Anda di halaman 1dari 12

STATUS PENDERITA

I.

II.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
RM
Agama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Status
Masuk Rumah Sakit
Tanggal Pemeriksaan

: Ny. DL
: 24 tahun
: Perempuan
: 0560xx
: Islam
: Ngawi
: SD
: Tidak bekerja
: Menikah
: 13 Oktober 2014
: 14 Oktober 2014

RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama :
Tidak bisa tidur, mondar-mandir dan mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Autoanamnesa
Pasien diperiksa tanggal 14 Oktober 2014 di bangsal
Sembodro, RSJD Surakarta. Pasien memakai baju bunga-bunga
berwarna hijau seragam RSJD Surakarta, pasien terlihat cukup rapi
dan terlihat sesuai dengan usianya. Pasien memperkenalkan diri
bernama Ny.D, berumur 24 tahun. Saat ditanya dimana rumah pasien,
pasien menjawab di Ngawi, Jawa Timur. Saat ditanya saat ini berada
dimana, pasien menjawab sedang berada di rumah sakit jiwa. Pasien
mengaku sakit sulit tidur, tetapi tidak mengetahui mengalami
gangguan jiwa. Pasien mengenali pemeriksa sebagai dokter di rumah
sakit, mengetahui waktu siang hari, serta mengetahui bahwa suasana
di ruang Bangsal Sembodro saat itu cukup ramai.
Saat ditanya mengapa dibawa ke rumah sakit, pasien
menjawab ingin berobat karena sulit tidur. Pasien tidak merasakan
sakit apa-apa selain sulit tidur. Pasien mengatakan sulit tidur sudah
tiga hari, pasien mengatakan sulit tidur karena banyak pikiran. Pasien
memikirkan suaminya yang suka mabuk-mabukan dan tidak
menafkahi keluarganya. Pasien ingin bercerai dengan suaminya tapi

suaminya tidak mau, saat ini pasien sudah pisah rumah dengan
suaminya. Rasa ingin bercerai dengan suaminya mulai timbul ketika
pasien melahirkan anak kedua, pasien merasa suaminya tidak
bertanggung jawab. Pasien mengatakan memiliki 2 orang anak, dan
saat ini anaknya dirawat oleh kakak dan orang tua pasien. Pasien juga
mengatakan memikirkan pekerjaannya, pasien mengaku berhenti
bekerja dan ingin bekerja lagi, ingin mencari uang sendiri untuk
mengurus kasus perceraiannya dan tidak ingin bergantung pada
kakaknya. Pasien juga memikirkan laki-laki yang mengajaknya untuk
selingkuh, tetapi pasien menolak karena laki-laki tersebut sudah
memiliki istri.
Ketika ditanya masalah pendidikan dan pekerjaannya, pasien
mengaku sekolah sampai kelas 2 SMP, pasien mengaku berhenti
sekolah karena tidak punya biaya. Setelah berhenti sekolah, pasien
mengatakan bekerja membantu kakaknya berjualan di warung. Saat
ini pasien mengatakan tidak bekerja, tetapi sebelumnya pasien
mengatakan bekerja sebagai pegawai toko meubel di Madiun. Selama
tinggal di Madiun pasien mengatakan tinggal di hotel. Di hotel
tersebut

pasien

mengatakan

bertemu

dengan

laki-laki

dan

mengajaknya berselingkuh tetapi pasien menolak karena laki-laki


tersebut sudah mempunyai istri, dan juga pasien mengatakan hanya
ingin bekerja mencari uang, tidak menginginkan hal lainnya. Pasien
juga mengatakan selama di hotel ada perempuan yang memata-matai
pasien dan ingin membunuh pasien, sehingga selama menginap di
hotel pasien selalu mengunci pintu dan menutup jendela.
Selain itu, pasien juga merasa sering mendengar suara
perempuan yang membuat pasien merasa takut, tetapi apabila pasien
membaca ayat kursi, suara tersebut menghilang. Saat dirumah sakit ini
pasien mengatakan suara-suara tersebut sudah tidak terdengar lagi.
2. Alloanamnesa
Alloanamensis dilakukan dengan Saudara Tn. S yang
merupakan kakak ipar dari pasien, berusia 38 tahun dan tinggal

serumah dengan pasien. Menurut keterangan Tn. S, pasien Ny. D


dibawa ke RSJD Surakarta karena keluarga sudah pasrah 3 hari ini
pasien tidak bisa tidur, marah marah hingga memukul orang sekitar
dan sering pergi dari rumah. Pasien sering mondar-mandir dan
berbicara sendiri.
Tn. S mengaku bahwa pasien sudah ketiga kalinya dibawa ke
RSJD Surakarta. Kambuhnya ini dipicu oleh pikiran pasien mengenai
suaminya, gagalnya dalam pekerjaan, dan pergi ke Surabaya dengan
laki-laki lain. Suami pasien sudah menjadi beban pikiran sejak
kelahiran

anak

pertama,

suaminya

lebih

memilih

mengurus

keluarganya dari pada istrinya. Pertama kali pasien mengenal


suaminya melalui handphone. Sejak 2 tahun yang lalu pasien sudah
berpisah dengan suaminya. Setelah itu pasien berusaha mencari
pekerjaan, awalnya bekerja di tempat Tn. S sebagai penjaga warung
milik Tn. S, karena tidak puas dengan upah yang diberikan maka
pasien pergi ke Madiun untuk bekerja sebagai penjaga Toko Meubel.
Disana pasien hanya bekerja selama 10 hari. 2 hari SMRS pasien pergi
ke Surabaya dengan laki laki yang tidak jelas.
Pada bulan Juli pasien juga pernah dirawat di RSUD Ngawi,
kemudian dari RSUD Ngawi dirujuk ke RSJD Surakarta dengan
keluhan yang sama, yakni tidak bisa tidur dan sering pergi dari rumah.
Pasien dirawat selama 2 minggu dan saat waktunya kontrol tidak
datang karena tidak ada yang mengantar. Pasien juga tidak rutin
minum obat. Saat itu, kali kedua pasien dirawat di RSJD Surakarta.
Pertama kali sekitar 1 tahun yang lalu pasien juga pernah dirawat
selama 2 minggu karena sering berbicara sendiri dan marah marah
tanpa sebab yang jelas.
Pasien mulai sering berbicara sendiri sudah sejak usia 15 tahun.
Pasien mengatakan bahwa anak perempuan yang sudah meninggal dari
istri pertama Ayahnya menempel pada dirinya. Selain pasien, Ayahnya
juga pernah dirawat di RSJD Surakarta selama 4x. Ayah pasien

memiliki gejala serupa yakni sering berbicara sendiri dan marah


marah tanpa sebab yang jelas. Saat ini, ayah pasien sudah meninggal.
C. Riwayat Penyakit dahulu
1. Riwayat Psikiatri
- Sejak usia 15 tahun pasien mulai sering berbicara sendiri. Pasien
mengatakan bahwa anak perempuan yang sudah meninggal dari
-

istri pertama Ayahnya menempel pada dirinya.


Pada bulan Juli pasien di bawa ke RSJD Surakarta karena tidak
bisa tidur, mondar-mandir, sering pergi dari rumah dan dirawat

selama 2 minggu.
1 tahun yang lalu pasien di bawa ke RSJD Surakarta karena sering

berbicara sendiri dan marah marah tanpa sebab yang jelas.


2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat hipertensi
: disangkal
- Riwayat diabetes mellitus
: disangkal
- Riwayat trauma
: disangkal
- Riwayat kejang
: disangkal
- Riwayat asma
: disangkal
3. Riwayat Medis Lain
- Riwayat konsumsi alkohol
: disangkal
- Riwayat merokok
: disangkal
- Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak kelima dari lima bersaudara, selama kehamilan
tidak ada kelainan, lahir secara normal.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya dan
diasuh oleh ibu dan ayah kandung. Pasien tumbuh normal dan tidak
pernah menderita sakit berat.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tidak melanjutkan pendidikannya ke jenjang lebih lanjut (SMP)
karena tidak ada biaya. Pasien kurang memiliki teman dan tidak
mempunyai teman dekat.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien telah bekerja ditempat kakaknya dan menikah diusia 18 tahun.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan

Pasien tidak bekerja. Beberapa kali mencoba bekerja akan tetapi


gagal.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang putri. Pasien sudah
berpisah dengan suaminya.
c. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SD
d. Agama
Pasien beragama Islam.
e. Aktivitas Sosial
Pasien agak pemalu tetapi dapat

bersosialisasi

dengan

lingkungannya
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.
6. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama ibu dan kakaknya. Hanya melakukan
aktifitas sehari-hari sebagai pengangguran. Pengobatan pasien dengan
menggunakan BPJS.
E. Riwayat Keluarga
Riwayat gangguan jiwa:

Keterangan Gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar yang menunjukkan pasien
: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal
: tanda gambar yang menunjukkan tinggal serumah

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


Pemeriksaan status mentalis dilakukan pada tanggal 14 Oktober 2014.
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan, usia 24 tahun, tampak sesuai dengan usianya,
perawatan diri cukup, memakai baju bunga-bunga berwarna hijau
seragam RSJD Surakarta
2. Psikomotor
Pasien tampak normoaktif.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif. Kontak mata dengan
pemeriksa adekuat.
4. Pembicaraan
Pasien menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi
jelas, pasien menjawab dengan tegas.
B. Kesadaran
Kuantitatif
: Compos Mentis, GCS E4V5M6
1.
Kualitatif
: Berubah
2.
C. Alam Perasaan
1. Mood
: senang
2. Afek
: meningkat
3. Keserasian
: serasi
4. Empati
: Tidak dapat dirabarasakan
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: (+) Auditorik (commanding)
2. Ilusi
: (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi
: (-)
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir
: Non realistik
2. Arus pikir
: Koheren
3. Isi pikir
: thought insertion, waham curiga
F. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
Orang
: baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat.
Tempat
: baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah
sakit dan tahu alamat tempat tinggalnya
Waktu
: baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan
pemeriksaan yaitu siang hari
Suasana
: baik, pasien mengetahui bahwa suasana di ruangan
Sembodro tempat ia dirawat saat itu cukup ramai
2. Daya ingat
6

Jangka panjang : baik


Jangka pendek : baik
Jangka segera
: baik
3. Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi
: baik
Perhatian
: baik
4. Kemampuan abstrak
Pasien dapat menyebutkan arti ungkapan panjang tangan dan
banting tulang yang ditanyakan pemeriksa kepadanya.
5. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri
dengan baik.
G. Daya nilai dan Tilikan
1. Penilaian realita : terganggu
2. Tilikan
: derajat I
H. Taraf dapat dipercaya
Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Interna
1. Kesan Utama : baik
2. Vital Sign
:
a. Tekanan darah
: 120/80 mmHg
b. Nadi
: 88 kali/menit
c. Suhu
: 36,8oC
d. Respirasi
: 18 kali/menit
B. Status Neurologi
: GCS E4V5M6
1. Fungsi kesadaran
Fungsi
luhur
: dalam batas normal
2.
: dalam batas normal
3. Fungsi kognitif

4.

5.

Fungsi sensorik
N N
N N
Fungsi motorik
Kontraksi otot
+5 +5
+5

+5

Reflek fisiologis
+2 +2
+2

+2

: dalam batas normal


: dalam batas normal
Tonus otot
N N
N N
Reflek patologis
-

6.

Nervus cranialis

: N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal


C. Laboratorium
Dalam batas normal.
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa seorang pasien Ny. D, 24 tahun, pendidikan SD, sudah
menikah, tidak bekerja.
Keluhan utama pasien tidak bisa tidur, mondar-mandir dan mengamuk
Pasien merasa senang, tidak bisa tidur, mondar mandir dan marah tanpa
sebab yang jelas. Pasien merasa ada bisikan, suara perempuan yang
mengatakan akan membunuh pasien. Gejala muncul lebih dari 1 bulan.
Penampilan pasien perempuan, usia 24 tahun, tampak sesuai umur,
perawatan diri cukup. Alam perasaan, mood senang, afek meningkat,
serasi afek, empati tidak dapat dirabarasakan. Fungsi kognitif, daya
konsentrasi baik, orientasi S/W/O/T baik, daya ingat baik, pikiran abstrak
baik, kemampuan menolong diri sendiri baik. Proses pikir, arus koheren,
bentuk non realistik, isi waham curiga, thought insertion. Daya nilai
sosial terganggu, tilikan derajat I. Pasien pernah mengalami kejadian
serupa bulan Juli dan 1 tahun yang lalu. Pasien tidak rutin kontrol dan
minum obat.
VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan gejala klinis
yang bermakna.
Pada pasien ini tidak didapatkan gejala utama pada gangguan mental
organik seperti gangguan fungsi kognitif, gangguan sensorium, walaupun
terdapat gangguan persepsi, isi pikir, dan suasana perasaan dan emosi. Pada
pasien ini juga tidak didapatkan penyebab gangguan mental organik seperti
kelainan vaskuler, infeksi, trauma kepala, kelainan neuranatomi dan infark
pada otak, sehingga tersingkirlah F0x.x.
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya riwayat mengkonsumsi alkohol
dan menggunakan narkoba, sehingga tersingkirlah F1x.x.

Pada pasien ini memenuhi diagnostik sindrom psikosis yaitu hendaya


pada Reality Testing Ability (RTA) yang bermanifestasi terganggunya
awareness, judgement, dan insight; hendaya berat pada fungsi mental yang
bermanifestasi gangguan persepsi halusinasi auditorik, perilaku aneh tak
terkendali; hendaya

berat pada fungsi kehidupan sehari-hari yang

bermanifestasi tidak mampu bekerja dan mengamuk.


Pada pasien ini memenuhi kriteria skizoafektif karena menurut PPDGJ
III yaitu terdapatnya gejala gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan
afektif sama sama menonjol pada saat yang bersamaan. Untuk gejala
skizofrenia, pada pasien ini terdapat (a). Thought insertion, (c). Halusinasi
auditorik. Halusinasi auditorik terjadi setiap hari. Gajala tersebut muncul
dalam waktu lebih dari 1 bulan, sehingga memenuhi kriteria waktu untuk
skizofren. Selain itu juga terdapat peningkatan afek dan iritabilitas atau
kegelisahan yang tampak dari tidak bisa tidur, mondar mandir, dan marah
tanpa sebab. Dari tanda dan gejala tersebut sehingga untuk Axis I diusulkan
F25.0 Gangguan Skizoafektif tipe Manik. Untuk diagnosis banding diusulkan
F20.0 Skizofrenia Paranoid karena terdapat waham curiga pada pasien dan
F30.2 Manik dengan Gejala Psikotik karena terdapat iritabilitas, waham, dan
halusinasi.
Axis II terdapat riwayat pasien yang pemalu, kurang mempunyai
banyak teman, dan acuh dengan lingkungan sekitar sehingga Axis II ciri
kepribadian Skizoid.
Axis III Belum ada diagnosis
Axis IV Masalah keluarga dan pekerjaan
Axis V adalah penilaian kemampuan penyesuaian diri menggunakan
skala GAF menurut PPDGJ III. Saat pemeriksaan didapat skor 50-41, dimana
terdapat gejala berat (serious) disabilitas berat.
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I
Axis II
Axis III
Axis IV
Axis V

: F25.0 Skizoafektif tipe Manik


: Ciri Kepribadian Skizoid
: Belum ada diagnosis
: Masalah keluarga dan pekerjaan
: GAF 50-41

VIII. DIAGNOSIS BANDING


F20.0 Skizofrenia Paranoid
F30.2 Manik dengan Gejala Psikotik

IX. DAFTAR MASALAH


A. Organobiologik : Tidak Ada
B. Psikologik
:
1. Gangguan kesadaran kualitatif
2. Gangguan persepsi (halusinasi)
3. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)
4. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, isi fikir)
5. Gangguan penilaian realita dan tilikan diri
X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Medikamentosa
1. Chlorpromazin 1 x 100 mg
2. Risperidone 2 x 2 mg
3. Asam valproat 3 x 250 mg
B. Non Medikamentosa
Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.
Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat

pengobatan,

cara

pengobatan dan efek samping pengobatan


Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.
Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.
Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap.


Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.

Kepada keluarga :

Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan

yang dialami pasien.


Menyarankan kepada
suasana/lingkungan

yang

keluarga
kondusif

pasien
bagi

agar

memberikan

penyembuhan

dan

pemeliharaan pasien.

10

Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan


pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.

XI. PROGNOSIS
Good Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Keterangan
Onset lambat
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial dan pekerjaan
premorbid yang baik
Gangguan mood
Mempunyai pasangan
Riwayat keluarga gangguan mood
Sistem pendukung yang baik
Gejala positif

Check List
X

Poor Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Keterangan
Onset muda
Faktor pencetus tidak jelas
Onset tidak jelas
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan
premorbid jelek
Perilaku menarik diri
Tidak menikah, cerai/janda/duda
Riwayat keluarga skizofrenia
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negative
Tanda dan gejala neurologis
Tidak ada remisi dalam 3 tahun
Banyak relaps

Check List
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
11

13.
14.

Riwayat trauma perinatal


Riwayat penyerangan

X
X

Kesimpulan Prognosis
-

Ad vitam
Ad sanam
Ad fungsionam

: ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

12