Anda di halaman 1dari 12

STATUS PENDERITA

I.

II.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
RM
Agama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Status
Masuk Rumah Sakit
Tanggal Pemeriksaan

: Tn. S
: 31 tahun
: Laki-Laki
: 0427xx
: Islam
: Sragen
: SD
: Tidak bekerja
: Belum Menikah
: 20 September 2014
: 14 Oktober 2014

RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama :
Mengamuk, memecahkan botol.
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Autoanamnesa
Pasien diperiksa tanggal 14 Oktober 2014 di bangsal Sena,
RSJD Surakarta. Pasien memakai baju berwarna biru seragam RSJD
Surakarta, pasien terlihat cukup rapi dan terlihat sesuai dengan
usianya. Pasien memperkenalkan diri bernama Tn.S, berumur 31
tahun. Saat ditanya dimana rumah pasien, pasien menjawab di Sragen,
Jawa Timur. Saat ditanya saat ini berada dimana, pasien menjawab
sedang berada di rumah sakit jiwa. Pasien mengaku dibawa ke rumah
sakit oleh kakaknya karena memecahkan botol dan mengamuk marah
pada kakaknya, tetapi tidak merasa dirinya sakit dan mengalami
gangguan jiwa. Ia mengenali pemeriksa sebagai dokter di rumah sakit,
mengetahui waktu siang hari, serta mengetahui bahwa suasana di
ruang Bangsal Sena saat itu cukup ramai.
Saat ditanya mengapa dibawa ke rumah sakit, pasien menjawab
dibawa ke rumah sakit karena pasien memecahkan botol dan
mengamuk karena marah terhadap kakaknya, tetapi pasien tidak
merasakan sakit. Pasien mengatakan memecahkan botol karena pasien
mempunyai ilmu kekebalan. Pasien mengatakan ada orang yang

membisikinya bahwa ia punya ilmu kebal dan pasien disuruh


membuktikannya dengan cara memecahkan botol. Pasien juga
mengatakan bahwa ia memiliki batu merah delima yang diberikan dari
ibunya saat pasien masih kecil, batu tersebut memiliki kekuatan yang
sangat kuat. Pasien mengatakan dengan batu itu pasien bisa mengobati
orang stroke. Pasien mengatakan bahwa ia sekarang bekerja sebagai
tukang pijit orang stroke menggunakan batu merah delima itu. Saat
ditanya keberadaan batu merah delima tersebut, pasien mengatakan
telah membuangnya ke kali karena pasien tidak kuat dengan kekuatan
batu merah delima tersebut. Pasien juga mengatakan bisa melihat
mahluk halus, genderuwo dan peri di kampungnya, pasien merasa
ketakutan dan kabur apabila melihat mahluk halus tersebut.
Saat ditanya mengenai keluarganya, pasien bercerita pasien
merupakan anak terakhir dari 7 bersaudara dan tinggal bersama ibu
dan 2 kakaknya, bapak pasien sudah meninggal.
Ketika ditanya masalah pendidikan dan pekerjaannya, pasien
mengaku sekolah sampai kelas 3 SD, pasien mengaku berhenti sekolah
karena malas dan takut, waktu kelas 3 SD pasien pernah dimarahi dan
dijewer oleh gurunya karena buang air besar di kelas, semenjak
kejadian itu pasien tidak mau bersekolah lagi. Setelah berhenti
sekolah, pasien mengatakan bekerja membantu kakaknya berjualan
gorengan. Saat ini pasien mengatakan bekerja sebagai tukang pijit
orang stroke, tetapi pasien mengatakan berhenti bekerja karena
dilarang oleh kakaknya, karena larangan bekerja tersebut pasien
mengamuk marah terhadap kakaknya. Sebelum bekerja sebagai tukang
pijit orang stroke pasien mengatakan mempunyai pacar, sudah
berpacaran selama 4 tahun tetapi kemudian putus karena pacarnya
dijodohkan dengan laki-laki lain oleh orang tuanya kemudian menikah
dengan laki-laki lain. Pasien merasa curiga terhadap tetangganya yang
dianggap pasien tidak suka terhadap dirinya dan menyuruh pasien
bunuh diri saja dari pada hidup tidak ada gunanya. Pasien pernah

melakukan usaha bunuh diri dengan menggorok lehernya tetapi tidak


bisa karena pasien mempunyai ilmu kebal, sehingga pasien
memutuskan untuk menjadi tukang pijit dari pada sedih memikirkan
pacarnya.
2. Alloanamnesa
Alloanamensis

dilakukan

dengan

Saudara

Tn.M

yang

merupakan kakak dari pasien, berusia 38 tahun dan tinggal serumah


dengan pasien. Menurut keterangan Tn.M, pasien Tn. S dibawa ke
RSJD Surakarta karena 1 hari SMRS pasien ngamuk-ngamuk tidak
jelas, mondar-mandir, 4 hari tidak tidur dan sulit makan. Keluarga
pasien mengatakan pasien pulang dari RSJ 1 bulan yang lalu dan
semenjak pulang pasien tidak mau rutin minum obat.
Keluarga pasien menceritakan pasien pertama kali sakit dan
dibawa ke RSJ sejak tahun 2009. Pasien tidak rutin minum obat, hal
tersebut yang menyebabkan pasien sering kumat dan mengamuk.
Semenjak sakit pasien tidak bekerja lagi, hanya tinggal dirumah.
Dirumah pasien sering bicara sendiri dan mengatakan bahwa dia bisa
mengobati orang stroke karena memiliki kekuatan. Hubungan pasien
dengan keluarganya baik, sikap pasien jika sedang tidak kumat baik,
tetapi apabila kumat pasien sering mengamuk dan memecahkan
barang.
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bersekolah sampai
tamat SD dan tidak melanjutkan ke SMP karena tidak ada biaya.
Keluarga pasien mengatakan bahwa dulu saat pasien bekerja di Jakarta
pasien pernah memiliki pacar lalu kemudian putus, semenjak putus
pasien bertingkah laku aneh dan suka bicara sendiri.
C. Riwayat Penyakit dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Pernah mengalami kejadian serupa dan pernah mondok di RSJ
sebanyak 6 kali, tidak rutin minum obat.
2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat hipertensi
: disangkal
- Riwayat diabetes mellitus
: disangkal
3

- Riwayat trauma
- Riwayat kejang
- Riwayat asma
3. Riwayat Medis Lain
- Riwayat konsumsi alkohol
- Riwayat merokok
- Riwayat konsumsi obat psikotropik
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak ketujuh dari tujuh

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: (+)
: disangkal
bersaudara, selama kehamilan

tidak ada kelainan, lahir secara normal.


2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya dan
diasuh oleh ibu dan ayah kandung. Pasien tumbuh normal dan tidak
pernah menderita sakit berat.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien menempuh penididikan hanya sampai SD, tidak melanjutkan
pendidikannya ke jenjang lebih lanjut (SMP) karena tidak ada biaya.
Pasien kurang memiliki teman dan tidak mempunyai teman dekat.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien telah bekerja membantu orang tua-nya semenjak berhenti
bersekolah.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien telah bertahun-tahun bekerja sebagai penjual gorengan di
pabrik tango jakarta.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah, tetapi pernah berpacaran dan ditinggal
menikah oleh pacarnya.
c. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SD
d. Agama
Pasien beragama Islam.
e. Aktivitas Sosial
Pasien agak pemalu tetapi dapat

bersosialisasi

dengan

lingkungannya
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.
6. Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal di rumah bersama ibu dan kedua kakaknya. Hanya


melakukan aktifitas sehari-hari dirumah. Pengobatan pasien dengan
menggunakan BPJS.
E. Riwayat Keluarga
Riwayat gangguan jiwa:

Keterangan Gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar yang menunjukkan pasien
: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal
: tanda gambar yang menunjukkan tinggal serumah

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


Pemeriksaan status mentalis dilakukan pada tanggal 25 September 2014.
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki, usia 31 tahun, tampak sesuai dengan usianya,
perawatan diri cukup, memakai baju biru seragam pasien RSJD
Surakarta.
2. Psikomotor
Pasien tampak normoaktif.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif. Kontak mata dengan
pemeriksa adekuat.
4. Pembicaraan

Pasien menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi


jelas, pasien menjawab dengan tegas.
B. Kesadaran
Kuantitatif
: Compos Mentis, GCS E4V5M6
1.
Kualitatif
: Berubah
2.
C. Alam Perasaan
1. Mood
: eutimik
2. Afek
: normoafek
3. Keserasian
: serasi
4. Empati
: Tidak dapat dirabarasakan
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: (+) Auditorik (commanding), Visual
2. Ilusi
: (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi
: (-)
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir
: Non realistik
2. Arus pikir
: Koheren
3. Isi pikir
: waham curiga (+)
F. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
Orang
: baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat.
Tempat
: baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah
sakit dan tahu alamat tempat tinggalnya
Waktu
: baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan
pemeriksaan yaitu siang hari
Suasana
: baik, pasien mengetahui bahwa suasana di ruangan
Sena tempat ia dirawat saat itu cukup ramai
2. Daya ingat
Jangka panjang : baik
Jangka pendek : baik
Jangka segera
: baik
3. Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi
: baik
Perhatian
: baik
4. Kemampuan abstrak
Pasien dapat menyebutkan arti ungkapan panjang tangan dan
banting tulang yang ditanyakan pemeriksa kepadanya.
5. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri
dengan baik.
G. Daya nilai dan Tilikan
1. Penilaian realita : terganggu
2. Tilikan
: derajat I

H. Taraf dapat dipercaya


Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Interna
1. Kesan Utama : baik
2. Vital Sign
:
a. Tekanan darah
: 120/80 mmHg
b. Nadi
: 84 kali/menit
c. Suhu
: 36,8oC
d. Respirasi
: 18 kali/menit
B. Status Neurologi
1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6
: dalam batas normal
2. Fungsi luhur
: dalam batas normal
3. Fungsi kognitif
: dalam batas normal
4. Fungsi sensorik
N N
N N
Fungsi
motorik
: dalam batas normal
5.
Kontraksi otot
Tonus otot
+5 +5
N N
+5

+5

Reflek fisiologis
+2 +2
+2
6.

+2

Nervus cranialis

N N
Reflek patologis
-

: N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal


C. Laboratorium
Dalam batas normal.
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa seorang pasien Tn.S, 31 tahun, pendidikan SD, belum
menikah, tidak bekerja.
Keluhan utama
: Mengamuk dan memecahkan botol
RPS
:
Pasien merasa dibisiki oleh sesorang yang mengatakan bahwa pasien
memiliki ilmu kebal dan menyuruh pasien untuk membuktikan ilmu
kekebalannya dengan memecahkan botol. Pasien juga mengatakan

memiliki batu merah delima yang diwariskan dari ibunya saat pasien
masih kecil, batu tersebut dapat dipakai untuk menyembuhkan orang
stroke. Pasien juga dapat melihat mahluk halus seperti genderuwo dan peri
sejak kecil, pasien merasa ketakutan dan kabur apabila melihat mahluk
halus tersebut, tetapi semenjak dirumah sakit pasien sudah tidak melihat
mahluk halus lagi. Pasien merasa curiga terhadap tetangganya yang
dianggap pasien tidak suka terhadap dirinya dan menyuruh pasien bunuh
diri saja dari pada hidup tidak ada gunanya. Gejala muncul dalam 9 hari
SMRS dan makin memberat sejak 1 hari SMRS. Dari pemeriksaan
internus, neurologis, laboratorium dalam batas normal.
Status mental didapatkan:
- Penampilan pasien laki-laki usia 31 tahun, tampak sesuai umur,
-

perawatan diri cukup


Kesadaran Compos Mentis (GCS E4V5M6), berubah
Perilaku dan psikomotor normoaktif, kontak mata adekuat
Pebicaraan menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup,

artikulasi jelas
Sikap terhadap pemeriksa kooperatif
Alam perasaan: mood eutimik, afek normoafek, afek serasi, empati

tidak dapat dirabarasakan


Fungsi kognitif, daya konsentrasi baik, orientasi S/W/O/T baik, daya
ingat baik, pikiran abstrak baik, kemampuan menolong diri sendiri

baik
Proses pikir, arus koheren, bentuk non realistik, isi halusinasi

auditorik dan visual, waham curiga


- Daya nilai sosial terganggu, tilikan derajat I
RPD
:
Riwayat merokok, dan pernah mengalami kejadian serupa dan mondok di
RSJ sebanyak 6 kali, tidak rutin minum obat.
VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan gejala klinis
yang bermakna.
Pada pasien ini tidak didapatkan gejala utama pada gangguan mental
organik seperti gangguan fungsi kognitif, gangguan sensorium, walaupun
terdapat gangguan persepsi, isi pikir. Pada pasien ini juga tidak didapatkan

penyebab gangguan mental organik seperti kelainan vaskuler, infeksi, trauma


kepala, kelainan neuranatomi dan infark pada otak, sehingga tersingkirlah
F0x.x.
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya riwayat mengkonsumsi alkohol
dan menggunakan narkoba, sehingga tersingkirlah F1x.x.
Pada pasien ini memenuhi diagnostik sindrom psikosis yaitu hendaya
pada Reality Testing Ability (RTA) yang bermanifestasi terganggunya
awareness, judgement, dan insight; hendaya berat pada fungsi mentalyang
bermanifestasi gangguan persepsi halusinasi auditorik dan visual, waham,
perilaku aneh tak terkendali; hendaya berat pada funsi kehidupan sehari-hari
yang bermanifestasi tidak mampu bekerja dan mengamuk.
Pada pasien ini memenuhi kriteria skizofrenia karena menurut PPDGJ
III yaitu (c). Halusinasi auditorik walaupun bukan commenting, (d) waham
yang menjelaskan bahwa pasien memiliki ilmu kekebalan dan mempunyai
kekuatan dapat menyembuhkan orang stroke, dan kriteria tambahan (e).
Halusinasi auditorik dan visual yang terjadi setiap hari sampai bermingguminggu. Gajala tersebut muncul dalam waktu 1 bulan, sehingga memenuhi
kriteria waktu untuk skizofren, dan dari kriteria tersebut terdapat deteurisasi,
sehingga diusulkan skizofren. Dari riwayat psikiatri sebelumnya pasien juga
pernah dirawat sebanyak 6 kali dengan gejala yang sama. Pada pasien
terdapat halusinasi auditorik perintah dan terdapat ide curiga sehingga untuk
Axis I diusulkan F20.0 Skizofrenia Paranoid. Karena pasien terdapat
peningkatan afek maka diagnosis banding F25.0 Skizoafektif tipe manik.
Karena pasien telah dan pernah mengalami gangguan waham sejak lama
maka diagnosis banding F22. Gangguan Waham Menetap, walau ada
beberapa kriteria yang tidak memenuhi.
Axis II terdapat riwayat pasien yang pemalu dan kurang mempunyai banyak
teman, dan curiga pada tetangganya sehingga Axis II ciri kepribadian
Paranoid.
Axis III belum ada diagnosis
Axis IV Masalah percintaan dan keteraturan minum obat

Axis V adalah penilaian kemampuan penyesuaian diri menggunakan skala


GAF menurut PPDGJ III. Saat pemeriksaan didapat skor 60-51, dimana
terdapat gejala sedang (moderate) disabilitas sedang.
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I
Axis II
Axis III
Axis IV
Axis V

: F20.0 Skizofrenia Paranoid


: Ciri Kepribadian Paranoid
: Belum ada diagnosis
: Masalah percintaan
: GAF 60-51

VIII. DIAGNOSIS BANDING


F.25.0 Skizoafektif tipe Manik
F 22. Gangguan Waham Menetap
IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Tidak Ada
B. Psikologik
:
1. Gangguan kesadaran kualitatif
2. Gangguan persepsi (halusinasi)
3. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, isi fikir)
4. Gangguan penilaian realita dan tilikan diri
X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Medikamentosa
1. Chlorpromazin 1x100mg
2. Risperidone 2x2mg
3. Trihexyphenidil 2 x 2mg
B. Non Medikamentosa
Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.
Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat

pengobatan,

cara

pengobatan dan efek samping pengobatan


Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.
Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.
Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap.


Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.

10

Kepada keluarga :

Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan

yang dialami pasien.


Menyarankan kepada
suasana/lingkungan

keluarga

yang

kondusif

pasien
bagi

agar

memberikan

penyembuhan

dan

pemeliharaan pasien.
Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan
pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.

XI. PROGNOSIS
Good Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Keterangan
Onset lambat
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial dan pekerjaan
premorbid yang baik
Gangguan mood
Mempunyai pasangan
Riwayat keluarga gangguan mood
Sistem pendukung yang baik
Gejala positif

Check List
X

Poor Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Keterangan
Onset muda
Faktor pencetus tidak jelas
Onset tidak jelas
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan
premorbid jelek
Perilaku menarik diri
Tidak menikah, cerai/janda/duda
Riwayat keluarga skizofrenia
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negative
Tanda dan gejala neurologis
Tidak ada remisi dalam 3 tahun
Banyak relaps

Check List
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

11

13.
14.

Riwayat trauma perinatal


Riwayat penyerangan

X
X

Kesimpulan Prognosis
-

Ad vitam
Ad sanam
Ad fungsionam

: ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

12