Anda di halaman 1dari 11

STATUS PASIEN

I.

II.

IDENTITAS
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Agama
Suku
Alamat
Status Pernikahan
Pendidikan Terakhir
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pemeriksaan

: Tn. B
: 23 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Jawa
: Wonogiri
: Belum Menikah
: D1 perhotelan
: 30Agustus 2014
: 14Oktober2014

RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
Mengamuk, mengurung diri, tidak mau makan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien diperisa pada tanggal 14 Oktober 2014 di bangsal
Gatotkaca. Pada saat dilakukan wawancara, pasien sedang dudukduduk di bangsal. Pasien mengenakan seragam RSJD warna biru,
penampilan sesuai usia dan perawatan diri kurang baik karena rambut
sudah mulai anjang. Pasien dapat memperkenalkan diri sebagai Tn. B
usia 23 tahun dan tinggal di Wonogiri. Selama wawancara pasien
tampak sedih dan terus menanyakan kapan bisa pulang. Dalam
menjawab pertanyaan pemeriksa, pasien tidak pernah menolak dan
menjawab seluruh pertanyaan dan tetap dalam topik pembicaraan.
Pasien mengatakan di bawa ke RSJD oleh ibu, pak RT serta
warga sekitar rumahnya. Pasien dibawa ke RSJD karena mengamuk
dan memecah kaca jendela rumah. Alasan pasien melakukan hal
tersebut adalah karena pasien merasa tertekan dan marah sebab cinta
pasien ditolak oleh seorang wanita. Sejak saat itu pasien merasa sedih
sehingga sulit tidur. Pasien juga mengaku dirinya mengurung diri di
kamar tanpa makan dan minum selama 2 hari, dan kegiatannya hanya

merokok terus menerus. Pasien juga mengatakan menjadi kurang


bergairah untuk melakukan sesuatu, cepat merasa lelah dan merasa
dirinya tidak berguna lagi. Sejak saat itu pasien mengatakan ingin
bunuh diri dengan cara menabrakkan dirinya ke bus, namun
tindakannya tersebut dicegah oleh ibunya.
Pasien mengatakan dirinya mudah marah dan tersinggung
sejak ayahnya di penjara tahun 2010. Pasien bercerita kepada
pemeriksa kalau dirinya pernah di rawat di RSJD Surakarta sebanyak
2 kali sejak awal tahun 2014 dengan keluhan yang sama dan sebab
yang sama, yaitu cinta di tolak. Sejak saat itu pasien pasien sudah
mencoba bunuh diri maupun melukai dirinya sendiri berkali-kali.
Pasien juga mudah curiga dengan orang lain, pasien juga merasa
orang-orang disekitarnya selalu membicarakan dirinya karena pasien
pernah di rawat di RSJD Surakarta.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis didapatkan dari adik kandungnya yang tinggal
serumah. Adik pasien bercerita bahwa pasien dibawa ke RSJD oleh ibu
dan warga sekitar rumahnya karena 3 hari sebelum MRS pasien
tampak seperti orang bingung, selalu mondar-mandir, sulit tidur dan
tidak makan. Pasien juga mengamuk dengan memecahkan kaca
jendela rumah serta merusak barang-barang yang ada di rumah. Pasien
pernah di rawat di RSJD sebanyak 3 kali ini sejak Januari 2014. Pasien
baru pulang tanggal 16 Juli 2014, sempat kontrol 2 kali. Keluarga
pasien juga mengatakan bahwa sejak 10 sebelum di rawat pasien tidak
mau minum obat. Adik asien bercerita bahwa pasien menjadi seperti
ini sejak cintanya di tolak oleh seorang wanita yang di sukainya.
Keluarga menyangkal kalau dari keluarga ada riwayat sakit dengan
keluhan serupa. Keluarga pasien mengakui bahwa passien sering
berusaha untuk bunuh diri, tapi selalu dapat dicegah. Sebelum dibawa

ke RSJD, pasien selalu menyendiri di kamar dan tidak mau keluar


kamar, pasien juga tidak mau makan. Sebelum sakit pasien adalah
orang yang mudah marah. Pasien tinggal bersama orang tua dan kedua
adiknya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien memiliki keluhan serupa dan sudah dirawat inap di RSJD
Surakarta sebanyak 2 kali sejak bulan Januari 2014. Pertama kali
mondok bulan Januari dan yang kedua pada bulan Juni. Pasien sudah
kontrol di Poli RSJD sebanyak 2 kali. Pasien diberi obat risperidon,
trihexyphenidil dan amitriptilin.
2. Riwayat Gangguan Medis
a. Riwayat Hipertensi
: disangkal
b. Riwayat Diabetes Mellitus
: disangkal
c. Riwayat Trauma
: disangkal
d. Riwayat Kejang
: disangkal
e. Riwayat Asma
: disangkal
3. Riwayat Medis Lain
a. Riwayat konsumsi alkohol
: disangkal
b. Riwayat merokok
:disangkal
c. Riwayat konsumsi obat psikotropik
: disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Saat hamil ibu pasien tidak mengalami sakit apapun atau
mengkonsumsi obat-obatan tertentu.Pasien lahir spontan, cukup bulan,
berat badan cukup, menangis spontan, tidak terdapat trauma maupun
cacat bawaan saat lahir dan dibantu oleh bidan.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusinya dan diasuh oleh
ibu dan ayahnya.Pasien tumbuh normal dan tidak pernah menderita
sakit berat.Pasien mendapatkan nasi dari lahir sampai berumur 2
tahun.
a. Kebiasaan makan: Pasien minum ASI sampai usia 6 bulan, setelah
6 bulan memakan makanan tambahan.

b. Maternal deprivation:

Mulai

berjalan

usia

tahun,

perkembangan bahasa dan motorik cukup baik, pola tidur teratur.


c. Toilet training: Ibu dan bapak yang mengajarkan toilet training
yang benar.
d. Gejala-gejala dan problem perilaku: tidak ada.
e. Kepribadian diwaktu kecil: Ramah, hubungan dengan saudara
baik.
f. Mimpi atau fantasi: Tidak timbul dalam usia dini.
3. Masa anak pertengahan (4-11tahun)
Pasien tumbuh seperti anak yang lain. Pasien bermain seperti teman
sebayanya.Pasien termasuk anak yang pintar dan prestasi di sekolah
baik.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
a. Hubungan Sosial: sikap pasien dengan saudara dan teman baik tapi
b.
c.
d.
e.

terkadang pasien mudah marah.


Riwayat Sekolah: pasien lulusan D1 perhotelan
Perkembangan Kognitif dan Motorik: baik
Problem Emosi atau Fisik Khusus Remaja: normal
Riwayat Psikoseksual
1) Pengetahuan seksual didapat dari orang tua dan sekolah
2) Onset pubertas: perkembangan ciri seks sekunder (sudah
berkembang)
3) Aktivitas seksual masa remaja: tertarik dengan lawan jenis

(laki-laki)
4) Sikap terhadap lawan jenis: baik.
f. Latar Belakang Agama: pasien beragama islam, melaksanakan
sholat lima waktu dan mendapat pendidikan agama dari keluarga
dan sekolah.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah
c. Riwayat Pendidikan
Pasien merupakan lulusan D1 Perhotelan
d. Agama

Pasien pemeluk agama Islam yang taat.Sebelum sakit pasien


mengaku sholat wajib sehari 5 kali.
e. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenisnya
f. Aktivitas Sosial
Sebelum sakit, pasien memiliki teman dan sering bergaul dengan
teman-teman seusianya.
g. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melanggar hokum
E. Riwayat Keluarga
Genogram

= Jenis kelamin laki-laki


= Jenis kelamin perempuan
= Sudah meninggal
= Pasien
= Keluarga yang menderita gangguan jiwa
= tinggal satu rumah
III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki, usia 23 tahun sesuai umur, perawatan diri kurang.
2. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan spontan. Volume


sedang, intonasi jelas, artikulasio jelas, Pasien menjawab sesuai
dengan pertanyaan yang diajukan.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien Normoaktif.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif menjawab semua pertanyaan ketika di wawancarai
dan kontak mata (+) adekuat.
B. Kesadaran
1. Kualitatif
2. Kuantitatif

: Compos Mestis, GCS E4V5M6


: Berubah

C. Alam Perasaan
1. Mood
: Sedih
2. Afek
: Depresi
3. Keserasian
: Serasi
4. Empati
: Tidak dapat diraba rasakan
D. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan
Berfungsi sesuai dengan tingkat pendidikan dan intelegensinya
2. Daya Konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik.
3. Orientasi
a. Orang
: baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Waktu
:baik (dapat menyebutkan waktu dengan benar)
a. Tempat :baik (dapat menyebutkan tempat dengan benar)
b. Suasana :baik (dapat menyebutkan ketika itu bangsal sedang
ramai)
4. Daya Ingat
a. Daya ingat segera

: baik (dapat mengulang tiga kata

yang yang disebutkan pemeriksa)


b. Daya ingat jangka pendek
: baik (dapat mengingat menu
makanan saat sarapan)
c. Daya ingat jangka sedang

: baik (dapat mengingat nama SD

tempat pasien bersekolah)


d. Daya ingat jangka panjang

:baik (dapat menyebutkan kapan

Indonesia merdeka)
5. Pikiran abstrak

Baik, pasien dapat melanjutkan peribahasa dimengerti artinya.


6. Kemampuan Menolong diri
Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan berpakaian tanpa
bantuan orang lain.
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
:2. Ilusi
:3. Derealisasi
:4. Depersonalisasi
:F. Proses Pikir
1. Bentuk
: nonrealistik
2. Arus
: remming
3. Isi
: ide bunuh diri
G. Daya Nilai
1. Realita : baik
2. Sosial : baik
H. Pengendalian impuls
Pasien kadang tidak bisa mengendalikan

kemarahannya

keiinginannya.
I. Tilikan
Derajat 2
J. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


A. Status Interna
i.
Keadaan Umum
: tidak tampak kesakitan, gizi kesan
cukup
a. Tekanan Darah
: 114/67 mmHg
b. Nadi
: 88x/menit
c. Suhu
: 36,90C
d. Respiration Rate
: 20x/menit
ii. Berat badan
a. Tinggi badan
: 165 cm
b. Berat badan
: 65 kg
iii.
Sistem Kardiovaskular
: dalam batas normal
iv. Sistem pernapasan
:dalam batas normal
v. Sistem Muskuloskeletal
:dalam batas normal
vi.
Sistem Gastrointestinal
:dalam batas normal
vii. Sistem Urogenital
:dalam batas normal
viii.
Gangguan khusus
: tidak terdapat gangguan

dan

B. Status Neurologi
1. Gejala rangsang selaput otak
a. Gejala tekanan intrakranial
b. Mata
nistagmus, dsb) tidak
ditemukan
c. Bentuk pupil
d. Reaksi cahaya
e. Reaksi konvergensi
f. Reaksi kornea
g. Pemeriksaan oftalmoskopi
2. Fungsi motorik
Kekuatan
5
5
5 5
Tonus
N N
N N
3.
4.
5.
6.
V.

Sensibilitas
Susunan saraf vegetatif
Fungsi-fungsi luhur
Gangguan Khusus

: tidak ditemukan
: gerakan (kelumpuhan,
: isokor
: (+/+)
: normal
: dalam batas normal
: tidak dilakukan
Reflek Fisiologis
5 5
5 5
Reflek Patologis
- - -

: dalam batas normal


: dalam batas normal
: dalam batas normal
: tidak ditemukan gangguan

IKHTISAR PENEMUAN DIAGNOSIS


Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan pasien laki-laki usia 23
tahun. Pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena mengamuk dan memecah
kaca jendela rumah.Pasien juga mengurung diri dikamar, serta tidak mau
makan. Pasien mengatakan bahwa dirinya tertekan dan marah sebab cintanya
ditolak oleh seorang wanita yang disukainya. Sejak saat itu pasien merasa
sedih dan sulit tidur. Pasien juga mengurung dirinya di kamar hingga tidak
makan dan tidak mandi selama 2 hari. Pasien hanya merokok terus menerus.
Pasien juga mengatakan menjadi kurang bergairah melakukan apapun, cepat
merasa lelah, dan merasa dirinya tidak berguna lagi. Pasien juga sering
berusaha bunuh diri dan melukai dirinya sendiri.
Pasien mengatakan dirinya mudah marah saat ayahnya di penjara pada
tahun 2010. Pasien mengaku ini sudah ketiga kalinya di rawat di RSJD

Surakarta. Pertama kali dirawat pada bulan Januari 2014 dan yang kedua
bulan Juni 2014.
Dari status mental didapatkan mood sedih, afek deprsif, keserasian
serasi. Proses pikir , bentuk pikir non realistik, isi pikir ide bunuh diri.
VI.

Pengendalian impuls tergangu dan tilikan derajat 2.


FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan perubahan perilaku dan psikologis yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam fungsi pekerjaan dan
sosialnya.Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien menderita
gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini.Dari
hasil tersebut, kemungkinan gangguan mental organik (F.00 F. 09) dapat
disingkirkan.
Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat penggunaaan zat psikoaktif
sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F.10F.19) dapat disingkirkan.
Dari status mental didapatkan mood sedih, afek deprsif, keserasian
serasi. Proses pikir , bentuk pikir non realistik, isi pikir ide bunuh diri.
Pengendalian impuls tergangu dan tilikan derajat 2. Berdasarkan anamnesis
dan pemeriksaan status mental, maka sesuai PPDGJ III, aksis 1, di usulkan
F. 33.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat dengan gejala
Psikotik.
Diagnosis Axis II
Berdasarkan alloanamnesis, pasien merupakan pribadi yang selalu
bergantung pada orang lain, sehingga pasien memiliki ciri kepribadian emosi
tidak stabil.
Diagnosis Axis III
Berdasarkan status internus dan neurologis tidak didapatkan kelainan.

Diagnosis Axis IV
Berdasarkan alloanamnesis pasien menunjukkan gejala karena pasien
tidak minum obat.

VII.

Diagnosis Axis V
GAF 60-51
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
:
F. 33.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini
Berat dengan gejala Psikotik
Aksis II
:
Ciri kepribadian dependen
Aksis III
:
Tidak ada diagnosa
Aksis IV
:
Masalah pendidikan
Aksis V
:
GAF 60-51

VIII.

DIAGNOSIS BANDING
a. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
b. F20.8 Skizofrenia Lainnya

IX.

DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : tidak ada.
B. Psikologik
1. Gangguan Alam Perasaan
2. Gangguan pikiran
3. Hilangnya fungsi peran, pemanfaatan waktu dan social
4. Daya nilai realita yang buruk.

X.

RENCANA PENGOBATAN LENGKAP


A. Medikamentosa
Risperidon 2x2mg
Amitriptilin 2x25mg
B. Non Medikamentosa
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin control
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas seharihari secara bertahap
2. Terhadap keluarga

a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai


gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar member suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien.
Kesimpulan prognosis:
Ad Vitam
: ad bonam
Ad Sanam
: dubia ad bonam
Ad Fungsionam
: dubia ad bonam