KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
2013
1
ASESMEN GERIATRI
Identitas Pasien
Nama
: Ny. N
Gender: W
Riwayat Pekerjaan
Pria
:1
Wanita : 3
Jumlah Cucu : 5
Jumlah Cicit : Pembiayaan kesehatan
: Jaminan
Sebutkan jenisnya
Pasien mengeluh nyeri kepala hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu.
Nyeri kepala terasa berat di tengkuk dan kadang- kadang menjalar sehingga
kedua bahunya. Nyeri kepala bersifat berdenyut-denyut dan hilang timbul.
Nyeri kepala sering timbul setiap kali pasien kecapaian atau stres. Nyeri
kepala akan berkurang setelah pasien istirahat atau tidur. Selain nyeri kepala,
pasien juga mengeluh lehernya sering tegang dan kaku. Sejak 2 minggu ini
pasien merasakan keluhan ini secara terus menerus dan semakin memberat
sehingga membuat pasien datang berobat ke Puskesmas Cipete Selatan.
Pasien mengaku tidak pernah merokok dan tidak suka minum kopi. Pasien
mengaku memiliki riwayat menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu.
Pasien juga mengatakan sudah berobat ke Puskesmas di dekat rumah pasien
dan diberikan obat tekanan darah tinggi sebanyak satu jenis, diminum 2 kali
sehari. Pasien mengaku rajin kontrol di Puskesmas setiap kali obat habis.
Pasien rajin melakukan olahraga seperti jalan santai di waktu pagi atau sore.
Pasien menyangkal adanya kencing yang banyak, berwarna merah, gatal,
nyeri atau kencingnya berpasir dan buang air besar pasien tidak ada keluhan.
Pasien turut menyangkal adanya perubahan pada penglihatannya dan tidak
mempunyai keluhan penurunan berat badan yang bermakna. Pasien tidak
pernah mengeluhkan nyeri dada, sesak atau bengkak pada kaki.
3.
4. Riwayat pembedahan
Tidak pernah
Tidak pernah
Oral hygiene terjaga, tidak ada pemakaian gigi palsu. Menurut pasien
makanan yang dimakan adalah seperti makanan yang dimakan oleh
keluarganya (konsistensi tidak lembut) tetapi pasien tidak ada mengeluh sulit
untuk makan.
Lain-lain : Tidak ada
7. Riwayat allergi
8. Riwayat Kebiasan
Kebiasan Merokok
Apakah anda merokok ? Tidak
Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Tidak
Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya? 0 sigaret
Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok pertama
setiap hari? Apakah anda berniat untuk berhenti merokok? Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2 minggu
kedepan, seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti secara total? Minum Alkohol
Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak
4
Olah raga
Apakah anda melakukan olah raga ? Ya
Bila YA, jenis olahraga yang biasa anda lakukan? Jalan santai
Berapa kali dalam seminggu? Jalan santai 4x/minggu
Berapa lama intensitas waktu anda melakukan olahraga tersebut? 30 menit
Konsumsi Kopi
Minum kopi ? Tidak
Berapa jumlah (gelas / cangkir) kopi yang anda minum dalam sehari ? Kesimpulan: pasien tidak merokok, tidak minum kopi dan alkohol. Pasien rutin
berolahraga jalan santai 4 kali/minggu selama 30 menit.
Setiap
Tidak
waktu
sekali
pernah
kadang
sekali
kesehatan
anda
kegiatan
anda,
mengunjungi
teman,
aktivitas social)
b.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa gugup ?
c.Berapa seringkah bulan lalu anda
Mandi
Ambulansi
Tranfer
Berpakaian
Berdandan
BAB / BAK
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat-obatan
Ber tilpun
Bisa sendiri
Perlu
Tergantung
sepenuhnya
bantuan
orang lain
seseorang
sepenuhnya
>3 bulan
< 3 bulan
tak
terbatasi
Tekanan darah
Nadi / menit
Laju respirasi / menit
Berat badan
Tinggi badan
BMI
2.
Baring
160/80
78
16
2 bulan yl
68
154
28.7
Keadaan Kulit
: biasa
Bercak kemerahan
: tidak ada
: tidak ada
Curiga keganasan
: tidak ada
Dekubitus
: tidak ada
Duduk
160/80
78
16
1 bulan yl
68
154
28.7
Berdiri
160/80
78
16
Saat ini
68
154
28.7
3.
Pendengaran
Ya
4.
Tidak
Penglihatan
Ya
Dapat membaca huruf surat kabar
- Tanpa kaca mata
- Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak
- Kanan
- Kiri
Dapatan
Normal
Tidak
Abnormal (jelaskan)
funduskopi:
Kanan
Kiri
Tak terlihat
5. Mulut
Buruk
Higiene mulut
Ada
Gigi palsu
Terpasang
Lecet di bawah gigi palsu
Lesi yang lain (kalau ada
baik
tidak
jelaskan)
6. Leher
Derajat gerak
Kel. Tiroid
Normal
Abnormal (jelaskan)
Kiri
Sonor
Kanan
sonor
Vesikuler
Rhonkhi (-), wheezing (-)
Vesikuler
Rhonkhi (-), wheezing (-)
9.Kardiovaskuler
a. Jantung
- Irama
- Bising
- Gallop
Lain-lain (jelaskan)
b. Bising
- Karotis : Kiri
Kanan
- Femoralis: kiri
Kanan
Regular
Ya
Ada
Ada
ireguler
tidak
tidak
tidak
10
Ada
tidak
Tak ada
d. Edema
-Pedal
-Tibial
-Sakral
+1
+2
+3
+4
10. Abdomen
Hati membesar/tidak : tidak
Massa abdomen lain : tidak ada
Bising/bruit : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Cairan asites ; tidak ada
Limpa membesar/tidak : tidak
11. Rektum/anus : tidak dilakukan pemeriksaan
12. Genital / pelvis : tidak dilakukan pemeriksaan
13. Muskuloskeletal
Deformitas
Gerak terbts
Nyeri
Benjolan /
Tak
Tl.
ada
Blkg
Pinggul
Lutut
Kaki
11
peradangan
14. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis :
Orientasi
Orang
Waktu
Tempat
Situasi
Daya ingat
Sangat lampau
Baru terjadi
Ingat obyek stlh
Baik
Terganggu
5 menit segera
(mengulang)
Betul
Salah
Jumlah kesalahan
0-2
kesalahan : baik
12
3-4
5-7
7-10
Syarat otak
Motorik : - kekuatan
- tonus
Sensorik : - tajam
- raba
- getaran
Refleks
Sereblar : - jari ke hidung
- Tumit ke ujung kaki
- Romberg
Gerak langkah
Abnormal (jelaskan)
a. Tanda-tanda lain
Ya
Tremor saat istirahat
Regiditas cogwebell
Bradikinesia
Tremor intense
Gerakan tak sadar
Refleks patologis
C.
Tidak
DATA LABORATORIK
Tidak ada
D.
13
Tidak ada
E.
Tanggal
25 November
Problem/diagnostic
Hipertensi Grade II
2013
Nyeri
Kepala
29 November
Hipertensi Grade II
2013
Nyeri
kepala sudah hilang
4 Disember
pola makan
Hipertensi Grade II
2013
Rencana
- Memotivasi dan memberi
penjelasan kepada pasien
mengenai penyakit yang
dialaminya
- Memberikan edukasi tentang
penyakitnya agar pasien
tidak mengalami komplikasi
dari penyakit yang
dideritanya.
- Memotivasi pasien agar takin
kontrol ke Puskesmas
Kecamatan
- Memotivasi pasien agar
menerapkan gaya hidup sehat
- Memotivasi pasien untuk
minum obat setiap hari
separating yang dianjurkan
dokter
- Memberikan edukasi pasien
mengenai pengobatan
hipertensi
10 Disember
Hipertensi Grade II
2013
13 Disember
Hipertensi Grade I
2013
Tekanan
darah sedikit berkurang
menjadi 140/80 mmHg
16 Disember
2013
Hipertensi Grade I
F. LAPORAN LANJUTAN
Seorang Lansia, Wanita 69 tahun mengeluh nyeri kepala hilang timbul sejak 2
bulan yang lalu. Nyeri kepala terasa berat di tengkuk dan kadang- kadang menjalar
15
sehingga kedua bahunya. Nyeri kepala bersifat berdenyut-denyut dan hilang timbul.
Selain nyeri kepala, pasien juga mengeluh lehernya sering tegang dan kaku. Sejak 2
minggu ini pasien merasakan keluhan ini secara terus menerus dan semakin memberat
sehingga membuat pasien datang berobat ke Puskesmas Cipete Selatan. Pasien mengaku
memiliki riwayat menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Pasien juga mengatakan
sudah berobat ke Puskesmas di dekat rumah pasien dan diberikan obat tekanan darah
tinggi sebanyak satu jenis, diminum 2 kali sehari. Pasien mengaku rajin kontrol di
Puskesmas setiap kali obat habis. Pasien rajin melakukan olahraga seperti jalan santai di
waktu pagi atau sore.
Pada Kunjungan ke 2 (29 November 2013) keadaan pasien sudah membaik.
Keluhan Nyeri kepala sudah tidak dirasakan lagi. Os mengatakan minum obat darah
tinggi tidak teratur. Pola makan OS juga masih tidak di jaga.
Pada Kunjungan ke 5 (13 Disember 2013) tekanan darah pasein mengalami
penurunan menjadi 140/80 mmHg. Os juga mengatakan sudah rutin minum obat. Pasien
juga belum membatasi asupan garam per hari.
Tanggal
25
November
2013
Masalah
-Nyeri kepala
Kegiatan
Tempat
Menganamnesa
mengenai Rumah
keluhan utama serta perjalanan pasien dan
Puskesmas
penyakit pasien
Os mengaku telah berobat dan
mendapat obat Catopril 2x12,5
mg
Melakukan pemeriksaan fisik,
didapatkan:
TD: 180/80 mmHg
Nadi : 78x/menit
RR: 16x/menit
S: 36,7oc
Edukasi pasien :
Mengenai hipertensi
Menjelaskan
komplikasi
16
Obat
hipertensi
diminum
tidak
teratur
Pasie
n tidak
menjaga
pola
makan
11 Juli 2013
Hiper
tensi
Grade II
Minu
Tidak
mengkonsumsi makanan asin
dan berminyak
Olahraga
ringan
secara teratur, seperti jalan
pagi hari selama 30 menit
hingga 1jam, 3 kali dalam
seminggu
Pemeriksaan fisik:
TD: 180/90 mmHg
Nadi: 85x/menit
RR: 17x/menit
S: 36,5o c
Rumah
pasien
Rumah
Pasien
17
m obat
masih
belum
teratur
-
Tidak
kontrol
tekanan
darah
tinggi ke
dokter
Pasie
n masih
Tidak
mengkonsumsi makanan asin
dan
berminyak
serta
mengurangi kebiasaan minum
kopi
Olahraga
ringan
secara teratur, seperti jalan
pagi hari selama 30 menit
hingga 1jam, 3 kali dalam
seminggu
Pemeriksaan fisik:
TD: 190/90 mmHg
Nadi: 90x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,8o c
sulit
untuk
berhenti
merokok
-
Pasie
n jarang
melakuka
n olah
raga
Pasie
n tidak
menjaga
pola
19 Juli 2013
makan
Hiper
tensi
Grade II
Rumah
Pasien
18
Freku
ensi
minum
kopi
sudah
mulai
dikurangi
Kebia
saan
pasien
merokok
belum
bisa di
kurangi
-
Obat
tekanan
darah
tinggi
kadangkadang
tidak di
minum
Pasie
n jarang
melakuka
n olah
raga
Pasie
19
n tidak
menjaga
pola
23 Juli 2013
makan
Hiper
tensi
Grade II
Minu
m kopi 2
kali
seminggu
Kebia
saan
merokok
belum
bisa di
kurangi
Obat
tekanan
darah
sudah
Rumah
Pasien
mulai
rutin
-
Pasie
n jarang
melakuka
n olah
raga
Pasie
20
n tidak
menjaga
pola
29 Juli 2013
makan
Hiper
tensi
Grade II
Minu
m kopi 2
kali
seminggu
Obat
tekanan
darah
sudah
mulai
rutin
Pasie
n jarang
melakuka
n olah
Rumah
Pasien
raga
-
Pasie
n tidak
menjaga
pola
makan
HENDAYA FISIK
21
22
23