Anda di halaman 1dari 23

ASESMEN GERIATRI

SEORANG WANITA DENGAN HIPERTENSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat


dalam menempuh Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Periode 4 NOVEMBER 2013 11 JANUARI 2014
Disusun oleh :
NUR ZAHIERA BT MUHAMAD NAJIB (030.08.298)

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
2013
1

ASESMEN GERIATRI

Identitas Pasien
Nama

: Ny. N

Gender: W

Tanggal lahir / umur : Jakarta, 4 Mei 1944 / 69 tahun


Alamat

: Jl. Anggur II, No 34, RT 11 RW 6, Cipete Selatan, Jakarta


Selatan

Riwayat Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Nama Orang terdekat : Ny. F


Jumlah Anak : 4

Pria

:1

Wanita : 3

Jumlah Cucu : 5
Jumlah Cicit : Pembiayaan kesehatan

: Jaminan

Sebutkan jenisnya

: Kartu Jakarta Sehat

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik


A. Riwayat Medis :
1. Keluhan utama:
Nyeri Kepala hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu
2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh nyeri kepala hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu.
Nyeri kepala terasa berat di tengkuk dan kadang- kadang menjalar sehingga
kedua bahunya. Nyeri kepala bersifat berdenyut-denyut dan hilang timbul.
Nyeri kepala sering timbul setiap kali pasien kecapaian atau stres. Nyeri
kepala akan berkurang setelah pasien istirahat atau tidur. Selain nyeri kepala,
pasien juga mengeluh lehernya sering tegang dan kaku. Sejak 2 minggu ini
pasien merasakan keluhan ini secara terus menerus dan semakin memberat
sehingga membuat pasien datang berobat ke Puskesmas Cipete Selatan.
Pasien mengaku tidak pernah merokok dan tidak suka minum kopi. Pasien
mengaku memiliki riwayat menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu.
Pasien juga mengatakan sudah berobat ke Puskesmas di dekat rumah pasien
dan diberikan obat tekanan darah tinggi sebanyak satu jenis, diminum 2 kali
sehari. Pasien mengaku rajin kontrol di Puskesmas setiap kali obat habis.
Pasien rajin melakukan olahraga seperti jalan santai di waktu pagi atau sore.
Pasien menyangkal adanya kencing yang banyak, berwarna merah, gatal,
nyeri atau kencingnya berpasir dan buang air besar pasien tidak ada keluhan.
Pasien turut menyangkal adanya perubahan pada penglihatannya dan tidak
mempunyai keluhan penurunan berat badan yang bermakna. Pasien tidak
pernah mengeluhkan nyeri dada, sesak atau bengkak pada kaki.
3.

Riwayat penyakit dahulu :


Riwayat kencing manis, asma, sakit jantung, sakit ginjal dan alergi obat
disangkal

4. Riwayat pembedahan
Tidak pernah

5. Riwayat opname Rumah Sakit


3

Tidak pernah

6. Riwayat kesehatan lain


Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :
Dokter di Puskesmas di dekat rumah dan Posyandu lansia
Pemeriksaan gigi / gigi palsu

Oral hygiene terjaga, tidak ada pemakaian gigi palsu. Menurut pasien
makanan yang dimakan adalah seperti makanan yang dimakan oleh
keluarganya (konsistensi tidak lembut) tetapi pasien tidak ada mengeluh sulit
untuk makan.
Lain-lain : Tidak ada
7. Riwayat allergi

: tidak ada alergi

8. Riwayat Kebiasan
Kebiasan Merokok
Apakah anda merokok ? Tidak
Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Tidak
Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya? 0 sigaret
Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok pertama
setiap hari? Apakah anda berniat untuk berhenti merokok? Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2 minggu
kedepan, seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti secara total? Minum Alkohol
Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak
4

Olah raga
Apakah anda melakukan olah raga ? Ya
Bila YA, jenis olahraga yang biasa anda lakukan? Jalan santai
Berapa kali dalam seminggu? Jalan santai 4x/minggu
Berapa lama intensitas waktu anda melakukan olahraga tersebut? 30 menit
Konsumsi Kopi
Minum kopi ? Tidak
Berapa jumlah (gelas / cangkir) kopi yang anda minum dalam sehari ? Kesimpulan: pasien tidak merokok, tidak minum kopi dan alkohol. Pasien rutin
berolahraga jalan santai 4 kali/minggu selama 30 menit.

9. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter


Captopril (12,5 mg)
Antasida

Dosis dan pemakaian


12,5 mg , 2x1
2x1

Tanpa resep dokter


-

Dosis dan pemakaian


-

10. Penapisan depresi


Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling
dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Setiap

Sering Kadang Jarang

Tidak

waktu

sekali

pernah

kadang

sekali

a.Berapa seringkah bulan yang lalu


masalah
menghalangi
(mis.pergi

kesehatan

anda

kegiatan

anda,

mengunjungi

teman,

aktivitas social)
b.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa gugup ?
c.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa tenang dan damai ?


d.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa sedih sekali ?
e.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa bahagia ?
f.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa begitu sedih sampai serasa


tak ada sesuatupun yang mungkin
menghiburnya ?
g.Selama bulan lalu, berapa

seringnya perasaan depresi anda


mengganggu kerja anda seharihari ?
h.Selama bulan lalu, berapa sering

anda merasa tak ada lagi sesuatu


yang anda harapkan lagi ?
i.Selama bulan lalu, berapa sering

anda merasa tak diperhatikan


keluarga ?
j. Berapa sering selama bulan lalu

anda merasa ingin menangis apa


saja
6

k.Selama bulan lalu, berapa sering

anda merasa bahwa hidup ini sudah


tak ada gunanya lagi ?

Kesimpulan : pasien tidak terdapat tanda-tanda gangguan mood (depresif).


11. Status Fungsional
a. ADL dasar dan Instrumental

Mandi
Ambulansi
Tranfer
Berpakaian
Berdandan
BAB / BAK
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat-obatan
Ber tilpun

Bisa sendiri

Perlu

Tergantung

sepenuhnya

bantuan

orang lain

seseorang

sepenuhnya

Kesimpulan : pasien tergolong mandiri, karena sebagian besar aktivitasnya masih


bisa mandiri.
b. Keterbatasan Fungsional
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda
berikut ini?

>3 bulan

< 3 bulan

tak

terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)


Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja /

almari, angkat barang belanjaan)


Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)
Naik bukit / naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan kl.100 meter
Makan, mandi, berpakaian ke WC
Kesimpulan : pasien tidak terdapat keterbatasan fungsional dalam melakukan

pekerjaan ringan, sedang, berat.


B. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 25 November 2013)
1. Tanda Vital

Tekanan darah
Nadi / menit
Laju respirasi / menit
Berat badan
Tinggi badan
BMI

2.

Baring
160/80
78
16
2 bulan yl
68
154
28.7

Keadaan Kulit

: biasa

Bercak kemerahan

: tidak ada

Lesi kulit lain

: tidak ada

Curiga keganasan

: tidak ada

Dekubitus

: tidak ada

Duduk
160/80
78
16
1 bulan yl
68
154
28.7

Berdiri
160/80
78
16
Saat ini
68
154
28.7

3.

Pendengaran
Ya

Dengar suara normal


Pakai alat bantu dengar
Cerumen impaksi

4.

Tidak

Penglihatan
Ya
Dapat membaca huruf surat kabar
- Tanpa kaca mata
- Dengan kaca mata

Terdapat katarak/tidak
- Kanan
- Kiri

Dapatan

Normal

Tidak

Abnormal (jelaskan)

funduskopi:
Kanan
Kiri

Tak terlihat

5. Mulut
Buruk
Higiene mulut
Ada
Gigi palsu
Terpasang
Lecet di bawah gigi palsu
Lesi yang lain (kalau ada

baik

tidak

jelaskan)
6. Leher

Derajat gerak
Kel. Tiroid

Normal

Abnormal (jelaskan)

Bekas luka pada tiroid : tidak ada


Massa lain : tidak ada
Kelenjar limfe: tidak membesar
7. Dada
Massa teraba / tidak : tidak teraba massa
Kelainan lain : tidak ada
8. Paru-paru
Perkusi
Auskultasi :
- suara dasar
- suara tambahan

Kiri
Sonor

Kanan
sonor

Vesikuler
Rhonkhi (-), wheezing (-)

Vesikuler
Rhonkhi (-), wheezing (-)

9.Kardiovaskuler
a. Jantung
- Irama
- Bising
- Gallop
Lain-lain (jelaskan)
b. Bising
- Karotis : Kiri
Kanan
- Femoralis: kiri
Kanan

Regular

Ya
Ada
Ada

ireguler
tidak

tidak

tidak

10

c. Denyut nadi perifer


- A. dorsalis pedis
Kiri
Kanan
- A. tibialis posterior
Kiri
Kanan

Ada

tidak

Tak ada
d. Edema
-Pedal
-Tibial
-Sakral

+1

+2

+3

+4

10. Abdomen
Hati membesar/tidak : tidak
Massa abdomen lain : tidak ada
Bising/bruit : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Cairan asites ; tidak ada
Limpa membesar/tidak : tidak
11. Rektum/anus : tidak dilakukan pemeriksaan
12. Genital / pelvis : tidak dilakukan pemeriksaan
13. Muskuloskeletal

Deformitas
Gerak terbts
Nyeri
Benjolan /

Tak

Tl.

ada

Blkg

Bahu Siku Tangan

Pinggul

Lutut

Kaki

11

peradangan
14. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis :

Orientasi
Orang
Waktu
Tempat
Situasi
Daya ingat
Sangat lampau
Baru terjadi
Ingat obyek stlh

Baik

Terganggu

5 menit segera
(mengulang)

Kusener pendek / portable tentang Status Mental :

Tanggal berapakah hari ini ?


Hari apakah hari ini ?
Apakah nama tempat ini ?
Berapakah nomor telpon rumah anda ?
Berapakah usia anda ?
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ?
Siapa nama gubernur sekarang ?
Nama gubernur sebelum ini ?
Nama ibumu sebelum menikah ?
20 dikurang 3 dan seterusnya

Betul

Salah

Jumlah kesalahan
0-2

kesalahan : baik

12

3-4

kesalahan : gangguan intelek ringan

5-7

kesalahan : gangguan intelek sedang

7-10

kesalahan : gangguan intelek berat

Kesimpulan : Jumlah kesalahan sebanyak 1 pertanyaan. Tidak ada gangguan intelek.


b. Perasaan hati / afeksi : baik
c. Umum
Normal

Syarat otak
Motorik : - kekuatan
- tonus
Sensorik : - tajam
- raba
- getaran
Refleks
Sereblar : - jari ke hidung
- Tumit ke ujung kaki
- Romberg
Gerak langkah

Abnormal (jelaskan)

a. Tanda-tanda lain
Ya
Tremor saat istirahat
Regiditas cogwebell
Bradikinesia
Tremor intense
Gerakan tak sadar
Refleks patologis

C.

Tidak

Bila Ya, jelaskan

DATA LABORATORIK
Tidak ada

D.

HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :


(ekg, sinar tembus, usg, dll)

13

Tidak ada
E.

DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN

Tanggal
25 November

Problem/diagnostic
Hipertensi Grade II

2013

Nyeri
Kepala

29 November

Hipertensi Grade II

2013

Nyeri
kepala sudah hilang

Obat hipertensi sering


lupa di minum

Pasien tidak menjaga

4 Disember

pola makan
Hipertensi Grade II

2013

Minum obat masih


belum teratur

Pasien tidak menjaga


pola makan

Rencana
- Memotivasi dan memberi
penjelasan kepada pasien
mengenai penyakit yang
dialaminya
- Memberikan edukasi tentang
penyakitnya agar pasien
tidak mengalami komplikasi
dari penyakit yang
dideritanya.
- Memotivasi pasien agar takin
kontrol ke Puskesmas
Kecamatan
- Memotivasi pasien agar
menerapkan gaya hidup sehat
- Memotivasi pasien untuk
minum obat setiap hari
separating yang dianjurkan
dokter
- Memberikan edukasi pasien
mengenai pengobatan
hipertensi

- Memotivasi pasien agar


menerapkan gaya hidup sehat
- Memotivasi pasien untuk
kontrol hipertensi secara
rutin terutama jika obat
darah tingginya habis
- Memotivasi pasien untuk
rutin minum obat
- Memberikan edukasi pasien
mengenai pengobatan
hipertensi
14

10 Disember

Hipertensi Grade II

2013

Obat tekanan darah


tinggi kadang-kadang tidak
di minum

Pasien tidak menjaga


pola makan

13 Disember

Hipertensi Grade I

2013

Tekanan
darah sedikit berkurang
menjadi 140/80 mmHg

Obat tekanan darah


sudah mulai rutin

Pasien tidak menjaga


pola makan

16 Disember
2013

Hipertensi Grade I

Obat tekanan darah


sudah mulai rutin

Pasien sudah mulai


menjaga pola makan

- Memotivasi pasien agar


menerapkan gaya hidup sehat
- Memotivasi pasien untuk
kontrol hipertensi secara
rutin terutama jika obat
darah tingginya habis
- Memotivasi pasien untuk
rutin minum obat
- Memberikan edukasi pasien
mengenai pengobatan
hipertensi
- Memotivasi pasien agar
menerapkan gaya hidup sehat
- Memotivasi pasien untuk
kontrol hipertensi secara
rutin terutama jika obat
darah tingginya habis
- Memotivasi pasien untuk
tetap membiasakan diri untuk
rutin minum obat
- Memberikan edukasi pasien
mengenai pengobatan
hipertensi
- Memotivasi pasien agar tetap
menerapkan gaya hidup sehat
- Memotivasi pasien untuk
kontrol hipertensi secara
rutin terutama jika obat
darah tingginya habis
- Memotivasi pasien untuk
tetap membiasakan diri untuk
rutin minum obat
- Memberikan edukasi pasien
mengenai pengobatan
hipertensi

F. LAPORAN LANJUTAN
Seorang Lansia, Wanita 69 tahun mengeluh nyeri kepala hilang timbul sejak 2
bulan yang lalu. Nyeri kepala terasa berat di tengkuk dan kadang- kadang menjalar

15

sehingga kedua bahunya. Nyeri kepala bersifat berdenyut-denyut dan hilang timbul.
Selain nyeri kepala, pasien juga mengeluh lehernya sering tegang dan kaku. Sejak 2
minggu ini pasien merasakan keluhan ini secara terus menerus dan semakin memberat
sehingga membuat pasien datang berobat ke Puskesmas Cipete Selatan. Pasien mengaku
memiliki riwayat menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Pasien juga mengatakan
sudah berobat ke Puskesmas di dekat rumah pasien dan diberikan obat tekanan darah
tinggi sebanyak satu jenis, diminum 2 kali sehari. Pasien mengaku rajin kontrol di
Puskesmas setiap kali obat habis. Pasien rajin melakukan olahraga seperti jalan santai di
waktu pagi atau sore.
Pada Kunjungan ke 2 (29 November 2013) keadaan pasien sudah membaik.
Keluhan Nyeri kepala sudah tidak dirasakan lagi. Os mengatakan minum obat darah
tinggi tidak teratur. Pola makan OS juga masih tidak di jaga.
Pada Kunjungan ke 5 (13 Disember 2013) tekanan darah pasein mengalami
penurunan menjadi 140/80 mmHg. Os juga mengatakan sudah rutin minum obat. Pasien
juga belum membatasi asupan garam per hari.

Tanggal
25
November
2013

Masalah
-Nyeri kepala

Kegiatan
Tempat
Menganamnesa
mengenai Rumah
keluhan utama serta perjalanan pasien dan
Puskesmas
penyakit pasien
Os mengaku telah berobat dan
mendapat obat Catopril 2x12,5
mg
Melakukan pemeriksaan fisik,
didapatkan:
TD: 180/80 mmHg
Nadi : 78x/menit
RR: 16x/menit
S: 36,7oc
Edukasi pasien :
Mengenai hipertensi
Menjelaskan
komplikasi
16

hipertensi yang akan terjadi


dan pencegahnnya
29
November
2013

Obat
hipertensi
diminum
tidak
teratur

Pasie
n tidak
menjaga
pola
makan

11 Juli 2013

Hiper
tensi
Grade II

Minu

Keluhan nyeri kepala sudah tidak


dirasakan lagi
Menjelaskan perinsip pengobatan
takanan darah tinggi adalah
seumur hidup dan obat tekanan
darah tinggi wajib di mium secara
rutin untuk mendapatkan target
tekanan darah yang diinginkan
Edukasi Pasien

Tidak
mengkonsumsi makanan asin
dan berminyak

Olahraga
ringan
secara teratur, seperti jalan
pagi hari selama 30 menit
hingga 1jam, 3 kali dalam
seminggu
Pemeriksaan fisik:
TD: 180/90 mmHg
Nadi: 85x/menit
RR: 17x/menit
S: 36,5o c

Menjelaskan perinsip pengobatan


takanan darah tinggi adalah
seumur hidup dan obat tekanan
darah tinggi wajib di mium secara
rutin untuk mendapatkan target

Rumah
pasien

Rumah
Pasien

17

m obat
masih
belum
teratur
-

Tidak
kontrol
tekanan
darah
tinggi ke
dokter

Pasie
n masih

tekanan darah yang diinginkan


Edukasi Pasien

Tidak
mengkonsumsi makanan asin
dan
berminyak
serta
mengurangi kebiasaan minum
kopi

Olahraga
ringan
secara teratur, seperti jalan
pagi hari selama 30 menit
hingga 1jam, 3 kali dalam
seminggu
Pemeriksaan fisik:
TD: 190/90 mmHg
Nadi: 90x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,8o c

sulit
untuk
berhenti
merokok
-

Pasie
n jarang
melakuka
n olah
raga

Pasie
n tidak
menjaga
pola

19 Juli 2013

makan
Hiper
tensi
Grade II

Menjelaskan perinsip pengobatan


takanan darah tinggi adalah
seumur hidup dan obat tekanan
darah tinggi wajib di mium

Rumah
Pasien

18

Freku
ensi
minum
kopi
sudah
mulai
dikurangi

Kebia
saan
pasien
merokok
belum

secara rutin untuk mendapatkan


target tekanan darah yang
diinginkan
- Edukasi Pasien
- Tidak
mengkonsumsi
makanan asin dan berminyak
serta mengurangi kebiasaan
minum kopi
- Olahraga
ringan
secara
teratur, seperti jalan pagi hari
selama 30 menit hingga
1jam, 3 kali dalam seminggu
- Pemeriksaan fisik:
TD: 190/90 mmHg
Nadi: 88x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,4o c

bisa di
kurangi
-

Obat
tekanan
darah
tinggi
kadangkadang
tidak di
minum

Pasie
n jarang
melakuka
n olah
raga

Pasie

19

n tidak
menjaga
pola
23 Juli 2013

makan
Hiper
tensi
Grade II

Minu
m kopi 2
kali
seminggu

Kebia
saan
merokok
belum
bisa di
kurangi

Obat
tekanan
darah
sudah

Menjelaskan perinsip pengobatan


takanan darah tinggi adalah
seumur hidup dan obat tekanan
darah tinggi wajib di mium
secara rutin untuk mendapatkan
target tekanan darah yang
diinginkan.
- Memotivasi
agar
pasien
mempertahankan
pencapaian
rutin minum obat
- Edukasi Pasien
- Tidak
mengkonsumsi
makanan asin dan berminyak
serta mengurangi kebiasaan
minum kopi
- Olahraga
ringan
secara
teratur, seperti jalan pagi hari
selama 30 menit hingga
1jam, 3 kali dalam seminggu
- Pemeriksaan fisik:
TD: 180/90 mmHg
Nadi: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,7o c

Rumah
Pasien

mulai
rutin
-

Pasie
n jarang
melakuka
n olah
raga

Pasie
20

n tidak
menjaga
pola
29 Juli 2013

makan
Hiper
tensi
Grade II

Minu
m kopi 2
kali
seminggu

Obat
tekanan
darah
sudah
mulai
rutin

Pasie
n jarang
melakuka
n olah

Menjelaskan perinsip pengobatan


takanan darah tinggi adalah
seumur hidup dan obat tekanan
darah tinggi wajib di mium
secara rutin untuk mendapatkan
target tekanan darah yang
diinginkan.
- Memotivasi
agar
pasien
mempertahankan
pencapaian
rutin minum obat
- Edukasi Pasien
- Tidak
mengkonsumsi
makanan asin dan berminyak
serta mengurangi kebiasaan
minum kopi
- Olahraga
ringan
secara
teratur, seperti jalan pagi hari
selama 30 menit hingga
1jam, 3 kali dalam seminggu
- Pemeriksaan fisik:
TD: 180/90 mmHg
Nadi: 85x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,9o c

Rumah
Pasien

raga
-

Pasie
n tidak
menjaga
pola
makan

HENDAYA FISIK

21

Pada Pemeriksaan fisik didapatkan:


Tanda-tanda vital:
-

Tekanan Darah saat duduk: 190/90 mmHg

BB dan TB: 72 Kg dan 160 cm, dengan 28,1 BMI kg/m

Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.


Kesimpulan: terdapat masalah tekanan darah tinggi dan status gizi pasien
overweight
HENDAYA PSIKIS
Pada asesmen geriatric didapatkan:
Pada pasien ini, tidak ada tanda-tanda depresi pada penapisan depresi. Pada
status fungsional, ADL pasien baik. Status mental dan perasaan hati pasien
baik.
Kesimpulan: tidak ditemukan adanya hendaya psikis pada pasien dengan
status fungsional yang baik.
HENDAYA SOSIAL
Hubungan pasien dengan tetangga cukup baik. Sosialisasi dengan tetangga
dan lingkungan cukup baik. Pasien juga aktif dalam kegiatan-kegiatan
lingkungan. Penyakit yang diderita pasientidak membuat kehidupan
bermasyarakatnya terbatas akibat keluhan dari penyakit pasien.
Kesimpulan: tidak ditemukan adanya hendaya social pada pasien.
Rencana perawatan comprehensive/terpadu
a. Edukasi kepada pasien untuk minumn obat hipertensi secara teratur
b. Edukasi pada keluarga pasien dan keluarga untuk mengurangi makanan
yang mengandungi garam, dan rutin olahraga.
c. kontrol tekanan darah secara teratur di poyandu lansia atau puskesmas

22

23

Anda mungkin juga menyukai