18). Bagian
terakhir ditujukan pada kaset yang spesifik-agen, berkode warna (kaset Aladin)
dimana anestesi mudah menguap diuapkan. Mesin tersebut menerima hanya satu
kaset setiap kalinya dan mengenali kaset melalui label magnetik. Kaset tidak
mengandung saluran aliran bypass; dengan demikian, tidak seperti alat penguap
tradisional, anestei cair tidak dapat lolos selama penanganan dan kaset dapat
dibawa dalam posisi apapun. Setelah meninggalkan kaset, aliran kamar cairan
yang sekarang tersaturasi anestesi bergabung kembali dengan aliran bypass
sebelum keluar dari outlet gas segar. Katup pembatas aliran di dekat aliran bypass
membantu menyesuaikan jumlah gas segar yang mengalir ke kaset. Menyesuaikan
rasio antara aliran bypass dan kamar cairan mengubah konsentrasi agen anestesi
mudah menguap yang diberikan pada pasien. Pada praktiknya, dokter mengubah
konsentrasi dengan memutas roda agen, yang mengoperasikan potensiometer
digital. Piranti lunak mengatur konsentrasi agen gas segar yang diinginkan
menurut jumlah pulse output dari roda agen. Sensor pada kaset mengukur tekanan
dan temperatur, dengan demikian menentukan konsentrasi agen pada gas yang
meninggalkan kaset. Aliran kamar cairan yang tepat dihitung berdasarkan
konsentrasi gas yang diinginkan dan konsentrasi gas kaset yang ditentukan.

Outlet Gas Umum (Segar)

Berbeda dengan inlet gas multipel, mesin anestesia hanya memiliki satu outlet gas
yang mensuplai gas ke sirkuit pernafasan.istilah outlet gas segar juga sering
digunakan karena perannya yang penting dalam menambahkan gas baru dengan
komposisi yang tetap dan diketahui ke dalam sistem lingkaran. Tidak seperti
model yang lebih tua, beberapa mesin anestesia yang lebih baru mengukur dan
melaporkan aliran gas outlet umum (Datex-Ohmeda S/5 ADU dan Narkomed
6400). Peralatan pemeliharaan anti-kesalahan penyambungan digunakan untuk
mencegah kecelakaan lepasnya selang outlet gas yang menghubungkan mesin
dengan sirkuit pernafasan.
Katup siraman oksigen memberikan aliran oksigen yang tinggi (3575
L/menit) secara langsung ke outlet gas umum, bypass flowmeter dan alat
penguap. Ini digunakan untuk mengisi ulang dengan cepat atau menyiram sirkuit
pernafasan, tetapi karena oksigen dapat disuplai pada tekanan jalur sebesar 4555
psig, terdapat potensi nyata terjadinya barotraumas paru. Karena itu, katup
siraman harus digunakan dengan hari-hari kapanpun pasien dihubungkan dengan
sirkuit pernafasan. Terlebih lagi, pengunaan katup siraman yang tidak memadahi
(atau situasi katup yang macet) dapat mengakibatkan aliran balik gas ke dalam
sirkuit tekanan rendah, menyebabkan pengenceran konsentrasi anestesi inhalasi.
Beberapa mesing menggunakan regulator tahap kedua untuk menurunkan tekanan

siraman oksigen ke tingkat yang lebih rendah. Lingkaran pelindung di sekitas

tombol siraman membatasi kemungkinan aktifasi yang tidk disengaja. Mesinmesin anestesia (misalnya, Datex-Ohmeda Aestiva/5) dapat memiliki outlet gas
umum tambahan fakultatif yang teraktifasi dengan sebuah tombol. Ini utamanya
digunakan untuk melaksanakan tes kebocoran sirkuit tekanan rendah (lihat Daftar
Periksa Mesin Anestesia).
SIRKUIT PERNAFASAN
Sistem pernafasan yang paling umum digunakan dengan mesin anestesia adalah
sistem lingkaran (Gambar 4-19); sirkuit Bain kadang digunakan. Komponen dan
pengunaan sistem lingkaran telah didiskusikan sebelumnya. Penting untuk
mengingat bahwa komposisi gas pada outlet gas umum dapat dikontrol dengan
tepat dan cepat dengan penyesuaian pada flowmeter dan alat penguap. Sebaliknya,
komposisi gas, khususnya konsentrasi anestesi mudah menguap, dalam sirkuit
pernafasan terpengaruh signifikan oleh faktor-faktor lainnya, termasuk uptake
anestesi pada paru pasien, ventilasi menit, total aliran gas segar, volume sirkuit
pernafasan, dan adanya kebocoran gas. Penggunaan kecepatan aliran gas yang
tinggi selama induksi dan kegawatan menurunkan efek pada variabel-variabel
tersebut dan dapat menghilangkan besarnya ketidaksesuaian antara outlet gas
segar dan konsentrasi anestesi sistem lingkaran. Pengukuran konsentrasi gas
anestesi inspirasi dan ekspirasi juga sangat memfasilitasi manajemen anestesi.
Pada sebagian besar mesin outlet gas umum dipasangkan pada sirkuit
pernafasan melewati katup ekspirasi untuk mencegah pengukuran volume tidal
ekspirasi tinggi yang salah. Ketika pengukuran spirometri dibuat pada
penghubung-Y, aliran gas segar dapat memasuki sirkuit pada sisi katup inspiratori
pasien. Hal ini meningkatkan eliminasi CO2 dan dapat membantu mereduksi
pengawetan bahan absorbsi CO2.

Mesin anestesia yang lebih baru memiliki komponen-komponen sirkuit

pernafasan internal terintegrasi (Gambar 4-20). Keuntungan dari desain-desain ini

termasuk reduksi kemungkinan kesalahan penyambungan, sambungan lepas,

kekusutan, dan kebocoran sirkuit pernafasan. Volume mekanisme padat yang lebih
kecil juga dapat membantu mempertahankan aliran gas dan anestesi mudah
menguap dan memungkinkan perubahan yang lebih cepat pada konsentrasi gas
sirkuit pernafasan. Pemanasan internal pada manifold dapat mereduksi presipitasi
kelembaban

Analizer Oksigen
Anestesia general tidak boleh diberikan tanpa analizer oksigen pada sirkuit
pernafasan. Terdapat tiga tipe analizer oksigen: polarografis (elektroda
Clark), galvanic (sel bahan bakar), dan paramagnetis. Dua teknik pertama
menggunakan sensor elektrokimia yang mengandung elektroda katoda dan anoda
yang dipasangakan dalam gel elektorlit yang dipisahkan dari gas sampel dengan
membran permeable-oksigen (biasanya Teflon). Ketka oksigen bereaksi dengan
elektroda, dihasilkan arus yang sebanding dengan tekanan parsial oksigen pada
gas sampel. Sensor galvanic dan polarografis berbeda dalam komposisi elektroda
dan gel elektrolit mereka. Komponen sel galvanic mampu menyediakan tenaga
kimia yang cuup sehingga reaksinya tidak memerlukan sumber tenaga eksternal.
Walaupun biaya awal dari sensor paramagnetic adalah lebih besar daripada
sensor elektrokimia, peralatan paramagnetis mampu berkalibrasi sendiri dan tidak
memiliki bagian yang dapat habis. Sebagai tambahan, waktu respon mereka
adalah cukup cepat untuk membedakan antara konsentrasi oksigen inspirasi dan
ekspirasi.
Semua analizer oksigen harus memiliki alarm tingkat-rendah yang secara
otomatis teraktifasi dengan menyalakan mesin anestesia. Sensor tersebut perlu
diletakkan pada bagian inspiratorik atau ekspiratorik dari sirkuit pernafasan sistem
lingkaran tersebut tetapi tidak pada jalur gas segar. Sebagai akibat dari konsumsi

oksigen pasien sendiri, bagian ekspiratorik memiliki tekanan parsial oksigen yang
sedikit lebih rendah daripada bagian inspiratori, khususnya pada aliran gas segar
yang

rendah.

Peningkatan

kelembaban

gas

ekspirasi

tidak

signifikan

mempengaruhi sebagian besar sensor.

Spirometer
Spirometer, juga disebut respirometer, digunakan untuk mengukur volume tidak
yang diekspirasikan pada sirkuit pernafasan pada semua mesin anestesia, khas
dekat dengan katup ekspirasi. Beberapa mesin anestesia juga mengkur volume
tidal inspiratorik tepat setelah katup inspiratori atau volume tidal sebenarnya yang
diberikan dan diekspirasikan pada penghubung-Y yang terpasang pada jalan nafas
pasien.
Metode umum yang menggunakan baling-baling rotasi massa rendah pada
bagian ekspiratori di depan katup ekspiratori sistem lingkaran (anemometer
baling-baling atau respirometer Wright, Gambar 4-21A).
Aliran gas melalui baling-baling dalam respirometer menyebabkan rotasi,
yang diukur secara elektronis, fotoelektris, atau mekanis. Dalam variasi lain
dengan menggunakan prinsip turbin ini, volumeter atau pengukur pergeseran
dirancang untuk mengukur gerakan kuantitas gas tertentu seiring waktu (Gambar
4-21B).
Perubahan pada volume tidak ekspirasi biasanya menunjukkan perubahan
pada seting ventilator, tetapi juga dapat disebabkan oleh kebocoran sirkuit,
lepasnya sambungan, atau malfungsi ventilator. Spirometer ini rentan terhadap
kesalahan yang disebabkan oleh inersia, gesekan, dan kondensasi air. Sebagai
contoh, respirometer Wright kurang mendeteksi pada kecepatan aliran rendah dan
mendeteksi berlebihan pada kecepatan aliran yang tinggi. Selanjutnya,
pengukuran volume tidal ekspirasi pada lokasi ini pada bagian ekspiratori
termasuk gas yang telah hilang pada sirkuit (dan tidak diberikan pada pasien;
didiskusikan di bawah ini). Perbedaan antara volume gas yang diberikan pada
sirkuit dan volume gas yang sebenarnya mencapai pasien menjadi sangat
signifikan dengan tube pernafasan yang lunak panjang, kecepatan respiratori yang

cepat, dan tekanan jalan nafas yang tinggi. Permasalahan-permasalahan ini

setidaknya sebagian diatasi dengan mengukur volume tidal pada penghubung-Y
pada jalan nafas pasien.

Anemometer

kawat-panas

menggunakan

kawat

platinum

halus,

dipanaskan secara elektris pada temperatur konstan, dalam aliran gas. Efek

pendinginan pada aliran gas yang meningkat pada elektroda kawat menyebabkan
perubahan pada resistensi elektris. Pada anemometer resistensi-konstan, aliran gas
ditentukan dari arus yang diperlukan untuk mempertahankan temparatur (dan
resistensi) kawat yang konstan. Kerugiannya termasuk ketidakmampuan untuk
mendeteksi aliran balik, kurangnya akurasi pada kecepatan aliran yang tinggi, dan
kemungkinan bahwa kawat yang dipanasi dapat menjadi sumber percikan
potensial untuk kebakaran di manifold pernafasan.
Sensor aliran ultrasonik bergantung pada penghentian aliran gas yang
dihasilkan oleh pusaran turbulen pada arus aliran. Sinar ultrasonik upstream dan
downstream, dihasilkan dari kristal piezoelectric, ditransmisikan pada suatu sudut
ke arus gas. Pergeseran frekuensi Doppler pada sinar tersebut adalah sebanding
dengan kecepatan aliran pada sirkuit pernafasan. Keuntungan utamanya termasuk
tidak adanya bagian yang bergerak dan akurasi yang lebih besar karena
independensi peralatan dari kepadatan gas.
Mesin-mesin dengan flowmeter orifisium yang bervariasi biasanya
menggunakan dua sensor (Gambar 4-21C). Satu mengukur aliran pada bagian
inspiratorik sistem pernafasan dan yang lain mengukur aliran pada bagian
ekspiratori. Sensor-sensor ini menggunakan perubahan pada diameter internal
untuk menghasilkan penurunan tekanan yang sebanding dengan aliran melalui
sensor. Tube yang jernih menghubungkan sensor ke tranduser tekanan yang
berbeda-beda dalam mesin anestesia (Datex-Ohmeda 7900 SmartVent). Perubahan
pada aliran gas selama fase inspiratori dan ekspiratori membantu ventilator untuk
menyesuaikan dan menyediakan volume tidal yang konstan. Akan tetapi, karena
kondensasi yang berlebihan dapat terjadi kegagalan sensor ketika digunakan
dengan sirkuit yang lembab yang dipanaskan.
Pneumotachograph adalah flowmeter orifisium yang dapat berfungsi
sebagai spirometer. Bundle parallel dari tube berdiameter kecil pada ruang
(Fleisch pneumotachograph) atau kasa berlubang memberikan sedikit resistensi
pada aliran udara. Penurunan tekanan saat melewati resistensi ini dirasakan oleh
transduser tekanan diferensial dan sebanding dengan kecepatan aliran. Integrasi
kecepatan aliran seiring waktu menghasilkan volume tidal. Terlebih lagi, analisis

hubungan tekanan, volume, dan waktu dapat menghasilakn informasi potensial

yang berharga mengenai jalan nafas dan mekanik paru. Diperlukan modifikasi
untu mengatasi ketidaktepatan karena kondensasi air dan perubahan temperatur.
Satu modifikasi menggunakan dua jalur sensor tekanan pada tube Pitot pada
penghubung-Y (Gambar 4-21D). Gas yang mengalir melalui tube Pitot (tube
sensor aliran) menciptakan perbedaan tekanan antara jalur sensor aliran.
Perbedaan tekanan ini digunakan untuk mengukur aliran, arah aliran, dan tekanan
jalan nafas. Gas respiratorik terus-menerus diambil sampelnya untuk memperbaiki
pembacaan aliran untuk perubahan pada kepadatan dan viskositas.

Tekanan Sirkuit
Pengukur tekanan atau sensor elektronik selalu digunakan untuk mengukur
tekanan sirkuit pernafasan di suatu tempat antara katup satu arah ekspiratori dan
inspiratori; lokasi pastinya tergantung pada model mesin anestesia. Tekanan
sirkuit pernafasan biasanya mencerminkan tekanan jalan nafas jika diukur sedekat
mungkin dengan jalan nafas pasien. Pengukuran yang paling akurat pada tekanan
inspiratorik dan ekspiratorik dapat diperoleh dari penghubung-Y (misalnya, sensor
D-lite dan Pedi-lite). Peningkatan pada tekanan jalan nafas dapat memberi sinyal
memburuknya kompliansi pulmoner, peningkatan pada volume tidal, atau
obstruksi pada sirkuit pernafasan, tube trakeal, atau jalan nafas pasien. Penurunan
pada tekanan dapat mengindikasikan perbaikan kompliansi, penurunan volume
tidal, atau kebocoran pada sirkuit. Akan tetapi, jika tekanan sirkuit diukur pada
pengabsorbsi CO2, ini tidak akan selalu mencerminkan tekanan pada jalan nafas
pasien. Sebagai contoh, jepitan pada bagian ekspiratori tube pernafasan selama
ekspirasi akan mencegah nafas pasien keluar dari paru. Walaupun penumpukan
pada tekanan jalan nafas ini, pengukur tekanan pada pengabsorbsi akan terbaca
nol karena terganggu katup satu arah.
Beberapa mesin telah menggabungkan masukkan auditorik untuk
perubahan tekanan selama pemakaian ventilator.
Katup Pembatas Tekanan yang Dapat Disesuaikan
Katup pembatas tekanan yang dapat disesuaikan (APL), kadang disebut sebagai
katup penghilang tekanan atau pop-off, biasanya terbuka penuh selsma ventilasi
spontan tetapi harus ditutup sebagian selama ventilasi manual atau dengan
bantuan kantung. Katup APL sering memerlukan penyesuaian yang baik. Jika
tidak tertutup dengan mencukupi, hilangnya volume sirkuit yang berlebihan
karena kebocoran mencegah ventilasi manual. Pada waktu yang sama jika terlalu
tertutup atau tertutup sepenuhnya peningkatan progresif pada tekanan dapat
mengakibatkan barotrauma pulmoner (yaitu, pneumothoraks) atau kompromi
hemodinamik, atau keduanya. Sebagai tambahan fitur keamanan, katup APL pada
mesin modern berpertan sebagai peralatan pembatas-tekanan yang sebenarnya

yang tidak pernah dapat sepenuhnya ditutup; batas atasnya biasanya adalah 7080
cm H2O.
Pelembab
Kelembaban absplut didefinisikan sebagai berat uap air dalam 1 L gas (yaitu,
mg/L). Kelembaban relatif adalah rasio masa air aktual yang ada pada suatu
volume gas sampai jumlah maksimum air yang dimungkinkan pada temperatur
tertentu. Pada temperatur 37C dan 100% kelembaban relatif, kelembaban
absolute adalah 44 mg/L, sedangkan pada temperatur kamar (21C dan 100%
kelembaban) adalah 18 mg/L. gas inhalasi pada kamar operasi normalnya
diberikan pada temperatur kamar dengan sedikit atau tanpa pelembaban. Dengan
demikian gas-gas harus dihangatkan ke suhu tubuh dan disaturasi dengan air pada
traktus respiratori atas. Intubasi trakea dan aliran gas segar yang tinggi
melewatkan sistem pelembaban normal ini dan memaparkan jalan nafas bawah
terhadap gas-gas bersuhu ruang yang kering (<10 mg H2O/L).
Pelembaban gas oleh traktus respiratori bawah yang lama menyebabkan
dehidrasi mukosa, perubahan fungsi silier, dan, jika sangat lama, dapat berpotensi
menyebabkan

inspisasi sekresi, atelektasis,

dan bahkan ketidaksesuaian

ventilasi/perfusi, khususnya pada pasien-pasien dengan penyakit paru yang

mendasari. Panas tubuh juga hilang karena gas-gas tersebut dihangatkan dan
bahkan lebih penting lagi karena air diuapkan untuk melembabkan gas yang
kering. Panas dari penguapan air adalah 560 kal/g air yang diuapkan. Untungnya,
hilangnya panas ini hanya mencapai 5-10% dari total panas yang hilang pada
intraoperatif, tidak signifikan untuk prosedur yang pendek (<1 jam). Dan biasanya
dapat dengan mudah dikompensasi dengan selimut penghangat udara. Pelembaban
dan pemanasan gas inspiratori mungkin adalah yang paling penting untuk pasien
pediatri yang kecil dan pasien usia lanjut dengan patologi paru berat yang
mendasari, misalnya, fibrosis kistik.
A. Pelembab Pasif

Pelembab ditambahkan pada sirkuit pernafasan untuk meminimalkan kehilangan

air dan panas. Desain yang paling sederhana adalah kondensor pelembab atau unit
penukar panas dan kelembaban (heat and moisture exchanger/HME) (Gambar 422). Peralatan pasif ini tidak menambahkan panas atau uap tetapi mengandung
material higroskopik yang menjebak kelembaban dan panas yang diekspirasikan,
yang dilepaskan pada inhalasi selanjutnya. Tergantung dari desainnya, alat
tersebut dapat meningkatkan dead space peralatan secara substansial (lebih dari 60
mL3), yang dapat menyebabkan pernafasan ulang yang signifikan pada pasien
pediatri. Hal tersebut juga dapat meningkatan resistensi sirkuit pernafasan dan
kerja pernafasan selama respirasi spontan. Saturasi yang berlebihan dari HME
dengan air atau sekresi dapat menyebabkan obstruksi pada sirkuit pernafasan.
Beberapa menganggap pelembab juga berperan sebagai filter yang efektif yang
dapat melindungi sirkuit pernafasan dan mesin anestesia dari kontaminasi silang
bakteri atau virus. Hal ini dapat menjadi sangat penting ketika melakukan
ventilasi pada pasien dengan infeksi respiratorik atau gangguan sistem imun.
B. Pelembab Aktif
Pelembab

aktif

adalah

lebih

efektif

daripada

pelembab

pasif

dalam

mempertahankan kelembaban dan panas. Pelembab aktif menambahkan air pada

gas dengan mengalirkan gas melalui ruang air (pelembab passover) atau melalui
sumbu tersaturasi (pelembab sumbu), membuat gelembung melalui air
(gelembung melewati pelembab), atau mencampurkannya dengan air yang
diuapkan (pelembab fase-uap). Karena peningkatan temperatur meningkatkan
kapasitas gas untuk menampung uap air, pelembab yang dipanaskan dengan
elemen yang terkontrol dengan thermostat adalah yang paling efektif.

Bahaya dari pelembab yang dipanaskan termasuk kerusakan paru thermal

(temperatur gas inhalasi harus dimonitor dan tidak melebihi 41C), infeksi
nosokomial, peningkatan resistensi jalan nafas dari kondensasi air yang berlebihan
pada sirkuit pernafasan, gangguan dengan fungsi flowmeter, dan peningkatan
kemungkinan lepasnya sambungan sirkuit. Pelembab-pelembab ini khususnya
berharga dengan anak-anak karena membantu mencegah hipotermia dan
penyumbatan tube trakea yang kecil oleh pengeringan sekresi. Tentu saja, semua
desain yang meningkatkan dead space di jalan nafas perlu dihindari pada pasien
pediatri. Tidak seperti pelembab pasif, pelembab aktif tidak menyaring gas
respiratori.
VENTILATOR

Ventilator digunakan secara luas pada kamar operasi (OR) dan unit perawatan
intensif (ICU). Semua mesin anestesia modern dilengkapi dengan ventilator.
Sejarahnya, ventilator adalah lebih sederhana dan lebih padat daripada mesinmesin lain di ICU. Perbedaan ini menjadi semakin samar karena kemajuan
teknologi bersama dengan peningkatan kebutuhan akan ventilator tipe-ICU
seiring dengan semakin banyaknya pasien yang sakit kritis yang dating ke OR.
Ventilator pada beberapa mesin modern adalah sama canggihnya dengan mesin
ventilator di ICU dan memiliki kemampuan yang hampir sama. Setelah diskusi
umum mengenai prinsip-prinsip ventilator dasar, bagian ini membahas
penggunaan ventilator bersama dengan mesin anestesia.
Pembahasan
Ventilator menghasilkan aliran gas dengan menciptakan gradient tekanan antara
jalan nafas proximal dan alveoli. Unit yang lebih tua bergantung pada pembuatan
tekanan negative di sekitar (dan di dalam) dada (yaitu, paru besi), sedangan
ventilator modern menghasilkan tekanan positif dan aliran gas di jalan nafas atas.
Fungsi ventilator paling baik dideskripsikan sehubungan dengan empat fase siklus
ventilator: inspirasi, transisi dari inspirasi ke ekspirasi, ekspirasi, dan transisi dari
ekspirasi ke inspirasi. Walaupun terdapat beberapa skema klasifikasi, yang paling
umum adalah berdasarkan pada karakteristik fase inspiratori dan metode siklus
dari inspirasi ke ekspirasi. Kategori-kategori klasifikasi lainnya termasuk sumber
tenaga (missal, tekanan tinggi-pneumatik, pneumatic-Venturi, atau elektris),
desain (sistem sirkuit-tunggal, sistem sirkuit ganda, piston rotary, piston linear),
dan mekanisme kontrol (misalnya, timer elektronik atau mikroprosesor).
A. Fase Inspiratori
Selamainspirasi, ventilator menghasilkan volume tidal dengan memproduksi
aliran gas pada gradient tekanan. Mesin menghasilkan tekanan konstan (generator
tekanan konstan) atau kecepatan aliran gas konstan (generator aliran konstan)
selama inspirasi, tanpa memperhatikan perubahan pada mekanik paru (Gambar 423). Generator nonkonstan menghasilkan tekanan atau kecepatan liran gas yang

bervariasi selama siklus tetapi tetap konsisten dari nafas ke nafas. Sebagai contoh,
ventilator yang menghasilkan pola aliran menyerupai separuh siklus gelombang
sinus (misalnya, ventilator piston rotary) akan diklasifikasikan sebagai generator
aliran non-konstan. Peningkatan pada resistensi jalan nafas atau penurunan pada
kompliansi paru akan meningkatkan tekanan inspiratori puncak tetapi tidak akan
mengubah kecepatan aliran yang dihasilkan oleh tipe ventilator ini (Gambar 4-24).

B. Fase Transisi dari Inspirasi ke Ekspirasi

Terminasi fase inspiratori dapat dipicu dengan suatu set tekanan inspiratori yang
harus dicapai, atau volume tidal yang telah ditetapkan sebelumnya yang harus
diberikan. Ventilator siklus-waktu memungkinkan volume tidal dan tekanan
inspiratori puncak untuk bervariasi tergantung dari kompliansi paru. Volume tidal
disesuaikan dengan mengatur durasi inspiratori dan kecepatan aliran inspiratori.
Ventilator siklus-tekanan tidak akan berpindah dari fase inspiratori ke fase
ekspiratori sampai tekanan yang telah ditentukan tercapai. Jika kebocoran sirkuit
yang besar menurunkan tekanan puncak secara signifikan, ventilator siklustekanan dapat tetap dalam fase inspiratori tanpa batas. Sebaliknya, kebocoran
kecil mungkin tidak menurunkan volume tidal dengan nyata, karena siklus akan
tertunda sampai batas tekanan tercapai. Ventilator siklus-volume bervariasi pada
durasi inspiratori dan tekanan untuk memberikan volume yang telah ditetapkan
sebelumnya. Faktanya, ventilator modern mengatasi berbagai kekurangan dari
desain ventilator klasik dengan menggabungkan parameter siklus sekunder atau
mekanisme pembatas lainnya. Sebagai contoh, ventilator siklus-waktu dan siklustekanan biasanya menggabungkan fitur pembatas-tekanan yang menghentikan
inspirasi ketika batas tekanan pengaman yang dapat disesuaikan, yang telah
ditetapkan sebelumnya, tercapai. Mirip dengan itu kontrol volume yang
ditetapkan sebelumnya yang membatasi penyimpangan berikut ini memungkinkan
ventilator siklus-waktu untuk berfungsi agak seperti ventilator siklus-volume,
tergantung dari kecepatan ventilator yang dipilih dan kecepatan aliran inspiratori.
C. Fase Ekspiratori
Fase ekspiratori pada ventilator normalnya mereduksi tekanan jalan nafas sampai
ke tingkat atmosfer atau suatu nilai tekanan ekspiratori-akhir positif (PEEP) yang
telah ditetapkan sebelumnya. Ekspirasi dengan demikian adalah pasif. Aliran
keluar dari paru ditentukan utamanya dengan resistensi jalan nafas dan kompliansi
paru. Gas yang diekspirasikan mengisi bagian pengembus; kemudian gas tersebut
dialirkan ke sistem pembuangan. PEEP biasanya diciptakan dengan mekanisme

katup kumparan yang dapat disesuaikan atau penekanan pneumatic pada katup
ekspirasi (siraman).
D. Fase Transisi dari Ekspirasi ke Inspirasi
Transisi menuju fase inspiratori selanjutnya dapat berdasarkan pada interval
waktu yang telah ditetapkan sebelumnya atau perubahan pada tekanan. Perilaku
ventilator selama fase ini bersama dengan tipe siklus dari inspirasi ke ekspirasi
menentukan mode ventilator.
Selama ventilasi terkontrol, mode yang paling dasar dari semua ventilator,
nafas selanjutnya selalu terjadi setelah interval waktu yang telah ditetapkan
sebelumnya. Dengan demikian volume tidal dan kecepatannya ditetapkan pada
ventilasi kontrol-volume, sedangkan tekanan inspiratori puncak ditetapkan pada
ventilasi kontrol-tekanan. Mode ventilasi terkontrol tidak dirancang untuk
pernafasan spontan. Pada mode kontrol-volume, ventilator menyesuaikan
kecepatan aliran gas dan waktu inspirasi berdasarkan pada kecepatan ventilator
yang ditetapkan dan rasio I:E (Gambar 4-25A). Pada mode kontrol-tekanan,
waktu inspirasi juga berdasarkan pada kecepatan ventilator yang ditetapkan dan
rasio inspirasi-ekspirasi (I:E), tetapi aliran gas disesuaikan untuk mempertahankan
tekanan inspiratori yang konstan (Gambar 4-25B).
Sebaliknya, ventilasi mandatory intermiten (IMV) memungkinkan pasien
untuk bernafas secara spontan antara nafas terkontrol. Ventilasi mandatory
intermiten sinkronisasi (SIMV) adalah perbaikan tambahan yang membantu
mencegah

melawan

dimungkinkan,

ventilator

ventilator

mencoba

dan

penumpukan

untuk

nafas;

menyesuaikan

nafas

kapanpun
mekanis

mandatoris dengan penurunan tekanan jalan nafas di bawah tekanan ekspiratoriakhir yang terjadi ketika pasien memulai pernafasan spontan.
Desain Sirkuit Ventilator
Secara tradisional ventilator pada mesin anestesia memiliki desain sistem sirkuit
ganda dan memiliki tenaga pneumatic dan kontrol elektronis (Gambar 4-26).
Mesin yang lebih baru juga menggabungkan kontrol mikroprosesor yang

bergantung pada sensor tekanan dan aliran yang canggih. Fitur ini memungkinkan
berbagai mode ventilatori, PEEP elektronik, modulasi volume tidal, dan
peningkatan fitur keamanan. Beberapa mesin anestesia memiliki ventilator yang
menggunakan desain piston sirkuit-tunggal (Gambar 4-24).

A. Ventilator Sistem Sirkuit-Ganda

Pada desain sistem sirkuit-ganda, volume tidal diberikan dari susunan pengembus
yang terdiri dari pengembus pada penutup plastic kaku yang jernih (Gambar 426). Pengembus yang berdiri (ascenden) lebih dipilih karena dengan cepat
menarik perhatian pada sambungan sirkuit yang lepas dengan roboh. Pengembus
gantung (descenden) jarang digunakan dan tidak boleh diberi tahanan; ventilator

yang lebih tua dengan pengembus gantung yang diberi tahanan terus terisi karena
gravitasi walaupun terdapat sambungan yang lepas pada sirkuit pernafasan.

Pengembus pada ventilator desain sirkuit ganda mengambil tempat

kantung pernafasan pada sirkuit anestesia. Oksigen atau udara bertekanan dari
outlet tenaga ventilator (4550 psig) diarahkan pada ruang antara dinding dalam
penutup plastik dan dinding luar pengembus. Penekanan pada penutup plastic
menekan bagian dalam pengembus yang berlipat, memaksa gas di dalam ke
sirkuit pernafasan dan pasien. Sebaliknya, selama ekspirasi, pengembus naik
ketika tekanan di dalam penutup plastik turun dan pengembus terisi dengan gas
ekspirasi. Katup kontrol aliran ventilator meregulasi perjalanan aliran gas ke
dalam ruang penekanan. Katup ini dikontrol dengan seting ventilator di kotak
kontrol (Gambar 4-26). Ventilator dengan mikroprosesor juga menggunakan
umpan balik dari sensor aliran dan tekanan. Jika oksigen digunakan untuk tenaga

pneumatik maka akan terpada dengan kecepatan yang setidaknya sebanding

dengan ventilasi menit. Dengan demikian, jika aliran gas segar oksigen adalah 2
L/menit dan ventilator memberikan 6 L/menit ke sirkuit, total setidaknya oksigen
8 L/menit terpakai. Hal ini perlu diingat jika sistem gas medis gagal dan
diperlukan silinder oksigen. Beberapa mesin anestesia meredukso konsumsi
oksigen dengan menggabungkan peralatan Venturi yang menarik masuk udara
ruangan untuk menyediakan tenaga pneumatik udara/oksigen. Mesin yang lebih
baru dapat menawarkan pilihan untuk menggunakan udara terkompresi untuk
tenaga pneumatik. Kebocoran pada pengembus ventilator dapat mentransmisikan
tekanan gas yang tinggi ke jalan nafas pasien, berpotensi mengakibatkan
barotraumas pulmoner. Hal ini dapat diindikasikan dengan peningkatan yang
melebihi perkiraan pada konsentrasi oksigen inspirasi (jika oksigen adalah
satu-satunya gas pemberi tekanan). Beberapa ventilator mesin memiliki
regulator arah gas built-in yang mereduksi tekanan pengarahan (misalnya, sampai
25 psig) untuk keamanan tambahan.
Desain sirkuit ganda juga menggabungkan katup pernafasan bebas yang
memungkinkan udara luar untuk masuk ke kamar pengaturan yang kaku dan
pengembus untuk roboh jika pasien menghasilkan tekanan negative dengan
menarik nafas spontan selama ventilasi mekanis.
B. Ventilator Piston
Pada desain piston, ventilator menggantikan piston yang berkekuatan elektris
untuk pengembus (Gambar 4-24); ventilator memerlukan tenaga pneumatik
(oksigen) minimal atau tidak sama sekali. Keuntungan utama dari ventilator
piston adalah kemampuan untuk memberikan volume tidal yang akurat pada
pasien dengan kompliansi paru yang sangat buruk dan pada pasien yang sangat
kecil. Selama ventilasi volume-terkontrol piston bergerak dengan kecepatan
konstan sedangkan selama ventilasi tekanan-terkontrol piston bergerak dengan
kecepatan menurun. Seperti dengan pengembus, piston terisi dengan gas dari
sirkuit pernafasan. Untuk mencegah dihasilkannya tekanan negatif yang signifikan
selama gerak piston ke bawah konfigurasi sistem lingkaran harus dimodifikasi

(Gambar 4-27). Ventilator juga harus menggabungkan katup penghilang tekanan

negative atau mampu menghentikan gerak piston ke bawah jika terdeteksi tekanan
negative. Pengenalan katup penghilang tekanan negative pada sirkuit pernafasan
dapat memberikan resiko terjebaknya udara dan potensi pengenceran konsentrasi
oksigen dan anestesi mudah menguap jika pasien bernafas selama ventilasi
mekanis dan aliran gas segar rendah.

C. Katup luapan
Kapanpun ventilator digunakan pada mesin anestesi, katup APL sistem lingkaran
harus dihilangkan secara fungsional atau terisolasi dari sirkuit. Tombol
kantung/ventilator khas melakukan hal ini. Ketika tombol tersebut dipasang pada
kantung ventilator dieksklusikan dan ventilasi spontan/manual (kantung) dapat
dilakukan. Ketika dipasang pada ventilator, kantung pernafasan dan APL

dieksklusikan dari sirkuit pernafasan. Katup APL dapat secra otomatis

dieksklusikan pada beberapa mesin anestesia yang lebih baru ketika ventilator
dinyalakan. Ventilator mengandung katup penghilang-tekanannya sendiri (popoff), disebut katup luapan, yang secara pneumatic tertutup selama isnpirasi
sehingga tekanan positif dapat dihasilkan (Gambar 4-26). Selama ekspirasi, gas
penekan dikeluarkan dan ventilator katup luapan tidak lagi ditutup. Pengembus
ventilator atau piston terisi ulang selama ekspirasi; ketika pengembus terisi penuh,
peningkatan pada tekanan sistem lingkaran menyebabkan gas berlebih untuk
diarahkan pada sistem pembuangan melalui katup luapan. Perlekatan katup ini
dapat mengakibatkan peningkatan tekanan jalan nafas abnormal selama ekspirasi.
Monitoring Tekanan & Volume
Tekanan inspirasi puncak adalah tekanan sirkuit tertinggi yang dihasilkan
selama siklus inspiratori, dan memberikan indikasi kompliansi dinamis.
Tekanan plateau adalah tekanan yang diukur selama jeda inspiratori (waktu
tidak adanya aliran gas), dan mencerminkan kompliansi statis. Selama
ventilasi normal pada pasien tanpa penyakit paru, tekanan inspiratori puncak
adalah sebanding dengan atau hanya sedikit lebih besar daripada tekananplateau.
Peningkatan

pada

tekanan

inspiratorik

puncak

dan

tekanan

plateau

mengimplikasikan peningkatan pada volume tidal atau penurunan pada

kompliansi pulmoner. Peningkatan tekanan inspiratorik puncak tanpa perubahan
pada tekanan plateau menunjukkan peningkatan pada resitensi jalan nafas atau
kecepatan aliran gas inspiratorik (Tabel 4-3). Dengan demikian, bentuk dari
gelombang tekanan sirkuit pernafasan dapat memberikan informasi jalan nafas
yang penting. Banyak mesin anestesi menampilkan grafik tekanan sirkuit
pernafasan (Gambar 4-28). Sekresi jalan nafas atau tekukan pada tube trakeal
dapat dengan mudah disingkirkan dengan pengunaan kateter pengisap.
Bronkoskopi serabut optik fleksibel biasanya akan memberikan diagnosis pasti.

Alarm Ventilator
Alarm adalah bagian integral dari semua ventilator anestesia modern. Kapanpun
ventilator digunakan alarm sambungan lepas harus diaktifasikan secara pasif.
Stasiun kerja anestesia harus memiliki setidaknya tiga alarm sambungan lepas:
tekanan inspiratori puncak rendah, volume tidal ekspirasi rendah, dan karbon
dioksida ekspirasi rendah. Yang pertama selalu dipasang dalam ventilator
sedangkan dua yang lainnya dapat berada dalam modul terpisah. Kebocoran kecil
atau lepasnya sambungan sirkuit pernafasan parsial dapat dideteksi dengan
penurunan yang halus pada tekanan inspirasi puncak, volume ekspirasi, atau
karbon dioksida tidal-akhir sebelum ambang batas alarm tercapai. Alarm
ventilator built-in lainnya termasuk tekanan inspirasi puncak yang tinggi, PEEP
yang tinggi, tekanan jalan nafas yang terus tinggi, tekanan negatif, dan tekanan
suplai oksigen yang rendah. Sebagian besar ventilatot anestesia modern juga telah
mengintegrasikan spirometer dan analizer oksigen yang memberikan alarm
tambahan.

Permasalahan yang Berkaitan dengan Ventilator Anestesia

A. Penggabungan Aliran Gas Segar-Ventilator
Dari diskusi sebelumnya, adalah penting untuk memperhatikan bahwa karena
katup luapan ventilator tertutup selama inspirasi, aliran gas segar dari outlet gas
umum mesin normalnya berkontribusi pada volume tidal yang diberikan pada
pasien. Sebagai contoh, jika aliran gas segar adalah 6 L/menit, maka rasio I:E
adalah 1:2, dan kecepatan respiratori adalah 10 kali/menit, masing-masing volume
tidal akan menyertakan ekstra 200 mL sebagai tambahan pada output ventilator.
(6000 mL/menit) (33%)
10 kali/menit

= 200 mL/kali

Dengan demikian, peningkatan aliran gas segar meningkatkan volume

tidal, ventilasi menit, dan tekanan respiratori puncak. Untuk menghindari
permasalahan-permasalahan dengan penggabungan aliran gas segar-ventilator,
tekanan jalan nafas dan volume tidal ekspirasi harus dimonitor dengan cermat dan
aliran gas segar yang berlebihan harus dihindari.
B. Tekanan Positif yang Berlebihan
Tekanan inspirasi tinggi intermiten atau terus-menerus (>30 mmHg) selama
ventilasi tekanan positif meningkatkan resiko barotrauma pulmoner (yaitu
pneumothoraks) atau kompromi hemodinamik, atau keduanya, selama anestesia.
Tekanan tinggi yang berlebihan dapat munul dari seting yang tidak tepat pada
ventilator, malfungsi ventilator, penggabungan aliran gas segar (di atas) atau
aktifasi siraman oksigen selama fase inspiratori ventilator. Penggunaan katup
bilasan oksigen selama siklus inspiratori ventilator harus dihindari karena katup
luapan ventilator akan tertutup dan katup APL dieksklusikan, gelombang oksigen
(6001200 mL/detik) dan tekanan sirkuit akan ditransferkan ke paru pasien.
Sebagai tambahan dari alarm tekanan tinggi, semua ventilator memiliki
katup otomatis atau APL built-in. Mekanisme pembatas tekanan dapat

sesederhana katup ambang batas yang terbuka pada tekanan tertentu atau sensor
elektronik yang tiba-tiba menghentikan fase inspiratori ventilator.
C. Ketidaksesuaian Volume Tidal
Ketidaksesuaian yang besar antara volume tidal yang ditetapkan dan yang
sebenarnya yang didapatkan pasien seringkali ditemukan di kamar operasi selama
ventilasi kontrol volume. Penyebabnya termasuk kompliansi sirkuit pernafasan,
kompresi gas, penggabungan aliran gas segar-ventilator (di atas), dan kebocoran
pada mesin anestesia, sirkuit pernafasan, atau jalan nafas pasien.
Kompliansi sirkuit pernafasan dewasa standar adalah sekitar 5 mL/cmH 2O.
Dengan demikian, jika tekanan inspiratori puncak adalah
20 cmH2, sekitar 100 mL dari volume tidal yang ditetapkan akan hilang pada
sirkuit yang mengembang. Karena alasan ini sirkuit pernafasan untuk pasien
pediatri dirancang agar lebih kaku, dengan kompliansi sebesar 1.52.5
mL/cmH2O.
Hilangnya kompresi, normalnya sekitar 3%, adalah karena kompresi gas
dalam pengembus ventilator dan dapat tergantung pada volume sirkuit pernafasan.
Dengan demikian, jika volume tidal adalah 500 mL sebanyak 15 mL gas tidal
yang ditetapkan dapat hilang. Sampling gas untuk capnografi dan pengukuran gas
anestesi menunjukkan tambahan hilang dalam bentuk kebocoran gas kecuali gas
yang diambil sampel dikembalikan ke sirkuit pernafasan, seperti yang terjadi pada
beberapa mesin.
Deteksi aktif dari ketidaksesuaian volume tidal adalah tergantung pada
dimana spirometer ditempatkan. Ventilator yang canggih mengukur volume tidal
inspirasi dan ekspirasi. Adalah penting untuk memperhatikan bahwa kecuali
spirometer ditempatkan pada penghubung-Y di sirkuit pernafasan, hilangnya
kompliansi dan kompresi tidak akan tampak.
Beberapa mekanisme telah dibangun dalam mesin anestesia yang lebih
baru untuk mereduksi ketidaksesuaian volume tidal. Selama pemeriksaanelektronik sendiri di awal, beberapa mesin mengukur kompliansi sistem total dan
selanjutnya menggunakan pengukuran ini untuk menyesuaikan penyimpangan

pengembus atau piston ventilator, kebocoran juga dapat diukur tetapi biasanya
tidak dikompensasi. Metode sebenarnya dari kompensasi volume tidal atau
modulasi bervariasi sesuai dengan pabrik dan modelnya. Pada satu desain sensor
aliran mengukur volume tidal yang diberikan pada katup inspirasi untuk beberapa
tarikan nafas dan menyesuaikan volume arah aliran gas terukur berikutnya untuk
kompensasi hilangnya volume tidal (penyesuaian umpan balik). Desain lainnya
secara terus-menerus mengukur gas segar dan aliran alat penguap dan mengurangi
jumlah ini dari aliran gas terukur (penyesuaian sebelumnya). Selain itu, mesin
yang menggunakan kontrol aliran gas elektronik dapat memisahkan aliran gas
segar dari volume tidal dengan pemberian aliran gas segar hanya selama
ekspiraasi. Terakhir, fase inspiratori dari aliran gas segar-ventilator dapat
dialihkan melalui katup pemisahan dalam kantung pernafasan, yang dieksklusikan
dari sistem lingkaran selama ventilasi. Selama ekspirasi katup pemisahan terbuka,
memungkinkan gas segar yang sementara tersimpan pada kantung untuk masuk ke
sirkuit pernafasan.
PEMBUANGAN GAS-SAMPAH
Pembuangan gas-sampah membuang gas-gas yang telah dikeluarkan dari sirkuit
pernafasan oleh katup APL dan katup luapan ventilator. Polusi lingkungan kamar
operasi dengan gas anestesi dapat memberikan bahaya kesehatan pada personel
bedah. Walaupun sulit untuk mendefinisikan tingkat paparan yang aman, National
Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) merekomendasikan batasan
konsentrasi ruang dari nitrit oksida sampai 25 ppm dan agen berhalogen sampai 2
ppm (0.5 ppm jika nitrit oksida juga digunakan) pada sampel terintegrasi-waktu.
Reduksi pada tingkat jejak tersebut dimungkinkan hanya dengan sistem
pembuangan gas sampah yang berfungsi dengan baik.
Untuk menghindari penumpukan tekanan, volume gas yang berlebih
dikeluarkan melalui katup APL pada sirkuit pernafasan dan katup luapan
ventilator. Kedua katup perlu dihubungkan ke selang (tube transfer) yang
mengarah pada penghubung pembuangan, yang dapat ada di dalam mesin atau
pelengkap eksternal (Gambar 4-29). Tekanan downstream ke penghubung perlu

dijaga antara 0.5 dan +3.5 cmH 2O selama kondisi operasi normal. Penghubung
pembuangan dapat dideskripsikan sebagai terbuka atau tertutup.

Sambungan terbuka adalah terbuka pada atmosfir luar dan biasanya

memerlukan katup penghilang tekanan. Sebaliknya, penghubung tertutup adalah
tertutup terhadap atmosfir luar dan memerlukan katup penghilang tekanan negatif
dan positif yang melindungi pasien dari tekanan negatif sistem vakum dan
tekanan positif dari obstruksi pada tube pembuangan, masing-masing. Outlet dari
sistem pembuangan dapat berupa jalur langsung ke luar melalui saluran ventilasi
setelah semua titik resirkulasi (pembuangan pasif) atau hubungan dengan sistem
vakum rumah sakit (pembuangan aktif). Suatu kamar atau kantung reservoar
menerima aliran gas-sampah ketika kapasitas vakum berlebihan. Katup kontrol
vakum pada sistem aktif perlu disesuaikan untuk memungkinkan evakuasi 1015
L gas sampah per menit. Kecepatan ini cukup untuk periode aliran gas segar yang
tinggi (misalya, induksi dan kegawatan) akan tetapi meminimalkan resiko
transmisi tekanan negatif pada sirkuit pernafasan selama kondisi aliran yang lebih

rendah (pemeliharaan). Kecuali digunakan dengan benar resiko paparan okupasi

untuk penyedia perawatan kesehatan adalah lebih tinggi dengan penghubung
terbuka. Beberapa mesin mungkin memiliki kedua sistem pembuangan aktif
maupun pasif.
DAFTAR PERIKSA MESIN ANESTESIA
Kesalahan penggunaan atau malfungsi peralatan pemberian gas anestesia dapat
menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang besar. Inspeksi rutin pada peralatan
anestesia sebelum masing-masing pemakaian meningkatkan familiaritas operator
dan mengkonfirmasi fungsi yang memadahi. Food and Drug Administration
(FDA) USA telah menyediakan prosedur pemeriksaan umum untuk mesin gas
anesttesia dan sistem pernafasan (Tabel 4-4). Prosedur ini perlu dimodifikasi
sesuai kebutuhan, tergantung dari peralatan spesifik yang digunakan dan
rekomendasi pabrik. Perhatikan bahwa walaupun seluruh pemeriksaan tersebut
tidak perlu diulang antar kasus pada hari yang sama, penggunaan daftar periksa
yang teliti adalah wajib sebelum setiap prosedur anestesi. Proseduk pemeriksaan
wajib meningkatkan kemungkinan deteksi kesalahan mesin anestesia. Beberapa
mesin anestesia menyediakan sistem pemeriksaan otomatis yang memerlukan
berbagai jumlah intervensi manusia. Pemeriksaan sistem ini dapat termasuk
pemberian nitrit oksida (pencegahan campuran hipoksik), pemberian agen,
ventilasi mekanis dan manual, tekanan jalur pipa, pembuangan, kompliansi sirkuit
pernafasan, dan kebocoran gas.

DISKUSI KASUS
Deteksi Kebocoran
Setelah induksi anestesia general dan intubasi pada laki-laki dengan berat
badan 70-kg untuk bedah elektif, ventilator pengembus berdiri diatur untuk
memberikan volume tidal sebesar 500 mL dengan kecepatan 10 kali/menit.
Dalam beberapa menit, anestesiologis menyadari bahwa pengembus tidak
nai ke atas penutup plastic jernihnya selama ekspirasi. Sesaat kemudian,
alarm sambungan lepas menyala.
Mengapa pengembus ventilator turun dan alarm sambungan lepas berbunyi?
Aliran gas segar ke dalam sirkuit pernafasan adalah tidak adekuat untuk
mempertahankan volume sirkuit yang diperlukan untuk ventilasi tekanan positif.
Pada situasi dimana tidak terdapat aliran gas segar, volume pada sirkuit
pernafasan akan perlahan turun karena uptake oksigen yang konstan oleh pasien
(konsumsi oksigen metabolik) dan absorbsi CO 2 yang diekspirasikan. Tidak
adanya aliran gas segar dapat disebabkan karena habisnya suplai oksigen rumah
sakit (ingat fungsi katup pengaman-kegagalan) atau kegagalan untuk menyalakan
katup kontrol aliran mesin anestesia. Kemungkinan-kemungkinan ini dapat
disingkirkan dengan memeriksa pengukur tekanan oksigen Bourdon dan
flowmeter. Penjelasan yang lebih mungkin adalah kebocoran gas yang melebihi
kecepatan aliran gas segar. Kebocoran khususnya penting pada anestesia sirkuit
tertutup.

Bagaimana ukuran kebocoran dapat diperkirakan?

Ketika kecepatan aliran masuk gas segar sebanding dengan kecepatan aliran
keluar gas, volume sirkuit akan terpelihara. Dengan demikian, ukuran kebocoran
dapat diperkirakan dengan menignkatakn aliran gas segar sampai tidak terdapat
perubahan pada tinggi pengembus dari satu ekspirasi ke berikutnya. Jika
pengembus roboh walaupun kecepatan aliran masuk gas segar yang tinggi, perlu
dipertimbangkan lepasnya sambungan sirkuit sepenuhnya. Tempat lepasnya
sambungan harus ditentukan segera dan diperbaiki untuk mencegah hipoksia dan
hiperkapnia. Kantung resusitasi dapat digunakan untuk ventilasi pasien jika
terdapat penundaan dalam mengkoreksi situasi tersebut.
Dimana lokasi yang paling mungkin untuk terjadinya sambungan lepas atau
bocor pada sirkuit pernafasan?
Sambungan lepas paling sering terjadi antara penghubung sudut kanan dan tube
trakeal, sedangkan kebocoran paling umum ditelusuri pada plat dasar
pengabsorbsi CO2. Pada pasien dengan intubasi, kebocoran sering terjadi pada
trakea di sekitar tube trakeal tanpa manset atau manset yang terisi dengan tidak
adekuat. Terdapat berbagai tempat potensial untuk lepasnya sambungan atau
keocoran dalam mesin anestesia dan sirkuit pernafasan, bagaimanapun juga.
Setiap tambahan pada sirkuit pernafasan, seperti pelembab, meningkatkan
kemungkinan kebocoran.
Bagaimana kebocoran ini dapat dideteksi?
Kebocoran biasanya terjadi sebelum outlet gas segar (yaitu, dalam mesin
anestesia) atau setelah inlet gas segar (yaitu, dalam sirkuit pernafasan). Kebocoran
besar dalam mesin anestesia adalah lebih jarang dan dapat disingkirkan dengan tes
yang sederhana. Mencubit tube yang menghubungkan outlet gas segar mesin pada
inlet gas segar sirkuit menciptakan tekanan kembali yang menghalangi aliran gas
segar dari mesin anestesia. Hal ini diindikasikan dengan penurunan pada tinggi
pengapung flowmeter. Ketika tube gas segar dilepaskan, pengapung seharusnya

melambung sesaat dan menetap pada tinggi awalnya. Jika terdapat kebocoran
substansial dalam mesin, obstruksi tube gas segar tidak akan menghasilkan
tekanan balik, dan pengapung tidak akan turun. Tes yang lebih sensitif untuk
mendeteksi kebocoran kecil yang terjadi sebelum outlet gas segar termasuk
memasangkan bulbus pengisap pada outlet seperti dideskripsikan pada langkah
Tabel 4-4. Koreksi kebocoran dalam mesin biasanya perlu memindahkannya dari
layanan.
Kebocoran dalam sirkuit pernafasan yang tidak terhubung pada pasien
segera terdeteksi dengan menutup katup APL, menyumbat Y-piece, dan
mengaktifasi siraman oksigen sampai sirkuit mencapai tekanan 2030 cmH 2O.
penurunan bertahap pada tekanan sirkuit mengindikasikan kebocoran dalam
sirkuit pernafasan (Tabel 4-4, langkah 11).
Bagaimana kebocoran pada sirkuit pernafasan dapat ditemukan?
Semua hubungan dalam sirkuit pernafasan adalah tempat potensial untuk
kebocoran gas. Survei cepat pada sirkuit dapat menunjukkan tube pernafasan yang
terpasang dengan longgar atau adaptor analyzer oksigen yang retak. Penyebab
yang lebih samar di antaranya termasuk lepasnya tube yang digunakan oleh alarm
sambungan lepas untuk memonitor tekanan sirkuit, katup APL terbuka, atau unit
pembuangan yang tidak disesuaikan dengan baik. Kebocoran biasanya dapat
diidentifikasi dengan audio atau dengan menggunakan larutan sabun pada
sambungan yang dicurigai dan mencari pembentukan gelembung.
Kebocoran dalam mesin anestesia dan sirkuit pernafasan biasanya dapat
terdeteksi jika mesin dan sirkuit telah menjalani prosedur pemeriksaan yang
ditetapkan. Sebagai contoh, langkah 5 dan 11 pada rekomendasi FDA (Tabel 4-4)
akan menunjukkan kebocoran yang paling signifikan.