Bab 8

Anestesi Inhalasi

Nitrous oxide, kloroform, dan eter secara universal diterima anestesi umum
pertama. Metoksiflurana dan enfluran, dua agen terhalogenasi ampuh, digunakan
selama bertahun-tahun dalam praktek anestesi Amerika Utara. Methoxyflurane
adalah agen inhalasi yang paling ampuh, tapi kelarutan tinggi dan tekanan uap
yang rendah menghasilkan lebih lama induksi dan emergences. Up to 50% dari itu
dimetabolisme oleh sitokrom P-450 (CYP) enzim untuk membebaskan fluoride
(F-), asam oksalat, dan senyawa nefrotoksik lain. Anestesi berkepanjangan dengan
methoxyflurane dikaitkan dengan vasopressin-tahan, tinggi-output, gagal ginjal
yang paling sering terlihat ketika F- tingkat meningkat menjadi lebih dari 50
umol/L. Enfluran memiliki bau nonpungent dan adalah mudah terbakar nonfl pada
konsentrasi klinis. Ini menekan kontraktilitas miokard. Hal ini juga meningkatkan
sekresi cairan serebrospinal (CSF) dan ketahanan terhadap CSF keluar. Selama
anestesi mendalam dengan hypocarbia perubahan electroencephalographic dapat
berkembang menjadi pola lonjakan-dan-gelombang menghasilkan kejang tonikklonik. Karena kekhawatiran ini, methoxyflurane dan enfluran tidak lagi
digunakan.
Lima agen inhalasi terus digunakan dalam anestesiologi klinis: nitrous
oxide, halotan, isoflurane, desflurane, dan sevofluran.
Kursus anestesi umum dapat dibagi menjadi tiga tahap: (1) induksi, (2)
pemeliharaan, dan (3) munculnya. Anestesi inhalasi, seperti halotan dan
sevoflurane, sangat berguna dalam induksi pasien anak di antaranya mungkin ini
sulit untuk memulai jalur intravena. Meskipun orang dewasa biasanya diinduksi
dengan agen intravena, nonpungency dan onset cepat sevofluran membuat induksi
inhalasi praktis bagi mereka juga. Terlepas dari usia pasien, anestesi sering
dipertahankan dengan agen inhalasi. Munculnya tergantung terutama pada
redistribusi dari otak penghapusan paru dan agen ini.
Karena rute unik administrasi, anestesi inhalasi memiliki sifat farmakologi
yang berguna yang tidak dimiliki oleh agen anestesi lainnya. Misalnya,

administrasi melalui sirkulasi paru memungkinkan tampilan yang lebih cepat obat
dalam darah arteri daripada pemberian intravena.
Farmakokinetik Anestesi Inhalasi
Meskipun mekanisme kerja anestesi inhalasi yang kompleks, mungkin melibatkan
banyak protein membran saluran ion dan, jelas bahwa memproduksi efek utama
mereka tergantung pada pencapaian konsentrasi jaringan terapeutik pada sistem
saraf pusat (SSP). Ada banyak langkah di antara alat penguap anestesi dan
deposisi anestesi dalam otak (Gambar 8-1).
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KONSENTRASI INPIRASI (FI)
Gas segar meninggalkan mesin anestesi bercampur dengan gas di sirkuit
pernafasan sebelum terinspirasi oleh pasien. Oleh karena itu, pasien tidak perlu
menerima konsentrasi yang ditetapkan pada vaporizer. Komposisi aktual
campuran gas terinspirasi terutama tergantung pada laju aliran gas segar, volume
sistem pernapasan, dan apapun penyerapan oleh sirkuit pernafasan mesin atau.
Semakin tinggi laju aliran gas segar, semakin kecil volume sistem pernapasan, dan
semakin rendah penyerapan sirkuit, semakin dekat konsentrasi gas terinspirasi
akan dengan konsentrasi gas segar. Secara klinis, atribut ini diterjemahkan ke
dalam lebih cepat induksi dan waktu pemulihan.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KONSENTRASI ALVEOLAR (FA)
Uptake
Jika tidak ada penyerapan zat anestesi oleh tubuh, konsentrasi gas alveolar (FA)
cepat akan mendekati konsentrasi gas terinspirasi (FI). Karena agen anestesi yang
diambil oleh sirkulasi paru selama induksi, konsentrasi alveolar lag belakang
terinspirasi konsentrasi (FA/FI <1.0). Semakin besar serapan, semakin lambat laju
kenaikan konsentrasi alveolar dan semakin rendah rasio FA:FI.
Karena konsentrasi gas berbanding lurus dengan tekanan parsial, tekanan
parsial alveolar juga akan lambat naik. Tekanan parsial alveolar ini penting karena
menentukan tekanan parsial anestesi dalam darah dan, pada akhirnya, di otak.

Demikian pula, tekanan parsial anestesi di otak berbanding lurus dengan

konsentrasi jaringan otak, yang menentukan efek klinis.
Oleh karena itu, semakin besar penyerapan zat anestesi, semakin besar
perbedaan antara konsentrasi alveolar dan terinspirasi, dan semakin lambat laju
induksi.
Tiga faktor mempengaruhi penyerapan anestesi: kelarutan dalam darah,
aliran darah alveolar, dan perbedaan tekanan parsial antara gas alveolar dan darah
vena.
Agen relatif larut, seperti nitrous oxide, yang diambil oleh darah kurang
rajin dari agen lebih mudah larut, seperti halotan. Akibatnya, konsentrasi alveolar
nitrous oxide meningkat lebih cepat dibandingkan dengan halotan, dan induksi
lebih cepat. Kelarutan relatif anestesi di udara, darah, dan jaringan yang
dinyatakan sebagai koefisien partisi (Tabel 8-1). Setiap koefisien adalah rasio
konsentrasi gas anestesi di masing-masing dua fase steady state. Steady state
adalah defi didefinisikan sebagai tekanan parsial sama dalam dua fase. Misalnya,
koefisien partisi darah/gas (b/g) dari nitrous oxide pada suhu 37C 0.47. Dengan
kata lain, pada steady state, 1 mL darah mengandung 0.47 sebanyak nitrous oxide
seperti halnya 1 mL gas alveolar, meskipun tekanan parsial adalah sama. Dengan
kata lain, darah memiliki 47% dari kapasitas untuk nitrous oxide gas alveolar.
Nitrous oxide jauh lebih sedikit larut dalam darah daripada halotan, yang memiliki
darah/gas koefisien partisi pada 37C 2,4. Dengan demikian, hampir lima kali
lebih halotan dari nitrous oxide harus dibubarkan untuk meningkatkan tekanan
parsial darah. Semakin tinggi koefisien darah/gas, semakin besar anestesi ini
kelarutan dan semakin besar penyerapan sebesar sirkulasi paru-paru. Sebagai
konsekuensi dari peningkatan kelarutan ini, tekanan parsial alveolar meningkat
lebih lambat, dan induksi berkepanjangan. Karena koefisien partisi lemak/darah
lebih besar dari 1, darah/kelarutan gas meningkat dengan lipidemia postprandial
dan menurun dengan anemia.
Faktor kedua yang mempengaruhi serapan adalah aliran darah alveolar,
yang-dengan tidak adanya paru-shunting pada dasarnya sama dengan curah
jantung. Jika curah jantung turun menjadi nol, sehingga akan anestesi serapan.

Seiring dengan peningkatan curah jantung, serapan meningkat anestesi, kenaikan

tekanan parsial alveolar memperlambat, dan induksi tertunda. Pengaruh
perubahan curah jantung kurang jelas untuk anestesi larut, karena begitu sedikit
diambil terlepas dari aliran darah alveolar. Negara rendah-output mempengaruhi
pasien untuk overdosis dengan agen larut, karena laju kenaikan dalam konsentrasi
alveolar akan meningkat tajam.
Faktor terakhir yang mempengaruhi penyerapan obat bius oleh sirkulasi
paru adalah perbedaan tekanan parsial antara gas alveolar dan darah vena. Gradien
ini tergantung pada serapan jaringan. Jika anestesi tidak masuk ke organ seperti
otak, vena dan tekanan parsial alveolar akan menjadi identik, dan tidak akan ada
penyerapan paru. Pengalihan anestesi dari darah ke jaringan ditentukan oleh tiga
faktor analog dengan penyerapan sistemik: kelarutan jaringan agen (koefisien
partisi jaringan/darah), aliran darah ke jaringan, dan perbedaan tekanan parsial
antara darah arteri dan jaringan.
Untuk lebih memahami terhirup anestesi serapan Jurnal Akuntansi dan
Keuangan, jaringan telah diklasifikasikan menjadi empat kelompok berdasarkan
kelarutan dan aliran darah mereka (Tabel 8-2). Kelompok kaya pembuluh yang
sangat perfusi (organ otak, jantung, hati, ginjal, dan endokrin) adalah yang
pertama untuk menghadapi jumlah yang cukup dari anestesi. Kelarutan Moderat
dan volume kecil membatasi kapasitas kelompok ini, sehingga juga merupakan
pertama untuk mencapai kondisi mapan (yaitu, arteri jaringan dan tekanan parsial
adalah sama). Kelompok otot (kulit dan otot) tidak juga perfusi, sehingga serapan
lebih lambat. Selain itu, ia memiliki kapasitas yang lebih besar karena volume
yang lebih besar, dan serapan akan dipertahankan selama berjam-jam. Perfusi dari
kelompok lemak hampir sama dengan yang dari kelompok otot, tetapi kelarutan
yang luar biasa dari anestesi lemak menyebabkan kapasitas total (kelarutan
jaringan/darah x volume tissue) yang akan mengambil hari untuk mendekati
kondisi mapan. The perfusi minimal kelompok miskin pembuluh (tulang, ligamen,
gigi, rambut, dan tulang rawan) menghasilkan serapan signifikan.
Serapan anestesi menghasilkan kurva karakteristik yang berhubungan
dengan peningkatan konsentrasi alveolar ke waktu (Gambar 8-2). Bentuk grafik

ini ditentukan oleh uptakes kelompok jaringan individu (Gambar 8-3). Tingkat
curam awal penyerapan ini disebabkan mengisi terlindung dari alveoli oleh
ventilasi. Tingkat kenaikan memperlambat sebagai kelompok-kaya pembuluh dan
akhirnya otot kelompok-pendekatan tingkat steady state kejenuhan.
Ventilasi
Penurunan tekanan parsial alveolar oleh ambilan dapat diatasi dengan
meningkatkan ventilasi alveolar. Dengan kata lain, terus-menerus menggantikan
anestesi diambil oleh hasil aliran darah paru pada pemeliharaan yang lebih baik
konsentrasi alveolar. Efek meningkatkan ventilasi akan paling jelas dalam
meningkatkan FA/FI untuk anestesi larut, karena mereka lebih tunduk pada
serapan. Karena FA/FI pendekatan sangat cepat 1.0 untuk agen larut,
meningkatkan ventilasi memiliki efek minimal. Berbeda dengan efek anestesi
pada curah jantung, anestesi yang menekan ventilasi spontan (misalnya, eter atau
halotan) akan menurunkan laju peningkatan konsentrasi alveolar dan membuat
umpan balik negatif.
Konsentrasi
Perlambatan induksi karena serapan dari gas alveolar dapat dikurangi dengan
meningkatkan konsentrasi inspirasi. Menariknya, meningkatkan konsentrasi
inspirasi tidak hanya meningkatkan konsentrasi alveolar, tetapi juga meningkatkan
laju kenaikan (yaitu, meningkatkan FA/FI), karena dua fenomena (lihat Gambar 81) yang menghasilkan apa yang disebut "berkonsentrasi efek. "Pertama, jika 50%
dari anestesi diambil oleh sirkulasi paru, konsentrasi terinspirasi dari 20% (20
bagian anestetik per 100 bagian gas) akan menghasilkan konsentrasi alveolar dari
11% (10 bagian anestetik tersisa dalam volume total 90 bagian gas). Di sisi lain,
jika konsentrasi inspirasi dinaikkan menjadi 80% (80 bagian anestetik per 100
bagian gas), konsentrasi alveolar akan 67% (40 bagian anestetik tersisa dalam
volume total 60 bagian gas). Jadi, meskipun 50% dari anestesi yang diambil di
bothexamples, hasil konsentrasi inspirasi lebih tinggi dalam konsentrasi alveolar
tidak proporsional lebih tinggi. Dalam contoh ini, meningkatkan konsentrasi

terinspirasi hasil 4 kali lipat peningkatan 6 kali lipat dalam konsentrasi alveolar.
Kasus ekstrem adalah konsentrasi terinspirasi dari 100% (100 bagian 100), yang,
meskipun serapan 50%, akan menghasilkan konsentrasi alveolar dari 100% (50
bagian anestetik tersisa dalam volume total 50 bagian gas).
Fenomena kedua yang bertanggung jawab atas efek konsentrasi adalah
efek inflow augmented. Dengan menggunakan contoh di atas, 10 bagian gas
diserap harus diganti oleh volume yang sama campuran 20% untuk mencegah
kolaps alveolar. Dengan demikian, konsentrasi alveolar menjadi 12% (10
ditambah 2 bagian anestesi dalam total 100 bagian gas). Sebaliknya, setelah
penyerapan 50% dari anestesi dalam campuran gas 80%, 40 bagian gas 80% harus
terinspirasi. Hal ini semakin meningkatkan konsentrasi alveolar dari 67% menjadi
72% (40 ditambah 32 bagian anestesi dalam volume 100 bagian gas).
Efek konsentrasi lebih signifikan dengan nitrous oxide, dibandingkan
dengan anestesi volatile, sebagai mantan dapat digunakan dalam konsentrasi yang
lebih tinggi. Meskipun demikian, konsentrasi tinggi nitrogen oksida akan
menambah (dengan mekanisme yang sama) tidak hanya serapan sendiri, tetapi
secara teoritis bahwa dari anestesi volatile bersamaan diberikan. Efek konsentrasi
gas satu di atas yang lain disebut efek gas kedua, yang mungkin tidak signifikan
dalam praktek klinis anestesi.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KONSENTRASI ARTERI (Fa)
Ketidaksesuaian Ventilasi/Perfusi
Biasanya, alveolar dan arteri anestesi tekanan parsial diasumsikan sama, namun
pada kenyataannya, arteri tekanan parsial secara konsisten kurang dari gas
endexpiratory akan memprediksi. Alasan untuk ini mungkin termasuk campuran
vena, ruang mati alveolar, distribusi gas alveolar seragam Dan. Selain itu,
keberadaan ventilasi/perfusi akan meningkatkan perbedaan alveolar-arteri.
Mismatch bertindak sebagai pembatasan mengalir: Ini menimbulkan tekanan di
depan pembatasan, menurunkan tekanan luar pembatasan, dan mengurangi aliran
melalui pembatasan. Efek keseluruhan adalah peningkatan tekanan parsial
alveolar (terutama untuk agen sangat larut) dan penurunan tekanan parsial arteri

(terutama untuk agen sukar larut). Dengan demikian, intubasi bronchial atau
kanan toleft intracardiac shunt akan memperlambat laju induksi dengan nitrous
oxide lebih dari dengan halotan.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ELIMINASI
Pemulihan dari anestesi tergantung pada penurunan konsentrasi anestesi di
jaringan otak. Anestesi dapat dihilangkan dengan biotransformasi, kehilangan
transkutan, atau pernafasan. Biotransformasi biasanya menyumbang peningkatan
minimal di tingkat penurunan tekanan parsial alveolar. Dampak terbesar adalah
pada penghapusan anestesi larut yang mengalami metabolisme yang luas
(misalnya, methoxyflurane). Biotransformasi yang lebih besar dibandingkan
jumlah isofluran untuk eliminasi halotan yang lebih cepat, meskipun lebih mudah
larut. Kelompok CYP isozim (khusus CYP 2EI) tampaknya menjadi penting
dalam metabolisme beberapa anestesi volatile. Difusi obat bius melalui kulit tidak
signifikan.
Rute yang paling penting bagi penghapusan anestesi inhalasi adalah
alveolus. Banyak faktor yang kecepatan induksi juga mempercepat pemulihan:
penghapusan rebreathing, aliran gas segar tinggi, volume anestesi sirkuit rendah,
penyerapan yang rendah oleh sirkuit anestesi, penurunan kelarutan, tinggi aliran
darah otak (CBF), dan peningkatan ventilasi. Penghapusan nitrous oxide begitu
cepat sehingga oksigen alveolar dan CO2 yang diencerkan. Hasil difusi hipoksia
dicegah dengan pemberian oksigen 100% selama 5-10 menit setelah
menghentikan nitrous oxide. Tingkat pemulihan biasanya lebih cepat daripada
induksi karena jaringan yang belum mencapai kesetimbangan akan terus
mengambil anestetik sampai tekanan parsial alveolar turun di bawah jaringan
tekanan parsial. Misalnya, lemak akan terus mengambil anestetik dan
mempercepat pemulihan sampai tekanan parsial melebihi tekanan parsial alveolar.
Redistribusi ini tidak berguna setelah anestesi lama (tekanan parsial lemak
anestesi akan datang "lebih dekat" arteri tekanan parsial pada waktu anestesi telah
dihapus dari gas segar) dengan demikian, kecepatan pemulihan juga tergantung
pada lamanya waktu anestesi telah diberikan.

Farmakodinamika Anestesi Inhalasi

TEORI TINDAKAN ANESTESI
Anestesi umum adalah kondisi fisiologis yang berubah ditandai dengan hilangnya
kesadaran reversibel, analgesia, amnesia, dan beberapa derajat relaksasi otot.
Banyaknya zat yang mampu menghasilkan anestesi umum yang luar biasa:
elemen lembam (xenon), senyawa anorganik sederhana (nitrous oxide),
hidrokarbon terhalogenasi (halotan), eter (isoflurane, sevofluran, desflurane), dan
struktur organik kompleks (propofol). Sebuah teori pemersatu menjelaskan
tindakan anestesi harus mengakomodasi keragaman ini struktur. Bahkan, berbagai
agen mungkin menghasilkan anestesi dengan set mekanisme molekuler yang
berbeda. Agen inhalasi berinteraksi dengan berbagai saluran ion hadir dalam
sistem saraf perifer SSP Dan. Nitrous oxide dan xenon diyakini menghambat N
metil-D -aspartate (NMDA) reseptor. Reseptor NMDA reseptor rangsang di otak.
Agen inhalasi lain dapat berinteraksi pada reseptor lain (misalnya, gammaaminobutyric acid [GABA]-activated klorida saluran konduktansi) menyebabkan
efek anestesi. Selain itu, beberapa studi menunjukkan bahwa agen inhalasi terus
bertindak dengan cara yang spesifik, sehingga mempengaruhi bilayer membran.
Ada kemungkinan bahwa anestesi inhalasi bertindak di beberapa reseptor protein
yang memblokir saluran rangsang dan mempromosikan aktivitas penghambatan
saluran mempengaruhi aktivitas neuron, serta dengan beberapa efek membran
spesifik.
Tampaknya tidak ada situs makroskopik tunggal tindakan yang bisa
diakses oleh semua agen inhalasi. Daerah otak tertentu dipengaruhi oleh berbagai
anestesi termasuk sistem retikuler mengaktifkan, korteks serebral, inti cuneate,
korteks penciuman, dan hippocampus; Namun, harus jelas, anestesi umum
mengikat seluruh SSP. Anestesi juga telah ditunjukkan untuk menekan transmisi
rangsang di sumsum tulang belakang, terutama pada tingkat dorsal horn
interneuron yang terlibat dalam transmisi nyeri. Aspek yang berbeda-beda
anestesi mungkin berhubungan dengan situs yang berbeda dari tindakan anestesi.
Misalnya, tidak sadar dan amnesia mungkin dimediasi oleh aksi anestesi kortikal,

sedangkan penekanan tujuan penarikan dari rasa sakit mungkin berhubungan

dengan struktur subkortikal, seperti kabel atau batang otak tulang belakang. Satu
studi pada tikus menunjukkan bahwa penghapusan dari korteks serebral tidak
mengubah potensi anestesi! Memang, langkah-langkah konsentrasi alveolar
minimal (MAC), konsentrasi anestesi yang mencegah gerakan pada 50% subyek
atau hewan, tergantung pada efek anestesi pada saraf tulang belakang dan tidak di
korteks.
Pemahaman masa lalu tindakan anestesi berusaha untuk mengidentifikasi
hipotesis kesatuan efek anestesi. Hipotesis ini menyatakan bahwa semua agen
inhalasi berbagi mekanisme umum aksi pada tingkat molekuler. Ini sebelumnya
didukung oleh pengamatan bahwa potensi anestesi agen inhalasi berkorelasi
langsung dengan kelarutan lemak mereka (aturan Meyer-Overton). Implikasinya
adalah bahwa hasil anestesi dari molekul larut pada situs lipofilik tertentu. Tentu
saja, tidak semua molekul larut lemak adalah anestesi (ada yang benar-benar
convulsants), dan korelasi antara potensi anestesi dan kelarutan lemak hanya
perkiraan (Gambar 8-4).
Membran neuron mengandung banyak situs hidrofobik bilayer fosfolipid
di mereka. Anestesi mengikat ke situs tersebut bisa memperluas bilayer melebihi
jumlah kritis, mengubah fungsi membran (hipotesis volume yang kritis).
Meskipun teori ini hampir pasti merupakan kation oversimplifi, ini menjelaskan
fenomena menarik: pembalikan anestesi dengan peningkatan tekanan. Hewan
laboratorium terkena tekanan hidrostatik tinggi mengembangkan resistensi
terhadap efek anestesi. Mungkin tekanan yang menggusur sejumlah molekul dari
membran atau mendistorsi anestesi situs di membran mengikat, meningkatkan
kebutuhan anestesi. Namun, penelitian pada 1980-an menunjukkan kemampuan
anestesi untuk menghambat tindakan protein, menggeser ing perhatian penuh pada
sejumlah saluran ion yang dapat mempengaruhi transmisi saraf dan jauh dari
hipotesis volume yang kritis.
Tindakan anestesi umum bisa disebabkan oleh perubahan dalam salah satu
(atau kombinasi) dari beberapa sistem selular, termasuk saluran tegangan-gated
ion, saluran ligan-gated ion, fungsi utusan kedua, reseptor atau neurotransmitter.

Sebagai contoh, banyak anestesi meningkatkan GABA penghambatan SSP. Selain

itu, agonis reseptor GABA tampaknya meningkatkan anestesi, sedangkan GABA
antagonis membalikkan beberapa efek anestesi. Tampaknya ada korelasi kuat
antara potensi anestesi dan potensiasi aktivitas reseptor GABA. Dengan demikian,
tindakan anestesi mungkin berhubungan dengan mengikat dalam domain relatif
hidrofobik protein saluran (GABA reseptor). Modulasi fungsi GABA mungkin
terbukti menjadi mekanisme utama aksi untuk banyak obat bius.
Reseptor glisin 1-subunit, yang fungsinya ditingkatkan oleh anestesi
inhalasi, adalah situs anestesi potensial lain dari tindakan.
Struktur kuartener dan tersier asam amino dalam saku anestesi mengikat
dapat dimodifikasi oleh agen inhalasi, perturbing reseptor itu sendiri, atau secara
tidak langsung menghasilkan efek di lokasi jauh.
Saluran ion ligand-gated lain yang modulasi mungkin memainkan peran
dalam aksi anestesi termasuk nicotinic reseptor acetylcholine dan NMDA.
Penyelidikan mekanisme tindakan anestesi akan tetap berlangsung selama
bertahun-tahun, karena banyak saluran protein dapat dipengaruhi oleh obat
anestesi individu, dan ada situs wajib belum teridentifikasi. Memilih di antara
begitu banyak target molekul untuk satu yang memberikan efek optimal dengan
tindakan yang merugikan minimal akan menjadi tantangan dalam merancang agen
inhalasi yang lebih baik.
NEUROTOKSISITAS ANESTESI
Dalam beberapa tahun terakhir, ada kekhawatiran yang sedang berlangsung yang
anestesi umum merusak otak yang sedang berkembang. Ia telah mengemukakan
bahwa paparan awal anestesi dapat mempromosikan penurunan kognitif di
kemudian hari. Kekhawatiran telah dibangkitkan bahwa paparan anestesi
mempengaruhi perkembangan dan penghapusan sinapsis dalam otak bayi.
Misalnya, penelitian pada hewan telah menunjukkan bahwa paparan isoflurane
mempromosikan apoptosis neuronal dan ketidakmampuan belajar berikutnya.
Anestesi volatile telah terbukti untuk mempromosikan apoptosis dengan
mengubah kalsium selular mekanisme homeostatis.

Penelitian pada manusia mengeksplorasi apakah anestesi berbahaya pada

anak-anak ini sulit, karena melakukan uji coba terkontrol secara acak untuk tujuan
itu hanya akan menjadi tidak etis. Studi yang membandingkan populasi anak-anak
yang memiliki anestesi dengan mereka yang belum juga rumit oleh kenyataan
bahwa mantan penduduk juga menjalani operasi dan menerima perhatian
komunitas medis. Akibatnya, anak yang menerima anestesi mungkin lebih
mungkin didiagnosis dengan kesulitan belajar di tempat pertama. Data dari satu
studi besar menunjukkan bahwa anak-anak yang menjalani operasi dan anestesi
memiliki kemungkinan lebih besar membawa diagnosis gangguan perkembangan;
Namun, temuan tersebut tidak didukung pada anak kembar (yaitu, kejadian cacat
perkembangan itu tidak lebih besar dalam kembar yang terkena anestesi dan
operasi dibandingkan orang yang tidak).
Manusia, hewan, dan uji laboratorium menunjukkan atau menyangkal
bahwa neurotoksisitas anestesi menyebabkan cacat perkembangan pada anak
areunderway. Pada tulisan ini, tidak ada cukup bukti dan confl saling bertentangan
untuk menjamin perubahan dalam praktek anestesi (lihat: www.smarttots.org).
PROTEKSI ANESTESI DAN PREKONDISI KARDIA
Meskipun

agen

inhalasi

telah

diusulkan

sebagai

kontribusi

terhadap

neurotoksisitas, mereka juga telah terbukti memberikan baik neurologis dan efek
protektif terhadap cedera jantung iskemia-reperfusi. Preconditioning iskemik
menyiratkan bahwa episode iskemik singkat melindungi sel dari masa depan,
kejadian iskemik lebih jelas. Berbagai mekanisme molekuler telah diusulkan
untuk melindungi sel-sel aspal baik melalui kejadian iskemik atau sekunder untuk
mekanisme farmakologi, seperti melalui penggunaan anestesi inhalasi. Dalam
hati, preconditioning sebagian muncul dari tindakan di saluran kalium ATPsensitif (KATP).
Mekanisme yang tepat dari preconditioning anestesi mungkin akan
multifokal dan termasuk pembukaan saluran KATP, sehingga konsentrasi ion
kalsium kurang mitokondria dan pengurangan spesies oksigen reaktif (ROS)
produksi. ROS berhubungan dengan cedera seluler. Misalnya, reseptor NMDA

rangsang terkait dengan pengembangan cedera saraf. NMDA antagonis, seperti

mulia Xenon gas anestesi, telah terbukti saraf. Xenon memiliki efek anti-apoptosis
yang

mungkin

menjadi

sekunder

untuk

penghambatan

ion

kalsium

influx setelah cedera sel. Agen inhalasi lain, seperti sevofluran, telah terbukti
mengurangi penanda cedera sel miokard (misalnya, troponin T), dibandingkan
dengan teknik anestesi intravena.
Seperti neurotoksisitas, peran anestesi inhalasi dalam perlindungan
jaringan adalah subjek dari investigasi yang sedang berlangsung.
KONSENTRASI ALVEOLAR MINIMUM
Konsentrasi alveolar minimum (MAC) dari anestesi inhalasi adalah konsentrasi
alveolar yang mencegah gerakan pada 50% pasien dalam menanggapi stimulus
standar (misalnya, sayatan bedah). MAC adalah ukuran berguna karena
mencerminkan tekanan parsial otak, memungkinkan perbandingan potensi antara
agen, dan menyediakan standar untuk evaluasi eksperimental (Tabel 8-3).
Meskipun demikian, harus diingat bahwa ini adalah nilai median dengan
kegunaan terbatas dalam mengelola pasien individu, terutama selama masa yang
berubah dengan cepat konsentrasi alveolar (misalnya, induksi).
Nilai MAC untuk anestesi yang berbeda kira-kira aditif. Misalnya,
campuran 0,5 MAC nitrous oxide (53%) dan 0,5 MAC halotan (0,37%)
menghasilkan kemungkinan yang sama bahwa gerakan dalam menanggapi
sayatan bedah akan ditekan sebesar 1.0 MAC isoflurane (1,7%) atau 1,0 MAC
dari agen tunggal lainnya. Berbeda dengan depresi SSP, tingkat depresi miokard
mungkin tidak setara di sama MAC: 0,5 MAC halotan menyebabkan depresi
miokard lebih dari 0,5 MAC nitrous oxide. MAC hanya mewakili satu titik pada
kurva dosis-respons-itu adalah setara dengan dosis efektif median (ED 50).
Kelipatan MAC secara klinis berguna jika kurva konsentrasi-respons dari anestesi
yang dibandingkan adalah paralel, hampir linier, dan terus menerus untuk efek
yang diprediksi. Sekitar 1,3 MAC dari salah satu anestesi volatile (misalnya,
untuk halotan: 1,3 x 0.74% = 0.96%) telah ditemukan untuk mencegah gerakan
dalam sekitar 95% dari pasien (perkiraan ED 95); 0,3-0,4 MAC dikaitkan dengan

kebangkitan dari anestesi (MAC sadar) ketika obat inhalasi adalah satu-satunya
agen mempertahankan anestesi (keadaan langka).
MAC dapat diubah oleh beberapa variabel dan farmakologi fisiologis
(Tabel 8-4). Salah satu yang paling mencolok adalah penurunan 6% di MAC per
dekade usia, terlepas dari anestesi volatile. MAC adalah relatif tidak terpengaruh
oleh spesies, jenis kelamin, durasi atau anestesi. Anehnya, MAC tidak berubah
setelah transeksi medula spinalis pada tikus, yang mengarah ke hipotesis bahwa
situs penghambatan anestesi respon motorik terletak pada sumsum tulang
belakang.
Farmakologi Klinik Anestesi Inhalasi
NITROUS OXIDE
Sifat Fisik
Nitrous oxide (N2O; gas tertawa) tidak berwarna dan pada dasarnya tidak berbau.
Meskipun tidak mudah meledak dan tidak mudah terbakar, nitrous oxide adalah
sama mampunya dengan oksigen mendukung pembakaran. Berbeda dengan bahan
yang mudah menguap kuat, nitrous oksida adalah gas pada suhu kamar dan
tekanan ambien. Hal ini dapat disimpan sebagai cairan di bawah tekanan karena
suhu kritisnya berada di atas suhu kamar. Nitrous oxide ini adalah anestesi relatif
murah; Namun, kekhawatiran mengenai keamanan telah menyebabkan terus
minat alternatif seperti xenon (Tabel 8-5). Seperti disebutkan sebelumnya, nitrous
oxide, seperti xenon, adalah antagonis reseptor NMDA.
Efek pada Sistem Organ
A. Kardiovaskular
Nitrous oxide memiliki kecenderungan untuk merangsang sistem saraf simpatik.
Jadi, meskipun nitrous oxide langsung menekan kontraktilitas miokard in vitro,
tekanan darah arteri, cardiac output, dan denyut jantung yang pada dasarnya tidak
berubah atau sedikit lebih tinggi in vivo karena stimulasi katekolamin (Tabel 8-6).
Depresi miokard dapat membuka tabir pada pasien dengan penyakit arteri koroner
atau hipovolemia berat. Penyempitan paru otot polos pembuluh darah

meningkatkan resistensi pembuluh darah paru, yang mengakibatkan ketinggian

umumnya sederhana akhir diastolik ventrikel tekanan yang tepat. Meskipun
vasokonstriksi pembuluh kulit, resistensi pembuluh darah perifer tidak signifikan
diubah.
B. Pernapasan
Nitrous oxide meningkatkan tingkat pernapasan (takipnea) dan menurunkan
volume tidal akibat stimulasi SSP dan, mungkin, aktivasi paru stretch reseptor.
Efek bersih adalah perubahan minimal menit ventilasi dan tingkat CO2 arteri
istirahat. Dorongan hipoksia, respon ventilasi arteri hipoksia yang dimediasi oleh
kemoreseptor perifer dalam tubuh karotis, yang nyata tertekan oleh bahkan
sejumlah kecil oksida nitrat. Hal ini menjadi perhatian di ruang pemulihan.
C. Cerebral
Dengan meningkatkan CBF dan volume darah otak, nitrous oxide menghasilkan
peningkatan ringan tekanan intrakranial. Nitrous oxide juga meningkatkan
konsumsi oksigen serebral (CMRO2). Kedua dampak membuat oksida nitrat
secara teoritis kurang menarik dari agen lain untuk neuroanesthesia. Konsentrasi
nitrous oxide bawah MAC dapat memberikan analgesia dalam operasi gigi, tenaga
kerja, luka trauma, dan prosedur bedah minor.
D. Neuromuskular
Berbeda dengan agen inhalasi lain, nitrous oksida tidak memberikan relaksasi otot
yang signifikan. Bahkan, pada konsentrasi tinggi di ruang hiperbarik, nitrous
oxide menyebabkan kekakuan otot rangka. Nitrous oxide bukan biro memicu
hipertermia ganas.
E. Renal
Nitrous oxide tampaknya menurunkan aliran darah ginjal dengan meningkatkan
resistensi vaskular ginjal. Hal ini menyebabkan penurunan glomerular tingkat
infiltrasi dan output urin.
F. Hati
Aliran darah hati mungkin jatuh selama nitrous oxide anestesi, tetapi pada tingkat
lebih rendah daripada dengan agen volatile.
G. Gastrointestinal

Penggunaan nitrous oxide pada orang dewasa meningkatkan risiko mual

pascaoperasi dan muntah, mungkin sebagai akibat dari aktivasi chemoreceptor
trigger zone dan pusat muntah di medula.
Biotransformasi & Toksisitas
Selama munculnya, hampir semua nitrous oksida dihilangkan dengan pernafasan.
Sejumlah kecil berdifusi keluar melalui kulit. Biotransformasi terbatas pada
kurang dari 0,01% yang mengalami metabolisme reduktif pada saluran
pencernaan oleh bakteri anaerob.
Dengan oksidasi ireversibel pada atom kobalt dalam vitamin B12, nitrous oxide
menghambat enzim yang vitamin B12 tergantung. Enzim ini termasuk metionin
sintetase, yang diperlukan untuk pembentukan myelin, dan timidilat sintetase,
yang diperlukan untuk sintesis DNA. Kontak yang terlalu lama dengan
konsentrasi anestesi nitrous oxide dapat menyebabkan depresi sumsum tulang
(anemia megaloblastik) dan bahkan neurologis defi defisiensi (neuropati perifer).
Namun, pemberian nitrous oxide untuk sumsum tulang panen tampaknya tidak
mempengaruhi kelangsungan hidup sel-sel mononuklear sumsum tulang. Karena
efek teratogenik mungkin, nitrous oxide sering dihindari pada pasien hamil yang
belum pada trimester ketiga. Nitrous oxide juga dapat mengubah respons
imunologis terhadap infeksi dengan mempengaruhi kemotaksis dan motilitas
leukosit polimorfonuklear.
Kontraindikasi
Meskipun nitrous oksida larut dibandingkan dengan agen inhalasi lain, itu adalah
35 kali lebih larut dari nitrogen dalam darah. Dengan demikian, ia cenderung
untuk berdifusi ke dalam rongga udara yang mengandung lebih cepat dari
nitrogen diserap oleh aliran darah. Misalnya, jika seorang pasien dengan
pneumotoraks

100-mL menghirup

50%

nitrous

oxide,

kandungan

gas

pneumotoraks akan cenderung mendekati bahwa dari aliran darah. Karena nitrous
oxide akan berdifusi ke dalam rongga lebih cepat daripada udara (terutama
nitrogen) berdifusi keluar, pneumotoraks mengembang sampai mengandung 100

mL udara dan 100 mL nitrous oxide. Jika dinding yang mengelilingi rongga yang
kaku, tekanan meningkat bukan volume. Contoh kondisi di mana nitrous oxide
mungkin berbahaya termasuk vena atau arteri emboli udara, pneumotoraks,
obstruksi usus akut dengan distensi usus, udara intrakranial (pneumocephalus
berikut dural penutupan atau pneumoencephalography), kista udara paru,
gelembung udara intraokular, dan membran timpani okulasi. Nitrous oxide
bahkan akan berdifusi ke dalam manset tabung trakea, meningkatkan tekanan
terhadap mukosa trakea. Jelas, nitrous oxide adalah nilai terbatas pada pasien yang
membutuhkan konsentrasi oksigen terinspirasi tinggi.
Interaksi obat
Karena MAC tinggi nitrous oxide mencegah penggunaannya sebagai anestesi
umum yang lengkap, sering digunakan dalam kombinasi dengan agen volatile
lebih ampuh. Penambahan nitrous oxide menurunkan persyaratan dari agen-agen
lainnya (65% nitrous oxide menurunkan MAC dari anestesi volatile dengan
sekitar 50%). Meskipun nitrous oxide tidak harus dianggap sebagai gas pembawa
jinak, itu tidak melemahkan sirkulasi dan efek pernapasan anestesi volatile pada
orang dewasa. Nitrous oxide mempotensiasi neuromuscular blokade, tapi kurang
begitu daripada agen volatile. Konsentrasi nitrous oxide yang mengalir melalui
alat penguap dapat mempengaruhi konsentrasi volatil anestetik disampaikan.
Misalnya, penurunan konsentrasi nitrous oxide (yaitu, meningkatkan konsentrasi
oksigen) meningkatkan konsentrasi zat volatil meskipun pengaturan vaporizer
konstan. Perbedaan ini disebabkan kelarutan relatif nitrous oxide dan oksigen
dalam anestesi volatile cair. Efek gas kedua dibahas sebelumnya. Nitrous oxide
merupakan gas ozon dengan efek rumah kaca.
HALOTAN
Properti Fisik
Halotan adalah alkana terhalogenasi (lihat Tabel 8-3). Ikatan karbon-fluoride
bertanggung jawab untuk sifat tidak mudah terbakar dan sifat nonexplosive-nya.

Pengawet thymol dan botol warna kuning menghambat dekomposisi oksidatif

spontan. Hal ini jarang digunakan di Amerika Serikat.
Efek pada Sistem Organ
A. Kardiovaskular
Penurunan dosis tergantung dari tekanan darah arteri adalah karena mengarahkan
depresi miokard; 2.0 MAC halotan pada pasien yang tidak menjalani operasi hasil
penurunan 50% pada tekanan darah dan curah jantung. Depresi jantung dari
gangguan pertukaran natrium-kalsium dan penggunaan kalsium intraseluler
menyebabkan peningkatan tekanan atrium kanan. Meskipun halotan merupakan
vasodilator arteri koroner, aliran darah koroner menurun, karena penurunan
tekanan arteri sistemik. Perfusi miokard yang memadai biasanya dipertahankan,
karena permintaan oksigen juga turun. Biasanya, hipotensi menghambat
baroreseptor di arkus aorta dan karotis bifurkasi, menyebabkan penurunan
stimulasi vagal dan menyebabkan kenaikan detak jantung. Halotan menumpulkan
refleks ini. Perlambatan dari sinoatrial simpul konduksi dapat mengakibatkan
junctional ritme atau bradikardia. Pada bayi, halotan menurunkan cardiac output
dengan kombinasi penurunan denyut jantung dan tertekan kontraktilitas miokard.
Halotan menyebabkan sensitisasi hati terhadap efek arrhythmogenic epinefrin,
sehingga dosis epinefrin atas 1,5 mcg/kg harus dihindari. Meskipun aliran darah
organ didistribusikan, resistensi pembuluh darah sistemik tidak berubah.
B. Pernapasan
Halotan biasanya menyebabkan pernafasan cepat, dangkal. Frekuensi pernapasan
meningkat tidak cukup untuk melawan volume tidal menurun, sehingga tetes
ventilasi alveolar, dan PaCO2 istirahat meningkat. Ambang apnea, PaCO2 tertinggi di
mana pasien tetap apnea, juga naik karena perbedaan antara itu dan PaCO2 istiraha
tidak diubah oleh anestesi umum. Demikian pula, halotan membatasi peningkatan
ventilasi menit yang biasanya menyertai peningkatan PaCO2. Efek ventilasi Halotan
adalah mungkin karena mekanisma pusat (depresi medula) dan perifer (disfungsi
otot interkostal). Perubahan ini dibesar-besarkan oleh penyakit paru-paru yang
sudah ada sebelumnya dan dilemahkan oleh stimulasi bedah. Peningkatan PaCO2

dan penurunan tekanan intratoraks yang menyertai ventilasi spontan dengan

halotan sebagian membalikkan depresi curah jantung, tekanan darah arteri, dan
detak jantung yang dijelaskan di atas. Berkendara hipoksia yang sangat tertekan
oleh bahkan konsentrasi rendah halotan (0,1 MAC).
Halotan dianggap sebagai bronkodilator kuat, seperti yang sering
membalikkan bronkospasme asma yang diinduksi. Tindakan ini tidak dihambat
oleh agen memblokir -adrenergik. Halotan melemahkan refleks jalan napas dan
melemaskan otot polos bronkus dengan menghambat kalsium mobilisasi
intraseluler. Halotan juga menekan pembersihan lendir dari saluran pernapasan
(fungsi mukosiliar), mempromosikan pasca operasi hipoksia dan atelektasis.
C. Serebral
Dengan melebarkan pembuluh serebral, halotan menurunkan resistensi pembuluh
darah otak dan meningkatkan CBF. Autoregulasi, pemeliharaan konstan CBF
selama perubahan tekanan darah arteri, yang tumpul. Naik seiring tekanan
intrakranial dapat dicegah dengan membentuk hiperventilasi sebelum pemberian
halotan.

Aktivitas

otak

menurun,

mengarah

ke

electroencephalographic

memperlambat dan pengurangan sederhana dalam kebutuhan oksigen metabolik.

D. Neuromuskular
Halotan melemaskan otot rangka dan mempotensiasi agen nondepolarisasi
neuromuscular-blocking (NMBA). Seperti anestesi volatile ampuh lainnya, itu
adalah agen memicu hipertermia ganas.
E. Renal
Halotan mengurangi aliran darah ginjal, tingkat filtrasi glomerulus, dan output
urin. Bagian dari penurunan ini dapat dijelaskan oleh penurunan tekanan darah
arteri dan curah jantung. Karena penurunan aliran darah ginjal lebih besar dari
penurunan tingkat filtrasi glomerulus, fraksi filtrasi meningkat. Hidrasi preoperatif
membatasi perubahan ini.
F. Hati
Halotan menyebabkan aliran darah hati menurun secara proporsional dengan
depresi cardiac output. Vasospasme arteri hepatik telah dilaporkan selama anestesi
halotan. Metabolisme dan clearance beberapa obat (misalnya, fentanil, fenitoin,

verapamil) tampaknya terganggu oleh halotan. Bukti lain dari disfungsi seluler
hati termasuk sulfobromophthalein (BSP) retensi pewarna dan hati kecil
peningkatan transaminase.
Biotransformasi & Toksisitas
Halotan dioksidasi di hati oleh isozim tertentu CYP (2EI) ke metabolit utamanya,
asam trifluoroasetat. Metabolisme ini dapat dihambat oleh pretreatment dengan
ram disulfi. Bromida, metabolit oksidatif lain, telah dicurigai dalam (tapi
merupakan penyebab mustahil dari) perubahan postanesthetic status mental.
Dengan tidak adanya oksigen, metabolisme reduktif dapat mengakibatkan
sejumlah kecil produk hepatotoksik akhir yang mengikat secara kovalen dengan
makromolekul jaringan. Hal ini lebih mudah terjadi setelah induksi enzim oleh
fenobarbital. Peningkatan kadar fluoride sinyal metabolisme anaerob yang
signifikan.
Disfungsi hati pascaoperasi memiliki beberapa penyebab: virus hepatitis,
gangguan perfusi hati, penyakit hati yang sudah ada sebelumnya, hepatosit
hipoksia, sepsis, hemolisis, kolestasis intrahepatik pasca operasi jinak, dan akibat
obat hepatitis. "Hepatitis Halotan" sangat jarang (1 per 35.000 kasus). Pasien
terkena beberapa anestesi halotan pada interval pendek, wanita gemuk setengah
baya, dan orang-orang dengan kecenderungan familial terhadap toksisitas halotan
atau sejarah pribadi toksisitas dianggap meningkatkan risiko. Tanda sebagian
besar terkait dengan kerusakan hati, seperti peningkatan alanin serum dan aspartat
transferase, bilirubin tinggi (yang mengarah ke jaundice), dan encephalopathy.
Lesi hepatik terlihat pada manusia-centrilobular nekrosis-juga terjadi pada
tikus pra-perawatan dengan inducer enzim (fenobarbital) dan terkena halotan
dalam kondisi hipoksia (FiO2 <14%). Model hipoksia halotan ini berarti kerusakan
hati dari metabolit reduktif atau hipoksia.
Bukti lebih lanjut mungkin menunjukkan mekanisme kekebalan tubuh.
Misalnya, beberapa tanda-tanda penyakit ini menunjukkan reaksi alergi (misalnya,
eosinofilia, ruam, demam) dan tidak muncul sampai beberapa hari setelah
terpapar. Selanjutnya, antibodi yang mengikat hepatosit sebelumnya terkena

halotan telah diisolasi dari pasien dengan disfungsi hati halotan-diinduksi. Respon
antibodi ini mungkin melibatkan protein mikrosomal hati yang telah dimodifikasi
oleh asam trifluoroasetat sebagai antigen pemicu (protein hati trifluoroacetylated
seperti mikrosomal carboxylesterase). Seperti halotan, agen inhalasi lain yang
mengalami metabolisme oksidatif juga dapat menyebabkan hepatitis. Namun,
agen yang lebih baru menjalani sedikit atau tidak ada metabolisme, dan karena itu
tidak membentuk trifl uroacetic adduct protein asam atau menghasilkan respon
imun yang menyebabkan hepatitis.
Kontraindikasi
Adalah bijaksana untuk menahan halotan dari pasien dengan disfungsi hati yang
tidak dapat dijelaskan sebagai berikut paparan anestesi sebelumnya.
Halotan, seperti semua anestesi inhalasi, harus digunakan dengan hati-hati
pada pasien dengan lesi massa intrakranial karena kemungkinan hipertensi
intrakranial sekunder untuk peningkatan volume darah otak dan aliran darah.
Pasien hipovolemik dan beberapa pasien dengan pengurangan berat pada
fungsi ventrikel kiri tidak dapat mentoleransi efek inotropik negatif halotan ini.
Sensitisasi jantung terhadap katekolamin membatasi kegunaan halotan ketika
epinefrin eksogen diberikan atau pada pasien dengan pheochromocytoma.
Interaksi obat
Depresi miokard terlihat dengan halotan diperburuk oleh agen -adrenergikblocking dan calcium channel-blocking agen. Antidepresan trisiklik dan inhibitor
monoamine oxidase telah dikaitkan dengan fluktuasi tekanan darah dan aritmia,
meskipun tidak merupakan kontraindikasi absolut. Kombinasi halotan dan
aminofilin telah menghasilkan aritmia ventrikel yang serius.
ISOFLURANE
Properti Fisik

Isoflurane adalah anestesi volatil tidak mudah terbakar dengan bau menyengat
halus. Walaupun merupakan isomer kimia dengan berat molekul yang sama
dengan enfluran, memiliki sifat fisikokimia yang berbeda (lihat Tabel 8-3).
Efek pada Sistem Organ
A. Kardiovaskular
Isoflurane menyebabkan depresi minimal ventrikel kiri in vivo. Curah jantung
dikelola oleh kenaikan detak jantung karena pelestarian parsial baroreflexes
karotis. -adrenergik stimulasi ringan meningkatkan aliran darah otot rangka,
mengurangi resistensi pembuluh darah sistemik, dan menurunkan tekanan darah
arteri. Peningkatan pesat dalam isoflurane memimpin konsentrasi peningkatan
transien denyut jantung, tekanan darah arteri, kadar plasma dan norepinefrin.
Isoflurane melebarkan arteri koroner, tapi tidak hampir sama poten sebagai
nitrogliserin atau adenosin. Pelebaran pembuluh darah koroner yang normal
secara teoritis dapat mengalihkan darah dari lesi stenosis tetap, yang merupakan
dasar untuk kekhawatiran tentang koroner "mencuri" dengan agen ini,
kekhawatiran bahwa sebagian besar telah dilupakan.
B. Pernapasan
Depresi pernapasan selama anestesi isoflurane menyerupai anestesi volatile
lainnya, kecuali takipnea yang kurang jelas. Efek bersih adalah penurunan lebih
parah ventilasi menit. Bahkan rendahnya tingkat isoflurane (0,1 MAC)
menumpulkan respon ventilasi normal hipoksia dan hiperkapnia. Meskipun
kecenderungan untuk mengiritasi refleks jalan napas atas, isoflurane dianggap
sebagai bronkodilator yang baik, tetapi mungkin tidak ampuh bronkodilator
sebagai halotan.
C. Serebral
Pada konsentrasi yang lebih besar dari 1 MAC, isoflurane meningkatkan CBF dan
tekanan intrakranial. Efek ini dianggap kurang menonjol dibandingkan dengan
halotan dan dibalik oleh hiperventilasi. Berbeda dengan halotan, hiperventilasi
tidak harus dilembagakan sebelum penggunaan isoflurane untuk mencegah
hipertensi intrakranial. Isoflurane mengurangi cerebral kebutuhan oksigen

metabolik, dan pada 2 MAC, menghasilkan sebuah electroencephalogram elektrik

diam (EEG).
D. Neuromuskular
Isoflurane melemaskan otot rangka.
E. Renal
Isoflurane menurunkan aliran darah ginjal, tingkat filtrasi glomerulus, dan output
urin.
F. Hati
Jumlah aliran darah hati (arteri hepatik aliran vena dan portal) dapat dikurangi
selama anestesi isoflurane. Suplai oksigen hati lebih baik dipertahankan dengan
isoflurane dibandingkan dengan halotan, namun, karena perfusi arteri hepatik
yang diawetkan. Tes fungsi hati biasanya tidak terpengaruh.
Biotransformasi & Toksisitas
Isoflurane dimetabolisme menjadi asam trifluoroasetat. Meskipun tingkat cairan
fluorida serum akan naik, nefrotoksisitas sangat tidak mungkin, bahkan di
hadapan induser enzim. Sedasi berkepanjangan (>24 jam pada 0,1-0,6%
isoflurane) pada pasien sakit kritis telah menghasilkan kadar plasma tinggi
fluoride (15-50 umol/L) tanpa bukti kerusakan ginjal. Demikian pula, sampai 20jam MAC isoflurane dapat menyebabkan kadar fluoride yang melebihi 50 umol/L
tanpa terdeteksi disfungsi ginjal pasca operasi. Metabolisme oksidatif yang
terbatas juga meminimalkan risiko kemungkinan disfungsi hati yang signifikan.
Kontraindikasi
Isoflurane menunjukkan tidak ada kontraindikasi yang unik. Pasien dengan
hipovolemia berat mungkin tidak mentolerir efek vasodilatasi. Hal ini dapat
memicu hipertermia ganas.
Interaksi obat
Epinefrin dapat dengan aman diberikan dalam dosis sampai dengan 4,5 mcg/kg.
Nondepolarisasi NMBA yang potensial oleh isoflurane.

DESFLURANE
Properti Fisik
Struktur desflurane sangat mirip dengan isoflurane. Bahkan, satu-satunya
perbedaan adalah substitusi atom fluor untuk klorin atom isoflurane ini. Bahwa
"kecil" perubahan memiliki efek mendalam pada sifat fisik obat, namun.
Misalnya, karena tekanan uap desflurane pada 20C adalah 681 mmHg, di dataran
tinggi (misalnya, Denver, Colorado) mendidih pada suhu kamar. Masalah ini
mengharuskan pengembangan desflurane vaporizer khusus. Selain itu, kelarutan
rendah desflurane dalam jaringan tubuh darah dan menyebabkan induksi yang
sangat cepat dan munculnya anestesi. Oleh karena itu, konsentrasi alveolar dari
desflurane mendekati konsentrasi terinspirasi jauh lebih cepat daripada agen
volatil lainnya, memberikan anestesi kontrol yang lebih ketat atas tingkat anestesi.
Wakeup waktu sekitar 50% kurang dari yang diamati setelah isoflurane. Hal ini
terutama disebabkan oleh koefisien partisi darah/gas (0.42) yang bahkan lebih
rendah dari nitrous oxide (0.47). Meskipun desflurane kira-kira seperempat
sebagai ampuh sebagai agen volatil lainnya, itu adalah 17 kali lebih kuat dari
nitrous oxide. Tekanan uap yang tinggi, durasi kerja ultrashort, dan potensi
moderat adalah fitur yang paling karakteristik desflurane.
Efek pada Sistem Organ
A. Kardiovaskular
Efek

kardiovaskular

desflurane

tampaknya

mirip

dengan

isoflurane.

Meningkatkan dosis dikaitkan dengan penurunan resistensi vaskular sistemik yang

menyebabkan penurunan tekanan darah arteri. Curah jantung tetap atau relatif
tidak berubah sedikit tertekan pada 1-2 MAC. Ada kenaikan moderat dalam
denyut jantung, tekanan vena sentral, dan tekanan arteri pulmonalis yang sering
tidak menjadi jelas pada dosis rendah. Peningkatan pesat dalam desflurane
memimpin konsentrasi dengan peningkatan transien tapi kadang-kadang
mengkhawatirkan denyut jantung, tekanan darah, kadar katekolamin dan yang
lebih jelas dari terjadi dengan isoflurane, terutama pada pasien dengan penyakit

kardiovaskular. Respon-respon kardiovaskular untuk secara cepat meningkatkan

konsentrasi desflurane dapat dilemahkan oleh fentanil, esmolol, atau clonidine.
B. Pernapasan
Desflurane menyebabkan penurunan volume tidal dan peningkatan laju
pernapasan. Ada penurunan secara keseluruhan dalam ventilasi alveolar yang
menyebabkan peningkatan beristirahat PaCO2 Seperti agen anestesi volatil modern
lainnya, desflurane menekan respon ventilator untuk bertambahnya PaCO2
kepedasan dan iritasi saluran napas selama induksi desflurane dapat diwujudkan
oleh air liur, menahan napas, batuk, dan laringospasme. Resistensi saluran napas
dapat meningkatkan kerentanan pada anak dengan napas reaktif. Masalah-masalah
ini membuat desflurane pilihan yang buruk untuk induksi inhalasi.
C. Serebral
Seperti anestesi volatile, desflurane langsung memvasodilatasi pembuluh darah
otak, meningkatkan CBF, volume darah otak, tekanan intrakranial dan pada
normotensi dan normocapnia. Melawan penurunan resistensi pembuluh darah otak
adalah penurunan dalam tingkat metabolisme otak oksigen (CMRO2) yang
cenderung menyebabkan vasokonstriksi serebral dan moderat setiap peningkatan
CBF. Pembuluh darah otak tetap responsif terhadap perubahan PaCO2,
bagaimanapun,

sehingga

tekanan

intrakranial

dapat

diturunkan

dengan

hiperventilasi. Konsumsi oksigen serebral menurun selama anestesi desflurane.

Dengan demikian, selama periode desflurane diinduksi hipotensi (mean tekanan
arteri = 60mmHg), CBF cukup untuk menjaga metabolisme aerobik meskipun
tekanan perfusi serebral rendah. Efek pada EEG adalah mirip dengan isoflurane.
Awalnya, frekuensi EEG meningkat, tetapi sebagai depthis anestesi meningkat,
EEG melambat menjadi nyata, menyebabkan meledak penekanan pada
konsentrasi inhalasi yang lebih tinggi.
D. Neuromuskular
Desflurane dikaitkan dengan penurunan tergantung dosis dalam penanggulangan
train-of-four dan stimulasi tetani saraf perifer.
E. Renal

Tidak ada bukti dari efek nefrotoksik signifikan yang disebabkan oleh paparan
desflurane. Namun, karena penurunan cardiac output, penurunan produksi urine
dan glomerular filtrasi harus diharapkan dengan desflurane dan semua anestesi
lainnya.
F. Hati
Tes fungsi hati umumnya tidak terpengaruh oleh desflurane, dengan asumsi bahwa
perfusi organ dipertahankan perioperatif. Desflurane mengalami metabolisme
minimal, karena itu risiko anestesi-induced hepatitis adalah juga minimal. Sebagai
dengan isoflurane dan sevoflurane, pengiriman oksigen hati umumnya
dipertahankan.
Biotransformasi & Toksisitas
Desflurane mengalami metabolisme minimal pada manusia. Serum dan urin kadar
fluoride anorganik berikut desflurane anestesi pada dasarnya tidak berubah dari
tingkat preanesthetic. Ada kerugian perkutan tidak signifikan. Desflurane, lebih
dari anestesi volatile, yang terdegradasi oleh kering CO2 penyerap (kapur
khususnya barium hidroksida, tetapi juga sodium dan kalium hidroksida) ke
tingkat yang berpotensi signifikan secara klinis karbon monoksida. Keracunan
karbon monoksida terjadi kesulitan untuk mendiagnosa bawah anestesi umum,
namun keberadaan karboksihemoglobin mungkin terdeteksi dengan analisis gas
darah arteri atau lebih rendah dari yang diharapkan pembacaan pulse oximetry
(meskipun masih palsu tinggi). Membuang kering penggunaan atau penyerap
kalsium hidroksida dapat meminimalkan risiko keracunan karbon monoksida.
Kontraindikasi
Desflurane berbagi banyak kontraindikasi dengan anestesi volatil modern lainnya:
hipovolemia berat, hipertermia ganas, dan hipertensi intrakranial.
Interaksi obat
Desflurane mempotensiasi agen blok neuromuskular nondepolarisasi untuk
tingkat yang sama seperti isoflurane. Epinefrin dapat dengan aman diberikan

dalam dosis sampai dengan 4,5 mcg/kg sebagai desflurane tidak peka miokardium
terhadap efek arrhythmogenic epinefrin. Meskipun munculnya lebih cepat setelah
desflurane anestesi daripada setelah anestesi isoflurane, beralih dari isoflurane ke
desflurane menjelang akhir anestesi tidak signifikan mempercepat pemulihan,
kemunculan yang cepat juga tidak cepat diartikan ke dalam waktu pemulangan
yang lebih cepat dari unit perawatan postanesthesia. Kemunculan desflurane telah
dikaitkan dengan delirium pada beberapa pasien anak.
SEVOFLURAN
Properti Fisik
Seperti desflurane, sevofluran yang terhalogenasi dengan fluor. Kelarutan
sevofluran dalam darah sedikit lebih besar dari des flurane (b/g 0.65 versus 0.42)
(lihat Tabel 8-3). Nonpungency dan peningkatan pesat dalam konsentrasi anestesi
alveolar membuat sevofluran yang sempurna untuk kelancaran dan induksi
inhalasi yang cepat pada anak pasien dewasa Dan. Bahkan, induksi inhalasi
dengan 4% sampai 8% sevofluran dalam campuran 50% dari nitrous oxide dan
oksigen dapat dicapai dalam waktu 1 menit. Demikian juga, hasil kelarutan darah
rendah dalam penurunan cepat dalam konsentrasi anestesi alveolar setelah
penghentian dan kemunculan yang lebih cepat dibandingkan dengan isoflurane
(meskipun tidak pemulangan yang lebih awal dari unit perawatan pasca-anestesi).
Tekanan uap sederhana Sevoflurane ini memungkinkan penggunaan konvensional
variabel bypass vaporizer.
Efek pada Sistem Organ
A. Kardiovaskular
Sevofluran agak menekan kontraktilitas miokard. Sistemik vaskular perlawanan
dan penurunan sedikit kurang dari dengan isoflurane atau desflurane tekanan
darah arteri. Karena sevofluran menyebabkan sedikit, jika ada, kenaikan denyut
jantung, curah jantung tidak dipertahankan serta dengan isoflurane atau
desflurane. Sevofluran dapat memperpanjang interval QT, yang signifikan klinis -

yang tidak diketahui. QT perpanjangan dapat bermanifestasi 60 menit setelah

munculnya anestesi pada bayi.
B. Pernapasan
Sevofluran menekan respirasi dan membalikkan bronkospasme ke tingkat yang
sama dengan isoflurane.
C. Serebral
Mirip dengan isoflurane dan desflurane, sevofluran menyebabkan sedikit
peningkatan tekanan intrakranial CBF dan di normocarbia, meskipun beberapa
studi menunjukkan penurunan aliran darah otak. Konsentrasi tinggi dari
sevofluran (>1.5 MAC) dapat mengganggu autoregulasi dari CBF, sehingga
memungkinkan penurunan CBF selama hipotensi hemoragik. Efek ini pada CBF
autoregulasi tampaknya kurang diucapkan daripada dengan isoflurane. Cerebral
metabolisme kebutuhan oksigen menurun, aktivitas kejang dan belum dilaporkan.
D. Neuromuskular
Sevofluran menghasilkan relaksasi otot yang cukup untuk intubasi anak menyusul
induksi inhalasi.
E. Renal
Sevofluran sedikit menurunkan aliran darah ginjal. Metabolisme zat yang terkait
dengan gangguan fungsi tubulus ginjal (misalnya, penurunan kemampuan
berkonsentrasi) dibahas di bawah.
F. Hati
Sevofluran menurunkan aliran darah vena porta, tetapi meningkatkan aliran darah
arteri hepatik, dengan demikian mempertahankan jumlah aliran darah hati dan
pengiriman oksigen. Hal ini umumnya tidak terkait dengan kekebalan-dimediasi
hepatotoksisitas anestesi.
Biotransformasi & Toksisitas
Hati enzim mikrosomal P-450 (khususnya isoform 2E1) memetabolisme
sevofluran pada tingkat onefourth bahwa halotan (5% versus 20%), tetapi 10
sampai 25 kali dari isoflurane atau desflurane dan dapat dirangsang withethanol
atau fenobarbital pretreatment. Potensi nefrotoksisitas kenaikan yang dihasilkan

dalam fluoride anorganik (F-) telah dibahas sebelumnya. Konsentrasi fluoride

serum melebihi 50 umol/L pada sekitar 7% dari pasien yang menerima
sevoflurane, namun disfungsi ginjal yang bermakna secara klinis belum dikaitkan
dengan anestesi sevoflurane. Tingkat keseluruhan metabolisme sevofluran adalah
5%, atau 10 kali lipat dari isoflurane. Meskipun demikian, belum ada hubungan
dengan kadar fluoride puncak setelah sevofluran dan setiap berkonsentrasi
kelainan ginjal.
Alkali seperti barium hidroksida kapur atau soda kapur (tapi tidak kalsium
hidroksida)

dapat

menurunkan

sevoflurane,

memproduksi

terbukti

lain

(setidaknya pada tikus) produk akhir nefrotoksik (senyawa A, fluoromethyl-2,2difluoro-1- [trifluoromethyl] vinil eter). Akumulasi senyawa A meningkat dengan
peningkatan suhu gas pernapasan, anestesi aliran rendah, barium hidroksida
kering penyerap (Baralyme), konsentrasi sevoflurane tinggi, dan anestesi durasi
panjang.
Kebanyakan penelitian tidak mengkaitkan sevofluran dengan penurunan
pasca operasi terdeteksi fungsi ginjal yang akan menunjukkan toksisitas cedera
atau. Meskipun demikian, beberapa dokter merekomendasikan bahwa gas segar
mengalir minimal 2 L/menit untuk anestesi yang berlangsung lebih dari beberapa
jam dan bahwa sevofluran tidak dapat digunakan pada pasien dengan disfungsi
ginjal yang sudah ada sebelumnya.
Sevofluran juga dapat didegradasi menjadi hidrogen fluorida oleh kotoran
lingkungan logam dan hadir dalam manufaktur peralatan, botol kemasan gelas,
dan peralatan anestesi. Hidrogen fluoride dapat menghasilkan luka bakar asam
pada kontak dengan mukosa pernapasan. Risiko cedera pasien telah dikurangi
secara substansial dengan menghambat proses degradasi dengan menambahkan
air ke sevofluran selama proses manufaktur dan kemasan dalam wadah plastik
khusus. Produsen juga telah mendistribusikan surat "Kepada Provider" yang
memperingatkan insiden terisolasi dari kebakaran di sirkuit pernapasan dari mesin
anestesi dengan penyerap CO2 kering ketika sevofluran digunakan.
Kontraindikasi

Kontraindikasi meliputi hipovolemia berat, kerentanan terhadap hipertermia

ganas, dan hipertensi intrakranial.
Interaksi obat
Seperti anestesi volatile lainnya, sevofluran mempotensiasi NMBA. Ini tidak
mensensitisasi hati untuk katekolamin aritmia diinduksi.
XENON
Xenon adalah gas "mulia" yang telah lama dikenal memiliki sifat anestesi. Ini
adalah elemen lembam yang tidak membentuk ikatan kimia. Xenon memulung
dari atmosfer melalui proses distilasi mahal. Ini adalah tidak berbau,
nonexplosive, alami gas dengan MAC .71 dan koefisien darah/gas 0.115,
memberikan onset dan parameter munculnya sangat cepat. Seperti disebutkan
sebelumnya, efek anestesi xenon ini tampaknya dimediasi oleh penghambatan
NMDA dengan bersaing dengan glisin di situs pengikatan glisin. Xenon
tampaknya memiliki sedikit efek pada jantung, hati, atau ginjal sistem dan telah
ditemukan untuk menjadi pelindung terhadap iskemia neuronal. Sebagai unsur
alami, tidak memiliki efek pada lapisan ozon dibandingkan dengan antagonis
NMDA lain, nitrous oxide. Biaya dan ketersediaan terbatas telah mencegah
penggunaannya secara luas.