Bab 15

Agen Hipotensif

Berbagai obat yang mampu menurunkan tekanan darah, termasuk anestesi

volatile, antagonis simpatik dan agonis, calcium channel blockers, -blocker, dan
inhibitor angiotensin-converting enzyme. Bab ini mengkaji agen yang mungkin
berguna untuk anestesi untuk kontrol intraoperatif tekanan darah arteri.
Pasien dengan peningkatan "usia pembuluh darah" secara rutin hadir untuk
anestesi dan pembedahan. Sebagai pasien secara kronologis usia, demikian juga
pembuluh darah mereka. Ketika gelombang pulsa yang dihasilkan oleh kontraksi
ventrikel, itu disebarkan melalui sistem arteri. Pada titik cabang aorta, gelombang
tersebut dipantulkan kembali menuju jantung. Pada pasien usia muda vaskular,
gelombang yang dipantulkan cenderung meningkatkan diastole, meningkatkan
tekanan diastolik. Pada pasien dengan "tua" pembuluh darah, gelombang tiba
lebih cepat, yang dilakukan kembali oleh pembuluh darah patuh pada akhir sistol,
yang menyebabkan peningkatan beban kerja jantung dan penurunan tekanan
diastolik (Gambar 15-1). Th kami, pasien yang lebih tua mengembangkan
peningkatan tekanan sistolik dan penurunan tekanan diastolik.
Tekanan nadi melebar (perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik)
telah dikaitkan dengan kedua peningkatan kejadian disfungsi ginjal pasca operasi
dan peningkatan risiko kejadian serebral pada pasien yang menjalani operasi
bypass koroner. Akibatnya, kontrol tekanan darah adalah penting untuk
mengurangi morbiditas pasca operasi, terutama karena pasien maju vaskular
zaman sekarang untuk operasi.
-Blocker terapi harus dipertahankan perioperatif pada pasien yang sedang
dirawat dengan -blocker sebagai bagian dari rejimen medis rutin mereka. Selain
itu, menurut American College of Cardiology, -blocker juga potensi manfaat
bagi pasien dengan lebih dari satu faktor risiko jantung, terutama mereka yang
menjalani operasi vaskular. Namun, administrasi rutin dosis tinggi terapi blocker mungkin, dengan tidak adanya dosis titrasi, berbahaya pada pasien yang
tidak memakai -blocker. American College of Cardiology/American Heart
Association pedoman untuk penggunaan -blocker perioperatif harus diikuti

secara ketat. Kepatuhan terhadap pedoman tersebut digunakan oleh pihak ketiga
sebagai "kualitas" indikator kinerja untuk pengiriman anestesi. Dengan demikian,
penyedia anestesi harus secara berkala meninjau rekomendasi mengenai terapi blocker, pedoman berkembang sebagai bukti baru telah tersedia dan bukti yang
lebih tua disangkal. -Blockers (esmolol, metoprolol, dan lain-lain) yang
sebelumnya dibahas untuk pengobatan hipertensi perioperatif sementara dan
secara rutin digunakan oleh penyedia anestesi. Bab ini membahas obat
antihipertensi selain -blockers yang digunakan perioperatif.
Seiring dengan peningkatan usia pembuluh darah, disfungsi diastolik
sering diremehkan pada pasien, karena dapat hadir pada individu dengan fungsi
sistolik diawetkan. Gagal jantung diastolik akut dapat berkembang pada periode
perioperatif sekunder untuk krisis hipertensi. Disfungsi diastolik terjadi karena
ketidakmampuan jantung untuk bersantai efektif. Kegagalan untuk secara aktif
menyerap ion kalsium ke dalam retikulum sarkoplasma (proses tergantung energi)
menghambat relaksasi. Hipertensi akut dapat menyebabkan disfungsi diastolik
perioperatif, yang mengarah ke tekanan tinggi ventrikel kiri akhir diastolik,
iskemia miokard, dan edema paru. Akibatnya, dengan semakin meningkatnya
jumlah pasien mengalami disfungsi diastolik, kontrol ketat tekanan darah
perioperatif sangat penting untuk praktek anestesi yang aman.
Tekanan darah pada dasarnya adalah produk dari curah jantung dan
resistensi vaskular sistemik. Agen yang menurunkan tekanan darah baik
mengurangi kekuatan kontraksi miokard dan/atau menghasilkan vasodilatasi arteri
dan pembuluh vena kapasitansi. Agen yang digunakan untuk menurunkan tekanan
darah termasuk nitrovasodilators, antagonis kalsium, agonis dopamin, agen
anestesi, dan inhibitor angiotensin-converting enzyme. -Blockers telah dibahas
sebelumnya.
Nitrovasodilators
NITROPRUSSIDE NATRIUM
Mekanisme kerja

Sodium nitroprusside dan nitrovasodilators lainnya rileks baik arteriol dan otot
polos vena. Mekanisme utama kerjanya bersama dengan nitrat lain (misalnya,
hydralazine dan nitrogliserin). Sebagai obat ini dimetabolisme, mereka
melepaskan oksida nitrat, yang mengaktifkan guanylyl siklase. Enzim ini
bertanggung jawab untuk sintesis siklik guanosin 3 ', 5'-monofosfat (cGMP), yang
mengontrol fosforilasi beberapa protein, termasuk beberapa yang terlibat dalam
kontrol kalsium intraseluler gratis dan kontraksi otot polos.
Oksida nitrat, vasodilator kuat alami dilepaskan oleh sel endotel
(endothelium- berasal faktor santai), memainkan peran penting dalam mengatur
tonus pembuluh darah di seluruh tubuh. Ultrashort Its paruh (5 s) menyediakan
kontrol endogen sensitif aliran darah regional. Inhalasi oksida nitrat adalah
vasodilator paru selektif yang benefi resmi dan secara rutin digunakan dalam
pengobatan hipertensi pulmonal reversibel.
Penggunaan klinis
Sodium nitroprusside adalah antihipertensi kuat dan dapat diandalkan. Hal ini
biasanya diencerkan dengan konsentrasi 100 mcg/mL dan diberikan sebagai infus
intravena kontinu (0,5-10 mcg/kg/menit). Its onset sangat cepat (1-2 menit) dan fl
durasi eeting aksi memungkinkan titrasi tepat tekanan darah arteri. Sebuah bolus
1-2 mcg/kg meminimalkan peningkatan tekanan darah selama laringoskopi tetapi
dapat menyebabkan hipotensi transien pada beberapa pasien. Potensi obat ini
memerlukan tekanan darah sering pengukuran-atau, lebih disukai, intraarterial
pemantauan dan penggunaan pompa infus mekanik. Solusi natrium nitroprusside
harus dilindungi dari cahaya karena fotodegradasi.
Metabolisme
Setelah injeksi parenteral, natrium nitroprusside memasuki sel darah merah, di
mana ia menerima elektron dari besi (Fe 2) oksihemoglobin. Ini transfer
elektron nonenzimatik hasil dalam nitroprusside stabil radikal dan methemoglobin
(Hb Fe 3). Mantan separoh spontan terurai menjadi lima ion sianida dan aktif
nitroso (NO) kelompok.

Ion-ion sianida dapat terlibat dalam salah satu dari tiga kemungkinan
reaksi: mengikat untuk membentuk methemoglobin Cyanmethemoglobin;
mengalami reaksi dalam hati dan ginjal dikatalisis oleh enzim rhodanase
(thiosulfate cyanide thiocyanate); atau mengikat jaringan sitokrom oksidase,
yang mengganggu penggunaan oksigen normal (Gambar 15-2). Yang terakhir dari
reaksi ini bertanggung jawab untuk pengembangan toksisitas sianida akut,
ditandai dengan asidosis metabolik, aritmia jantung, dan meningkatkan kadar
oksigen vena (sebagai akibat dari ketidakmampuan untuk memanfaatkan oksigen).
Tanda awal lain toksisitas sianida adalah resistensi akut terhadap efek hipotensi
meningkatkan dosis sodium nitroprusside (tachyphylaxis). Perlu dicatat bahwa
tachyphylaxis menyiratkan toleransi akut terhadap obat berikut beberapa suntikan
yang cepat, sebagai lawan toleransi, yang disebabkan oleh paparan lebih kronis.
Toksisitas Sianida lebih mungkin jika dosis kumulatif natrium nitroprusside lebih
besar dari 500 mcg/kg diberikan pada tingkat infus lebih cepat dari 2 mcg/kg/min.
Pasien dengan toksisitas sianida harus berventilasi secara mekanis dengan 100%
oksigen untuk memaksimalkan ketersediaan oksigen. Pengobatan farmakologi
toksisitas sianida tergantung pada peningkatan kinetika reaksi kedua dengan
pemberian natrium tiosulfat (150 mg/kg lebih dari 15 menit) atau 3% natrium
nitrat (5 mg/kg lebih dari 5 menit), yang mengoksidasi hemoglobin ke
methemoglobin. Hydroxocobalamin menggabungkan dengan sianida untuk
membentuk cyanocobalamin (vitamin B 12).
Thiocyanate secara perlahan dibersihkan oleh ginjal. Akumulasi jumlah
besar tiosianat (misalnya, pada pasien dengan gagal ginjal) dapat menyebabkan
reaksi ringan beracun yang mencakup disfungsi tiroid, kelemahan otot, mual,
hipoksia, dan psikosis toksik akut. Risiko toksisitas sianida tidak meningkat gagal
ginjal, namun. Methemoglobinemia dari dosis yang berlebihan natrium
nitroprusside atau natrium nitrat dapat diobati dengan metilen biru (1-2 mg/kg
larutan 1% lebih dari 5 menit), yang mengurangi methemoglobin dengan
hemoglobin.
Efek pada Sistem Organ

Pelebaran gabungan dari tempat tidur vaskular vena dan arteri oleh hasil natrium
nitroprusside dalam pengurangan preload dan afterload. Tekanan darah arteri
turun karena penurunan resistensi pembuluh darah perifer. Meskipun curah
jantung biasanya tidak berubah pada pasien normal, penurunan afterload dapat
meningkatkan curah jantung pada pasien dengan gagal jantung kongestif,
regurgitasi mitral, atau regurgitasi aorta. Bertentangan dengan perubahan yang
menguntungkan dalam kebutuhan oksigen miokard merupakan respon refleks
yang dimediasi terhadap penurunan tekanan darah arteri. Ini termasuk takikardia
dan peningkatan kontraktilitas miokard. Selain itu, pelebaran arteriol koroner
dengan natrium nitroprusside dapat menyebabkan intracoronary mencuri aliran
darah dari daerah iskemik yang sudah maksimal melebar.
Sodium nitroprusside melebarkan pembuluh otak dan menghapuskan
autoregulasi serebral. Aliran darah otak dipertahankan atau meningkat kecuali
tekanan darah arteri nyata berkurang. Hasil peningkatan volume darah otak
cenderung meningkatkan tekanan intrakranial, terutama pada pasien dengan
penurunan compliance intrakranial (misalnya, tumor otak). Hipertensi intrakranial
ini dapat diminimalkan dengan pemberian lambat natrium nitroprusside dan
institusi hipokapnia.
Pembuluh darah paru juga melebarkan dalam menanggapi natrium
nitroprusside infus. Penurunan tekanan arteri pulmonalis dapat menurunkan
perfusi beberapa alveoli normal ventilasi, meningkatkan ruang mati fisiologis.
Dengan melebarkan pembuluh paru, natrium nitroprusside dapat mencegah respon
normal vasokonstriksi pembuluh darah paru hipoksia (vasokonstriksi paru
hipoksik). Kedua efek ini cenderung mismatch ventilasi paru untuk perfusi dan
penurunan oksigenasi arteri.
Menanggapi penurunan tekanan darah arteri, renin dan katekolamin
dilepaskan selama pemberian nitroprusside. Fungsi ginjal adalah cukup terawat
dengan baik selama natrium nitroprusside infus, meskipun tetes moderat tekanan
darah arteri dan perfusi ginjal.
Sodium nitroprusside tidak secara langsung berinteraksi dengan agen
memblokir neuromuskuler. Meskipun demikian, penurunan aliran darah otot yang

disebabkan oleh hipotensi arteri secara tidak langsung dapat menunda onset dan
memperpanjang durasi blokade neuromuskular.
NITROGLISERIN
Mekanisme kerja
Nitrogliserin melemaskan otot polos pembuluh darah, pelebaran vena dengan
mendominasi lebih dari dilatasi arteri. Mekanisme kerjanya diduga mirip dengan
natrium nitroprusside: metabolisme nitric oxide, yang mengaktifkan guanylyl
siklase, yang menyebabkan peningkatan cGMP, penurunan kalsium intraseluler,
dan pembuluh darah relaksasi otot polos.
Penggunaan klinis
Nitrogliserin mengurangi iskemia miokard, hipertensi, dan gagal ventrikel. Seperti
natrium nitroprusside, nitrogliserin umumnya diencerkan dengan konsentrasi 100
mcg/mL dan diberikan sebagai infus intravena kontinu (0,5-10 mcg/kg/menit).
Kaca kontainer dan tubing intravena khusus dianjurkan karena adsorpsi
nitrogliserin untuk polyvinylchloride. Nitrogliserin juga dapat diberikan oleh
sublingual (efek puncak di 4 min) atau transdermal (pelepasan berkelanjutan
selama 24 jam) rute. Beberapa pasien tampaknya membutuhkan lebih tinggi dari
dosis yang diharapkan dari nitrogliserin untuk mencapai penurunan yang
diberikan tekanan darah, terutama setelah pemberian kronis (toleransi). Toleransi
mungkin karena penipisan reaktan yang diperlukan untuk pembentukan oksida
nitrat, sekresi kompensasi zat vasokonstriksi, ekspansi volume atau. Dosis rejimen
yang menyediakan untuk periode intermiten atau rendah tidak ada paparan obat
dapat meminimalkan perkembangan toleransi.
Metabolisme
Nitrogliserin mengalami hidrolisis cepat reduktif dalam hati dan darah dengan
glutathione-organik nitrat reduktase. Salah satu produk metabolik adalah nitrit,
yang dapat mengkonversi hemoglobin ke methemoglobin. Methemoglobinemia

signifikan adalah langka dan dapat diobati dengan intravena methylene blue (1-2
mg/kg lebih dari 5 menit).
Nitrogliserin mengurangi kebutuhan oksigen miokard dan meningkatkan
suplai oksigen miokard melalui beberapa mekanisme:
Penyatuan darah di pembuluh besar kapasitansi mengurangi aliran balik vena
dan preload. Penurunan atas ventrikel tekanan enddiastolic mengurangi kebutuhan
oksigen miokard dan meningkatkan endokardium perfusi.
Setiap penurunan afterload dari arteriol dilatasi akan menurunkan tekanan
sistolik dan bothend-kebutuhan oksigen. Tentu saja, penurunan tekanan diastolik
dapat menurunkan tekanan perfusi koroner dan benar-benar mengurangi pasokan
oksigen miokard.
Nitrogliserin mendistribusikan aliran darah koroner ke daerah iskemik
subendokardium tersebut.
Spasme arteri koroner mungkin mereda.
Efek menguntungkan nitrogliserin pada pasien dengan penyakit arteri
koroner kontras dengan mencuri fenomena koroner dilihat dengan natrium
nitroprusside. Pengurangan preload membuat nitrogliserin obat yang sangat baik
untuk menghilangkan edema paru kardiogenik. Denyut jantung atau tidak berubah
minimal meningkat. Rebound hipertensi kurang mungkin setelah penghentian
nitrogliserin daripada mengikuti penghentian natrium nitroprusside. Pemberian
profilaksis nitrogliserin dosis rendah (0,5-2,0 mcg/kg/menit) selama anestesi
pasien berisiko tinggi untuk iskemia miokard perioperatif masih kontroversial.
Efek dari nitrogliserin pada aliran darah otak dan tekanan intrakranial yang
mirip dengan natrium nitroprusside. Sakit kepala dari pelebaran pembuluh
serebral merupakan efek samping yang umum dari nitrogliserin.
Selain efek dilatasi pada pembuluh darah paru (dijelaskan sebelumnya
untuk sodium nitroprusside), nitrogliserin melemaskan otot polos bronkus.
Nitrogliserin (50-100 mcg bolus) telah terbukti menjadi relaksan uterus
yang efektif (tapi sementara) yang dapat benefi resmi selama beberapa kandungan

prosedur jika plasenta masih ada di dalam rahim (misalnya, retensi plasenta,
inversi uterus, tetani uteri, ekstraksi bokong, dan versi eksternal kembar kedua).
Terapi Nitrogliserin telah terbukti mengurangi agregasi platelet, efek
ditingkatkan dengan pemberian N -acetylcysteine.
HYDRALAZINE
Hydralazine melemaskan otot polos arteri, menyebabkan pelebaran pembuluh
resistensi prekapiler melalui peningkatan cGMP.
Hipertensi intraoperatif biasanya dikontrol dengan dosis intravena 5-20 mg
hydralazine. Onset tindakan adalah dalam 15 menit, dan efek antihipertensi
biasanya berlangsung 2-4 jam. Hydralazine dapat digunakan untuk mengontrol
hipertensi pregnancyinduced.
Hydralazine mengalami asetilasi dan hidroksilasi di hati.
Efek pada Sistem Organ
Penurunan resistensi pembuluh darah perifer menyebabkan penurunan tekanan
darah arteri. Tubuh bereaksi terhadap penurunan hydralazine diinduksi tekanan
darah dengan meningkatkan denyut jantung, kontraktilitas miokard, dan cardiac
output. Respon-respon kompensasi dapat merugikan pasien dengan penyakit arteri
koroner dan diminimalkan dengan pemberian bersamaan antagonis -adrenergik.
Sebaliknya, penurunan afterload sering terbukti benefi resmi kepada pasien gagal
jantung kongestif.
Hydralazine merupakan vasodilator serebral poten dan inhibitor dari otak
autoregulasi aliran darah. Kecuali tekanan darah nyata berkurang, aliran darah
otak dan tekanan intrakranial akan meningkat.
Aliran darah ginjal biasanya dipertahankan atau meningkat sebesar
hydralazine.
Agen Hipoetensi Non-Nitrovasodilator
FENOLDOPAM
Mekanisme kerja

Fenoldopam

mesylate

menyebabkan

vasodilatasi

cepat

secara

selektif

mengaktifkan D1 -dopamine reseptor. Hal ini juga menunjukkan afinitas sedang

untuk 2 -adrenoceptors. R-isomer bertanggung jawab untuk aktivitas biologis
campuran rasemat karena untuk afinitas reseptor yang jauh lebih besar,
dibandingkan dengan S-isomer.
Penggunaan klinis
Fenoldopam mesylate (tarif infus dipelajari dalam uji klinis berkisar 0,01-1,6
mcg/kg/menit) mengurangi tekanan darah sistolik dan diastolik pada pasien
dengan hipertensi maligna ke tingkat yang sebanding dengan nitroprusside. Efek
samping termasuk sakit kepala, flushing, mual, takikardia, hipokalemia, dan
hipotensi. Onset efek hipotensi terjadi dalam 15 menit, dan penghentian infus
cepat membalikkan efek ini tanpa Rebound hipertensi. Beberapa tingkat toleransi
dapat berkembang 48 jam setelah infus. Studi yang confl ditimpakan sebagai
kemampuan fenolodopam untuk "melindungi" dan "memelihara" fungsi ginjal
pada pasien perioperatif dengan hipertensi berisiko cedera ginjal perioperatif.
metabolisme
Fenoldopam mengalami konjugasi tanpa partisipasi sitokrom P-450 enzim,
dan metabolitnya tidak aktif. Pembukaan fenoldopam tetap tidak berubah
meskipun adanya gagal ginjal atau hati, dan tidak ada penyesuaian dosis yang
diperlukan untuk pasien ini.
Efek pada Sistem Organ
Fenoldopam menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik. Denyut jantung
biasanya meningkat. Dosis awal yang rendah (0,03-0,1 mcg/kg/menit) dititrasi
perlahan telah dikaitkan dengan kurang refleks takikardia daripada dosis yang
lebih tinggi (0.3 mcg/kg/menit). Takikardia menurun dari waktu ke waktu tetapi
tetap substansial pada dosis yang lebih tinggi.
Fenoldopam dapat menyebabkan kenaikan tekanan intraokuler dan harus
diberikan dengan hati-hati atau dihindari pada pasien dengan riwayat glaukoma
atau hipertensi intraokular.

Seperti yang diharapkan dari sebuah agonis reseptor D1 -dopamine,

fenoldopam nyata meningkatkan aliran darah ginjal. Meskipun penurunan tekanan
darah arteri, tingkat filtrasi glomerulus adalah terpelihara dengan baik.
Fenoldopam meningkatkan denyut kemih aliran, natrium ekstraksi kemih, dan
bersihan kreatinin dibandingkan dengan natrium nitroprusside.
ANTAGONIS KALSIUM
Dihidropiridin calcium channel blockers (nicardipine, clevidipine) adalah
vasodilator selektif arteri secara rutin digunakan untuk mengontrol tekanan darah
perioperatif pada pasien yang menjalani operasi kardiotoraks. Clevidipine adalah
obat yang relatif baru dengan kehidupan setengah pendek, yang memudahkan
titrasi cepat. Tidak seperti verapamil dan diltiazem, saluran dihidropiridin kalsium
memiliki efek minimal terhadap konduksi jantung dan kontraktilitas ventrikel.
Calcium channel blockers mengikat L-tipe saluran kalsium dan merusak masuk
kalsium ke dalam otot polos pembuluh darah. L-jenis reseptor ini lebih banyak
terjadi pada pembuluh arteri dari pembuluh vena kapasitansi. Akibatnya,
pengisian jantung dan preload kurang terpengaruh oleh agen ini dibandingkan
nitrat, yang mungkin melebarkan kedua arteri dan vena sistem. Dengan preload
dipertahankan, curah jantung sering meningkat ketika tonus pembuluh darah
berkurang dengan menggunakan dihidropiridin kalsium. Infus nicardipine dititrasi
untuk efek (5-15 mg/h).
Agen intravena lain yang dapat menghasilkan hipotensi perioperatif
termasuk intravena angiotensin-converting enzyme inhibitor enalaprilat (0,6251,25 mg). Peran enalaprilat sebagai agen nondirect-acting dalam pengobatan akut
krisis hipertensi terbatas.