Anda di halaman 1dari 19

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA


Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk. Jakarta-Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ..
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama

STEFFI

Nim

11-2011-071

Dr. pembimbing / penguji :

Tanda tangan

dr. Lydia Esther Nurcahaya, SpKJ

NOMOR REKAM MEDIS

: XXXXXX

Nama pasien

: Sdr. T

Nama Dokter yang merawat

: dr. Bhineka, SpKJ

Masuk RS pada tanggal

: 10 Juni 2013

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga


Riwayat perawatan medis

: - RS. Umum Swasta di Sukabumi selama 6


bulan
(Mei 2011 - November 2011)
- RS. Bunut Sukabumi selama 6 bulan
(November 2011 - Mei 2012)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial)

: Sdr. T (20 tahun)

Tempat tanggal lahir

: Sukabumi, 16-03-1993

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku bangsa

: Sunda

Agama

: Islam

Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat

: SMK
: Pelajar
: Belum Menikah
: Kp. Cikukulu RT 18/ RW 05
Kelurahan

Desa

Cicantayan
Kabupaten Sukabumi
1

Cisadane

Kecamatan

II. RIWAYAT PSIKIATRIK


Autoanamnesis :
Dilakukan pada tanggal 26 Juni 2013, jam 10:00 WIB di ruang Rajawali
Alloanamnesis :
1. Dilakukan pada Ayah kandung pasien (Bpk.A) pada tanggal 27 Juni 2013,
jam 19:00 WIB melalui telepon, lama kenal dengan penderita = 20 tahun.
2. Dilakukan pada Bibi kandung pasien (Ibu.Y) serumah pada tanggal 28 Juni
2013, jam 17:00 WIB melalui telepon, lama kenal dengan penderita = 20
tahun.
A. KELUHAN UTAMA
Mengurung diri di kamar tidur ( solitarity ), tidak mau makan dan minum
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Mei 2011 (2 tahun SMRS),tiba-tiba penderita mengeluh sakit
kepala dan sesak nafas, sering mencium bau darah padahal hidungnya
tidak berdarah, penderita juga merasa ada perbedaan penglihatan pada
mata kanan dan kiri. kemudian penderita dibawa ke RS Swasta di
Sukabumi dan didiagnosis sebagai Sinusitis dan berobat jalan secara
berkala dan dijadwalkan untuk menjalani operasi sinusitis. Penderita juga
sering mengalami kesulitan untuk memulai tidur karena merasa terganggu
dan menderita atas gejala yang dialaminya, gangguan tidur ini dirasakan
hampir setiap hari. (Insomnia non organik). Terdapat juga perubahan
sikap pada penderita, penderita sering merasa malu dan sering menutupi
wajahnya dengan sarung dan cenderung sering menyalahkan diri sendiri
menjadi penyebab jika terjadi pertengkaran pada orang disekitarnya. Hal
ini muncul menjelang ujian sekolah dan 2 bulan sebelumnya (Maret 2011),
penderita mengatakan memiliki masalah dengan teman sekosannya pada
saat PKL di Cibubur dan penderita

meminta kepada ayahnya untuk

tinggal terpisah dari teman-temannya, tetapi penderita tidak mau


menceritakan masalah nya kepada ayahnya.
Setelah 6 bulan lamanya, karena keadaan tak kunjung membaik
dan

operasi

sinusitis

yang

dijanjikan

tidak

kunjung

dilaksanakan,

November 2011, Ayah Os memindahkan penderita ke lain yaitu RS


Bunut, setelah dilakukan pemeriksaan ulang, dokter menyatakan tidak ada
kelainan apapun pada hidung dan tubuh penderita, tetapi penderita tetap
2

mengeluhkan hal yang sama, yaitu sakit kepala, sesak nafas, penglihatan
kedua mata berbeda (waham somatik), dan sering mencium bau darah
(Halusinasi

olfaktorius)

ditambah

lagi

penderita

mulai

sering

mendengar suara-suara orang yang berbisik-bisik ditelinganya, tetapi


penderita tidak menjelaskan dengan jelas siapa pemilik suara tersebut
dan kata-kata apa yang dibisikan (Halusinasi auditorius), Hal ini
menyebabkan penderita sering merasa takut dan sedih dengan keadaan
yang terjadi pada dirinya dan merasa menderita, tetapi penderita tidak
pernah memiliki keinginan untuk bunuh diri (Depresi). Penderita dirawat
selama 6 bulan di Rumah Sakit, tetapi dokter tidak mengatakan penyakit
apa yang diderita kepada keluarga pasien dan keluarga juga tidak
mengetahui obat yang diberikan kepada pasien.
Mei 2012, Setelah 6 bulan perawatan, terjadi perkembangan pada
kondisi pasien, pasien sudah tidak mengeluhkan adanya sakit kepala dan
sesak nafas, bau darah sudah tidak tercium, tetapi suara yang berbisik
terkadang

masih

sering

muncul.

Penderita

sudah

tidak

mengalamigangguan tidur, perasaan takut, sedih dan menyalahkan diri


sendiri juga sudah mulai berkurang tetapi terkadang masih sering merasa
malu pada dirinya. Kemudian ayahnya membawa penderita pulang ke
rumah dan dibekali 2 macam obat, yaitu tablet berwarna merah muda
(Haloperidol) yang diminum 1 tablet 2 kali sehari, pagi-malam dan tablet
berwarna kuning (Risperidone) yang diminum tablet 2 kali sehari, pagimalam. Dokter mengatakan obat harus diminum terus menerus selama
setahun dan penderita diharuskan untuk kontrol ke dokter setiap bulan.
Pada bulan 4 bulan pertama, keluarga secara rutin memeriksakan
penderita ke dokter dan penderita meminum obatnya secara teratur,
penderita juga sudah dapat beraktivitas seperti biasa, walaupun sudah
tidak kembali bersekolah, penderita sering menemani ayah berkerja dan
sering membantu perkerjaan rumah ibunya di rumah, penderita juga
sudah sangat jarang mengeluhkan mendengar suara berbisik.
November, 2011 (7 bulan SMRS), penderita tiba-tiba mengamuk
menyerang orang di sekitarnya (Agresivitas motorik), penderita seperti
orang kesurupan (Trance), berlaku seperti macan (Delution of Control),
tidak bisa diajak berkomunikasi. Hal ini muncul setelah perempuan yang
disukai oleh penderita berpacaran dengan laki-laki lain, ditambah lagi

penderita tidak mengonsumsi obatnya secara rutin sejak keluarganya


tidak lagi membawa dan memeriksakan penderita untuk kontrol.
Atas saran tetangga, keluarga segera membawa penderita ke
pesantren dan dititipkan disana. Selama di Pesantren keluarga dilarang
mengunjungi dan menghubungi penderita lewat telepon. Setiap bulan
keluarga hanya mendapat laporan bahwa penderita mengalami perbaikan
kondisi dan berada dalam keadaan sehat.
Setelah 6 bulan di Pesantren, karena penderita tidak kunjung
sembuh, keluarga memutuskan untuk membawa penderita pulang ke
rumah.

Tetapi,

dibandingkan

ternyata

sebelum

kondisi

penderita

penderita
dibawa

ke

semakin

memburuk

Pesantren.

Badannya

bertambah kurus, tidak menjawab ketika diajak berbicara (Mutisme),


sering tertawa sendiri (Giggling) dan asik berbicara sendiri tentang
permainan

game

online

yang

tidak

dimengerti

oleh

keluarganya

(Autistik), penderita sering buang air besar di celana, tidak mau mandi
tetapi masih bisa makan sendiri (Disabilitas). Jika ditegur oleh keluarga,
penderita akan marah, mengamuk, merusak barang dan menyerang orang
yang menegurnya (Agresivitas motorik). Dalam kondisi ini keluarga
hanya merawat penderita di rumah dan tidak membawanya kembali ke
dokter.
1 minggu SMRS, terjadi perubahan pada keadaan penderita,
penderita mengunci dirinya di kamar, tidak mau keluar dari kamar, tidak
mau makan dan tidak mau beraktivitas (negativistik) dan tidak
mengeluarkan kata apapun (mutisme). Kegiatan yang dilakukan hanya
memandangi majalah computer yang disukai nya sewaktu sehat dulu.
Keluarga segera membawa pasien ke RS Jiwa Provinsi Jawa Barat.
Penderita tidak pernah mengatakan dirinya sedih dan tidak pernah
mengatakan ingin bunuh diri, upaya bunuh diri juga tidak pernah
dilakukan.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Penderita tidak pernah menderita ganggu psikiatrik sebelunya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Penderita

tidak

pernah

sakit

sampai

dirawat

di

Rumah

Sakit

sebelumnya, tidak pernah mengalami kecelakaan lalu lintas maupun


4

cedera kepala. Keluarga juga tidak ada yang memiliki gangguan medis
apapun sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Keluarga

mengatakan

penderita

tidak

pernah

merokok,

mabuk-

mabukan apalagi memakai obat-obatan terlarang

Mei 2011

Nov 2011

Mei 2012

Nov 2012

4.

Mei 2013

Juni 2013

Riwayat
Gangguan Sebelumnya

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


1. Riwayat perkembangan fisik:
Penderita dikandung 9 bulan (cukup bulan) tanpa gangguan sewaktu
hamil, lahir kelahiran normal, ditolong oleh bidan, langsung menangis
tidak ada trauma lahir atau pun cacat bawaan, Imunisasi dasar
lengkap.
2. Riwayat perkembangan kepribadian:
a. Masa Kanak-kanak
5

Perkembangan dan pertumbuhan psikomotor, kognitif dan moral


penderita normal sesuai dengan usianya. Penderita termasuk anak
yang aktif dan cerdas, memiliki banyak teman sepermainan yang
sebaya. Penderita tidak pernah mengalami sakit yang serius, tidak
ada riwayat kejang, trauma maupun operasi.
b. Masa Remaja
Masa ini dilalui cukup baik, tumbuh kembang dan tingkah laku
penderita

normal

sesuai

dengan

anak

seusianya.

Penderita

merupakan orang yang tertutup, ia jarang membicarakan masalah


yang dimilikinya kepada ayah maupun ibu (Introvet). Penderita
cenderung mengalah kepada adik perempuannya jika berkelahi, ia
memiliki banyak teman-teman yang senang berteman padanya
karena ia sering menolong teman-teman terutama dalam pelajaran
sekolah. Penderita tidak pernah berkelahi dengan temannya dan
tidak pernah melanggar peraturan di sekolah.
c. Masa dewasa
Penderita tidak pernah tinggal terpisah dengan orang tuanya sejak
kecil, tetapi saat PKL (Praktek Kerja Lapangan) di Luar kota ,
penderita terpaksa tinggal jauh dari orang tua dan hidup mandiri di
kosan bersama teman-temannya.
3. Riwayat pendidikan

a. SD
Tahun 1999 2005 penderita bersekolah di SDN. 1 Cisaat, lulus 6
tahun. Naik kelas setiap tahun dan berprestasi ranking 10 besar di
kelasnya.

b. SMP

Tahun 2005 2008 penderita bersekolah di SMPN. 1 Cisaat, lulus 3


tahun. Naik kelas setiap tahun dan berprestasi ranking 10 besar di
kelasnya.

c. SMK
Tahun 2008 2010 penderita bersekolah di SMKN. 1 Cibadak dalam
bidang System Komputer, sampai kelas 2 dan melanjutkan Praktek
Kerja Lapangan (PKL) selama 1 tahun dicibubur. Selama bersekolah,
penderita

sangat

pandai

dan

lebih

komputer dibanding teman-temannya.


4. Riwayat pekerjaan
6

menonjol

dalam

bidang

Penderita belum pernah bekerja.


5. Kehidupan beragama
Penderita beragama Islam dan sejak kecil ia mengikut kelas pengajian.
Tetapi setelah remaja, penderita sering lupa untuk shalat 5 waktu.
6. Kehidupan social dan perkawinan
Kehidupan sosial pasien baik, memiliki banyak teman. Penderita belum
menikah

E. RIWAYAT KELUARGA
Penderita merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Penderita tinggal
bersama Ayah, Ibu, dan adik, nenek dari ayah, beserta paman dan bibinya
(7 orang dalam 1 rumah). Semenjak kecil pasien tinggal dengan kedua
orang tuanya.
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Pasien tinggal bersama orang tua dan saudara perempuannya.
Pencari nafkah dalam keluarga adalah ayah yang bekerja sebagai seorang
PNS di Kantor Pos. Biaya perawatan selama di rawat di RSJ Prov.JABAR
dibiayai dengan JamKesMas. Hubungan pasien dengan keluarganya cukup
baik. Keluarga pasien mendukung dan menginginkan agar pasien lekas
sembuh.

III. STATUS MENTAL


A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan
Pasien seorang Laki-laki berusia 20 tahun, tubuh terlihat normal, kulit
putih dan rambut pendek hampir botak berwarna hitam dan tumbuh
merata. Pada saat dilakukan wawancara pasien mengenakan kaos
oranye bertuliskan RSJ Prov. JABAR dengan penampilan cukup baik.
Pada saat penderita dibawa ke RS, tampak keadaan penderita tidak
terawat, penampilannya tidak rapih, bau, kotor berdaki rambutnya
panjang dan lengket.

2. Kesadaran
Kesadaran Neurologis (Kuantitatif)

: Compos Mentis

Kesadaran Psikiatri (Kualitatif) :

Stupor (tidak bergerak atas semua

rangsang yang diberikan)

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor


Sebelum wawancara

Penderita

tampak

duduk tenang, sedang ikut beraktivitas dengan


teman

seruangannya.

Terkadang

penderita

akan berjalan-jalan dengan tujuan yang tidak


jelas. Penderita juga sering terdiam pada posisi
tubuh tertentu, tidak berubah dalam waktu
yang cukup lama, menutup mata., tetapi
bentuk tubuh tidak dapat dibentuk oleh orang
lain. (Katatonia)
Selama wawancara:

Pasien duduk tenang,

tidak mau menjawab pertanyaan secara lisan


dan tertulis (mutisme). Kontak mata tidak ada.
Penderita

tidak

melakukan

tindakan

yang

diminta (negativistik).
Sesudah wawancara

Pasien

kembali

duduk tenang dan berlaku seperti sebelum di


wawancara.

4. Sikap terhadap pemeriksa


Pada saat dilakukan wawancara pasien menunjukan sikap tak acuh,
mutisme dan negativistik, tidak ada kontak mata.

5. Pembicaraan
8

Cara berbicara

: Tidak dapat dinilai

Gangguan berbicara

: Tidak ada
Karena

pasien

dapat

mengucapkan

kata

Pulang (walau dengan volume yang kecil.


B. ALAM PERASAAN
1. Suasana perasaan (mood)

: Tidak dapat dinilai

2. Afek ekspresi afektif


a. Arus

: Lambat (tetap dalam waktu yang lama)

b. Stabilitas

: Stabil

c. Kedalaman

: Dangkal

d. Skala Diferensiasi : Tidak dapat dinilai


e. Keserasian
f.

: Tidak dapat dinilai

Pengendalian

: Adekuat

g. Ekspresi

: Datar

h. Dramatisasi

: Tidak ada

i.

Empati

: Tidak dapat di raba rasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi
:
Tidak dapat dinilai
2. Ilusi
:
Tidak dapat dinilai
3. Depersonalisasi :
Tidak dapat dinilai,
tetapi

penderita

dapat

mengenali

kedua

orangtuanya saat kunjungan pasien


:
Baik, Penderita dapat

4. Derealisasi

mengetahui

keberadaanya

bukan

di

rumahnya

sehingga ia meminta untuk pulang


D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan

: Tidak dapat dinilai

2. Pengetahuan umum : Tidak dapat dinilai


3. Kecerdasan

: Tidak dapat dinilai

4. Konsentrasi

: Tidak dapat dinilai

5. Orientasi
a. Waktu

: Tidak dapat dinilai

b. Tempat

: Baik (mengetahui bahwa ia berada di RSJ Prov JABAR)


9

c. Orang

: Baik (mengenali ayah dan ibunya)

d. Situasi

: Tidak dapat dinilai

6. Daya ingat
a. Tingkat

Jangka panjang

Tidak dapat dinilai

Jangka pendek

Tidak dapat dinilai

Segera

Tidak dapat dinilai

b. Gangguan

:
:

Tidak dapat dinilai

7. Pikiran abstraktif :

Tidak dapat dinilai

8. Visuospatial

: Tidak dapat dinilai

9. Bakat kreatif

: Tidak dapat dinilai

10.Kemampuan menolong diri sendiri : Buruk


E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktifitas

Tidak menjawab pertanyaan apapun (mutisme)

b. Kontinuitas

Tidak dapat dinilai

c. Hendaya bahasa

: Tidak dapat dinilai

2. Isi pikir
a. Preokupasi dalam pikiran:

Tidak dapat dinilai

b. Waham

Tidak dapat dinilai

c. Obsesi

Tidak dapat dinilai

d. Fobia

Tidak dapat dinilai

e. Gagasan rujukan

Tidak dapat dinilai

f.

Tidak dapat dinilai

Gagasan pengaruh

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik
G. DAYA NILAI
1. Daya nilai social
2. Uji daya nilai

:
:

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

3. Daya nilai reabilitas : Tidak dapat dinilai


H. TILIKAN
Tidak dapat dinilai
10

I. RELIABILITAS
Tidak dapat dinilai
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
1. Keadaan umum

: Baik

2. Kesadaran

Compos mentis

3. Tensi

: 120/80 mmHg

4. Nadi

: 88 kali/menit

5. Suhu badan

6. Frekuensi pernafasan :
7. Bentuk tubuh

36,5 c
18 kali/menit

: Kurus

8. System kardiovaskular :

BJ I-II regular murni, murmur ( - ), gallop

(-)
9. System respiratorius

10.System gastro-intestinal

Vesikuler, rhonki -/-, wheezing: -/:

Supel, nyeri tekan (-), bising usus

Kekuatan

( + ) normal
11.System musculo-sceletal

+ +
5 5
-

12.System urogenital

+ +
: Tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf cranial I - XII
a. Saraf cranial I

Tidak dapat dinilai

b. Saraf cranial II

Tidak dapat dinilai

c. Saraf cranial III

Tidak dapat dinilai

d. Saraf cranial IV

Tidak dapat dinilai

e. Saraf cranial V

Tidak dapat dinilai

f.

Saraf cranial VI

Tidak dapat dinilai

g. Saraf cranial VII

Tidak dapat dinilai

h. Saraf cranial VIII

Tidak dapat dinilai

i.

Saraf cranial IX

Tidak dapat dinilai

j.

Saraf cranial X

Tidak dapat dinilai


11

Edema

k. Saraf cranial XI

Tidak dapat dinilai

l.

Tidak dapat dinilai

Saraf cranial XII

2. Gejala rangsang meningeal :


3. Mata

Negative

Sklera ikterik: ( -/- ), konjungtiva anemis:

4. Pupil

Pupil 3mm isokor, reflek cahaya (+/+)

5. Opthalmoskopi

Tidak dilakukan

6. Motorik

dalam batas normal

( -/- )

7. Sensibilitas

dalam batas normal

8. Sistem Saraf vegetative

dalam batas normal

9. Fungsi luhur
o

:
Apraxia

Hilangnya

kemampuan

untuk

melakukan gerakan volunter atas perintah (sulit dinilai


karena negativistik)
o

Alexia

ketidakmampuan

mengenal

bahasa

tertulis
(sulit dinilai karena negativistik)
o

Agraphia

ketidakmampuan

untuk

menulis

kata-kata
(sulit dinilai karena negativistik)
o

Fingeragnosia :

kesukaran

dalam

mengenal,

menyebut, memilih dan membedakan jari-jari, baik


punya sendiri maupun orang lain terutama jari
tengah. (sulit dinilai karena negativistik)
o

Disorientasi

kiri-kanan

ketidakmampuan

mengenal

:
sisi

tubuh

baik tubuh sendiri maupun orang lain.


(sulit dinilai karena negativistik)
o

Acalculia

kesukaran

dalam

penghitungan aritmatika sederhana.


(sulit dinilai karena negativistik)
10.Gangguan khusus

: tidak ditemukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal pemeriksaan 18 Juni 2013
12

melakukan

Radiologi FOTO THORAX


Cor, Sinus dan Diafragma Normal
Pulmo : Hili & Corakan paru normal tak tampak perbercakan lunak
Kesan : Radiologis cor dan pulmo tidak tampak kelainan
EKG
Kesan : Sinus Takikardi
Hematologi
Hemoglobin

: 17,3 g/dL

Leukosit

: 9.900 mm3

B/E/B/S/L/M

: 0/2/1/72/24/1 %

LED

: 11 mm/jam

SGOT

: 50,3 g/dL

SGPT

: 30,4 g/dL

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Dari Anamnesis didapatkan :
Mei ,2011 (2 tahun SMRS)
o

Sakit kepala, sesak nafas, dan perbedaan penglihatan mata kiri dan kanan

o
o
o

(Waham Somatik)
Mencium bau darah (Halusinasi Olfaktorius)
Sulit masuk tidur dialami setiap hari (Insomnia Non-Organik)
Penderita sering merasa malu dan sering menutupi wajahnya dengan
sarung dan cenderung sering menyalahkan diri sendiri menjadi penyebab
jika terjadi pertengkaran pada orang disekitarnya.

November, 2011
o
o

Mendengar suara berbisik (Halusinasi Auditorius)


Hal ini menyebabkan penderita sering merasa takut dan sedih dengan
keadaan yang terjadi pada dirinya dan merasa menderita, tetapi penderita
tidak pernah memiliki keinginan untuk bunuh diri (Depresi)

November, 2012 (7 bulan SMRS)


o

penderita

tiba-tiba

mengamuk

menyerang

(Agresivitas motorik)
penderita seperti orang kesurupan (Trance), berlaku seperti macan
(Delution of Control),

Mei, 2013 (1 bulan SMRS)


o
o

tidak menjawab ketika diajak berbicara (Mutisme)


sering tertawa sendiri (Eforia)

13

orang

di

sekitarnya

asik berbicara sendiri tentang permainan game online yang tidak

dimengerti oleh keluarganya (Autistik)


penderita sering buang air besar di celana, tidak mau mandi tetapi masih

bisa makan sendiri (Disabilitas)


Jika ditegur oleh keluarga, penderita akan marah, mengamuk, merusak
barang dan menyerang orang yang menegurnya (Agresivitas motorik)

( 1 minggu SMRS)
o

penderita mengunci dirinya di kamar, tidak mau keluar dari kamar, tidak

mau makan dan tidak mau beraktivitas. (negativistik)


Tidak mengeluarkan kata apapun (Mutisme)

Suasana hati sedih (-) Depresi (-) Keinginan suicide (-)


Kelainan Organik = belum dapat disingkirkan
Faktor Pencetus :
-

Perempuan yang disukai oleh penderita berpacaran dengan laki-laki lain.


Penderita tidak mengonsumsi obatnya secara rutin

Riwayat Psikiatri :
2 tahun SMRS, Penderita pernah mengalami Skizofrenia selama 1 tahun,
gejala sempat terkontol dengan obat-obatan selama 4 bulan, kemudian putus
berobat
Riwayat Keluarga : disangkal
Riwayat Trauma : disangkal
Riwayat Konsumsi Minuman Keras dan Obat-obatan : disangkal
Dari Pemeriksaan Status Mental didapatkan :

Penampilan :

Tidak terawat, tidak rapih, kototr, bau, rambut panjang

& lengket

Roman muka

Kesadaran

Neurologis

Datar
: Compos Mentis

Psikiatri

: Stupor

Perilaku dan Aktivitas psikomotor :

Mutisme

(+),

Autistik

(+),

Negativistik (+), Katatonia (+)

Sikap terhadap pemeriksa :

Mutisme (+), Kontak mata (-), Negativistik

(+)

Kontak / Raport

Gangguan bicara

Orientasi

Orang dan Lingkungan baik

Ingatan

Tidak dapat dinilai

Insight of illness

Tidak adekuat

Tidak ada

Tidak dapat dinilai


14

Persepsi

depersonalisasi (-), derealisasi (-)

Pikiran

Bentuk Autistik (+)

Emosi

Tidak dapat dinilai

Bicara

Mutisme

Tilikan

Tidak dapat dinilai

Pemeriksaan Fisik = Dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan


Pemeriksaan Laboratorium Foto Torax, EKG, Lab = Dalam batas normal, tidak
ditemukan kelainan
VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Susunan diagnostic ini berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna dengan
urutan untuk evaluasi mulltiaksial, sebagai berikut:
Aksis I

Skizofrenia Katatonik (F20.2)

Aksis II :

tidak ada

Aksis III :

tidak ada

Aksis IV :

Masalah hubungan interpersonal

Aksis V :

Skala GAF 30-21 (disabilitas berat dalam komunikasi & daya


nilai, tidak mampu berfungsi hampir semua bidang.

VIII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

DD

Katatonik Organik

Stupor Disosiatif
Berdasarkan

iktisar

penemuan

( F 06.1 )

( F 44.2 )

bermakna,

pasien

ini

dapat

dinyatakan

mengalami gangguan jiwa karena adanya :


-

Gangguan kejiwaan : Halusinasi olfaktorius dan auditorius, Waham

somatik, Katatonia
Gangguan fungsi : Gangguan mengurus diri sendiri (tidak mau makan
dan minum, BAB dan BAK dicelana) dan Gangguan bersosialisasi

dengan orang disekitarnya


Distress : Penderita merasa menderita atas apa yang dirasakannya.

GMNO psikosis ini adalah Schizofrenia katatonik, karena memenuhi ciri


diagnosis
WAHAM

KRITERIA UMUM GANGGUAN PSIKOTIK (Memenuhi minimal satu)


Ada
Waham Aneh
15

= Kesurupan menyerupai harimau,


7 bulan SMRS
(Trance- Delution of Control)
Ada

HALUSINASI

Halusinasi auditory dan olfaktorius


2 tahun SMRS
Tidak diketahui karena mutisme
Ada

INKOHERENSI
KATATONIA

Sikap/postur aneh, tak serasi yang


volunter,

dipertahankan

dalam

beberapa waktu yang lama


(Pada saat dilakukan wawancara)
KRITERIA UMUM SKIZOFRENIA (Memenuhi minimal satu A) atau (Memenuhi
minimal dua B) dalam waktu > 1 bulan
(A) Pikiran Aneh
Tidak diketahui karena mutisme
Waham Aneh
Ada
= Kesurupan menyerupai harimau,
7 bulan SMRS
(Trance - Delution of Control)
Ada, suara orang berbisik-bisik
Tidak diketahui karena mutisme
Ada
Tidak diketahui karena mutisme
Ada

Halusinasi Akustik
Waham Tak Mungkin
(B) Halusinasi menetap
Inkoherensi
Katatonia

Sikap/postur aneh, tak serasi yang


volunter,

dipertahankan

dalam

beberapa waktu yang lama


(Pada saat dilakukan wawancara)
Negativistik (+)
Mutisme (+)
Ada

Gejala negative

Sikap apatis
Penarikan diri dari sosial (+)
= Penderita mengunci diri di dalam
kamar
KRITERIA SKIZOFRENIA KATATONIA
Memenuhi kriteria umum Skizofrenia dan minimal satu dari kriteria dibawah
Stupor
Ada
=Reaktivitas
lingkungan
mutisme
16

penderita
berkurang

dan

terhadap
adanya

Gaduh-Gelisah
Menampilkan posisi

tubuh

tertentu

yang tidak wajar atau aneh


Negativisme

(Pada saat dilakukan wawancara)


Ada
(Pada saat dilakukan wawancara)
Ada
=Penderita

menolak

melakukan

perintah yang diberikan kepadanya


(Pada saat dilakukan wawancara)
Ada

Rigiditas

=Penderita berada dalam posisi tubuh


yang

kaku

untuk

melawan

upaya

menggerakan dirinya
(Pada saat dilakukan wawancara)
-

Fleksibility Cerea
TANDA ORGANIK
Penurunan Kesadaran Patologik
Disorientasi

=Penderita

mengenali

kedua

orangtuanya dan meminta pulang


Tidak diketahui karena mutisme
Tidak diketahui karena mutisme

Gangguan daya ingat


Gangguan fungsi intelektual
Aksis II

dapat

Tidak terdapat gangguan kepribadian karena tidak

terdapat kondisi patologik dari kepribadian yang tidak fleksibel.


Tidak terdapat retardasi mental karena tidak terdapat hendaya
keterampilan selama masa perkembangan yang mempengaruhi
tingkat intelektual juga adanya prestasi sekolah yang cukup
baik.
Aksis III

Aksis IV

Stressor

merupakan

hubungan

interpersonal

penderita

dengan wanita yang disukai tidak berjalan dengan lancar dan


putus obat terapi psikotik.
Aksis V

Skala GAF 30 21

Karena penderita memiliki keterbatasan dalam berkomunikasi


dalam sikap mutisme nya.
IX. PROGNOSIS
Vitam

: dubia

Functionam

: dubia ad malam

Sanationam

: dubia
17

X. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik

Psikologik/psikiatri : Katatonik, Mutisme, Negativistik, Autistik

Social budaya

: Tidak ada

: Masalah dengan pacar

XI. PENATALAKSANAAN
Indikasi rawat inap

GAF < 60

Pemeriksaan dan evaluasi lebih lanjut terhadap gangguan psikiatrik pasien

Keamanan pasien dan lingkungan (keluarga)

Somatoterapi
Psikoterapi

tidak ada

Haloperidol

tab 3 mg,

1-0-1

Trihexylphenydil

tab 2 mg,

1-1-1

Risperidone

tab 2mg,

1-0-1

ECT monitor, max 6 kali

Psikoedukasi

Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan,


efek samping pengobatan

Memotivasi pasien agar minum minum obat secara teratur setelah pulang
dari perawatan.

Memberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan dengan masalah


kesehatan jiwa pasien, agar ia mampu mengatasi masalah tersebut

Mengajarkan pasien cara untuk lebih bisa mengendalikan emosinya

Sosioterapi

Melibatkan pasien dalam kegiatan RSJ PROV. JAWA BARAT

Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai gangguan yang


dialami pasien sehingga dapat mendukung pasien kearah kesembuhan

Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan


pasien

dengan

membawa

pasien

kontrol

secara

teratur

dan

memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur dan memberi


dukungan agar pasien mempunyai aktifitas yang positif.

18

Daftar anamnesis dengan pasien


(Pasien (P) duduk tenang berhadapan dengan Koas (K))
K : Selamat pagi
P : .. (tidak ada jawaban, kontak mata (-))
K : Perkenalkan saya STEFFI, dokter muda, mau ngobrol dengan mas boleh?
P : ..
K : Namanya siapa?
P : ..
K : Tio ya.. tio mau pulang tidak?? Jangan diam donk, ayo ngomong..
P : .. (Tiba-tiba pasien berdiri, berjalan kira-kira 3 meter berhenti dan diam
ditempat membentuk sesuatu bentuk dengan tubuhnya dan memenjamkan
mata selama kira-kira 5 menit, kemudian pasien kembali berjalan kira-kira 2
meter dan duduk dan kembali membentuk sesuatu bentuk dengan tubuhnya
sambil memenjamkan mata)

19