Bab 17

Tambahan pada Anestesi

Banyak obat secara rutin diberikan oleh dokter anestesi perioperatif untuk
melindungi terhadap aspirasi pneumonitis, untuk mencegah atau mengurangi
timbulnya mual dan muntah perianesthetic, dan untuk membalikkan depresi
pernafasan sekunder untuk benzodiazepin narkotika atau. Bab ini membahas agen
ini bersama dengan kelas unik lainnya obat yang sering diberikan sebagai
adjuvant selama anestesi atau analgesia.
Aspirasi
Aspirasi isi lambung adalah peristiwa langka, berpotensi fatal, dan sering sadar
hukum yang dapat mempersulit anestesi. Berdasarkan penelitian pada hewan,
sering menyatakan bahwa aspirasi 25 mL volume pada pH kurang dari 2,5 akan
cukup untuk menghasilkan aspirasi pneumonia. Banyak faktor menempatkan
pasien pada risiko aspirasi, termasuk "penuh" perut, obstruksi usus, hernia hiatus,
obesitas, kehamilan, penyakit refluks, operasi darurat, dan kedalaman memadai
anestesi.
Banyak pendekatan yang digunakan untuk mengurangi potensi aspirasi
perioperatif. Banyak dari intervensi ini, seperti diadakannya tekanan krikoid
(Sellick manuver) dan induksi urutan cepat, mungkin hanya off perlindungan er
terbatas. Tekanan krikoid dapat diterapkan secara tidak benar dan gagal untuk
menyumbat kerongkongan. Apakah itu memiliki efek resmi benefi pada hasil
bahkan ketika itu diterapkan dengan benar tetap tidak terbukti. Agen anestesi
dapat menurunkan nada sfingter esofagus bagian bawah dan mengurangi atau
melenyapkan refleks muntah, secara teoritis meningkatkan risiko aspirasi pasif.
Selain itu, pasien yang tidak cukup dibius bisa muntah dengan jalan napas tidak
dilindungi,

juga

menyebabkan

aspirasi.

Kombinasi

yang

berbeda

dari

premedications telah dianjurkan untuk mengurangi volume suara lambung,

meningkatkan pH lambung, atau menambah nada sfingter esofagus bagian bawah.
Agen ini termasuk antihistamin, antasid, dan metoclopramide.

ANTAGONIS RESEPTOR-HISTAMINE
Histamin Fisiologi
Histamin ditemukan dalam sistem saraf pusat, dalam mukosa lambung, dan pada
jaringan perifer lainnya. Hal ini disintesis oleh dekarboksilasi dari asam amino
histidin. Neuron histaminergic terutama terletak di hipotalamus posterior, tetapi
memiliki proyeksi luas di otak. Histamin juga biasanya memainkan peran utama
dalam sekresi asam klorida oleh sel parietal dalam perut (Gambar 17-1).
Konsentrasi tertinggi histamin ditemukan di butiran penyimpanan beredar basofil
dan sel mast seluruh tubuh. Sel mast cenderung terkonsentrasi di jaringan ikat
hanya beneathepithelial (mukosa) permukaan. Pelepasan histamin (degranulasi)
dari sel-sel ini dapat dipicu oleh bahan kimia, mekanik, atau stimulasi imunologi.
Beberapa reseptor menengahi efek histamin. H1 reseptor mengaktifkan
fosfolipase C, sedangkan H2 reseptor intraseluler meningkat adenosin monofosfat
siklik (cAMP). Sebuah reseptor H3 terutama terletak pada sel histamin mensekresi
dan menengahi umpan balik negatif, menghambat sintesis dan pelepasan histamin
tambahan.

Histamine-N-methyltransferase

memetabolisme

histamin

untuk

metabolit aktif yang diekskresikan dalam urin.

A. Kardiovaskular
Histamin mengurangi tekanan darah arteri tetapi meningkatkan denyut jantung
dan kontraktilitas miokard. H1 reseptor stimulasi meningkatkan permeabilitas
kapiler dan meningkatkan ventrikel lekas marah, sedangkan H2 reseptor stimulasi
meningkatkan denyut jantung dan meningkatkan kontraktilitas. Kedua jenis
reseptor menengahi perifer arteriol dilatasi dan beberapa vasodilatasi koroner.
B. Pernapasan
Histamin mengkonstriksi otot polos bronkiolus melalui H1 reseptor. H2 reseptor
stimulasi dapat menghasilkan bronkodilatasi ringan. Histamin memiliki efek
variabel pada pembuluh darah paru; H1 reseptor muncul untuk menengahi
beberapa vasodilatasi paru, sedangkan H2 reseptor mungkin bertanggung jawab
untuk vasokonstriksi paru histamin-dimediasi.

C. Gastrointestinal
Aktivasi H2 reseptor pada sel parietal meningkatkan sekresi asam lambung.
Stimulasi reseptor H1 menyebabkan kontraksi otot polos usus.
D. Dermal
Klasik wheal-dan-flare adalah respon kulit untuk hasil histamin dari peningkatan
permeabilitas kapiler dan vasodilatasi, terutama melalui H1 reseptor aktivasi.
E. Imunologi
Histamin adalah mediator utama tipe 1 reaksi hipersensitivitas. H1 reseptor
stimulasi menarik leukosit dan menginduksi sintesis prostaglandin. Sebaliknya,
H2 reseptor tampaknya mengaktifkan limfosit T supresor.
1. Antagonis Reseptor H1
Mekanisme kerja
Diphenhydramine (sebuah etanolamin) adalah salah satu dari berbagai kelompok
obat yang menghalangi kompetitif H1 reseptor (Tabel 17-1). Banyak obat dengan
H1 reseptor antagonis properti memiliki antimuskarinik yang cukup, atau atropinseperti, aktivitas (mulut misalnya, kering), aktivitas atau antiserotonergic
(antiemetik). Prometazin merupakan turunan fenotiazin dengan H1 - reseptor
aktivitas antagonis serta sifat antidopaminergic dan -adrenergik-blocking. Klinis
Penggunaan suka H lain 1 reseptor antagonis, diphenhydramine memiliki banyak
kegunaan terapeutik: penindasan reaksi dan gejala infeksi saluran pernapasan atas
(misalnya, urtikaria, rinitis, konjungtivitis) alergi; vertigo, mual, dan muntah
(misalnya, mabuk, penyakit Mnire); sedasi; penekanan batuk; dan dyskinesia
(misalnya,

parkinson,

efek

samping

ekstrapiramidal

akibat

obat).

Beberapa tindakan ini diprediksi dari pemahaman histamin fisiologi, sedangkan

yang lain adalah hasil dari antimuskarinik dan antiserotonergic efek obat '(Tabel
17-1). Meskipun H1 blocker mencegah respon bronchoconstrictive untuk
histamin, mereka tidak efektif dalam mengobati asma bronkial, yang terutama
disebabkan oleh mediator lain. Demikian juga, H1 blocker tidak akan benar-benar
mencegah efek hipotensi histamin kecuali H2 blocker diberikan bersamaan.

Efek hipnotis antiemetik dan ringan obat antihistamin (terutama

diphenhydramine,

promethazine,

dan

hydroxyzine)

telah

menyebabkan

penggunaannya untuk premedikasi. Meskipun banyak H1 blocker menyebabkan

sedasi signifikan, berkendara ventilasi biasanya tidak terpengaruh dengan tidak
adanya

obat

penenang

lainnya.

Prometazin

dan

hydroxyzine

sering

dikombinasikan dengan opioid untuk mempotensiasi analgesia. Baru (generasi

kedua) antihistamin cenderung menghasilkan sedikit atau tidak ada sedasi karena
penetrasi terbatas di seluruh penghalang darah-otak. Jenis obat-obatan yang
digunakan terutama untuk rhinitis alergi dan urtikaria. Mereka termasuk loratadin,
fexofenadine, dan cetirizine. Banyak persiapan untuk rhinitis alergi sering juga
mengandung

vasokonstriktor

seperti

pseudoefedrin.

Meclizine

dan

dimenhydrinate digunakan terutama sebagai antiemetik, terutama untuk mabuk,

dan dalam pengelolaan vertigo. Siproheptadin, yang juga memiliki aktivitas
serotonin antagonis yang signifikan, telah digunakan dalam pengelolaan penyakit
Cushing, sindrom karsinoid, dan pembuluh darah (cluster) sakit kepala.
Dosis
Dosis lazim dari diphenhydramine adalah 25- 50 mg (0,5-1,5 mg/kg) secara oral,
intramuskular, atau intravena setiap 4-6 jam. Dosis H1 lainnya - antagonis
reseptor tercantum dalam Tabel 17-1.
Interaksi obat
Efek sedatif antagonis H1 reseptor dapat mempotensiasi depresan sistem saraf
pusat lainnya seperti barbiturat, benzodiazepin, dan opioid.
2. Antagonis reseptor H2
Mekanisme kerja
H2 reseptor antagonis termasuk cimetidine, famotidine, nizatidine, dan ranitidine
(Tabel 17-2). Agen ini kompetitif menghambat histamin mengikat H2 reseptor,
sehingga mengurangi produksi asam lambung dan meningkatkan pH lambung.

Penggunaan klinis
Semua H2 reseptor antagonis sama-sama efektif dalam pengobatan duodenum
peptikum dan ulkus lambung, negara hipersekresi (Zollinger-Ellison syndrome),
dan penyakit gastroesophageal reflux (GERD). Persiapan intravena juga
digunakan untuk mencegah stres ulserasi pada pasien sakit kritis. Duodenum dan
ulkus lambung biasanya berhubungan dengan infeksi Helicobacter pylori, yang
diperlakukan dengan kombinasi bismut, tetrasiklin, dan metronidazol. Dengan
mengurangi volume cairan lambung dan konten ion hidrogen, H2 blocker
mengurangi risiko perioperatif aspirasi pneumonia. Obat ini mempengaruhi pH
hanya mereka sekresi lambung yang terjadi setelah pemberian mereka.
Kombinasi H1 - H2 dan reseptor antagonis memberikan beberapa
perlindungan terhadap reaksi alergi druginduced (misalnya, radiokontras
intravena, injeksi chymopapain untuk penyakit lumbal disk, protamine, pewarna
biru penting digunakan untuk sentinel node biopsi). Meskipun pretreatment
dengan agen ini tidak mengurangi pelepasan histamin, dapat menurunkan
hipotensi berikutnya.
Efek Samping
Injeksi intravena cepat cimetidine atau ranitidine telah jarang berhubungan dengan
hipotensi, bradikardia, aritmia, dan serangan jantung. Efek ini kardiovaskular
yang merugikan telah dilaporkan setelah pemberian cimetidine untuk pasien sakit
kritis. Sebaliknya, famotidine dapat dengan aman disuntikkan intravena selama 2min. H2 reseptor antagonis mengubah flora lambung berdasarkan efek pH
mereka. Komplikasi terapi simetidin jangka panjang meliputi hepatotoksisitas
(peningkatan transaminase serum), nefritis interstitial (peningkatan kreatinin
serum), neutropenia dan trombositopenia. Cimetidine juga berikatan dengan
reseptor androgen, kadang-kadang menyebabkan ginekomastia dan impotensi.
Akhirnya, cimetidine telah dikaitkan dengan perubahan status mental mulai dari
kelesuan dan halusinasi kejang, terutama pada pasien usia lanjut. Sebaliknya,

ranitidine, nizatidine, dan famotidine tidak mempengaruhi reseptor androgen dan

menembus penghalang darah-otak buruk.
Dosis
Sebagai premedikasi untuk mengurangi risiko pneumonia aspirasi, H2 reseptor
antagonis harus diberikan pada waktu tidur dan lagi setidaknya 2 jam sebelum
operasi (Tabel 17-2). Karena semua empat obat dieliminasi terutama oleh ginjal,
dosis harus dikurangi pada pasien dengan disfungsi ginjal yang signifikan.
Interaksi obat
Cimetidine dapat mengurangi aliran darah hati dan berikatan dengan sitokrom P450 dicampur-fungsi oksidase. Efek ini memperlambat metabolisme banyak obat,
termasuk lidokain, propranolol, diazepam, teofilin, fenobarbital, warfarin, dan
fenitoin. Ranitidin adalah inhibitor lemah dari sitokrom P-450 sistem, dan tidak
ada interaksi obat yang signifikan telah dibuktikan. Famotidine dan nizatidine
tampaknya tidak mempengaruhi sitokrom P-450 sistem.
ANTASIDA
Mekanisme kerja
Antasida menetralisir keasaman cairan lambung dengan menyediakan dasar
(biasanya hidroksida, karbonat, bikarbonat, sitrat, atau trisilikat) yang bereaksi
dengan ion hidrogen untuk membentuk air.
Penggunaan klinis
Penggunaan umum antasida meliputi pengobatan ulkus lambung dan duodenum,
GERD, dan sindrom Zollinger-Ellison. Dalam anestesiologi, antasida memberikan
perlindungan terhadap efek berbahaya dari pneumonia aspirasi dengan menaikkan
pH isi lambung. Tidak seperti antagonis reseptor H2, antasid memiliki efek
langsung. Sayangnya, mereka meningkatkan volume intragastrik. Aspirasi
antasida partikulat (aluminium atau magnesium hidroksida) menghasilkan
kelainan pada fungsi paru-paru dibandingkan dengan mereka yang terjadi setelah

aspirasi asam. Antasida Nonparticulate (natrium sitrat atau natrium bikarbonat)

jauh lebih merusak alveoli paru-paru jika disedot. Selain itu, antasida
nonparticulate bercampur dengan isi lambung lebih baik daripada solusi
partikulat. Waktu sangat penting, sebagai antasida nonparticulate kehilangan
mereka efektivitas 30-60 menit setelah konsumsi.
Dosis
Dosis lazim dari 0,3 M larutan natrium sitrat-Bicitra (natrium sitrat dan asam
sitrat) atau Polycitra (natrium sitrat, kalium sitrat, dan asam sitrat) -adalaH15-30
mL secara oral, 15-30 menit sebelum induksi.
Interaksi obat
Karena antasida mengubah lambung dan pH urin, mereka mengubah penyerapan
dan penghapusan banyak obat. Tingkat penyerapan digoxin, cimetidine, ranitidine
dan diperlambat, sedangkan tingkat Phenobarbital eliminasi dipercepat.
METOCLOPRAMIDE
Mekanisme kerja
Metoclopramide bertindak sebagai perifer cholinomimetic (yaitu, memfasilitasi
transmisi asetilkolin pada reseptor muscarinic selektif) dan terpusat sebagai
antagonis reseptor dopamin. Kiprahnya sebagai agen prokinetik di pencernaan
bagian atas (GI) saluran tidak tergantung pada persarafan vagal tetapi dihapuskan
oleh agen antikolinergik. Itu tidak merangsang sekresi.
Penggunaan klinis
Dengan meningkatkan efek stimulasi asetilkolin pada otot polos usus,
metoclopramide meningkat nada sfingter esofagus bagian bawah, kecepatan
pengosongan lambung, dan menurunkan volume cairan lambung. Properti ini
menjelaskan kemanjurannya dalam pengobatan pasien dengan gastroparesis
diabetes dan GERD, serta profilaksis untuk mereka yang berisiko untuk

pneumonia aspirasi. Metoclopramide tidak mempengaruhi sekresi asam lambung

atau pH cairan lambung.
Metoclopramide menghasilkan efek antiemetik dengan memblokir
reseptor dopamin di chemoreceptor trigger zone dari sistem saraf pusat. Namun,
pada dosis yang digunakan secara klinis selama periode perioperatif, kemampuan
obat untuk mengurangi mual dan muntah pasca operasi diabaikan.
Efek Samping
Injeksi intravena yang cepat dapat menyebabkan kram perut, dan metoclopramide
merupakan kontraindikasi pada pasien dengan obstruksi usus lengkap. Hal ini
dapat menyebabkan krisis hipertensi pada pasien dengan pheochromocytoma
dengan melepaskan katekolamin dari tumor. Sedasi, gugup, dan tanda-tanda
ekstrapiramidal dari antagonisme dopamin (misalnya, akatisia) jarang terjadi dan
reversibel. Meskipun demikian, metoclopramide sebaiknya dihindari pada pasien
dengan

penyakit

Parkinson.

Meningkat

Metoclopramide-diinduksi

dalam

aldosteron dan sekresi prolaktin mungkin tidak penting selama terapi jangka
pendek. Metoclopramide mungkin jarang menyebabkan hipotensi dan aritmia.
Dosis
Dosis dewasa 10-20 mg metoclopramide (0,25 mg/kg) efektif secara oral,
intramuskular, atau intravena (disuntikkan lebih dari 5 menit). Dosis yang lebih
besar (1-2 mg/kg) telah digunakan untuk mencegah emesis selama kemoterapi.
Onset aksi jauh lebih cepat parenteral berikut (3-5 menit) dari oral (30-60 menit)
administrasi. Karena metoclopramide diekskresikan dalam urin, dosis yang harus
diturunkan pada pasien dengan disfungsi ginjal.
Interaksi obat
Obat antimuskarinik (misalnya, atropin, glycopyrrolate) memblokir efek GI
metoclopramide. Metoclopramide mengurangi penyerapan oral cimetidine.
Concurrent

penggunaan

fenotiazin

atau

butyrophenones

meningkatkan kemungkinan efek samping ekstrapiramidal.

(droperidol)

PROTON PUMP INHIBITOR

Mekanisme kerja
Agen-agen ini, termasuk omeprazole (Prilosec), lansoprazole (Prevacid),
rabeprazole (Aciphex), esomeprazole (Nexium), dan pantoprazole (Protonix),
mengikat ke pompa proton dari sel parietal di mukosa lambung dan menghambat
sekresi ion hidrogen.
Penggunaan klinis
Proton pump inhibitor (PPI) diindikasikan untuk pengobatan ulkus duodenum,
GERD,

dan

sindrom

Zollinger-Ellison.

Mereka

dapat

mempromosikan

penyembuhan tukak lambung dan GERD erosif lebih cepat daripada H2 reseptor
blocker. Ada pertanyaan yang sedang berlangsung tentang keamanan PPI pada
pasien yang memakai clopidogrel (Plavix) karena kekhawatiran terapi antiplatelet
tidak memadai ketika obat ini digabungkan.
Efek Samping
PPI ditoleransi dengan baik, menyebabkan beberapa efek samping. Efek samping
terutama melibatkan sistem GI (mual, sakit perut, sembelit, diare). Pada
kesempatan langka, obat ini telah dikaitkan dengan mialgia, anafilaksis,
angioedema, dan reaksi dermatologis parah. Penggunaan jangka panjang dari PPI
juga telah dikaitkan dengan lambung enterochromaffin seperti hiperplasia sel dan
peningkatan risiko pneumonia sekunder untuk kolonisasi bakteri dalam
lingkungan yang lebih tinggi-pH.
Dosis
Dosis oral yang disarankan untuk orang dewasa adalah omeprazole, 20 mg;
lansoprazole, 15 mg; rabeprazole, 20 mg; dan pantoprazole, 40 mg. Karena obat
ini terutama dihilangkan oleh hati, ulangi dosis harus diturunkan pada pasien
dengan gangguan hati yang berat.

Interaksi obat
PPI dapat mengganggu hati P-450 enzim, berpotensi mengurangi clearance
diazepam, warfarin, dan fenitoin. Pemberian bersama dapat menurunkan
clopidogrel (Plavix) efektivitas, sebagai obat terakhir ini tergantung pada enzim
hati untuk aktivasi.
Pascaoperasi Mual Muntah & (PONV)
Tanpa profilaksis apapun, PONV terjadi pada sekitar 20-30% dari populasi bedah
umum dan hingga 70-80% pada pasien dengan predisposisi faktor risiko (Tabel
17-3). Sebagai durasi meningkat anestesi, jadi, juga, apakah resiko PONV. Ketika
risikonya cukup besar, obat antiemetik profilaksis yang diberikan dan strategi
untuk mengurangi insiden diawali. Society of Ambulatory Anesthesia (SAMBA)
memberikan menyederhanakan sistem ed risiko penilaian, yang menetapkan poin
untuk faktor risiko tertentu, serta pedoman yang membantu dalam pengelolaan
pasien yang berisiko (Tabel 17-4). Obesitas, kecemasan, dan pembalikan blokade
neuromuskular tidak faktor risiko independen untuk PONV.
Obat yang digunakan dalam pencegahan dan pengobatan PONV meliputi
5-HT 3 antagonis, butyrophenones, deksametason, antagonis neurokinin-1
reseptor (aprepitant, Emend); antihistamin dan transdermal skopolamin juga dapat
digunakan. Pada pasien yang berisiko sering mendapat manfaat dari satu atau
tindakan yang lebih profilaksis.
5-HT3 ANTAGONIS RESEPTOR
Fisiologi serotonin
Serotonin, 5-hydroxytryptamine (5-HT), hadir dalam jumlah besar di trombosit
dan saluran pencernaan (sel enterochromaffin dan pleksus myenteric). Ini juga
merupakan neurotransmitter penting dalam banyak bidang sistem saraf pusat.
Serotonin dibentuk oleh hidroksilasi dan dekarboksilasi triptofan. Monoamine
oxidase menginaktivasi serotonin menjadi 5-hidroksiindolasetat acid (5-HIAA).
Fisiologi serotonin sangat kompleks karena setidaknya ada tujuh jenis reseptor,

sebagian besar dengan beberapa subtipe. 5-HT 3 reseptor menengahi muntah dan
ditemukan dalam saluran pencernaan dan otak (area postrema). Reseptor 5-HT 2A
bertanggung jawab untuk kontraksi otot polos dan agregasi platelet, 5-HT 4
reseptor di saluran pencernaan memediasi sekresi dan peristaltik, dan 5-HT 6 dan
5-HT 7 reseptor terletak terutama dalam sistem limbik di mana mereka muncul
untuk memainkan peran dalam depresi. Semua kecuali 5-HT 3 reseptor yang
digabungkan dengan protein G dan mempengaruhi baik siklase adenilat atau
fosfolipase C; efek dari reseptor 5-HT 3 dimediasi melalui saluran ion.
A. Kardiovaskular
Kecuali di jantung dan otot rangka, serotonin merupakan vasokonstriktor kuat
arteriol dan vena. Efek vasodilator Yang di jantung tergantung endotelium. Ketika
elium miokard rusak setelah cedera, serotonin menghasilkan vasokonstriksi. Para
vasculatures paru dan ginjal sangat sensitif terhadap efek vasokonstriksi arteri
serotonin. Peningkatan sederhana dan sementara dalam kontraktilitas dan denyut
jantung jantung dapat segera terjadi setelah pelepasan serotonin; refleks
bradikardia sering terjadi. Vasodilatasi pada otot rangka kemudian dapat
menyebabkan hipotensi.
B. Pernapasan
Kontraksi otot polos meningkatkan resistensi saluran napas. Bronkokonstriksi dari
dirilis serotonin sering fitur yang menonjol dari sindrom karsinoid
C. Gastrointestinal
Langsung kontraksi otot polos (via 5-HT 2 reseptor) dan pelepasan serotonininduced asetilkolin dalam pleksus myenteric (via 5-HT 3 reseptor) sangat
meningkatkan peristaltik. Sekresi tidak terpengaruh.
D. Hematologi
Aktivasi dari 5-HT 2 reseptor menyebabkan agregasi platelet.
Mekanisme kerja
Ondansetron (Zofran), granisetron (Kytril), dan dolasetron (Anzemet) selektif
memblok serotonin 5-HT 3 reseptor, dengan sedikit atau tidak berpengaruh pada

reseptor dopamin (Gambar 17-2). 5-HT 3 reseptor, yang terletak perifer (perut
erents aff vagal) dan terpusat (chemoreceptor trigger zone dari postrema daerah
dan

solitarius

inti

tractus),

tampaknya

memainkan

peran

penting

dalam inisiasi refleks muntah. 5-HT 3 reseptor dari chemoreceptor trigger zone di
postrema daerah berada di luar penghalang darah-otak. Pemicu Zona diaktifkan
oleh zat seperti anestesi dan opioid dan sinyal tractus solitarius inti, sehingga
PONV. Rangsangan emetogenik dari saluran GI sama merangsang perkembangan
PONV.
Penggunaan klinis
5-HT antagonis reseptor 3 umumnya diberikan pada akhir pembedahan. Semua
agen ini antiemetik yang efektif pada periode pasca operasi. Dibandingkan dengan
agen antiemetik lainnya seperti droperidol (1,25 mg) dan deksametason (4 mg),
ondansetron muncul sama efektif. Seorang agen baru, palonosetron (Aloxi),
memiliki durasi diperpanjang tindakan dan dapat mengurangi kejadian
postdischarge mual dan muntah (PDNV).
Efek Samping
5-HT 3 antagonis reseptor pada dasarnya tidak memiliki efek samping yang
serius, bahkan dalam jumlah beberapa kali dosis yang dianjurkan. Mereka tidak
tampak

menyebabkan

sedasi,

tanda-tanda

ekstrapiramidal,

atau

depresi

pernapasan. Efek samping yang paling sering dilaporkan adalah sakit kepala.
Ketiga obat dapat sedikit memperpanjang interval QT pada elektrokardiogram.
Efek ini mungkin lebih sering dengan dolasetron, meskipun belum dikaitkan
dengan aritmia yang merugikan. Meskipun demikian, obat ini, khususnya
dolasetron, harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang mengambil obat
antiaritmia atau yang memiliki interval QT berkepanjangan.
Ondansetron mengalami metabolisme ekstensif di hati melalui hidroksilasi
dan konjugasi oleh sitokrom P-450 enzim. Kegagalan hati merusak izin beberapa
kali lipat, dan dosis harus dikurangi. Dosis intravena yang dianjurkan adalaH12,5

mg untuk dolasetron dan 1 mg untuk granisetron. Ketiga obat tersedia dalam

formulasi oral untuk profilaksis PONV.
BUTYROPHENONES
Droperidol (0,625-1,25 mg) sebelumnya digunakan secara rutin untuk profilaksis
PONV. Mengingat pada akhir prosedur itu blok reseptor dopamin yang
memberikan kontribusi pada pengembangan PONV. Meskipun efektivitasnya,
banyak praktisi tidak lagi secara rutin mengelola obat ini karena US Food and
Drug Administration (FDA) peringatan kotak hitam yang berkaitan dengan
kekhawatiran bahwa dosis dijelaskan dalam label produk ("paket insert") dapat
menyebabkan perpanjangan QT dan pengembangan torsades des pointes disritmia.
Namun, dosis yang relevan dengan peringatan FDA, seperti yang diakui oleh
FDA, yang yang digunakan untuk neurolept anestesi (5-15 mg), bukan dosis yang
lebih kecil digunakan untuk PONV. Monitoring jantung dibenarkan ketika dosis
besar obat yang digunakan. Tidak ada bukti bahwa penggunaan droperidol pada
dosis rutin digunakan untuk manajemen PONV meningkatkan risiko kematian
jantung mendadak pada populasi perioperatif.
Seperti dengan obat lain yang memusuhi dopamin, penggunaan droperidol
pada pasien dengan penyakit Parkinson dan pada pasien memanifestasikan tandatanda ekstrapiramidal harus dipertimbangkan dengan cermat.
Fenotiazin, proklorperazin (Compazine), yang mempengaruhi beberapa
reseptor (histaminergic, dopaminergik, muscarinic), dapat digunakan untuk
manajemen PONV. Hal itu dapat menyebabkan ekstrapiramidal dan efek samping
antikolinergik.

Prometazin

(Phenergan)

bekerja

terutama

sebagai

agen

antikolinergik dan antihistamin dan juga dapat digunakan untuk mengobati

PONV. Seperti dengan agen lain dari kelas ini, efek antikolinergik (perubahan
sedasi, delirium, kebingungan, penglihatan) dapat mempersulit periode pasca
operasi.
DEKSAMETASON

Deksametason (Decadron) dalam dosis sekecil 4 mg telah terbukti sama

efektifnya

dengan

ondansetron

dalam

mengurangi

kejadian

PONV.

Dexamethasone harus diberikan pada induksi sebagai lawan akhir pembedahan,

dan mekanisme kerjanya tidak jelas. Ada tampaknya tidak ada atau signifikan
tahan lama efek sistemik dari dosis ini glukokortikoid.
NEUROKININ-1 RESEPTOR ANTAGONIS
Substansi P adalah neuropeptide yang berinteraksi di neurokinin- 1 (NK 1)
reseptor. NK 1 antagonis menghambat substansi P pada reseptor pusat dan perifer.
Aprepitant (Emend), sebuah NK 1 antagonis, telah ditemukan untuk mengurangi
PONV perioperatif dan aditif dengan ondansetron untuk indikasi ini.
STRATEGI PONV LAINNYA
Beberapa agen lain dan teknik telah digunakan untuk mengurangi insiden PONV.
Transdermal skopolamin telah digunakan secara efektif, meskipun mungkin
menghasilkan efek antikolinergik sentral (kebingungan, penglihatan kabur, dan
mulut kering). Akupunktur, akupresur, dan stimulasi listrik transkutan titik P6
akupunktur dapat mengurangi PONV kejadian dan pengobatan persyaratan.
Karena tidak ada obat tunggal akan baik mengobati dan mencegah PONV,
pusat manajemen perioperatif pada identifikasi pasien pada risiko terbesar
sehingga profilaksis itu, sering dengan beberapa agen, dapat dimulai.
Obat Lain yang Digunakan sebagai Adjuvant untuk Anestesi
KETOROLAK
Mekanisme kerja
Ketorolac adalah non steroid antiinfl obat peradangan parenteral (NSAID) yang
menyediakan analgesia dengan menghambat sintesis prostaglandin.
Penggunaan klinis
Ketorolac diindikasikan untuk jangka pendek (5 hari) manajemen rasa sakit, dan
tampaknya sangat berguna pada periode pasca operasi segera. Dosis standar

ketorolak memberikan analgesia setara dengan 6-12 mg morfin diberikan melalui

rute yang sama. Waktunya untuk onset juga mirip dengan morfin, tetapi ketorolac
memiliki durasi yang lebih lama dari tindakan (6-8 jam).
Ketorolac, obat perifer bertindak, telah menjadi alternatif yang populer
untuk opioid untuk analgesia pasca operasi karena efek samping yang minimal
sistem saraf pusat. Secara khusus, ketorolac tidak menyebabkan depresi
pernapasan, sedasi, atau mual dan muntah. Bahkan, ketorolac tidak melewati
sawar darah otak ke tingkat yang signifikan. Sejumlah penelitian telah
menunjukkan bahwa NSAID lisan dan parenteral memiliki efek opioid-sparing.
Mereka mungkin paling benefi resmi pada pasien pada peningkatan risiko untuk
pasca operasi pernapasan depresi atau emesis.
Efek Samping
Seperti

NSAID

lainnya,

ketorolac

menghambat

agregasi

platelet

dan

memperpanjang waktu perdarahan. Ini dan NSAID lainnya karenanya harus

digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan risiko perdarahan pasca operasi
untuk. Administrasi jangka panjang dapat menyebabkan toksisitas ginjal
(misalnya, papillary necrosis) atau saluran pencernaan ulkus dengan perdarahan
dan perforasi. Karena ketorolac tergantung pada eliminasi, itu tidak boleh
diberikan kepada pasien dengan gagal ginjal. Ketorolac merupakan kontraindikasi
pada pasien yang alergi terhadap NSAID aspirin atau. Pasien asma memiliki
peningkatan insiden sensitivitas aspirin (sekitar 10%), terutama jika mereka juga
memiliki riwayat polip hidung (sekitar 20%).
Dosis
Ketorolac telah disetujui untuk administrasi baik sebagai 60 mg atau
intramuskular 30 mg loading intravena dosis; dosis pemeliharaan 15-30 mg setiap
6 jam dianjurkan. Lansia pasien ketorolac jelas lebih lambat dan harus menerima
dosis yang dikurangi.
Interaksi obat

Aspirin mengurangi protein pengikatan ketorolac, meningkatkan jumlah obat

yang tidak terikat aktif. Ketorolac tidak mempengaruhi konsentrasi alveolar
minimum agen anestesi inhalasi, dan administrasi yang tidak mengubah
hemodinamik pasien dibius. Ini mengurangi kebutuhan pasca operasi untuk
analgesik opioid.
Obat NSAID Adjuvant Lainnya
Agen NSAID lainnya digunakan perioperatif. Ketorolac dan NSAID lainnya
menghambat siklooksigenase (COX) isoenzim. COX-1 mempertahankan mukosa
lambung dan merangsang agregasi platelet. COX-2 diekspresikan selama infl
peradangan. Sedangkan ketorolac adalah COX inhibitor nonselektif, agen lain
seperti Parecoxib (DynaStat), celecoxib (Celebrex), dan rofecoxib (Vioxx) yang
khusus untuk COX-2. COX-2 inhibitor cadangan kedua mukosa lambung dan
fungsi trombosit. Namun, penggunaannya dikaitkan dengan peningkatan risiko
kejadian tromboemboli kardiovaskular. Karena NSAID nonspesifik seperti
ketorolac

juga

menghambat

COX-2,

penggunaannya

berikut

jantung

operasi bypass merupakan kontraindikasi.

Acetaminophen intravena (Ofirmev) baru-baru ini menjadi tersedia untuk
digunakan perioperatif di Amerika Serikat. Acetaminophen adalah analgesik yang
bekerja sentral dengan kemungkinan penghambatan COX pusat dan dengan lemah
efek COX perifer mengakibatkan kurangnya iritasi lambung dan kelainan
pembekuan. Seorang dewasa maksimal (50 kg) dosis 1 g diinfuskan dengan total
dosis maksimum 4 g/d. Pasien dengan berat 50 kg atau kurang harus menerima
dosis maksimal of15

mg/kg dan total dosis maksimal

75

mg/kg/d.

Hepatotoksisitas adalah risiko yang diketahui overdosis, dan obat harus digunakan
dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit hati atau menjalani operasi hati.
clonidine.
Mekanisme kerja
Clonidine (Catapres, Duraclon) adalah turunan imidazolina dengan aktivitas
agonis terutama 2 adrenergik. Hal ini sangat larut dalam lemak dan mudah

menembus sawar darah-otak dan plasenta. Studi menunjukkan bahwa pengikatan

clonidine reseptor tertinggi di medula rostral ventrolateral di batang otak (jalur
umum nal fi untuk keluar simpatis) di mana akan mengaktifkan neuron
penghambatan. Efek keseluruhan adalah untuk mengurangi aktivitas simpatis,
meningkatkan nada parasimpatis, dan mengurangi sirkulasi katekolamin. Ada juga
bukti bahwa banyak tindakan antihipertensi clonidine ini terjadi melalui mengikat
ke nonadrenergic (imidazolina) reseptor. Sebaliknya, efek analgesik, terutama di
sumsum tulang belakang, dimediasi seluruhnya melalui reseptor pra dan mungkin
postsynaptic 2 adrenergik yang menghalangi transmisi nociceptive. Clonidine
juga memiliki efek anestesi lokal bila diterapkan pada saraf perifer dan sering
ditambahkan ke solusi anestesi lokal.
Penggunaan klinis
Clonidine adalah umum digunakan agen antihipertensi yang mengurangi tonus
simpatis, penurunan resistensi vaskular sistemik, denyut jantung, dan tekanan
darah. Dalam anestesi, clonidine digunakan sebagai tambahan untuk epidural,
ekor, dan blok saraf perifer anestesi dan analgesia. Hal ini sering digunakan dalam
pengelolaan pasien dengan nyeri neuropatik kronis untuk meningkatkan
efektivitas infus opioid epidural. Ketika diberi epidural, efek analgesik dari
clonidine yang segmental, yang terlokalisir ke tingkat di mana ia disuntikkan atau
diinfus. Ketika ditambahkan ke anestesi lokal durasi menengah (misalnya,
mepivacaine atau lidokain) diberikan untuk atau epidural blok saraf perifer,
clonidine nyata akan memperpanjang baik anestesi dan efek analgesik.
Berlabel/penggunaan diteliti dari clonidine termasuk menjabat sebagai
tambahan dalam premedikasi, pengendalian sindrom penarikan (nikotin, opioid,
alkohol, dan gejala vasomotor menopause), dan pengobatan glaukoma serta
berbagai gangguan kejiwaan.
Efek Samping
Sedasi, pusing, bradikardia, dan mulut kering adalah efek samping yang umum.
Kurang umum, bradikardia, hipotensi ortostatik, mual, dan diare dapat diamati.

Penghentian mendadak clonidine setelah pemberian jangka panjang (1 mo) dapat

menghasilkan fenomena penarikan ditandai dengan hipertensi Rebound, agitasi,
dan aktivitas yang berlebihan simpatik.
Dosis
Clonidine Epidural biasanya dimulai pada 30 mcg/jam dalam campuran dengan
opioid atau anestesi lokal. Clonidine oral mudah diserap, memiliki 30-60 menit
onset, dan berlangsung 6-12 jam. Dalam pengobatan hipertensi akut, 0,1 mg dapat
diberikan secara oral setiap jam sampai tekanan darah terkontrol, atau sampai
maksimal 0,6 mg; dosis pemeliharaan 0,1-0,3 mg dua kali sehari. Persiapan
transdermal clonidine juga dapat digunakan untuk terapi pemeliharaan. Mereka
tersedia sebagai 0,1, 0,2, dan 0,3 mg/d patch yang diganti setiap 7 hari. Clonidine
dimetabolisme oleh hati dan diekskresikan melalui ginjal. Dosis harus dikurangi
untuk pasien dengan ginjal kurang memadai efisiensi.
Interaksi obat
Clonidine meningkatkan dan memperpanjang blokade sensorik dan motorik dari
anestesi lokal. Efek aditif dengan agen hipnotis, anestesi umum, dan obat
penenang dapat mempotensiasi sedasi, hipotensi, dan bradikardi. Obat harus
digunakan dengan hati-hati, jika sama sekali, pada pasien yang mengambil
blocker -adrenergik dan pada mereka dengan kelainan sistem konduksi jantung
yang signifikan. Terakhir, clonidine dapat menutupi gejala hipoglikemia pada
pasien diabetes.
DEXMEDETOMIDINE
Mekanisme kerja
Dexmedetomidine (Precedex) adalah selektif 2 agonis parenteral dengan sifat
obat penenang. Tampaknya menjadi lebih selektif untuk reseptor 2 dari
clonidine. Pada dosis yang lebih tinggi kehilangan selektivitas dan juga
merangsang reseptor adrenergik 1.

Penggunaan klinis
Dexmedetomidine menyebabkan dosis tergantung sedasi anxiolysis dan beberapa
analgesia dan menumpulkan respon simpatik terhadap operasi dan stres lainnya.
Yang paling penting, ia memiliki efek opioid-sparing dan tidak signifikan
menekan pernafasan; sedasi berlebihan, bagaimanapun, dapat menyebabkan
obstruksi jalan napas. Obat ini digunakan untuk jangka pendek (24 h), sedasi
intravena pasien ventilasi mekanik. Penghentian setelah penggunaan yang lebih
lama berpotensi menyebabkan fenomena penarikan mirip dengan clonidine. Ini
juga telah digunakan untuk sedasi intraoperatif dan sebagai tambahan untuk
anestesi umum.
Efek Samping
Efek samping utama adalah bradikardia, blok jantung, dan hipotensi. Hal ini juga
dapat menyebabkan mual.
Dosis
Direkomendasikan awal dosis loading 1 mcg/kg intravena selama 10 menit
dengan kecepatan infus pemeliharaan 0,2-0,7 mcg/kg/jam. Dexmedetomidine
memiliki onset yang cepat dan terminal paruH2 jam. Obat ini dimetabolisme di
hati dan metabolitnya dieliminasi dalam urin. Dosis harus dikurangi pada pasien
dengan ginjal kurang memadai efisiensi penurunan atau hati.
Interaksi obat
Perhatian harus digunakan bila dexmedetomidine diberikan dengan vasodilator,
depresan jantung, dan obat-obatan yang menurunkan denyut jantung. Persyaratan
Mengurangi hipnotik/agen anestesi harus mencegah hipotensi berlebihan.
DOXAPRAM
Mekanisme kerja
Doxapram (Dopram) adalah sistem saraf perifer dan sentral stimulan. Aktivasi
Selektif karotis kemoreseptor oleh dosis rendah doxapram merangsang hipoksia

drive, menghasilkan peningkatan volume tidal dan sedikit peningkatan dalam

tingkat pernapasan. Pada dosis yang lebih besar, pusat-pusat pernapasan sentral di
medula dirangsang.
Penggunaan klinis
Karena meniru doxapram PaO2 rendah, mungkin berguna pada pasien dengan
penyakit paru obstruktif kronik yang tergantung pada drive hipoksia belum
membutuhkan oksigen tambahan. Pernapasan induksi obat dan depresi sistem
saraf pusat, termasuk yang terlihat segera setelah operasi, dapat diatasi sementara.
Doxapram bukan biro pembalikan tertentu, bagaimanapun, dan tidak harus
mengganti terapi suportif standar (ventilasi mekanik). Misalnya, doxapram tidak
akan membalikkan kelumpuhan yang disebabkan oleh relaksan otot, meskipun
mungkin secara sementara menutupi kegagalan pernafasan. Penyebab paling
umum dari hipoventilasi-jalan napas pasca operasi obstruksi-tidak akan diatasi
dengan doxapram. Untuk alasan ini, banyak ahli anestesi percaya bahwa kegunaan
doxapram sangat terbatas.
Efek Samping
Stimulasi sistem saraf pusat menyebabkan berbagai kemungkinan efek samping:
perubahan status mental (kebingungan, pusing, kejang), kelainan jantung
(takikardia, disritmia, hipertensi), dan disfungsi paru (mengi, takipnea). Muntah
dan laringospasme menjadi perhatian khusus untuk anestesi pada periode pasca
operasi. Doxapram tidak boleh digunakan pada pasien dengan riwayat epilepsi,
penyakit serebrovaskular, cedera kepala akut, penyakit arteri koroner, hipertensi,
atau asma bronkial.
Dosis
Bolus intravena (0.5-1 mg/kg) menghasilkan peningkatan sementara dalam
ventilasi menit (onset tindakan adalaH1 menit; durasi kerja adalah 5-12 menit).
Infus intravena terus menerus (1-3 mg/menit) memberikan efek tahan lama (dosis
maksimum adalah 4 mg/kg).

Interaksi obat
Stimulasi simpatis yang dihasilkan oleh doxapram dapat membesar-besarkan efek
kardiovaskular dari monoamine oxidase inhibitor atau agen adrenergik. Doxapram
sebaiknya tidak digunakan pada pasien terbangun dari anestesi halotan, sebagai
halotan peka miokardium terhadap katekolamin.
NALOKSON
Mekanisme kerja
Nalokson (Narcan) merupakan antagonis reseptor opioid yang kompetitif. Afinitas
untuk opioid reseptor tampaknya jauh lebih besar daripada opioid atau
reseptor Nalokson tidak memiliki aktivitas agonis signifikan.
Penggunaan klinis
Nalokson membalikkan aktivitas agonis withendogenous terkait (enkephalins,
endorfin) atau senyawa opioid eksogen. Sebuah contoh dramatis adalah
pembalikan ketidaksadaran yang terjadi pada pasien dengan overdosis opioid yang
telah menerima nalokson. Depresi pernafasan perioperatif disebabkan oleh
pemberian opioid yang berlebihan dengan cepat antagonized (1-2 menit).
Beberapa tingkat analgesia opioid sering dapat terhindar jika dosis nalokson
terbatas pada minimum yang diperlukan untuk mempertahankan ventilasi yang
memadai. Dosis rendah dari nalokson intravena membalikkan efek samping
opioid epidural tanpa harus membalikkan analgesia tersebut.
Efek Samping
Pembalikan tiba-tiba analgesia opioid dapat menyebabkan stimulasi simpatis
(takikardi, iritabilitas ventrikel, hipertensi, edema paru) yang disebabkan oleh
berat, nyeri akut, dan sindrom penarikan akut pada pasien yang tergantung-opioid.
Tingkat efek samping sebanding dengan jumlah opioid yang terbalik dan
kecepatan pembalikan.

Dosis
Pada pasien pasca operasi mengalami depresi pernapasan dari administrasi opioid
yang berlebihan, nalokson intravena (0,4 mg/mL vial diencerkan dalam 9 mL
saline sampai 0,04 mg/mL) dapat dititrasi dengan penambahan sebesar 0.5-1
mcg/kg setiap 3-5 menit sampai ventilasi yang memadai dan kewaspadaan
tercapai. Dosis lebih dari 0,2 mg jarang ditunjukkan. Durasi singkat aksi nalokson
intravena (30-45 menit) adalah karena redistribusi cepat dari sistem saraf pusat.
Sebuah efek yang lebih lama hampir selalu diperlukan untuk mencegah
terulangnya depresi pernapasan dari opioid lagi-bertindak. Oleh karena itu,
nalokson intramuskular (dua kali dosis intravena yang diperlukan) atau infus
kontinu (4-5 mcg/kg/jam) dianjurkan. Depresi pernafasan Neonatal akibat
administrasi opioid ibu diperlakukan dengan 10 mcg/kg, diulang dalam 2 menit
jika perlu. Neonatus dari ibu opioiddependent akan menunjukkan gejala penarikan
jika

diberikan

nalokson.

Pengobatan

utama

depresi

pernapasan

selalu

pembentukan jalan napas yang memadai untuk mengizinkan spontan, dibantu,

atau dikendalikan ventilasi.
Interaksi obat
Pengaruh nalokson pada agen anestesi nonopioid seperti nitrous oxide tidak
signifikan. Nalokson dapat memusuhi efek antihipertensi clonidine.
NALTREXONE
Naltrexone juga merupakan antagonis opioid murni dengan afinitas tinggi
untuk receptor, tetapi dengan signifikan lebih lama dibandingkan paruh
nalokson. Naltrexone digunakan secara oral untuk pengobatan pemeliharaan
pecandu opioid dan karena melanggar etanol. Dalam contoh terakhir, tampaknya
untuk memblokir beberapa efek menyenangkan dari alkohol pada beberapa
individu.
FLUMAZENIL
Mekanisme kerja

Flumazenil (Romazicon), sebuah imidazobenzodiazepine, merupakan antagonis

spesifik dan kompetitif benzodiazepin pada reseptor benzodiazepine.
Penggunaan klinis
Flumazenil berguna dalam pembalikan benzodiazepine sedasi dan pengobatan
benzodiazepin overdosis. Meskipun segera (onset 1 min) membalikkan efek
hipnotis benzodiazepin, amnesia telah terbukti kurang andal dicegah. Beberapa
bukti depresi pernapasan dapat berlama-lama meskipun peringatan dan
penampilan terjaga. Secara khusus, volume tidal dan menit ventilasi kembali
normal, tetapi kemiringan kurva respon karbon dioksida tetap tertekan. Efek pada
pasien usia lanjut tampaknya kultus diffi terutama untuk membalikkan
sepenuhnya, dan pasien ini lebih rentan terhadap resedation.
Efek Samping & Interaksi Obat
Administrasi yang cepat dari flumazenil dapat menyebabkan reaksi kecemasan
pada pasien dibius sebelumnya dan gejala penarikan diri pada mereka pada terapi
benzodiazepin jangka panjang. Pembalikan Flumazenil telah dikaitkan dengan
peningkatan tekanan intrakranial pada pasien dengan cedera kepala dan kepatuhan
intrakranial yang abnormal. Flumazenil dapat menyebabkan aktivitas kejang jika
benzodiazepin telah diberikan sebagai antikonvulsan atau dalam hubungannya
dengan overdosis antidepresan trisiklik. Pembalikan Flumazenil mengikuti teknik
anestesi midazolam-ketamine dapat meningkatkan kejadian munculnya dysphoria
dan halusinasi. Mual dan muntah yang tidak biasa setelah pemberian flumazenil.
Efek pembalikan flumazenil berdasarkan antagonis afinitas yang kuat untuk
reseptor benzodiazepine. Flumazenil tidak mempengaruhi konsentrasi alveolar
minimum anestesi inhalasi.
Dosis
Titrasi bertahap flumazenil biasanya dilakukan dengan pemberian intravena 0,2
mg/menit sampai mencapai tingkat yang diinginkan dari pembalikan. Total Dosis
umum adalah 0,6-1,0 mg. Karena clearance hepatik flumazenil pesat, ulangi dosis

mungkin diperlukan setelah 1-2 jam untuk menghindari resedation dan prematur
ruang pemulihan atau rawat jalan keluarnya. Sebuah infus kontinu (0,5 mg/h)
dapat membantu dalam kasus overdosis benzodiazepin lagi-bertindak. Kegagalan
hati memperpanjang izin dari flumazenil dan benzodiazepin.