P. 1
cdk_169_Kardiovaskuler

cdk_169_Kardiovaskuler

5.0

|Views: 2,920|Likes:
Dipublikasikan oleh revliee

More info:

Published by: revliee on Apr 05, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/06/2013

pdf

text

original

169 / vol. 36 no.

3 Mei - Juni 2009

ISSN: 0125-913 X http://www.kalbe.co.id/cdk

Artikel :
161 168 Hipertensi: Definisi, prevalensi, farmakoterapi dan latihan fisik
Dede Kusmana

Current Treatment Options for Coronary Heart Disease
Yanto Sandy Tjang, Lech Hornik, John Mantas, Richardus Budiman, Andreas Bairaktaris, Reiner Körfer.

172 177 181 186

Patofisiologi Payah Jantung Kronik
Sidhi Laksono

The Secrets of Stem Cell Therapy for Myocardial Infarction
Caroline T. Sardjono, Frisca, Eric Prawiro, Boenjamin Setiawan, Ferry Sandra

Dislipidemia Sebagai Faktor Risiko Utama Penyakit Jantung Koroner
Sany Rahmawansa S.

Amlodipin: Farmakologi dan penggunaan terapi pada penyakit kardiovaskular
Arini Setiawati

Berita Terkini :
191 193 196 201 205 Omeperazole Menurunkan Efektifitas Clopidogrel terhadap Trombosit Diet Rendah Natrium Memperbaiki Fungsi Pembuluh Darah Probiotik dan Alergi Antioksidan mengurangi komplikasi pada pasien trauma Vaksin Influenza menurunkan kejadian Penyakit Arteri Koroner

Profil :
211 Mengenang Sang Teladan Prof. Dr. Ratna Suprapti Samil, Sp.OG (K)

Petunjuk untuk Penulis
CDK
menerima naskah yang membahas berbagai aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, bisa berupa tinjauan kepustakaan ataupun hasil penelitian di bidang-bidang tersebut, termasuk laporan kasus. Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk diterbitkan oleh CDK; bila pernah dibahas atau dibacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan mengenai nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut. Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila menggunakan bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang berlaku. Istilah medis sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Redaksi berhak mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus disertai dengan abstrak dalam bahasa Indonesia dan Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak berbahasa Inggris untuk karangan tersebut. Naskah berisi 2000 - 3000 kata ditulis dengan program pengolah kata seperti MS Word, spasi ganda, font Euro-stile atau Times New Roman 10 pt. Nama (para) pengarang ditulis lengkap, disertai keterangan lembaga/fakultas/institut tempat bekerjanya. Tabel / skema / grafik / ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelas- jelasnya dan telah dimasukkan dalam program MS Word. Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan pemunculannya dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated Index Medicus dan/atau Uniform Requirement for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9). Contoh : 1. Basmajian JV, Kirby RL.Medical Rehabilitation. 1st ed. Baltimore, London: William and Wilkins, 1984; Hal 174-9. 2. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenetic properties of invading microorganisms. Dalam: Sodeman WA Jr. Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: Mechanism of diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1974 ; 457-72. 3. Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin Dunia Kedokt. 1990; 64: 7-10. Jika pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih, sebutkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk. Naskah dikirim ke redaksi dalam bentuk softcopy / CD atau melalui e-mail ke alamat : Redaksi CDK Jl. Letjen Suprapto Kav. 4 Cempaka Putih, Jakarta 10510 E-mail: cdk.redaksi@yahoo.co.id Tlp: (021) 4208171. Fax: (021) 42873685
Mengingat saat ini CDK sudah dapat diakses lewat internet (online) maka (para) penulis hendaknya menyadari bahwa makalah yang diterbitkan juga akan dapat lebih mudah dimanfaatkan oleh lingkungan yang lebih luas. Korespondensi selanjutnya akan dilakukan melalui e mail; oleh karena itu untuk keperluan tersebut tentukan contact person lengkap dengan alamat e-mailnya.

daftar isi
content
Editorial 158 English Summary 160

Artikel
Hipertensi : Definisi, prevalensi, farmakoterapi dan latihan fisik 161
Dede Kusmana

Current Treatment Options for Coronary Heart Disease 168
Yanto Sandy Tjang, Lech Hornik, John Mantas, Richardus Budiman, Andreas Bairaktaris, Reiner Körfer.

Patofisiologi Payah Jantung Kronik 172
Sidhi Laksono

The Secrets of Stem Cell Therapy for Myocardial Infarction 177
Caroline T. Sardjono, Frisca, Eric Prawiro, Boenjamin Setiawan, Ferry Sandra

Dislipidemia Sebagai Faktor Risiko Utama Penyakit Jantung Koroner 181
Sany Rahmawansa S.

Amlodipin: Farmakologi dan penggunaan terapi 186 pada penyakit kardiovaskular
Arini Setiawati

Berita Terkini
Omeperazole Menurunkan Efektifitas Clopidogrel 191 terhadap Trombosit Ghrelin dan Nafsu Makan 192 Diet Rendah Natrium Memperbaiki Fungsi Pembuluh Darah 193 Aliskiren Memiliki Efek Renoproteksi 195 Probiotik dan Alergi 196 Kemajuan Tatalaksana Kanker pada Tahun 2008, ASCO Report 197 Investigasi dan Rekomendasi Terapi Clopidogrel oleh FDA 198 Penggunaan Clopidogrel pada Pasien Anak-anak 200 Antioksidan Mengurangi Komplikasi pada Pasien Trauma 201 Antijamur Bermanfaat pada Pasien Asma Berat 204 dengan Sensitisasi terhadap Jamur FLUCAD: Vaksin Influenza Menurunkan Kejadian 205 Penyakit Arteri Koroner Praktis 206 Informatika Kedokteran 208 Profil 211 Opini 214 Info Produk 215 Laporan Khusus 217 Kegiatan Ilmiah 224 Gerai 226 Antar Sejawat 229 Agenda 230 RPPIK 232

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga tempat kerja si penulis.

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

157

Editorial
Penyakit jantung merupakan masalah yang bertambah penting, sesuai dengan pertambahan
usia harapan hidup; makin panjang usia seseorang, makin lama jantung bekerja; dengan sendirinya makin besar risikonya menjadi lelah; akibatnya kemampuan kontraksi ototnya melemah dan juga cenderung berdilatasi. Ditambah dengan faktor lain, risiko payah jantung dan gangguan lainnya menjadi makin besar. Edisi ini membahas beberapa aspek penyakit jantung, mulai dari pilihan terapi penyakit jantung koroner, pengobatan payah jantung ditinjau dari aspek mekanisme neurohormonal dan juga kemungkinan stem cell sebagai pilihan terapi infark miokard; meskipun tidak dapat langsung diterapkan pada praktek sehari-hari, diharapkan dapat membuka cakrawala pilihan terapi yang lebih luas di masa mendatang. Artikel lain lebih menyoroti (beberapa) faktor risiko seperti fungsi ginjal dan faktor metabolik lainnya, diharapkan bisa melengkapi gambaran masalah penyakit jantung pada umumnya, Selamat membaca,

Redaksi

158

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

Redaksi Kehormatan
Prof. Drg. Siti Wuryan A Prayitno, SKM, MScD, PhD Bagian Periodontologi, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia, Jakarta Prof. Dr. Abdul Muthalib, SpPD KHOM Divisi Hematologi Onkologi Medik Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Prof. Dr. Djoko Widodo, SpPD-KPTI Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonsia/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Prof. DR. Dr. Charles Surjadi, MPH Pusat Penelitian Kesehatan Unika Atma Jaya Jakarta Prof. DR. Dr. H. Azis Rani, SpPD, KGEH Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Prof. DR. Dr. Sidartawan Soegondo, SpPD, KEMD, FACE Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta DR. Dr. Abidin Widjanarko, SpPD-KHOM Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Kanker Dharmais, Jakarta DR. Dr. med. Abraham Simatupang, MKes Bagian Farmakologi, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia, Jakarta Prof. Dr. Sarah S. Waraouw, SpA(K) Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi, Manado Prof. DR. Dr. Rully M.A. Roesli, SpPD-KGH Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung Dr. Aucky Hinting, PhD, SpAnd Bagian Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya Prof. DR. drg. Hendro Kusnoto, SpOrt. Laboratorium Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, Jakarta DR. Dr. Yoga Yuniadi, SpJP Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FKUI/ Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta Prof. DR. Dra. Arini Setiawati Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Prof. Dr. Faisal Yunus, PhD, SpP(K) Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/SMF Paru RS Persahabatan, Jakarta

ISSN: 0125-913 X http://www.kalbe.co.id/cdk Alamat Redaksi Gedung KALBE Jl. Letjen. Suprapto Kav. 4 Cempaka Putih, Jakarta 10510 Tlp: 021-4208171 Fax: 021-4287 3685 E-mail: cdk.redaksi@yahoo.co.id Web: http://www.kalbe.co.id/cdk Milis: http://groups.yahoo.com/group/milisCDK Nomor Ijin 151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 Tanggal 3 Juli 1976 Penerbit Kalbe Farma Pencetak PT. Temprint

Susunan

Redaksi

Prof. DR. Dr. Rianto Setiabudy, SpFK Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Dr. R.M. Nugroho Abikusno, MSc., DrPH Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta

Ketua Pengarah Dr. Boenjamin Setiawan, PhD Pemimpin Umum Dr. Erik Tapan Ketua Penyunting Dr. Budi Riyanto W. Manajer Bisnis Nofa, S.Si, Apt. Dewan Redaksi Prof. Dr. Sjahbanar Soebianto Zahir, MSc. Dr. Michael Buyung Nugroho Dr. Karta Sadana Dr. Sujitno Fadli Drs. Sie Djohan, Apt. Ferry Sandra, Ph.D. Budhi H. Simon, Ph.D. Tata Usaha Dodi Sumarna

Prof. DR. Dr. Wimpie Pangkahila, SpAnd, FAACS Fakultas KedokteranUniversitas Udayana Denpasar, Bali Prof. DR. Dr. Ignatius Riwanto, SpB(K) Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RS Dr. Kariadi, Semarang Dr. Tony Setiabudhi, SpKJ, PhD Universitas Trisakti/ Pusat Kajian Nasional Masalah Lanjut Usia, Jakarta Prof. DR. Samsuridjal Djauzi, SpPD, KAI Sub Dept. Alergi-Imunologi, Dept. Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Dr. Prijo Sidipratomo, SpRad(K) Departemen Radiologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Prof. DR. Dr. Johan S. Masjhur, SpPD-KEMD, SpKN Departemen Kedokteran Nuklir Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung Dr. Hendro Susilo, SpS(K) Dept. Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RS Dr. Soetomo, Surabaya Prof. DR. Dr. Darwin Karyadi, SpGK Institut Pertanian Bogor, Bogor, Jawa Barat Dr. Ike Sri Redjeki, SpAn KIC, M.Kes Bagian Anestesiologi & Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung

CDK 169/vol.36 no.3/Mei- Juni 2009

159

ENGLISH SUMMARY

Current Treatment Options for Coronary Heart Disease
YS Tjang, L Hornik, J Mantas, R Budiman, A Bairaktaris, R Körfer
Department of Thoracic & Cardiovascular Surgery, Heart & Diabetes Center NRW/University Hospital of Bochum,Bad Oeynhausen, Germany

The Secrets of Stem Cell Therapy for Myocardial Infarction
Caroline T. Sardjono, Frisca, Eric Prawiro, Boenjamin Setiawan, Ferry Sandra
Stem Cell Division, Stem Cell and Cancer Institute, Jakarta, Indonesia

Coronary heart disease becomes a major
global public health problem. It has been globally the leading contributor for death and disability. The treatment for coronary heart disease aims to reduce the risk of mortality and morbidity as well as to reduce or eliminate angina pectoris, thus, allowing patients to return to normal activities. Ideally, these end points should be accomplished with minimal side effects and adequate long-term results. There are currently three well-established treatment options for coronary heart disease: medical therapy, CABG and PCI. Throughout the last 2 decades, number of clinical trials has been conducted to compare those strategies. Medical therapy has been proved to reduce the risk of death, myocardial infarction, or other major cardiovascular events in stable patients. Patients with left main coronary artery disease, three-vessel coronary heart disease with impaired left ventricular function, diabetes mellitus, and instable angina pectoris derive the greatest benefit from CABG. PCI is less invasive and offers shorter hospital stay or faster recovery, but it limited by the occurrence of restenosis. Some drug-eluting stents promise better results. However, further evidence on their long-term efficacy and safety, especially in high-risk subgroups, is warranted. Meanwhile, intensive communication between medical professionals who involve in providing medical care, in term of objectively choosing the best treatment option for specified patients with coronary heart disease, is of highly necessary. One can be sure that most of the patients with coro- nary heart disease will benefit from each treatment options that continue to advance and improve. Keyword: Heart, coronary, treatment, CABG, PCI
CDK 2009; 36(3) : 168-170

Pathophysiology of Chronic Heart Failure
Sidhi Laksono
Faculty of Medicine, Sebelas Maret University, Surakarta, Indonesia

Stem cell therapy has attracted a lot of attentions in the last decade. The limitations in conventional treatments to prevent cardiac remodeling after myocardial infarction has driven physicians and scientists to explore the potential usage of stem cell in cardiac regenerative medicine. Knowledge in the mechanisms of stem cells homing and regeneration of injured cells will be needed before the implementation of any method used. Based on the complexity of methods for collection, cell processing, and its clinical administration, synergetic collaborations between physician and cellular processing units will be needed. Key words: Stem Cell, myocardial infarction, cell therapy.
CDK 2009; 36(2) : 177-179

Heart failure is a clinical syndrome that occurs in patients who, because of an inherited or acquired abnormality of cardiac structure and/or function, develop a constellation of clinical symptoms (dyspnea and fatigue) and signs (edema and rales) that lead to frequent hospitalizations, a poor quality of life, and shortened life expectancy.
Heart failure is a burgeoning problem worldwide, with more than 20 million people affected. The overall prevalence of heart failure in the adult population in developed countries is 2%. Heart failure prevalence follows an exponential pattern, rising with age, and affects 6-10% of people over the age of 65. The key feature of heart failure is the impaired ability of the heart to act as a pump and may be viewed as a progressive disorder that is initiated after an ≈index event∆ either damages the heart muscle, with a resultant loss of functioning cardiac myocytes, or alternatively disrupts the ability of myocardium to generate force, thereby preventing the heart from contracting normally. An understanding of how these changes occur provides insight into the pathophysiology of heart failure as neurohormonal and LV remodeling model.
CDK 2009; 36(3) : 172-175

Dyslipidemia as Risk Factor for Coronary Heart Disease
Sany Rahmawansa S.
Krian Husada Hospital, Krian, Sidoarjo, East Java - Indonesia

Dyslipidemia is defined as disturbance in lipid metabolism causing elevation or reduction of plasma lipids. Recent trials in molecular medicine found that atherogenic dyslipidemia is the most dangerous type of dyslipidemia. Endothelial dysfunction is the basic mechanism in atherosclerosis formation, caused by LDL cholesterol deposit in arterial wall. Atherosclerosis in coronary artery caused coronary arterial disease.
NCEP ATP III 2004 guideline is the comprehensive approach to manage dyslipidemia. The guideline include risk stratification, target of therapy and therapy which include therapeutic lifestyle changes and drug therapy. Key words: dyslipidemia, LDL cholesterol, HDL cholesterol, atherosclerosis, coronary arterial disease, NCEP ATP III guideline.
CDK 2009; 36(3) : 181-184

160

CDK 169/vol.36 no.3/Mei- Juni 2009

TINJAUAN PUSTAKA

Hipertensi: Definisi, prevalensi, farmakoterapi dan latihan fisik
Dede Kusmana
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia - Pusat Jantung Nasional Harapan Kita Jakarta, Indonesia

PENDAHULUAN Hipertensi merupakan faktor risiko koroner yang sangat penting. Hal tersebut terlihat baik di negara-negara yang telah maju maupun negara yang sedang berkembang. WHO melaporkan sekitar 16,2 juta kematian disebabkan oleh penyakit kardiovaskular, sekitar_nya terjadi di negara berkembang. Faktor risiko yang bertanggung jawab terhadap kondisi tersebut adalah hipertensi, kadar kolesterol tinggi, tembakau, konsumsi buah dan sayuran yang rendah serta kurang aktif bergerak.

Gambar 3. Kusmana D: Dissertation, 2002

Gambar 1. Faktor risiko utama penyebab kematian di dunia

DEFINISI Definisi hipertensi telah mengalami perubahan sesuai dengan penelitian para pakar serta kesepakatan profesi. Klasifikasi JNC 7 yang mutakhir dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1. Klasifikasi hipertensi*

Hipertensi yang tidak ditanggulangi merupakan faktor risiko untuk penyakit jantung koroner, stroke dan gagal jantung.1,2 Oleh karena itu diagnosis dan pengendalian hipertensi merupakan usaha kesehatan masyarakat yang harus diprioritaskan.3 Setiap peningkatan tekanan darah sistolk 20 mmHg/diastolik 10 mm Hg meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular 2 kali lipat.
Gambar 2.

CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure *Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg. Lewington S et al. Lancet.2002;360:1903-1913

*The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2445.

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

161

TINJAUAN PUSTAKA
Berdasarkan klasifikasi tersebut maka hipertensi digolongkan berdasarkan salah satu besaran tekanan sistolik atau diastolik. Setiap orang dengan tekanan darah sistolik >140 mm Hg atau diastolik >90 m Hg didiagnosis hipertensi; sedangkan definisi WHO terdahulu berdasarkan kedua tekanan sistolik maupun diastolik, yaitu jika sistolik 160 mmg Hg dan diastolik 95mm Hg. Dengan pergantian definisi ini prevalensi hipertensi menjadi 2 kali lipat. Hipertensi umumnya mulai pada usia muda, sekitar 5 sampai 10% pada 20 - 30 tahun.7 Bagi pasien yang berusia antara 40 - 70 tahun, setiap peningkatan tekanan darah sistolik sebesar 20 mmHg atau tekanan darah diastolik sebesar 10 mmHg akan meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular.7,8 Berdasarkan kriteria baru, prevalensi Hipertensi tingkat 1 dan 2 di tiga kecamatan daerah Jakarta Selatan pada tahun 2007 mencapai angka 40,1 % pada lelaki dan 44,4 % wanita . Berbagai faktor berkontribusi terhadap timbulnya hipertensi termasuk genetika, metabolik dan faktor lingkungan atau tingkah laku. Secara umum bila dalam satu keluarga ada yang menderita hipertensi, kemungkinan terjadinya hipertensi pada anggota keluarga lainnya di masa mendatang juga dapat meningkat.7 Laki-laki biasanya lebih dulu mendapatkan hipertensi dibandingkan wanita.7 Di Amerika Serikat insiden hipertensi lebih tinggi di kalangan orang-orang Asia dibandingkan dengan kelompok Eropa,10 penyebabnya atau dasarnya tidak diketahui. Faktor-faktor metabolisme seperti obesitas, resistensi insulin dan intoleransi glukosa dapat menyebabkan regulasi yang abnormal, baik terhadap volume vaskuler maupun resistensi perifer yang akhirnya meningkatkan tekanan darah.11 Faktor tingkah laku, termasuk terpapar terhadap lingkungan sangat berat atau adanya stres sosial menghasilkan atau membawa ke peningkatan aktifitas neurogenik kronis sistim simpatikus.12,13 Faktor lain termasuk konsumsi alkohol berlebihan,14 pemakaian obat-obatan termasuk stimulan seperti amfetamin, kokain dan mungkin steroid anabolik.15 Merokok belum dibuktikan hubungannya dengan hipertensi yang menetap tetapi dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah secara mendadak.16 PATOFISIOLOGI Secara klinis hipertensi dibagi ke dalam 2 kelompok : 1. Hipertensi primer Hipertensi primer merupakan sebagian besar hipertensi di masyarakat (lebih dari 95%). Berbagai faktor memberikan kontribusi terhadap kejadian hipertensi primer antara lain: a. Reflek neurologis abnormal maupun pengontrolan simpatetik curah jantung dan resistensi perifer. b. Gangguan pengaturan renal dan metabolik volume vaskuler dan pemenuhan (compliance). c. Gangguan sistim pengontrolan otot polos lokal dan endothelial berkaitan dengan resistensi vaskuler. Kombinasi faktor neurohumoral dan abnormalitas metabolik memberikan saham terhadap peningkatan resistensi vaskuler sistemik secara bertahap yang akhirnya menyebabkan hipertensi primer. Aktifitas sistim saraf simpatetik dan hormon pressor seperti angiotensin mungkin merupakan faktor yang menyebabkan meningkatnya resistensi vaskuler. Meningkatnya sirkulasi katekolamin juga ditemukan pada orang muda dengan hipertensi ringan17 dan biasanya dapat ditunjukkan adanya peningkatan aktifitas simpatetik.18 Penelitian-penelitian terbaru menunjukkan pengaruh defek primer keseimbangan kalsium dan natrium (sodium) pada otot polos vaskuler merupakan penyebab hipertensi primer.19-20 Abnormalitas endothelial juga merupakan faktor penting penentu terjadinya hipertensi primer; sehingga dapat disimpulkan bahwa banyak faktor yang dapat menjadi perantara terjadinya resistensi vaskuler sistemik dan hipertensi. Barang kali gangguan fungsi baroreseptor arterial juga menyebabkan reflek baroreseptor dan tekanan darah akan meningkat secara sistemik.21-27 2. Hipertensi sekunder Hipertensi sekunder ditemukan pada sekitar 5% dari populasi hipertensi.1 Penyebab hipertensi sekunder adalah kelainan ginjal, endokrin dan abnormalitas vaskuler. Penyebab sekunder harus dipikirkan jika hipertensi timbul pada usia muda dan berkembang sangat cepat pada dewasa tanpa riwayat hipertensi. Pada hipertensi sekunder sering terjadi peningkatan tekanan darah yang tidak berrespon terhadap obat hipertensi. Penyakit vaskuler ginjal menyebabkan dilepasnya renin yang akan menyebabkan konversi plasma angiotensinogen menjadi angiotensin II. Angiotensin II merupakan vasokonstriktor perifer yang sangat kuat dan merangsang dikeluarkannya aldosteron yang menyebabkan retensi garam dan air; retensi garam dan air yang meningkat menyebabkan peningkatan kerja jantung dan pada akhirnya meningkatkan tekanan darah. Tumor medulla adrenal dan cortex juga dapat menjadi pencetus terjadinya hipertensi sekunder meski kejadiannya lebih jarang. Pheochromocytoma menyebabkan dilepaskannya katekolamin dari medulla adrenal yang melepaskan kortisol atau aldosteron yang menyebabkan hipertensi menetap. Biasanya faktor penyebab ginjal dan endokrin hipertensi sekunder berhasil diatasi dengan cara pembedahan maupun dengan obat-obatan. Patologi target organ Tekanan darah yang meningkat dapat menyebabkan target organ terganggu termasuk ruang jantung maupun pembuluh darah. Penebalan ventrikel kiri (LVH) merupakan respon universal dan sering ditemukan pada pemeriksaan ekokardiografi pada hipertensi borderline (pra-hipertensi) maupun pada hipertensi ringan (tingkat 1).2,28

162

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

TINJAUAN PUSTAKA
Selain menyebabkan gangguan pada jantung, hipertensi juga dapat menyebabkan gangguan organ lainnya seperti otak, ginjal dan mata, sehingga dapat menyebabkan stroke, penyakit ginjal kronik,penyakit arteri perifer dan juga retiniopati. TERAPI Panduan JNC 7 menunjukkan bahwa pemberian medikamentosa tidak lagi secara berjenjang ( stepped care ) tetapi semua jenis obat dapat diberikan dari awal/tingkat satu. ( Tabel 1 ) Studi PREVENT yang menggunakan amlodipin selama 36 minggu menunjukkan hasil yang baik, bukan hanya mampu mengontrol tekanan darah tetapi mengurangi kejadian kardiovaskular dan prosedur revaskularisasi secara bermakna dan mencegah progresivitas proses aterosklerosis. ( Gambar 4 ) Demikian juga penelitian CAMELOT menunjukkan bukti progresivitas pembentukan plak, angka hospitalisasi dan revaskularisasi lebih rendah pada kelompok amlodipin. ( Tabel 2 ) LATIHAN FISIK ( olah raga ) pada penderita hipertensi. Aktifitas fsik atau olahraga menjadi bagian dari tatalaksana hipertensi. Pada penderita hipertensi tingkat 1 dan tingkat 2 terapi medikamentosa diberikan jika berbagai upaya nonfarmakologis tidak bermakna menurunkan tekanan darah, atau memang target organ sudah terkena. Perlu diketahui reaksi berbagai obat terhadap hipretensi saat penderita sedang beraktifitas fisik atau sesudahnya (tabel 3) .
Tabel 3. Efek obat antihipertensi saat latihan dan kegiatan olahraga
DIURETIK Thiazide (hydrochlorothiazide) Loop Inhibitors ( furosemid) • Volume plasma berkurang • Curah jantung menurun • Penurunan jangka panjang RVS (cat : Hanya sedikit atau tidak berpengaruh pada latihan hipertensi • Hilangnya K+ dan Mg2+h melalui urin • Kolesterol, glukosa darah dan asam urat meningkat Saat latihan : • Hipovolemia • Hipotensi ortostatik Efek jangka lama: • Hipokalemia • Hipomagnesemia • Otot lemah dan kram • Kemungkinan rhabdomyolisis • Dis/aritmia

Potassium sparing (triamterenceamiloride)

• Pengeluaran K+ menurun

Penyekat BETA- ADRENERGIK Non selektif (ß-1/ß-2) (Propranolol)

• HR menurun 20-30% • Kontraktilitas menurun • RVS otot dan kulit meningkat

• Menghambat lipolisis dan glikogenolisis • Kolesterol meningkat (HDL kol menurun) • Depresi SSP (dengan lipophilic ß)

Selektif (ß-1) (atenolol, bisoprolol) Combined (ß/α-1) labetalol)

• Efek pada ß-2 vasodilatasi sedikit • Penurunan RVS • Aliran darah ke otot sedikit berkurang

• Gangguan terhadap glikogenolisis dan lipolisis sedikit

• VO2 maks menurun karena CO dan aliran darah ke otot berkurang • Gangguan mobilisasi substrate • Cepat lelah dan treshold laktat • Kemungkinan bronchosspasme • Efek pada otot polos bronchus sedikit Catatan: Kombinasi ß/α-1 merupakan pilihan terbaik jika penghambat beta diperlukan )

Penyekat ALPHA-ADRENERGIK Perifer (α-1) (prazosin, terazosin)

• Penurunan RVS • Dapat dilihat peningkatan tekanan darah setelah mengkonsumsi sesuai dosis • Hanya sebatas kontrol pada latihan hipertensi • Penurunan RVS • HR menurun sedikit

• Tidak ada perubahan yang berarti dalam metabolisme energi • Tidak ada perubahan yang berarti dalam metabolisme energi • Sulit tidur • Mulut kering

• VO2 maks dapat dipertahankan • Tidak ada efek yang berarti saat latihan atau saat melakukan kegiatan olahraga

VASODILATOR Langsung (hydralazine, minoxidil)

• Penurunan RVS • Peningkatan HR • Peningkatan Reflek Q

Gambar 4 : Kejadian kardiovaskular major dan tindakan revaskularisasi berkurang pada kelompok amplodipine. RVS-resistensi vaskuler sistemik Tabel 2. Studi CAMELOT menunjukkan total kejadian Kardiovaskular, hospitalisasi maupun revaskularisasi berbeda bermakna pada kelompok amlodipin.

• Sakit kepala • Muka panas • Retensi cairan akibat aktifasi sistem renin dengan angiotensin • Kemungkinan reaksi Lupus erythematosus

• Cenderung terjadi kompetisi aliran darah ke otot melalui mekanisme ≈steal∆ karena vasodilatasi umum

Perubahan tekanan darah terhadap latihan pada penderita hipertensi Penderita hipertensi tekanan darah saat istirahat sudah tinggi, tekanan darahnya akan makin meningkat saat latihan. Mekanisme peningkatan tekanan darah ini berbeda jika dibandingkan dengan individu normal. Diagnosis hipertensi ringan maupun hipertensi borderline biasanya dapat ditegakkan dengan adanya respon kenaikan tekanan darah yang berbeda terhadap beban yang diberikan. Latihan dinamik Dengan latihan dinamik curah jantung meningkat karena denyut jantung meningkat, volume sekuncup meningkat demikian juga kontraktilitas. Aliran darah ke otot-otot yang bekerja akan meningkat karena terjadi vasodilatasi lokal, sebaliknya aliran darah ke otot yang tidak bekerja dan organorgan viseral akan berkurang karena vasokonstriksi simpatetik.

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

163

TINJAUAN PUSTAKA
Sebagai hasil akhir terjadi peningkatan tekanan darah sistolik, sedangkan tekanan darah diastolik meningkat sangat minimal atau mungkin menurun.30 Pada penderita hipertensi ringan curah jantung meningkat secara normal namun tekanan darah sistolik dan diastolik justru meningkat lebih tinggi pada setiap tingkat beban dibandingkan penderita normal karena resistensi vaskuler perifer yang juga meningkat .27 Pada penderita hipertensi berat ( tingkat 2 ) curah jantung lebih rendah dan menyebabkan isi volume sekuncup juga berkurang. Tekanan darah sistolik dan diastolik serta resistensi vaskuler akan meningkat sangat hebat.27 Latihan isometrik 31-37 Respon normal terhadap latihan isometrik berupa peningkatan tekanan darah sistolik maupun diastolik yang berhubungan dengan respon terhadap tekanan. Tekanan ini dimediasi oleh reflek menyebabkan curah jantung meningkat dengan atau tanpa perubahan resistensi vaskuler; hasil akhirnya tekanan darah meningkat terhadap jumlah masa otot yang melakukan kontraksi. Peningkatan tekanan darah pada latihan isometrik dapat diikuti dengan peningkatan curah jantung pada penderita hipertensi. Selain itu terlihat bahwa respon kenaikan tekanan darah disertai dengan meningkatnya resistensi perifer. Pada penderita hipertensi latihan isometrik menyebabkan tekanan darah sistolik maupun diastolik meningkat oleh karena itu latihan isometrik harus benar benar dibatasi. Pada gambar 5 di bawah ini diilustrasikan berbagai respon tekanan darah pada penderita hipertensi ringan. Dapat dilihat bahwa pada penderita hipertensi peningkatan tekanan darah sistolik maupun diastolik lebih tinggi pada latihan dengan treadmil maupun latihan isometrik. Dianggap sebagai respon hipertensi bila tekanan darah melampaui 180/80 mmHg pada beban handgrip (isometrik) 50% atau melampaui 220/80 mmHg pada beban isometrik 100% maupun latihan dengan treadmill (dinamik). Beberapa penderita hipertensi ringan menunjukkan peningkatan tiba-tiba tekanan darah sistolik mencapai antara 180 - 200 mmHg pada latihan submaksimal menetap sampai latihan maksimal. Penderita tersebut mungkin saja di dalam aktifitas sehari-hari akan menunjukan tekanan darah sistolik yang tinggi meskipun tekanan darah saat istirahat atau puncak latihan masih dalam variasi normal. Penelitian dengan menggunakan ekokardiografi menunjukan peningkatan tekanan darah yang demikian juga terjadi pada penderita LVH ringan dan mempunyai risiko kemungkinan untuk menjadi hipertensi lebih tinggi. Lihat tabel 4 di bawah ini:
Tabel 4. Respon tekanan darah pada orang normal dan penderita hiipertensi pada saat latihan isometrik-handgrip atau dengan treadmill. Handgrip - isometrik 50% dari maksimal Normal Hipertensi ringan <180/120* 180 √ 190 120 √ 130 Hipertensi sedang >190 130 Latihan dengan treadmill 50% <180/80* 180 √ 190 80 √ 90 >190 90 100% <220/80* 210 √ 220 80 √ 90 >220 90

* dalam mmHg. (Data dari: Ward A, Harison P and Einerson J. Clinical Res, 1986; 34:3864)

Program latihan pada hipertensi 38-50 Bukti-bukti epidemiologis menunjukkan bahwa berbagai faktor risiko kardiovaskuler dapat ditekan dengan melakukan aktifitas fisik. Hubungan antara latihan fisik dan kesehatan kardiovaskuler ini berlaku untuk semua usia dan jenis kelamin. Meskipun masih ada kontroversi tetapi penelitian menunjukkan bahwa program latihan akan menurunkan tekanan darah pada penderita hipertensi. Latihan dinamik Sebagian besar penelitian melaporkan pengaruh yang sangat baik dari latihan dinamik termasuk latihan isometrik dengan beban ringan dan tepat; latihan umumnya bersifat aerobik seperti jalan kaki, jogging maupun bersepeda. Penurunan tekanan darah yang bermakna terlihat sesudah latihan 2 minggu 51 dan akan menetap selama individu meneruskan kebiasaannya.46-47 Jika penderita berhenti latihan atau tidak mengikuti program, kadang-kadang tekanan darah kembali ke tingkat awal.46,47,52 Pada latihan ringan tidak ada perubahan kadar aktifitas renin dalam plasma, perubahan konsentrasi aldosteron serum, maupun perubahan aktifitas angiotensin converting enzyme yang bermakna, sehingga melalui latihan ringan tekanan darah dapat menurun.

Gambar 5. Perbandingan peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik pada penderita hipertensi saat latihan dengan treadmil maupun latihan isometrik.

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

165

TINJAUAN PUSTAKA
Dengan kata lain, efek stimulasi sistim renin angiotensin bisa diatasi oleh latihan yang ringan (Urata dkk) 44. Kegagalan latihan untuk menurunkan tekanan darah pada beberapa individu mungkin karena perbedaan fungsi hemodinamik dan neuroendokrin. Kiyonaga dkk43, menemukan efektifitas program latihan bergantung kepada nilai awal plasma renin. Pada penderita hipertensi dengan kadar renin rendah yang diterapi selama 10 - 20 minggu dalam bentuk latihan menunjukkan penurunan tekanan darah yang lebih baik dibandingkan mereka dengan renin yang tinggi. Duncan dkk41, menemukan penurunan tekanan darah dengan latihan lebih besar pada penderita hipertensi dengan kadar norepinephrine yang tinggi. Kinoshita dkk57, menemukan penurunan terhadap latihan yang ringan dengan kardiak indek yang lebih tinggi dan rasio natrium kalium lebih tinggi serta resistensi perifer yang lebih rendah sebelum latihan. Hargberg54 melakukan meta-analisis pada 25 penelitian longitudinal atas latihan yang bersifat erobik pada penderita hipertensi. Penurunan darah rata-rata sistolis dan diastolis antara 10.8 dan 8.2 mmHg. Penderita wanita/orang yang mempunyai tinggi badan lebih rendah dan yang mempunyai tekanan darah diastolik lebih tinggi, lebih mampu menurunkan tekanan darah sistolik maupun diastolik dengan latihan. Ia juga mengamati derajat penurunan tekanan sistolik dan diastolik berkorelasi negatif dengan intensitas latihan. Pada studi meta - analisis terhadap 118 publikasi (Spataro dkk)58, terlihat penurunan tekanan darah sistolik sekitar 8mmHg dan 5 mmHg diastolik (tabel 5).
Tabel 5. Meta-analisis terhadap studi latihan uji coba dalam hipertensi

Banyak peneliti menemukan setidaknya ada penurunan tekanan darah yang sementara sesudah latihan menggunakan treadmill atau bersepeda; meskipun perubahan hemodinamiknya tidak konsisten dan tergantung kepada karakteristik dasar subyek dan intensitas latihan.59-62 Floras dkk63, merekam lalulintas saraf simpatis melalui saraf peroneal pada penderita hipertensi borderline sebelum dan sesudah latihan. Subyek yang tekanan darahnya turun menunjukkan adanya penurunan aktifitas simpatik yang cukup nyata dan menetap sampai dengan 6 menit sesudah latihan. Pascatello dkk64, menunjukkan bahwa tekanan darah dapat terus menurun pada penderita hipertensi selama periode 13 jam. Namun peneliti lain mengatakan tidak ada bukti adanya penurunan tekanan darah yang terus menerus.59-65 Latihan isometri (dengan tahanan/beban) Sebagian besar percobaan untuk mengatasi hipertensi menggunakan program latihan dinamik. Hargberg dkk66, menemukan bahwa latihan beban dengan resistensi yang berubah-ubah selama 3 hari/minggu juga efektif menurunkan tekanan darah sistolik pada remaja yang telah menyelesaikan program latihan endurance (daya tahan). Pada penelitian lainnya latihan pembebanan selama 9 minggu mampu menurunkan tekanan darah diastolik pada 10 orang lakilaki dengan hipertensi ringan.67 Kelemen dkk50 mengobservasi penurunan tekanan darah sistolik maupun diastolik pada lakilaki hipertensi ringan sesudah mengikuti latihan di sirkuit selama 30 menit dengan latihan beban dan 20 menit dengan latihan jalan atau jogging. Mereka menyimpulkan bahwa program latihan dengan beban cukup aman pada penderita hipertensi ringan. Studi hewan memberikan kesan bahwa latihan dengan beban tidak meningkatkan risiko stroke68 dan hipertrofi miokard konsentrik, demikian juga latihan tidak memberikan efek sebaliknya terhadap fungsi ventrikel.69,70 Namun demikian sebelum latihan beban dianjurkan untuk menurunkan dulu tekanan. Mekanisme penurunan tekanan darah sesudah latihan 4,53,73,74 Berbagai bentuk mekanisme telah diusulkan untuk menerangkan penurunan tekanan darah sesudah latihan. Termasuk di dalamnya penurunan curah jantung,49 penurunan aktifitas sistim saraf simpatis,41,43,44 penurunan resistensi total perifer vaskuler,42,45 meningkatnya sensitifitas barorefleks51 dan menurunnya volume plasma.44 Banyak penelitian fokus pada perubahan hemodinamik dan neurohumoral sesudah latihan tetapi hasilnya belum konsisten. Nelson dkk45, menunjukkan bahwa penurunan tekanan darah disertai penurunan resistensi total perifer dengan sedikit peningkatan curah jantung.42

Semua

Kontrol

Hipertensi ringan - 13 -8

Hipertensi Lama (menetap) - 19 - 11

ρ SBP (mmHg) ρ DBP (mmHg)

-8 -5

-5 -3

Catatan: 118 studi diuji coba dengan percobaan n = 3.331 dan subyek kontrol n = 2.316. SBP - Tekanan darah sistolik, DBP √ Tekanan darah diastolik. Data dari 57 referensi.

Studi mutakhir yang terfokus pada efek hipotensi terhadap sekali latihan dinamis menunjukan penurunan tekanan darah sistolik istirahat dan tekanan diastolik sekitar 1 sampai 2 jam sesudah latihan memakai treadmill.59

166

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

TINJAUAN PUSTAKA
Pada penderita yang lebih tua penurunan tekanan darah juga berkaitan dengan penurunan resistensi perifer namun individu dengan curah jantung yang tinggi, mempunyai curah jantung yang lebih rendah sesudah latihan.49 Oleh karena itu umur, lamanya hipertensi adanya LVH dan barangkali berbagai faktor mempengaruhi gambaran hemodinamik terhadap penurunan tekanan darah sesudah latihan. Sirkulasi norepinephrine dan epinephrine diketahui juga menurun.41-45,71 Penurunan tekanan darah sesudah latihan secara ambulatoar sering ditemukan pada saat aktifitas simpatis relatif tinggi.72 Somers dkk52, melaporkan bahwa latihan endurance menurunkan tekanan darah harian, baik pada saat istirahat maupun pada saat aktifitas; tetapi tidak menurunkan tekanan darah saat tidur. Mereka juga melaporkan meningkatnya sensiitivitas barorefleks dan menurunnya pengaturan untuk meningkatkan tekanan darah pada peningkatan aktifitas fisik penderita hipertensi ringan maupun borderline (prahipertensi ). SIMPULAN Hipertensi merupakan faktor risiko utama untuk kematian maupun kesakitan dari penyakit kardiovaskular. Tiga perempat kejadian kardiovaskular justru terjadi di negara berkembang. Prevalensi hipertensi makin meningkat karena perubahan definisi hipertensi. Pengobatan hipertensi sesuai JNC 7 dapat dimulai dari obat antihipertensi semua golongan termasuk antagonis kalsium, penyekat beta maupun ACE dan ARB. Banyak studi membuktikan bahwa latihan fisik sangat berpengaruh terhadap kesehatan pembuluh darah dan jantung. Latihan fisik secara dinamik dan isometrik sama-sama dapat mempengaruhi tekanan darah. Latihan fisik teratur menghasilkan penurunan tekana darah yang bermakna dan akan menetap selama latihan fisik terus dilakukan. Mekanisme perurunan darah tersebut karena terjadi penurunan curah jantung, penurunan aktivitas sistem saraf simpatis, penurunan resistensi pembuluh darah perifer dan meningkatnya sensitivitas baroreflek.
Rujukan : ada pada penulis.

Penyakit Infeksi
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

Reumatologi

Bedah & Anestesi
167

cdk.re

daksi@

yahoo

.co.id

TINJAUAN PUSTAKA

Current Treatment Options for Coronary Heart Disease
Yanto Sandy Tjang, Lech Hornik, John Mantas, Richardus Budiman, Andreas Bairaktaris, Reiner Körfer.
Department of Thoracic & Cardiovascular Surgery,Heart & Diabetes Center NRW/University Hospital of Bochum,Bad Oeynhausen, Germany

Introduction Coronary heart disease (CHD) becomes a major global public health problem since the last two decades. Although there has been recent decline in age-standardized cardiovascular mortality, the prevalence of CHD remains high due to increased life expectancy and changing in life-style of the population. CHD is the leading cause of death in the United States, responsible for nearly 20% of all deaths (1). Currently, CHD has been also the leading contributor for death and disability in developing countries. The World Health Organization estimates that CHD will account for 6% of the total global disease burden in 2020 (2). The treatment for coronary heart disease aims to reduce the risk of mortality and morbidity as well as to reduce or eliminate angina pectoris, thus, allowing patients to return to normal activities. Ideally, these end points should be accomplished with minimal side effects and adequate long-term results. There are currently three well-established treatment options for CHD: medical therapy, coronary artery bypass grafting (CABG), and percutaneous coronary intervention (PCI). Throughout the last 2 decades, number of clinical trials has been conducted to compare those strategies. The last two options have been rapidly evolving. Both techniques have their own strengths and inherent weaknesses. Each is particularly beneficial in specific clinical settings. This article aims to review the evidences from the clinical trials which could provide a fair comparison for medical professionals in objectively choosing the best treatment option for patients with CHD. Medical Therapy The primary consideration in choosing pharmacological agents for treatment of CHD should be to improve prognosis. Aspirin and lipid-lowering therapy have been proved to reduce the risk of death and non-fatal myocardial infarction (MI) in both primary and secondary prevention setting. The data strongly suggest that cardiac events will also be reduced among patients with chronic stable angina. The ACC/AHA guidelines suggest that aspirin (75 to 325 mg daily) should be administered routinely to all patients without contraindications. Clopidogrel can be prescribed in those having absolute contraindication to aspirin(1). The Cholesterol and Recurrent Events (CARE) trial and Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) have established the benefit of aggressive lipid-lowering therapy for most patients with CHD, even when LDL levels are within the considered acceptable range for

patients in primary prevention setting. In addition, the Medical Research Council/British Heart Foundation (MRC/BHF) Heart Protection Study conducted in 20,536 high-risk adults in the United Kingdom revealed that adding simvastatin 40 mg to existing treatments reduced the rates of MI, stroke, or revascularization by approximately 24%. Angiotensin-converting enzyme inhibitors are also recommended for all patients with CHD and asymptomatic patients with CHD who also have diabetes or left ventricular systolic dysfunction. The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) trial confirm that the use of ramipril (10 mg/day) can reduce the composite risk of cardiovascular death, MI, and stroke by approximately 25% in patients at high risk for or with current vascular disease without heart failure, regardless of age, sex, or coexisting disease. On the basis of their beneficial effects on morbidity and mortality, beta-blockers should be strongly considered as initial therapy for chronic stable angina, as secondary prevention in post-MI patients, and as a means to reduce morbidity and mortality among patients with hypertension. Long-acting or slow-release calcium antagonists are indicated to relieve symptoms in patients with chronic stable angina without enhancing the risk of adverse cardiac events. They are often preferable than long-acting nitrates for maintenance therapy due to their sustained effects. Short-acting nitrates do not lose their effect on symptom relief, but long-acting nitrates may produce tolerance (1,3). Coronary Artery Bypass Grafting The first CABG to the right coronary artery using a reverse segment of saphenous vein was performed by Sabiston in 1962. Although the patient died due to cerebrovascular accident, the procedure itself was successful. DeBakey performed the first complete CABG as a bailout procedure after a carotid endarterectomy (4). Subsequently, Favaloro in Cleveland Clinic refined the use of reversed saphenous vein grafts for coronary bypass. Kolessov and Green were the first who used internal mammary artery as bypass graft. Subsequently, the number of CABG has markedly increased. Currently, more than 500,000 operations are performed in the United States every year with excellent results(5). Even so, many physicians still attempt to avoid recommending CABG to their patients. This may be in part a result of the perception that CABG is associated with high mortality risk. This perception has recently been challenged with large published studies demonstrating mortality risk of 1.2% to 1.7% for isolated CABG(6,7). Some limitations of CABG include costs

168

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

TINJAUAN PUSTAKA
associated with preoperative and postoperative care, the need for several days of hospitalization (including intensive care), rehabilitation, and delayed or inability to return to work quickly. Since the average patency time of venous bypass grafts is around 7 - 10 years; some patients may require repeat revascularization. In the mid-1990s two new surgical techniques have been introduced in attempts to reduce the invasiveness of the standard CABG procedure. Revascularization either on an arrested heart with peripheral cannulation through a small access incision (port access) or on a beating heart with a limited access approach (MIDCABG) becomes emerging. However, the lack of demonstrated benefit and significant technical challenge associated with the port access approach hamper its widely application. Similar restriction also happens to MIDCABG procedure since it is not only technically challenging but also its inability to perform complete myocardial revascularization. However, the recognition of improved outcomes in selected patients served as an impetus to develop off-pump coronary artery bypass (OPCAB) procedure as a treatment option for patients with multi-vessel CHD. Many other techniques, such as: complete arterial revascularization, mechanical anastomosis connector, robotic assist systems, stem cell implantation and genetic therapy for preventing vein graft disease are of current research interest. Percutaneous Coronary Intervention Werner Forssman inserted a catheter into his own basilic vein and threaded it to his right atrium for the purpose of «intracardiac drug injection» in 1929. Later on, diagnostic cardiac catheterization was developed by Cournand, Sones, and Judkins. In 1964, Dotter and Judkins successfully dilated peripheral atherosclerotic lesions using progressively larger coaxial dilators. In 1974, Grüntzig developed the double lumen catheter and performed the first percutaneous dilation of a human coronary artery in 1977(8). PCI is considered providing less invasive approach and offers shorter hospital stay or faster recovery. During earlier period, the quality of PCI was limited by lack of user-friendly and lesion-suitable technical equipment. Dissection and acute or threatened closure result in major morbidity. Mortality was sufficiently frequent and unpredictable. Therefore, in many institutions a staffed operating room was always kept empty for emergeny surgery in case complications exist. The major limiting factor of PCI is the occurrence of restenosis in about 30√60% of patients, depending on clinical risk factors, lesion characteristics and technical aspects of the intervention (9). Newer interventional techniques such as stents, directional, rotational, laser atherectomy, thrombectomy devices and drugeluting stents (DES) have been introduced into clinical practice with better results. Medical Therapy versus CABG Three large randomized trials (10-12), which included patients with stable angina and single - or multi - vessel CHD for either medical or surgical therapy, along with several observational studies and a meta-analysis (13), have yielded consistent results and established
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

the role of CABG as a solid treatment option for CHD. CABG resulted in substantially lower mortality rates at 5-, 7-, and 10years compared to medical therapy. Patients with left main coronary artery disease, three-vessel CHD with impaired left ventricular function, diabetes mellitus, and instable angina pectoris derive the greatest benefit from CABG. Medical Therapy versus PCI Two randomized clinical trials (14,15), including low-risk patients who were randomized to either medical therapy or PTCA, have been published. Mortality rates were similar in both groups. Patients who underwent PTCA were more likely to be free of angina. In the Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot trial (16), patients with CHD who were free of angina and had evidence of ischemia on electrocardiography or stress testing were randomized to either medical therapy or revascularization (percutaneous or surgical depending on the operator). Patients who underwent revascularization had lower mortality, MI, and hospitalization rates than the medically treated patients. The Medicine, Angioplasty or Surgery Study was a three-arm trial that compared PTCA, medical therapy, and CABG using LIMA graft in patients with isolated severe proximal LAD stenosis (17). There were no differences in mortality risk or MI among all three groups. Patients who underwent CABG or PTCA were more likely to be symptom-free than those medically treated. Repeat revascularizations were higher in the PTCA and medically treated groups. In the Atorvastatin Versus Revascularization Treatment trial (18), low-risk patients who were randomized to aggressive lipidlowering therapy with atorvastatin tended to have fewer ischemic events than those who received angioplasty along with usual medical care. A recent randomized trial involving 2,287 patients who had objective evidence of MI and significant CHD at 50 American and Canadian centers demonstrated that PCI did not reduce the risk of death, MI, or other major cardiovascular events when added to optimal medical therapy in patients with stable CHD (19). PCI versus CABG Several randomized trials, comprising more than 5,000 patients, have compared PCI and CABG in the management of singleand multi-vessel CHD (17,20-27). Despite differences in design and inclusion criteria, several conclusions can be drawn from these trials, in addition to two meta-analyses performed later (28,29). There were no significant differences in mortality or combined endpoint of death and non-fatal MI between PCI and CABG. Patients undergoing initial PCI are more likely to require repeat revascularization (either CABG or PCI) than patients undergoing initial CABG. Initial costs are lower in the PCI group but tend to equalize later, owing to the increased repeat revascularizations. More importantly, patients with treated diabetes mellitus seem to have better survival from initial CABG than PCI. Recent longterm follow-up results have been published (30,31). More recent data emphasize previous findings and confirm the similar survival achieved by both strategies, except in the diabetic patients who

169

TINJAUAN PUSTAKA
benefit more from initial CABG. They also show that the rates of repeat revascularization tend to become similar for both strategies on long-term follow-up, probably due to late vein graft failure in the CABG group. The Stent or Surgery trial has demonstrated an early survival advantage for CABG (32). This finding is supported by recent meta-analysis from 13 trials with 7,964 patients (33). When compared with PCI, CABG is associated with lower 5-year mortality, less angina, and fewer repeat revascularizations. CABG provided a survival advantage at 5 - 8 years for patients with multi-vessel CHD, and at 4 years for diabetic patients. The recent development of anti-proliferative DES is a major breakthrough in preventing restenosis after initial PCI. DES prevents neointimal proliferation, thereby, decreasing restenosis and repeat revascularization. Randomized trials using both sirolimus-and paclitaxel-eluting stents have shown significant reductions of repeat revascularization in target lesion. A meta-analysis confirms these aggregate reductions in repeat revascularization, but it does not detect any mortality benefit (34). Although several different drug-eluting stents are under investigation, sirolimus and paclitaxel account for the majority of existing clinical data, and are now commercially available. Clearly, not all of DES is promising. At least three clinical trials with alternative drug formulations have been discontinued due to poor effects. The long-term effects of DES implantation remain unknown. The growing use of DES not only produces clinical benefits for certain patients, but also creates financial crises for many health care systems. DES cost 3 - 7 times higher than their uncoated predecessors. Conclusion Despite increased popularity of PCI, CABG remains an important treatment option for CHD. Further evidence on long-term efficacy and safety of some DES, especially in high-risk subgroups, is warranted. Meanwhile, intensive communication between medical professionals who involve in providing medical care, in term of objectively choosing the best treatment option for specified patients with CHD, is of highly necessary. One can be sure that most of the patients with CHD will benefit from each treatment options that continue to advance and improve.
7. Zacharias A, Habib RH, Schwann TA, et al. Improved survival with radial artery versus vein conduits in coronary bypass surgery with left internal thoracic artery to left anterior descending artery grafting. Circulation 2004; 109:1489√96. 8. Grüntzig AR, Myler RK, Hanna EH, et al. Coronary transluminal angioplasty. Circulation 1977; 55:84√91. 9. Landau C, Lange RA, Hillis LD. Percutaneous transluminal coronary angioplasty. N. Engl. J. Med. 1994; 330:981√93. 10. The Veterans Administration Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group: Eleven-year survival in the Veterans Administration randomized trial of coronary bypass surgery for stable angina. N Engl J Med 1984; 311:1333√9. 11. Varnauskas E. Twelve-year follow-up of survival in the randomized European Coronary Surgery Study. N Engl J Med 1988; 319:332√7. 12. Alderman EL, Bourassa MG, Cohen LS, et al. Ten-year follow-up of survival and myocardial infarction in the randomized Coronary Artery Surgery Study. Circulation 1990; 82:1629√46. 13. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344:563√70. 14. Hartigan PM, Giacomini JC, Folland ED, et al. Two-to three-year follow-up of patients with single-vessel coronary artery disease randomized to PTCA or medical therapy (results of a VA cooperative study). Veterans Affairs Cooperative Studies Program ACME investigators. Angioplasty Compared to Medicine. Am J Cardiol 1998; 15:1445√50. 15. Pocock SJ, Henderson RA, Clayton T, et al. Quality of life after coronary angioplasty or continued medical treatment for angina: three-year follow-up in the RITA-2 trial. Randomized Intervention Treatment of Angina. J Am Coll Cardiol 2000; 34:907√14. 16. Davies RF, Goldberg AD, Forman S, et al. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study two-year follow-up: outcomes of patients randomized to initial strategies of medical therapy versus revascularization. Circulation 1997; 95:2037√43. 17. Hueb WA, Soares PR, Almeida De Oliveira S, et al. Five-year follow-up of the medicine, angioplasty, or surgery study (MASS): a prospective, randomized trial of medical therapy, balloon angioplasty, or bypass surgery for single proximal left anterior descending artery stenosis. Circulation 1999; 100:II-107√13. 18. Pitt B, Waters D, Brown WV, et al. Aggressive lipid-lowering therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease. Atorvastatin versus Revascularization Treatment Investigators. N Engl J Med 1999; 341:70√6. 19. Boden WE, O»Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356(15):1503-16. 20. Rodriguez A, Boullon F, Perez-Balino N, et al. Argentine randomized trial of percutaneous transluminal coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery in multivessel disease (ERACI): in-hospital results and 1-year follow-up. ERACI Group. J Am Coll Cardiol 1993; 22:1060√7. 21. Hamm CW, Reimers J, Ischinger T, et al. A randomized study of coronary angioplasty compared with bypass surgery in patients with symptomatic multivessel coronary disease. German Angioplasty Bypass Surgery Investigation. N Engl J Med 1994; 331:1037√43. 22. King 3rd, SB Lembo NJ, Weintraub WS, et al. A randomized trial comparing coronary angioplasty with coronary bypass surgery. Emory Angioplasty versus Surgery Trial. N Engl J Med 1994; 331:1044√50. 23. CABRI Trial Participants: First-year results of CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularization Investigation). Lancet 1995, 346:1179√84. 24. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators: Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med 1996; 335:217√25. 25. Coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery: the Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA) trial. Lancet 1993; 341:573√80. 26. Henderson RA, Pocock SJ, Sharp SJ, et al. Long-term results of RITA-1 trial: clinical and cost comparisons of coronary angioplasty and coronary-artery bypass grafting. Randomised Intervention Treatment of Angina. Lancet 1998; 352:1419√25. 27. Goy JJ, Eeckhout E, Moret C, et al. Five-year outcome in patients with isolated proximal left anterior descending coronary artery stenosis treated by angioplasty or left internal mammary artery grafting. A prospective trial. Circulation 1999; 99:3255√9. 28. Sim I, Gupta M, McDonald K, et al. A meta-analysis of randomized trials comparing coronary artery bypass grafting with percutaneous transluminal coronary angioplasty in multivessel coronary artery disease. Am J Cardiol 1995; 76:1025√9. 29. Pocock SJ, Henderson RA, Rickards AF, et al. Meta-analysis of randomised trials comparing coronary angioplasty with bypass surgery. Lancet 1995; 346:1184√9. 30. King SB, Kosinski AS, Guyton RA, et al. Eight-year mortality in the Emory Angioplasty versus Surgery Trial. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1116√21. 31. Seven-year outcome in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) by treatment and diabetic status. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1122√9. 32. Coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention with stent implantation in patients with multivessel coronary artery disease (the Stent or Surgery trial): a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360:965√70. 33. Hoffman SN, TenBrook JA, Wolf MP, et al. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing coronary artery bypass graft with percutaneous transluminal coronary angioplasty: one- to eight-year outcomes. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1293√304. 34. Babapulle MN, Joseph L, Bélisle P, et al. A hierarchical Bayesian meta-analysis of randomized clinical trials of drug-eluting stents. Lancet 2004; 364:583√91.

References
1. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients with Chronic Stable Angina). ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina-summary article. J Am Coll Cardiol 2003; 41:159√68. 2. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1498√504. 3. Sleight P. Current options in the management of coronary artery disease. Am J Cardiol 2003; 92(suppl):2N-8N. 4. Garrett HE, Dennis EW, DeBakey ME. Aortocoronary bypass with saphenous vein graft. Seven-year follow-up. JAMA 1973; 223:792√4. 5. American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statistics-2003 Update. American Heart Association, Dallas, TX, 2002. 6. Nalysnyk L, Fahrbach K, Reynolds MW, et al. Adverse events in coronary artery bypass graft (CABG) trials: a systematic review and analysis. Heart 2003; 89:767√72.

170

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

TINJAUAN PUSTAKA

Patofisiologi Payah Jantung Kronik
Sidhi Laksono
Fakultas Kedokteran Univesitas Sebelas Maret, Surakarta

PENDAHULUAN Gagal jantung merupakan sindrom klinis yang kompleks dengan gejala-gejala yang tipikal dari sesak nafas (dispneu) dan mudah lelah (fatigue) yang dihubungkan dengan kerusakan fungsi maupun struktur dari jantung yang mengganggu kemampuan ventrikel untuk mengisi dan mengeluarkan darah ke sirkulasi.1,2 Gagal jantung umumnya didapatkan pada populasi usia tua, serta pada orang-orang yang selamat dari infark miokard dengan kerusakan otot jantung persisten.3 Entitas gagal jantung mudah sekali diketahui oleh dokter yang berpengalaman, dapat ditemukan di komunitas masyarakat dan pengobatan yang tepat dapat mengurangi morbiditas dan mortalitasnya.4 Walaupun biomolekuler dan fisiologi yang terintegrasi dengan gagal jantung masih belum dapat dipahami, beberapa konsep dan prinsip patofisiologi telah berkembang dalam dekade terakhir ini.6 Kunci utama gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk bekerja sebagai pompa.6,7,8 Respon-respon tubuh berupa respon adaptif sekunder tetap mempertahankan fungsi sirkulasi jangka pendek, tetapi lama kelamaan akan menjadi maladaptif dan menjadi gagal jantung kronis.6,7 Respon-respon adaptasi pada gagal jantung ini terjadi pada sirkulasi perifer, ginjal maupun otot jantung. Perubahan ini mengakibatkan timbulnya sindrom klinis gagal jantung. Pemahaman bagaimana perubahan ini terjadi menghasilkan pandangan dalam patofisiologi gagal jantung. EPIDEMIOLOGI Prevalensi gagal jantung kronik diprediksi akan makin meningkat seiring dengan meningkatnya penyakit hipertensi, diabetes melitus dan iskemi terutama pada populasi usia lanjut. Makin tua populasi dan makin berhasilnya pengobatan infark miokard akut membuat prevalensi gagal jantung kronik makin meningkat. Insiden penyakit gagal jantung makin meningkat sejalan dengan meningkatnya usia harapan hidup penduduk. Di Eropa, tiap tahun terjadi 1,3 kasus per 1000 penduduk yang berusia 25 tahun. Kasus ini meningkat 11,6 pada manula dengan usia 85 tahun ke atas.1,3,4,5 Saat ini diperkirakan hampir 5 juta penduduk di AS menderita gagal jantung, dengan 550.000 jumlah kasus baru terdiagnosis setiap tahunnya. Di samping itu gagal jantung kronis juga menjadi penyebab 300.000 kematian setiap tahunnya. Lebih dari 34 milyar USD dibutuhkan setiap tahunnya untuk perawatan medis penderita gagal jantung kronis ini. Bahkan di Eropa diperkirakan membutuhkan

sekitar 1% dari seluruh anggaran belanja kesehatan masyarakat. Prevalensi penyakit ini meningkat sesuai dengan usia, berkisar dari <1% pada usia <50 tahun hingga 5% pada usia 50-70 tahun dan 10% pada usia >70 tahun.1,3,4,5 ETIOLOGI Penyebab gagal jantung dapat diklasifikasikan dalam enam kategori utama5: 1. Kegagalan yang berhubungan dengan abnormalitas miokard, dapat disebabkan oleh hilangnya miosit (infark miokard), kontraksi yang tidak terkoordinasi (left bundle branch block), kurangnya kontraktilitas (kardiomiopati) 2. Kegagalan yang berhubungan dengan overload (hipertensi) 3. Kegagalan yang berhubungan dengan abnormalitas katup 4. Kegagalan yang disebabkan abnormalitas ritme kardiak (takikardi) 5. Kegagalan yang disebabkan anormalitas perikard atau efusi perikard (tamponade) 6. Kelainan kongenital jantung Karena setiap bentuk penyakit jantung dapat mengarah pada gagal jantung, tidak ada satupun mekanisme kausatif.5 Studi populasi di London Selatan mendapatkan bahwa persentase penyebab gagal jantung yang tidak diketahui pada populasi < 75 tahun turun dari 42% menjadi 10% setelah dilakukan skintigrafi nuklir dan kateterisasi jantung, sedangkan persentase penyebab gagal jantung oleh penyakit arteri koroner (CAD) naik dari 29% menjadi 52%.3 PATOFISIOLOGI Gagal jantung dapat dilihat sebagai suatu kelainan yang progresif, dapat terjadi dari kumpulan suatu kejadian dengan hasil akhir kerusakan fungsi miosit jantung atau gangguan kemampuan kontraksi miokard. Beberapa mekanisme kompensatorik diaktifkan untuk mengatasi turunnya fungsi jantung sebagai pompa, di antaranya sistem adrenergik, renin angiotensin ataupun sitokin. Dalam waktu pendek beberapa mekanisme ini dapat mengembalikan fungsi kardiovaskuler dalam batas normal, menghasilkan pasien asimptomatik. Meskipun demikian, jika tidak terdeteksi dan berjalan seiring waktu akan menyebabkan kerusakan ventrikel dengan suatu keadaan remodeling dan timbullah gagal jantung yang simptomatik.6,7,8

Dipresentasikan pada One Day Symposium of Chronic Heart Failure: Diagnosis, Current Management and Cardiopreventive Care, Surakarta, Lor In Hotel, 24 Agustus 2008

172

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

TINJAUAN PUSTAKA
Mekanisme Neurohormonal Beberapa ahli menyarankan gagal jantung dilihat dalam suatu model neurohormonal : gagal jantung berkembang sebagai hasil ekspresi berlebihan suatu molekul yang secara biologis aktif, yang dapat memberikan efek merusak jantung dan sirkulasi. 6,7,8 Pengaturan mekanisme neurohormonal ini dapat bersifat adaptif ataupun maladaptif. Sistem ini bersifat adaptif apabila sistem dapat memelihara tekanan perfusi arteri selama terjadi penurunan curah jantung. Sistem ini menjadi maladaptif apabila menimbulkan peningkatan hemodinamik melebihi batas ambang normal, menimbulkan peningkatan kebutuhan oksigen, serta memicu timbulnya cedera sel miokard. Adapun pengaturan neurohormonal sebagai berikut: 6,7,8 Sistem saraf adrenergik Pada gagal jantung terjadi penurunan curah jantung. Hal ini akan dikenali oleh baroreseptor di sinus caroticus dan arcus aorta, kemudian dihantarkan ke medula melalui nervus IX dan X, yang akan mengaktivasi sistem saraf simpatis. Aktivasi sistem saraf simpatis ini akan menaikkan kadar norepinefrin (NE). Hal ini akan meningkatkan frekuensi denyut jantung, meningkatkan kontraksi jantung serta vasokonstriksi arteri dan vena sistemik. 7,8 Walaupun NE meningkatkan kontraksi dan mempertahankan tekanan darah, tetapi kebutuhan energi miokard menjadi lebih besar, yang dapat menimbulkan iskemi jika tidak ada penyaluran O2 ke miokard. Dalam jangka pendek aktivasi sistem adrenergik dapat sangat membantu, tetapi lambat laun akan terjadi maladaptasi.7 Pada gagal jantung kronik akan terjadi penurunan konsentrasi norepinefrin jantung; mekanismenya masih belum jelas, mungkin berhubungan dengan ≈exhaustion phenomenon∆ yang berasal dari aktivasi sistem adrenergik yang berlangsung lama.6,9 Sistem Renin-Angiotensin. Apabila curah jantung menurun, akan terjadi aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron. Beberapa mekanisme seperti hipoperfusi renal, berkurangnya natrium terfiltrasi yang mencapai makula densa tubulus distal, dan meningkatnya stimulasi simpatis ginjal, memicu peningkatan pelepasan renin dari aparatus juxtaglomerular. Renin memecah empat asam amino dari angiotensinogen I, dan Angiotensin-converting enzyme akan melepaskan dua asam amino dari angiotensin I menjadi angiotensin II. Angiotensin II berikatan dengan 2 protein G menjadi angiotensin tipe 1 (AT1) dan tipe 2 (AT2). Aktivasi reseptor AT1 akan mengakibatkan vasokonstriksi, pertumbuhan sel, sekresi aldosteron dan pelepasan katekolamin, sementara AT2 akan menyebabkan vasodilatasi, inhibisi pertumbuhan sel, natriuresis dan pelepasan bradikinin.6,10 Angiotensin II mempunyai beberapa aksi penting dalam mempertahankan sirkulasi homeostasis dalam jangka pendek, namun jika terjadi ekspresi lama dan berlebihan akan masuk ke keadaan maladaptif yang dapat menyebabkan fibrosis pada jantung, ginjal dan organ lain. Selain itu, juga akan mengakibatkan peningkatan pelepasan NE dan menstimulasi korteks adrenal zona glomerulosa untuk memproduksi aldosteron.6,7,10 Aldosteron memiliki efek suportif jangka pendek terhadap sirkulasi dengan meningkatkan reabsorbsi natrium. Akan tetapi jika berlangsung relatif lama akan menimbulkan efek berbahaya, yaitu memicu hipertrofi dan fibrosis vaskuler dan miokardium, yang berakibat berkurangnya compliance vaskuler dan meningkatnya kekakuan ventrikel. Di samping itu aldosteron memicu disfungsi sel endotel, disfungsi baroreseptor, dan inhibisi uptake norepinefrin yang akan memperberat gagal jantung. Mekanisme aksi aldosteron pada sistem kardiovaskuler nampaknya melibatkan stres oksidatif dengan hasil akhir inflamasi pada jaringan.7,8,10 Stres Oksidatif Pada pasien gagal jantung terdapat peningkatan kadar ROS (reactive oxygen species). Peningkatan ini dapat diakibatkan oleh rangsangan dari ketegangan miokardium, stimulasi neurohormonal (angiotensin II, aldosteron, agonis alfa adrenergik, endothelin-1) maupun sitokin inflamasi (tumor necrosis factor, interleukin-1). Efek ROS ini memicu stimulasi hipertrofi miosit, proliferasi fibroblast dan sintesis collagen. ROS juga akan mempengaruhi sirkulasi perifer dengan cara menurunkan bioavailabilitas NO.6,7,11 Arginin Vasopressin Hormon hipofisis posterior ini meningkat pada gagal jantung, efek selulernya terjadi jika berikatan dengan 3 tipe reseptor, yaitu V1a, V1b dan V2. Reseptor V1a akan menyebabkan vasokonstriksi, agregasi platelet dan stimulasi faktor pertumbuhan miokard. V1b akan memodulasi sekresi ACTH, sedangkan V2 akan menimbulkan efek antidiuretik.6,7,12 Natriuretic peptides Terdiri dari Atrial Natriuretic Peptide (ANP), urodilantin, Brain Natriuretic Peptide (BNP), C-type Natriuretic Peptide (CNP) dan Dendroaspis Natriuretic Peptide (DNP). ANP diproduksi terutama di atrium jantung, BNP di ventrikel jantung, keduanya diproduksi sebagai respon terhadap peningkatan tebal jantung. Natriuretic peptide menstimulasi produksi second messenger cGMP melalui ikatannya dengan natriuretic peptide A receptor (NPR-A) yang mengikat ANP dan BNP, dan natriuretic peptide B receptor (NPR-B) yang mengikat CNP. Kedua reseptor ini berikatan juga dengan guanylate cyclase. Aktivasi NPR-A dan NPR-B menghasilkan keadaan natriuresis, vasorelaksasi, inhibisi renin dan aldosteron serta inhibisi fibrosis. ANP dan BNP mungkin berperan dalam mekanisme penting untuk mempertahankan homeostasis natrium dan air. Akan tetapi nampaknya natriuretic peptide menjadi tumpul peranannya pada gagal jantung, mungkin karena tekanan perfusi ginjal yang rendah, defisiensi relatif atau perubahan bentuk molekuler natriuretic peptide atau penurunan fungsi reseptor natriuretic peptide.6,7,13,14

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

173

TINJAUAN PUSTAKA
Endothelin Terdiri dari tiga tipe, yaitu ET-1,ET-2 dan ET-3, ketiganya berpotensi kuat untuk menyebabkan vasokonstriksi. Walaupun endotelin umumnya dikeluarkan oleh sel endotel, namun dapat juga oleh tipe sel lain, contohnya miosit kardiak. ET-1 merupakan bentuk yang paling sering terekspresi di antara famili endotelin lainnya. Dua subtipe reseptor endotelin yang telah ditemukan pada miokard manusia, yaitu tipe A dan B. Reseptor ET(A) menimbulkan vasokonstriksi, proliferasi sel, hipertrofi patologis, fibrosis dan peningkatan kontraktilitas, sedangkan ET(B) berperan dalam menghilangkan efek ET-1, pelepasan NO dan prostasiklin. Pelepasan ET dari sel endotel dapat ditingkatkan oleh beberapa agen vasoaktif (NE, angiotensin II, trombin) dan sitokin (TNF, IL1,TGF-_).1,6,7,15 Neuropeptide Y Neuropeptide Y merupakan agen vasokonstriktor yang disekresi bersama NE dari akhiran saraf simpatis. Neuropeptid ini memicu vasokontriksi perifer serta menimbulkan efek potensiasi terhadap efek vasokontriksi oleh alfa adrenergik dan angiotensin. Zat ini juga menghambat pelepasan asetilkolin dari sistem saraf simpatis. Pada pasien gagal jantung moderat dan berat terdapat peningkatan kadar neuropeptide Y yang sejalan dengan peningkatan kadar NE.6,7,16 Urotensin II Pada beberapa pasien gagal jantung ditemukan peningkatan kadar urotensin II. Urotensin menimbulkan vasokonstriksi sehingga menimbulkan anggapan bahwa urotensin II ini mempunyai kontribusi dalam peningkatan resistensi vaskuler.7,17 Nitric Oxide Radikal bebas ini dihasilkan oleh tiga tipe isoform sintase, yaitu NOS1, NOS2 dan NOS3. NOS1 terdapat di jaringan konduksi jantung, neuron intrakardiak dan retikulum sarkoplasma miosit jantung, NOS2 terdapat di miokard yang merespon terhadap sitokin inflamasi, sedangkan yang terakhir terdapat di endotel koroner, endokard serta sarkolema dan membran tubulus T miosit jantung. NOS1 dan NOS3 dapat diaktifkan oleh kalsium dan kalmodulin, sedangkan NOS2 tidak perlu kalsium. NO akan mengaktifkan guanylate cyclase, kemudian akan menghasilkan cGMP. cGMP ini menyebabkan relaksasi otot polos vaskuler sehingga terjadi vasodilatasi. Akan tetapi hal ini tidak terjadi pada gagal jantung, fungsinya menjadi tumpul karena penurunan ekspresi dan aktivitas NOS3.6,18 Bradikinin Penelitian menunjukkan bahwa bradikinin berperan penting dalam pengaturan tonus pembuluh darah. Bradikinin akan berikatan dengan reseptor B1 dan B2. Sebagian besar efek bradikinin diperantarai lewat ikatan dengan reseptor B2. Ikatan dengan reseptor B2 ini akan menimbulkan vasodilatasi pembuluh darah. Pemecahan bradikinin akan dipicu oleh ACE.6,7,19 Adrenomedullin Kadar adrenomedullin meningkat pada pasien gagal jantung. Adrenomedullin ini dikeluarkan sebagai kompensasi efek vasokonstriksi beberapa hormon. Kadar adrenomedullin yang tinggi menyebabkan penurunan tekanan darah, penurunan tekanan pengisian ventrikel, meningkatkan curah jantung, memperbaiki fungsi ginjal, serta menurunan kadar aldosteron.6,20 Apelin Pada pasien gagal jantung didapatkan penurunan kadar apelin dalam sirkulasi. Apelin mempunyai efek vasodilatasi dan menurunkan tekanan darah. Apelin juga mempunyai efek inotropik positif dan menimbulkan diuresis dengan menghambat hormon ADH.6,7 Remodeling Ventrikel Kiri Model neurohormonal yang telah dijelaskan di atas gagal menjelaskan progresivitas gagal jantung. Remodeling ventrikel kiri yang progresif berhubungan langsung dengan bertambah buruknya kemampuan ventrikel kiri di kemudian hari. Proses remodeling mempunyai efek penting pada miosit jantung, perubahan volume miosit dan komponen nonmiosit pada miokard serta geometri dan arsitektur ruangan ventrikel kiri. 6,7,8 Perubahan Biologis pada Miosit Jantung Hipertrofi Miosit Jantung Peningkatan tekanan pada dinding otot jantung akan memicu timbulnya hipertrofi dan penimbunan matriks ekstraseluler. Jenis remodeling ventrikel ini tergantung faktor pemicu. Apabila dipicu oleh peningkatan volume akan terjadi hipertrofi eksentrik, terjadi pemanjangan miosit dengan penambahan sarkomer secara seri sehingga menimbulkan pelebaran ventrikel kiri. Remodeling yang dipicu oleh peningkatan tekanan seperti pada hipertensi akan menimbulkan hipertrofi konsentrik, terjadi penambahan sarkomer secara paralel, peningkatan area cross-sectional miosit dan terjadi penebalan dinding ventrikel kiri. 6,7,8 Perubahan Komplek Kontraksi-Eksitasi Hal ini ditujukan pada proses biologis yang dimulai dari potensial aksi kardiak, diakhiri dengan kontraksi dan relaksasi miosit. Pada gagal jantung, didapatkan potensial aksi yang abnormal diperlama, sama halnya dengan penurunan dan ketidakmampuan relaksasi. Ca2+ intraseluler pada penderita gagal jantung gagal meningkat selama depolarisasi, yang menggambarkan lambatnya pengangkutan Ca2+ pada aparatus kontraktil (menyebabkan aktivasi yang lambat), diikuti oleh lambatnya penurunan selama repolarisasi (menyebabkan relaksasi yang lambat). 6,7,8 Pada penderita gagal jantung didapatkan penurunan SERCA2A (sarcoendoplasmic reticulum Ca2+) yang menyebabkan penurunan fungsi transient Ca2+ dan penyimpanan Ca2+. Beberapa penelitian mendapatkan SERCA2A yang normal pada penderita gagal jantung dengan penurunan kontraktilitas, mungkin terdapat abnormalitas fungsi molekul lain yang mengatur fungsi SR.21

174

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

TINJAUAN PUSTAKA
Didapatkan juga penurunan kanal kalsium tipe L (L-type calcium channel) yang mengurangi kekuatan dan homogenitas pemasukan Ca2+ dan efeknya pada pelepasan Ca2+ SR.20 Selain itu didapatkan peningkatan Na+/Ca2+ exchanger, sebagai kompensasi penurunan ambilan Ca2+ karena penurunan aktivitas SERCA2A.22 Perubahan Miokard Perubahan akibat hilangnya miosit secara progresif melalui proses nekrosis, apoptosis atau autofagi, akan menyebabkan disfungsi kardiak yang progresif dan remodeling ventrikel kiri. Nekrosis Merupakan suatu bentuk kematian sel akibat injury miosit yang parah. Bentuk nekrosis adalah ruptur sel, yang didahului oleh distensi berbagai organel seluler, degradasi DNA nukleus dan pembengkakan sel yang menyebabkan gangguan membran plasma. Ruptur sel membran yang terjadi pada nekrosis melepaskan komponen intraseluler yang akan meningkatkan reaksi inflamasi: terjadi peningkatan sel granulosit, makrofag serta fibroblas yang mensekresi kolagen di sekitar area injury. Hasil akhir berupa skar fibrotik, yang akan mengubah komponen struktural dan fungsional miokard. Nekrosis miosit jantung dapat disebabkan oleh penyakit jantung iskemik, injuri miokard, zat toksin (seperti daunorubicin), infeksi dan inflamasi. Mekanisme neurohormonal (konsentrasi NE, angiotensin II maupun ET) juga dapat menyebabkan terjadinya proses nekrosis miosit.23 Apoptosis Apoptosis atau kematian sel terprogram, merupakan suatu proses yang dapat menghilangkan sel secara selektif dengan cara bunuh diri. Sel dapat melakukan apoptosis karena sudah terprogram dalam kode genetiknya. Walaupun demikian, keadaan patologis seperti iskemi akut maupun kardiomiopati dilatasi dapat memicu apoptosis secara tidak tepat. Apoptosis membutuhkan energi dan aktivasi biokimia spesifik sebagai pemicu kematian sel melalui pola intrinsik maupun ekstrinsik yang akan mengaktivasi protein kaspase. Apoptosis miosit jantung dapat terjadi karena aksi katekolamin pada reseptor beta1 adrenergik, angiotensin II, reactive oxygen species, NO, sitokin inflamasi; semua hal tersebut dapat memicu kematian sel terprogram.24 Autofagi Merupakan proses seluler homeostatik: organel ataupun protein tertentu diisolasi oleh vesikel membran ganda, isi vesikel akan didegradasi oleh lisosom. Jika proses autofagi terjadi pada seluruh sel, dinamakan kematian sel karena autofagi. Beberapa studi menyebutkan terjadinya proses autofagi pada penderita gagal jantung.25 Perubahan Struktur Ventrikel Kiri Perubahan struktur ini akan memperburuk keadaan penderita gagal jantung. Perubahan ini tidak hanya membuat jantung lebih besar akan tetapi juga mengubah bentuk jantung menjadi
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

lebih sferis, akibatnya ventrikel membutuhkan energi lebih banyak, hasil akhirnya terjadi peningkatan dilatasi ventrikel kiri, penurunan cardiac output maupun peningkatan hemodynamic overloading.26 PENUTUP Gagal jantung merupakan suatu keadaan struktur atau fungsi jantung abnormal yang menyebabkan ketidakmampuan jantung memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan vaskularisasi jaringan. Ini dapat diterangkan dengan konsep model patofisiologi; yang dibahas dalam makalah ini adalah model neurohormonal dan remodeling ventrikel kiri. Masing-masing model memiliki keunggulan dan kelemahannya dalam memahami konsep patofisiologi gagal jantung.
DAFTAR PUSTAKA
1. Mann DL. Heart Failure and Cor Pulmonale. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. Harrison»s Principles of Internal Medicine. 17th ed. Vol 2. 2008. USA: McGraw Hill. pp:1443-1453. 2. Hunt SA, Abraham WT ,Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 Guidelines Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult : A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) Available at http: //www.acc.org. Accessed July 24, 2008. 3. Fox KF, Cowie MR, Wood PA, et al. Coronary Artery Disease as the cause of incident heart failure in the population. Eur Heart J 2001; 22: 228-236. 4. Bundkirchen A, Schwinger RHG. Epidemiology and economic burden of chronic heart failure. Eur Heart J. 2004; 57-60. 5. Cowie MR, Dar O. The Epidemiology and Diagnosis of Heart Failure. In: Fuster V, Walsh RA, O»Rourke RA, Poole-Wilson P. Hurst»s The Heart. 12th ed. Vol 1. 2008. China: McGraw Hill. pp: 713-723. 6. Francis GS, Sonnenblick EH, Tang WHW, Poole-Wilson P. Pathophysiology of Heart Failure. In: Fuster V, Walsh RA, O»Rourke RA, Poole-Wilson P. Hurst»s The Heart. 12th ed. Vol 1. 2008. China: McGraw Hill. pp: 691-712. 7. Mann DL. Pathophysiology of Heart Failure. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Braunwald»s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. 2008. Philadelphia: Saunders Elsevier. pp:541-560. 8. Shah RV, Fifer MA. Heart Failure. In: Lilly LS. Pathophysiology of Heart Failure A Collaborative Project of Medical Students and Faculty. 4th ed. 2007. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins. pp:225-251. 9. Floras JS. Sympathetic Activation in Human Heart Failure: Diverse Mechanisms Therapeutic Opportunities. Acta Physiol Scand 2003; 177: 391. 10. Dell»Italia L, Sabri A. Activation of the Renin Angiotensin System in Hypertrophy and Heart Failure. In: Mann DL. Heart Failure: A Companion to Braunwald»s Heart Disease. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2004. pp: 129-143. 11. Grieve DJ, Shah AM. Oxidative Stress in Heart Failure more than just damage. Eur Heart J 2003; 24: 2161. 12. Tang WH, Bhavnani S Francis GS. Vasopressin Receptor Antagonists in the Management of Acute Heart Failure. Expert Opin Investig Drugs 2005; 14: 593. 13. Cea LB. Natriuretic Peptide Family: New Aspects. Curr Med Chem Cardiovasc Hematol Agents 2005; 3:87. 14. Cataliotti A, Burnett JC. Natriuretic Peptides: Novel Therapeutic Targets in Heart Failure. J Invest Med 2005; 53:378. 15. Podesser BK, Siwik DA, Eberli FR et al. ET(A) Receptor Blockade Prevents Matrix Metalloproteinase Activation Late Post Myocardial Infarction in the Rat. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001; 280: H984. 16. Feng QP, Hedner T, Andersson B et al. Cardiac Neuropeptide Y and Noradrenaline Balance in Patients with Congestive Heart Failure. Br Heart J 1994; 71:261. 17. Lim M, Honisetti S, Sparkes CD et al. Differential Effect of Urotensin II on Vascular Tone in Normal Subjects and Patients with Chronic Heart Failure. Circulation 2004; 109: 1212. 18. Damy T, Ratajczah P, Shah AM et al. Increased Neuronal Nitric Oxide Synthase-Derived NO Production in the Failing Human Heart. Lancet 2004; 363:1365. 19. Sharma JN, Sharma J. Cardiovascular Properties of the Kallikrein-Kinin System. Curr Med Res Opin 2002; 18: 10. 20. Rademaker MT, Cameron VA, Charles CJ et al. Adrenomedullin and Heart Failure. Regul Pept 2003; 112: 51. 21. Houser SR, Margulies KB. Is Depressed Myocyte Contractility Centrally Involved in Heart Failure? Circ Res 2003; 92: 350. 22. Margulies K, Houser SR. Myocyte Abnormalities in Human Heart Failure. In: Mann DL. Heart Failure: A Companion to Braunwald»s Heart Disease. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2004. pp: 41-56. 23. Guerra S, Leri A, Wang X et al. Myocyte Death in the Failing Human Heart is Gender Dependent. Circ Res 1999; 85: 856. 24. Wencker D, Chandra M, Nguyen K, et al. A Mechanistic Role for Cardiac Myocyte Apoptosis in Heart Failure. J Clin Invest 2003; 111: 1497. 25. Kostin S, Pool L, Elsasser A et al. Myocytes Die by Multiple Mechanisms in Failing Human Heart. Circ Res 2005; 92: 715. 26. Mann DL. Left Ventricular Size and Shape: Determinants of Mechanical Signal Transduction Pathways. Heart Fail Rev 2005; 10: 95.

175

TINJAUAN PUSTAKA

The Secrets of Stem Cell Therapy for Myocardial Infarction
Caroline T. Sardjono, Frisca, Eric Prawiro, Boenjamin Setiawan, Ferry Sandra
Stem Cell Division, Stem Cell and Cancer Institute, Jakarta, Indonesia

ABSTRAK Terapi sel punca telah menarik banyak perhatian dunia medis dalam dekade terakhir ini. Keterbatasan terapi konvensional untuk mencegah terjadinya proses remodeling setelah infark miokard membawa para klinisi dan peneliti dunia untuk mengembangkan terapi sel punca untuk terapi jantung regeneratif. Pengetahuan dalam mekanisme terjadinya homing sel punca serta kemampuannya dalam regenerasi sel jantung yang rusak sangat diperlukan untuk dapat menentukan metode yang akan digunakan. Lebih lanjut lagi, berbagai kompleksitas metode yang dapat digunakan dalam terapi sel punca meliputi metode pengambilan sel, proses lanjutan, dan cara pemberiannya secara klinis, memerlukan kerjasama sinergis antara klinisi dan laboratorium pemrosesan sel. Kata Kunci: Sel punca, infark miokard, terapi sel
PENDAHULUAN Penyakit jantung iskemik hingga kini masih merupakan masalah dalam dunia medis di seluruh dunia. Di negara-negara maju revaskularisasi dapat lebih cepat dikerjakan dengan fasilitas yang jauh lebih memadai dibandingkan dengan negara-negara berkembang. Meskipun demikian, angka jumlah gagal jantung di Amerika Serikat masih tetap tinggi yaitu sekitar 5 juta orang dan setiap tahun terdapat sekitar 400.000 kasus gagal jantung baru, dengan penyebab terbanyak adalah infark miokard.(1) Hal ini menunjukkan terapi yang dilakukan masih memiliki banyak keterbatasan dalam mencegah terjadinya remodeling ventrikel. Semakin meningkatnya jumlah penduduk usia tua akan menyebabkan penyakit infark miokard menjadi masalah yang penting pada beberapa dekade mendatang. Keterbatasan terapi saat ini telah membawa para peneliti dunia medis untuk menemukan suatu metode untuk mengusahakan terjadinya regenerasi dan perbaikan otot jantung yang telah mengalami kerusakan. Penyakit infark jantung Infark jantung ditandai dengan hilangnya sejumlah sel jantung (cardiomyocytes) menyusul terjadinya penurunan mendadak perfusi darah pada otot jantung.(2) Pada umumnya keadaan ini disebabkan karena sumbatan plak atherosklerotik atau trombus dalam pem buluh darah arteri koroner. Kematian sel jantung akan men stimulasi dilepaskannya sitokin pro-inflammatory oleh sel di sekitar jaringan yang rusak dan akan merekrut sel makrofaga dan leukosit lainnya sehingga terjadi inflamasi lokal.(2) Dalam beberapa minggu menyusul terjadinya proses inflamasi, sel fibroblast yang resisten terhadap iskemi akan menggantikan sel jantung yang mati membentuk jaringan fibrosis yang berakibat terjadinya penurunan fungsi jantung. Sebagai usaha untuk mengkompensasi penurunan fungsi jantung, jaringan ventrikel akan berubah yaitu mengalami hipertrofi dan perubahan matriks sehingga terjadi proses remodeling (Gambar 1).(2,3)

Gambar 1. Proses kerusakan sel pada infark miokard yang berakibat terjadinya remodeling dan target dari perbaikan jaringan dengan menggunakan terapi sel (3)

Sebetulnya, dalam individu hidup terdapat mekanisme mengatasi kerusakan otot jantung melalui mitosis sel jantung sehat dan migrasi sel punca yang berasal dari sumsum tulang menuju jaringan yang rusak. Namun, seringkali sistem perbaikan jaringan ini kurang optimal sehingga peranannya kurang dapat diandalkan. Dalam satu dekade terakhir telah dikembangkan terapi sel untuk membantu proses regenerasi sel jantung yang mengalami infark.(4) Konsep terapi sel pada pengobatan jantung regeneratif adalah bahwa sel dari bagian tubuh yang masih sehat, diisolasi dan diimplantasikan ke bagian jantung yang rusak dengan tujuan memperbaiki jaringan rusak tersebut.(2) Berdasarkan pengetahuan mengenai biologi dan sifat sel punca, maka sel punca menjadi salah satu kandidat yang banyak mendapat perhatian saat ini. Sel Punca dan proses pengaturan migrasinya Sel punca merupakan sel yang memiliki kemampuan untuk memperbaharui diri dan berdiferensiasi menjadi sel lain dengan fungsi yang lebih spesifik. Pada keadaan normal, sel punca orang dewasa banyak terdapat di dalam sumsum tulang dan secara

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

177

TINJAUAN PUSTAKA
periodik dilepaskan ke dalam peredaran darah. Sel punca memiliki kemampuan bermigrasi menuju daerah yang mengalami kerusakan yaitu melalui pusat pengaturan jalur SDF-1/CXCR4.(5) SDF-1 (Stromal Derived Factor-1) merupakan molekul yang terdapat di permukaan sel stroma dalam sumsum tulang dan merupakan ligand dari CXCR4 yang terdapat di permukaan sel punca. SDF-1 menjadi pusat koordinasi migrasi sel punca dan berbagai kemokin yang dilepaskan pada saat terjadi kerusakan jaringan, berefek melalui modulasi jalur SDF-1/CXCR4. Oleh karena itu jalur SDF-1/CXCR4 merupakan jalur terpenting pada proses migrasi sel punca menuju ke jaringan yang mengalami iskemi.(6,7) Dalam keadaan homeostatik, sel punca secara dorman berada di dalam kompartemen sumsum tulang. SDF-1 secara terus menerus terekspresi pada bagian stroma sumsum tulang sehingga memediasi perlekatan sel punca dalam sumsum tulang. Suasana hipoksi di dalam sumsum tulang turut menjaga kestabilan ikatan antara molekul SDF-1 dan CXCR4.(6,7) Pada saat mengalami iskemi, jaringan melepaskan SDF-1 dan menstimulasi mobilisasi sel punca.(6,7) Lebih lanjut, agen yang berefek memblokir CXCR4 maupun memutus rantai molekul SDF-1 memiliki efek memobilisasi sel punca sehingga sel punca dilepaskan ke dalam sirkulasi darah dalam jumlah banyak. GCSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor) dan agen baru yang masih dalam tarap penelitian yaitu AMD3100, dapat memobilisasi sel punca antara lain melalui hambatan pada jalur SDF-1/CXCR4.(8) Terapi sel punca pada infark miokard Aplikasi sel punca dewasa dalam terapi penyakit jantung infark dilaporkan pertama kali pada tahun 2001 oleh grup di Jerman.(9) Dalam publikasi tersebut dilaporkan seorang laki-laki 46 tahun yang mengalami infark miokard karena oklusi pembuluh darah arteri koroner kiri. Pasien ini diterapi angioplasty dengan kateter transluminal dan pemasangan sten 6 hari setelah infark, pasien ini mendapatkan terapi sel punca yang diambil dari sumsum tulangnya dan disuntikkan ke dalam arteri jantung yang mengalami oklusi. 10 minggu setelah terapi sel, dilaporkan bahwa daerah infark telah mengecil dengan fraksi ejeksi, cardiac index, dan volume sekuncup meningkat sebesar 20-30%.(9) Publikasi di atas membuka suatu wawasan baru dan menstimulasi para peneliti dan klinisi untuk mulai melakukan terapi sel punca pada pengobatan penyakit jantung infark. Beberapa strategi yang akhir-akhir ini banyak dilaporkan dalam terapi sel punca untuk terapi jantung regeneratif dijelaskan secara singkat sebagai berikut: 1. Sel punca yang diisolasi secara langsung dengan aspirasi sumsum tulang. Cara ini adalah cara yang paling awal digunakan dalam perkembangan terapi sel punca pada infark jantung. Hingga kini metode ini masih banyak digunakan dengan pertimbangan bahwa dalam aspirat sumsum tulang terdapat populasi sel punca tipe stroma atau yang dikenal dengan tipe sel punca mesenkimal yang dapat berdiferensiasi lebih lanjut menjadi sel jantung.(9,10,11) Namun prosedur invasif ini kurang disukai dan kini beberapa pusat kesehatan telah mengembangkan prosedur isolasi sel punca dari darah perifer. 2. Sel punca yang diisolasi dengan alat apheresis dari darah perifer setelah dimobilisasi dengan menggunakan GCSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor).(12,13) Pada umumnya mobilisasi dilakukan dengan menggunakan GCSF 5-15 ±g/ kgBB/ hari selama 5 hari. (12,13) Alat apheresis dapat memisahkan sel berinti tunggal yang merupakan populasi dengan kandungan sel punca di dalamnya. Kekurangan metode mobilisasi GCSF adalah adanya kelompok individu yang poorly mobilized, umumnya kelompok individu dengan usia di atas 60 tahun.(12,13,14) Hal-hal lain yang perlu diperhatikan dalam penggunaan GCSF antara lain terdapatnya keadaan hiperkoagulabilitas darah secara transien dan kemungkinan terjadinya trombositopeni.(14,15) Prosedur ini dapat dilakukan dengan atau tanpa seleksi populasi sel punca tertentu, namun beberapa penelitian menunjukkan bahwa seleksi sel CD34+ dan/atau CD133+ memberikan hasil yang lebih baik daripada tanpa seleksi.(16) Molekul penanda CD34/CD133 merupakan penanda sel punca yang dapat berdiferensiasi menjadi sel progenitor endotelial (endothelial progenitor cell) yang terutama dibutuhkan dalam proses regenerasi pembuluh darah yang baru.(17,18) 3. Sel punca yang diisolasi dari darah perifer tanpa mobilisasi disusul dengan proses kultur ex-vivo.(19,20) Keuntungan prosedur ini adalah tidak menggunakan GCSF sehingga selain menekan biaya pengobatan juga menghindari efek samping agen tersebut. Kultur ex-vivo dilakukan untuk memperbanyak jumlah sel progenitor endotelial sehingga siap membentuk pembuluh darah baru sesaat disuntikkan ke daerah infark.(19,20) Metode Transplantasi Sel Punca Pada awalnya transplantasi sel punca dilakukan dengan cara menginjeksi langsung sel punca secara epicardial pada bagian jantung yang mengalami infark melalui operasi bedah toraks.(21) Keuntungan metode ini adalah daerah otot jantung yang mengalami infark dapat dikonfirmasi dengan jelas berdasarkan karakter penampilan dan kontraktilitas yang dapat dilihat langsung secara visual. Namun, teknik ini terkadang tidak mungkin dilakukan, terutama pada pasien dengan kondisi yang tidak dapat mentoleransi pengaruh anestesi ataupun tindakan bedah itu sendiri. Oleh karena itu mulai dipikirkan metode lain dengan menggunakan kateter. Dalam metode ini, diperlukan fluoroscopy atau alat pencitraan lainnya (misalnya angiografi). Sel punca kemudian didistribusikan menuju jaringan yang membutuhkan melalui kateter. Transplantasi melalui kateter dapat dilakukan dengan injeksi langsung

178

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

TINJAUAN PUSTAKA
intramiokardial via transepicardial, transendocardial, dan transcoronary melalui pembuluh darah vena. Teknologi kateter yang digunakan saat ini memungkinkan kateter berfungsi ganda yaitu sebagai mapping catheters dan injection catheters. Prinsip kerja mapping catheters yaitu dengan pembacaan tegangan elektromekanik yang dilepaskan ke dalam endocardium oleh 2 elektroda di ujung kateter. Hasilnya memungkinkan kita untuk mengetahui rekonstruksi daerah pemetaan otot jantung yang infark secara 3 dimensi dan berwarna. Selain itu, dapat pula untuk menentukan dengan pasti posisi ujung kateter dalam otot jantung yang infark. Pada saat fungsi pemetaan sudah selesai, sel punca dapat ditransplantasikan melalui injection catheters. (21) Rute lain yang dapat digunakan untuk transplantasi sel punca yaitu melalui percutaneous intracoronary injection. Pemeriksaan setelah transplantasi sel punca diperlukan untuk mengetahui efektifitas / keberhasilan terapi tersebut. Dalam hal ini, pemeriksaan histologis jaringan biopsi jantung dapat mendeteksi proses regenerasi yang terjadi setelah transplantasi sel maupun status diferensiasi sel yang ditransplantasikan. Namun kebanyakan pasien tidak bersedia menjalani metode yang invasif ini. Oleh karena itu, berbagai metode pencitraan (imaging) dikembangkan untuk menggantikan biopsi. Melalui pencitraan jantung dapat dinilai fungsi dan volume ventrikel, perfusi darah, serta metabolisme otot jantung. Alat pencitraan jantung yang dapat digunakan antara lain echocardiography, radiofluoroscopy, cineangiography, Magnetic Resonance Imaging (MRI), Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT), Positron Emission Tomography (PET), dan 3-Dimensional electromechanical mapping and Navigation system (NOGA).(21) Pemilihan alat tergantung dari banyak faktor, antara lain resolusi yang dibutuhkan, keamanan pasien, waktu pemberian, kemudahan pengoperasian, dan biaya. PENDEKATAN LAIN dalam taraf ekperimental pada hewan dan tahap awal uji klinik: 1. Transplantasi sel skeletal myoblast Sel skeletal myoblast dapat diisolasi dari jaringan otot lurik tubuh untuk digunakan dalam terapi jantung regeneratif. Pemilihan tipe sel ini berdasarkan sifatnya yang resisten terhadap iskemi dan kemampuan regenerasi setelah terjadi kerusakan.(22) Penelitian pada manusia saat ini masih dalam proses trial, yang sempat terhenti tahun 2007 karena tidak didapatkan efikasi yang optimal.(23) Faktor utama yang berperan dalam keterbatasan efikasinya adalah pada kegagalan integrasi sistem konduksi antara sel yang baru dengan cardiomyocytes yang tersisa sehingga meningkatkan risiko aritmi.(23) Lebih lanjut, sel myoblast otot skelet tidak memiliki kemampuan ekstravasasi ke daerah iskemi, sehingga dikhawatirkan dapat menimbulkan obstruksi di bagian distal pembuluh darah pada pemberian intra koroner.(24) 2. Sel punca endogen pada jantung Sel punca yang secara endogen terdapat pada jantung pertama kali dikemukakan sebagai hasil pengamatan pada penderita infark miokard akut yang mengalami peningkatan jumlah sel cardiomyocyte imatur dengan kemampuan mitosis pada bagian infarct border zone.(25) Berdasarkan informasi tersebut, saat ini berlangsung beberapa penelitian dengan 2 macam cara yaitu cara pertama adalah dengan mengkultur secara ex-vivo sel cardiomyocyte imatur tersebut; cara ke dua adalah dengan menstimulasi sel progenitor cardiomyocyte yang terdapat di dalam jantung untuk berproliferasi, bermigrasi, dan berdiferensiasi pada daerah yang mengalami infark.(25,26) 3. Penggunaan sel punca embrionik Sel punca embrionik diperoleh dari isolasi inner cell mass dar embrio stadium blastosit. Sel punca embrionik memiliki plastisitas yang lebih tinggi dibandingkan sel punca dewasa karena kemampuannya untuk membentuk sel/jaringan yang berasal dari lapisan ektoderm, mesodermis, dan endodermis.(27) Kekhawatiran terbentuknya teratoma pada penggunaan tipe sel punca embrionik dilaporkan dapat diatasi dengan metode proses diferensiasi menjadi sel matur sebelum transplantasi. Pada terapi infark miokard penggunaan sel punca embrionik masih dalam taraf hewan coba, namun pada terapi kerusakan saraf spinal sel punca embrionik telah mencapai tahap uji klinik pada manusia.(28) Penutup Terapi sel memiliki potensi sangat tinggi dalam terapi jantung infark miokard. Beberapa metode telah dikembangkan dalam terapi jantung regeneratif, termasuk berbagai metode dan strategi pemilihan tipe sel (Gambar 2). Hingga kini masih belum diketahui secara pasti tipe sel yang memberikan hasil terbaik namun pemilihan metode perlu dilandasi pertimbangan berbagai aspek termasuk keadaan pasien. Lebih lanjut, pemilihan metode yang terbaik perlu disesuaikan dengan fasilitas yang tersedia di masing-masing pusat kesehatan dan sarana laboratorium. Hal ini hanya dapat dicapai melalui kerjasama erat antara klinisi dan para laborat yang saling menunjang perkembangan terapi sel khususnya dalam pengobatan penyakit infark jantung.

Gambar 2. Strategi untuk sukses dalam terapi sel pada pengobatan penyakit infark jantung perlu mempertimbangkan berbagai aspek termasuk pemilihan tipe sel, saat terapi, dan status pasien. (29) DAFTAR PUSTAKA: Rincian daftar pustaka ada pada redaksi.

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

179

TINJAUAN PUSTAKA

Dislipidemia Sebagai Faktor Risiko Utama Penyakit Jantung Koroner
Sany Rahmawansa S.
Dokter Umum RS Krian Husada, Kecamatan Krian, Kabupaten Sidoarjo, Jawa Timur

ABSTRAK Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lemak yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lemak dalam plasma.. Penelitian terbaru kedokteran molekuler menemukan bahwa dislipidemia yang paling berbahaya adalah dislipidemia atherogenik. Deposit kolesterol LDL pada dinding arteri menyebabkan disfungsi endotel, melalui berbagai mekanisme membentuk plak atherosklerosis. Penyakit jantung koroner terjadi akibat plak atherosklerosis pada arteri koroner. Panduan NCEP ATP III 2004 mempermudah klinisi dalam menangani penderita dislipidemia. Sistematisasi dalam manajemen dislipidemia adalah stratifikasi risiko, penentuan target, dan tatalaksana terapi non farmakologis dan farmakologis. Kata kunci : dislipidemia, LDL kolesterol, HDL kolesterol, atherosklerosis, penyakit jantung koroner, panduan NCEP ATP III 2004.
PENDAHULUAN Penyakit jantung koroner (PJK) merupakan pembunuh nomor satu di banyak negara maju, bahkan di negara berkembang, seperti Indonesia, angka kejadian penyakit jantung koroner selama 5 tahun terakhir menduduki peringkat pertama sebagai pembunuh nomor satu dan ke depan akan makin meningkat dengan adanya pola makan serba lemak dan instan serta kemudahan yang membuat manusia makin malas beraktifitas fisik. Awal penyakit jantung koroner adalah akumulasi lipoprotein yang teroksidasi pada dinding arteri yang berkembang menjadi plak atherosklerotik, Pada suatu saat plak tersebut akan menghambat aliran darah dan menyebabkan thrombus dan akan bermanifestasi sebagai nyeri dada bila sumbatan terdapat di pembuluh koroner.1 Faktor risiko PJK antara lain: dislipidemia, diit atherogenik, merokok, hipertensi, sindrom metabolik, resistensi insulin, diabetes, inaktivitas, obesitas, stres mental, dan depresi. Menurut studi Framingham terdapat 4 variabel yang merupakan prediktor terjadinya PJK yaitu: umur, kadar kolesterol plasma total, kadar HDL-C plasma, dan tekanan darah; dibedakan antara pria dan wanita. Terdapat faktor yang lebih mendasar, yaitu kadar LDL kolesterol (LDL-C) plasma karena awal terbentuknya atherosklerosis adalah LDL-C yang teroksidasi dan small dense LDL yang terakumulasi dalam dinding arteri.4 DEFINISI DAN KLASIFIKASI Lemak dapat larut dalam darah karena berikatan dengan apoprotein membentuk lipoprotein. Terdapat berbagai jenis lipoprotein menurut kandungan lemak dan apoproteinnya (tabel 1).1 Lipoprotein adalah kompleks makromolekul yang membawa lemak plasma hidrofobik, yaitu kolesterol dan trigliserida, dalam darah.

Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lemak yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lemak dalam plasma. Kelainan fraksi lemak yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total (total-C), kolesterol LDL (LDL-C), trigliserida (TG), serta penurunan kadar kolesterol HDL (HDL-C). Lebih dari separuh angka kejadian penyakit jantung koroner di Amerika Serikat disebabkan oleh kelainan metabolisme lemak plasma dan lipoprotein. Peningkatan lipoprotein merefleksikan pola hidup tidak sehat, obesitas, diit tinggi lemak pada individu dengan kelainan metabolisme lemak yang berawal dari defek tingkat genetik.2
Tabel 1. Jenis Lipoprotein, Apoprotein dan Kandungan Lipid

Jenis Lipoprotein Kilomikron VLDL IDL LDL HDL

Jenis Apoprotein Apo-B48 Apo-B-100 Apo-B-100 Apo B-100 Apo-Al & Apo-All

Kandungan Lipid (%)
Trigliserida Kolesterol Fosfolipid

80-95 55-80 20-50 5-15 5-10

2-7 5-15 10-20 20-40 15-25

3-9 10-20 15-25 20-25 20-30

Kadar LDL-C dapat dihitung melalui rumus: LDL-C = total cholesterol √ (triglycerides/5) √ HDL-C.Kadar VLDL-C dapat diketahui melalui estimasi TG/5. Rumus ini cukup akurat apabila diperiksa saat puasa dan kadar TG tidak melebihi 300 mg/dl.2

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

181

TINJAUAN PUSTAKA
Untuk kepentingan klinis, National Cholesterol Education ProgramAdult Treatment Panel III telah membuat klasifikasi pada tahun 2001 (Tabel 2).3
Tabel 2. Klasifikasi Kadar Lipoprotein (mg/dl)

Kolesterol Total
< 200 200-239 > 240 Yang diinginkan Batas tinggi Tinggi

Kolesterol LDL
< 100 100-129 130-159 160-189 > 190 Optimal Mendekati Optimal Batas tinggi Tinggi Sangat Tinggi

Rekruitmen leukosit Setelah LDL-C berada dalam dinding arteri, akan terjadi rekruitmen dan akumulasi leukosit pada endotel yang akan menembus melalui celah antar sel. Pada sel endotel yang normal hal ini tidak terjadi. Setelah leukosit menembus dinding arteri, monosit akan ikut bermigrasi ke dalam dinding ateri, karena respon sitokin mengubah monosit menjadi makrofag yang akan memfagositosis LDL teroksidasi dan terbentuklah sel busa. Sel busa merupakan sumber berbagai mediator seperti sitokin dan molekul efektor; mediator tersebut mempengaruhi sel otot polos sehingga bermigrasi ke tunika intima membentuk matriks ekstraselular yang makin terakumulasi dan membentuk plak atherosklerosis. Selanjutnya plak akan berevolusi menjadi fibro-fatty lesion. Pada tahap akhir akan terjadi kalsifikasi dan fibrosis berlanjut membentuk kapsul yang mengandung lipid-rich core dan sel-sel mati. PENGARUH DISLIPIDEMIA TERHADAP ATHEROSKLEROSIS LDL-C sebagai faktor utama pembentukan atherosklerosis4 Kenaikan serum LDL-C pada binatang dapat menginisiasi atherosklerosis. Penelitian tersebut juga membuktikan bahwa peningkatan LDL-C saja, tanpa faktor risiko lain, sudah dapat menyebabkan atherosklerosis. Mekanismenya adalah karena deposit LDL-C di dinding arteri bersifat pro-inflamasi: respon inflamasi kronik yang mengawali terjadinya atherosklerosis. Peningkatan LDL-C juga bertanggung jawab terhadap semua fase atherosklerosis: disfungsi endotel, pembentukan dan pertumbuhan plak, ketidakstabilan dan rupturnya dinding plak, dan trombosis. Peningkatan LDL-C plasma menyebabkan retensi LDL-C di dinding arteri, lalu teroksidasi dan menyebabkan sekresi mediator inflamasi. Penurunan LDL-C dapat mengembalikan fungsi endotel. Trigliserida Secara patofisilogi kadar TG tidak berhubungan langsung dengan atherosklerosis, tetapi secara klinis dapat membantu mengetahui faktor risiko terhadap PJK karena kadar TG darah cenderung berubah secara terbalik dengan kadar HDL-C darah. 5 Abnormalitas TG-HDL axis lebih sering ditemukan pada pasien PJK atau dengan faktor risko PJK daripada peningkatan LDL-C. Data pada literatur tentang intervensi farmakologis TG-HDL axis masih sedikit dibanding dengan data mengenai LDL-C. Obat primer untuk intervensi TG-HDL axis adalah fibrat, asam nikotinat, asam lemak omega 3. 6 Peningkatan kadar TG sering ditemukan pada penderita sindroma metabolik, diabetes, obesitas sentral, diit tinggi kalori, karbohidart dan asam lemak jenuh. Peningkatan kadar TG yang sangat tinggi dapat ditemukan pada penyakit genetik dan diabetes tidak terkontrol.7 HDL7 Kadar HDL-C yang rendah secara konsisten berhubungan dengan progresifitas PJK. Penurunan HDL-C disebabkan oleh

Kolesterol HDL
< 40 > 60 Rendah Tinggi

Trigliserida
< 150 150-199 200-499 > 500 Normal Batas tinggi Tinggi Sangat tinggi

PATOGENESIS ATHEROSKLEROSIS8 Struktur normal arteri Dinding arteri terdiri dari struktur tri-laminar, yaitu: tunika intima, tunika media, tunika adventitia. Pada tunika intima terdapat lapisan sel endotel yang selalu kontak dengan aliran darah. Sel endotel banyak berperan dalam homeostasis vaskular. Inisiasi proses atherosklerosis Pada awalnya terjadi akumulasi partikel kecil LDL-C pada intima yang dipicu oleh diit atherogenik. Lipoprotein ini akan melekat pada dinding proteoglikan intima; suatu saat akan melewati dinding intima sehingga berada dalam dinding arteri. LDL-C dapat terikat dan menembus dinding proteoglikan karena reaksi oksidasi atau proses kimia lain. Proses ini diyakini oleh banyak peneliti sebagai komponen penting di awal atherosklerosis. Studi lain berpendapat bahwa peningkatan permeabilitas dinding endotel di daerah yang terakumulasi LDL-C juga penting. Kontributor reaksi oksidasi adalah oksidasi NADH/NADPH yang dibangkitkan oleh sel vaskular, lipooksigenase yang dibangkitkan oleh sel leukosit, atau pengaruh enzim myeloperoksidase.

182

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

TINJAUAN PUSTAKA
peningkatan kadar TG plasma atau apo-B dan berinteraksi dengan faktor risiko lain yang termasuk dalam sindrom metabolik. Secara umum, setiap kenaikan kadar HDL-C sebesar 1 mg/dl dapat menurunkan risiko penyakit kardiovaskular sebesar 2-3%. HDL menurunkan kadar kolesterol melalui transpor keluar dinding sel dan meningkatkan katabolisme kolesterol di perifer. HDL juga membawa enzim antioksidan sehingga dapat menurunkan fosfolipid yang teroksidasi di lesi atheromatous. Pada NCEP-ATP III guideline HDL dikategorikan sebagai faktor risiko negatif, yang akan mengurangi risiko bila kadarnya tinggi. Dislipidemia atherogenik: hipertrigliseridemia, kadar HDL rendah, small dense LDL4 Kombinasi antara peningkatan trigliserida, small dense LDL, dan kadar HDL-C rendah disebut dislipidemia atherogenik. Keadaan tersebut merupakan hasil gangguan metabolik yang berkorelasi dengan resistensi insulin. KOMPLIKASI ATHEROSKLEROSIS9 Komplikasi atherosklerosis adalah stenosis arteri, thrombosis, plak ruptur, thrombosis karena erosi superfisial plak, radang sistemik dan difus akibat atherogenesis, ketidakstabilan plak selama atherogenesis. Stenosis pembuluh darah koroner akan menyebabkan penyakit jantung koroner. Stratifikasi risiko penderita penyakit jantung koroner (NCEP ATP III 2004)3 Hal terpenting sebelum memulai pengobatan dislipidemia ialah menentukan besarnya risiko PJK (stratifikasi risiko). Stratifikasi risiko ini diperlukan untuk menentukan target LDL-C. Setelah pemeriksaan laboratoris, tentukan adanya penyakit atherosklerosis secara klinis melalu temuan adanya gejala PJK, penyakit arteri karotis, penyakit arteri perifer dan aneurisma aorta abdominal. Selanjutnya tentukan adanya faktor risiko mayor (tabel 3).
Tabel 3. Faktor risiko mayor yang mempengaruhi target LDL-C • Merokok • Hipertensi (Tekanan darah >140/90 mmHg atau sedang dalam pengobatan antihipertensi) • HDL-C rendah (<40 mg/dL) • Diabetes mellitus • Riwayat keluarga kejadian PJK prematur PJK pada kerabat pria 1 tingkat <55 tahun PJK pada kerabat wanita 1 tingkat <65 tahun • Umur (pria >45 tahun; wanita >55 tahun) • Faktor gaya hidup • Obesitas (BMI >30 kg/m2) • Inaktivitas • Diit atherogenik • Faktor risiko lain Lipoprotein(a) Homocysteine Faktor Prothrombotik Faktor Proinflammatory Gangguan toleransi glukosa Atherogenesis subklinis Kelompok Risiko Sasaran LDL-C (mg/dL) Kadar LDL-C saat harus dimulai perubahan gaya hidup (mg/dL) > 70 Kadar LDL-C saat perlu dipertimbangkan pemberian obat (mg/dL)

Sasaran kadar LDL-C disesuaikan dengan banyaknya faktor risiko. Faktor risiko dibagi 5 kategori (NCEP ATP III 2004): 1. Sangat tinggi: ditemukan gejala menetap PJK dengan: a. Faktor risiko mayor multipel (terutama diabetes) b. Faktor risiko berat dan tidak terkontrol (terutama merokok) c. Faktor risiko multipel dari sindrom metabolik (terutama kadar trigliserida >200 mg/dL, non HDL-C >130 mg/dL dan HDL-C rendah <40 mg/dL) d. Penderita dengan sindrom koroner akut. 2. Tinggi: menderita PJK atau faktor risiko yang setara PJK (atherosklerosis non koroner, diabetes, faktor risiko multipel 2+ dengan kriteria Framingham 10 tahun risiko PJK >20%) 3. Tinggi sedang : faktor risiko multipel 2+ dan kriteria Framingham 10 tahun risiko PJK 10%-20% 4. Sedang : faktor risiko multipel 2+, pada kriteria Framingham 10 tahun risiko PJK <10% 5. Rendah : Nol sampai satu (0-1) faktor risiko Panduan NCEP ATP III merekomendasikan kriteria Framingham untuk menentukan kategori faktor risiko pada penderita dengan 2+ faktor risiko sehingga terbagi lagi menjadi 3 kategori berdasarkan risiko 10 tahun mendapatkan PJK berat (infark miokard akut, kematian akibat PJK): tinggi ( >20%), sedang (10-20%), rendah ( <10%). Sasaran pengobatan berdasar faktor risiko berdasar panduan NCEP ATP III 20043 Sasaran primer pengobatan dislipidemia adalah LDL-C dan sasaran sekunder adalah non HDL-C. Non HDL-C adalah VLDL + LDL-C. Target terapi non HDL-C 30 mg/dL lebih tinggi dari target LDL-C. Sasaran non HDL-C ditetapkan bila terdapat peningkatan kadar trigliserida (>200 mg/dL) karena pada hipertriglisedemia lipoprotein yang potensil atherogenik meningkat.
Tabel 4. Sasaran Kadar LDL-C Serta Batasan untuk Mulai Perubahan Gaya Hidup dan Pemberian obat2,5

Risiko sangat tinggi

<70 < 100

> 70 >100

Risiko tinggi

(target opsional LDL-C <70mg/dL)

> 100

(<100mg/dL dapat dipertimbangkan pemberian obat)

Risiko tinggi-sedang

< 130
(target opsional LDL-C <100

> 130 > 130
(100-129mg/dL dapat dipertimbangkan pemberian obat)

mg/dL) Risiko sedang < 130 > 130

> 160 > 190
(160-189 mg/dL: obat penurun LDL dapat dipertimbangkan)

Risiko rendah

< 160

> 160

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

183

TINJAUAN PUSTAKA
Tatalaksana dislipidemia3 Secara umum pengobatan dibagi non-farmakologis (perubahan gaya hidup) dan farmakologis. Terapi non-farmakologis adalah terapi gaya hidup, yaitu: • Diit rendah lemak, rendah kolesterol, tinggi serat • Penyesuaian berat badan ideal sesuai Body Mass Index. • Peningkatan aktivitas fisik. Terapi gaya hidup esensial diterapkan sebagai terapi awal. Terapi farmakologis dapat diberikan jika setelah 3 bulan terapi gaya hidup tidak menurunkan kadar LDL-C. Semua penderita risiko tinggi atau risiko tinggi sedang dengan faktor risiko gaya hidup (obesitas, inaktivitas, kadar trigliserida tinggi, HDL-C rendah, sindrom metabolik) adalah kandidat terapi gaya hidup tanpa melihat kadar LDL-C. Obat pada terapi farmakologis terutama HMG CoA reductase inhibitor (statin). (tabel 5). Pada penderita risiko tinggi atau risiko tinggi sedang sangat dianjurkan pemberian intensif untuk menurunkan kadar LDL-C 30%-40% dari kadar semula.
Tabel 5. Dosis standar Statin yang dapat menurunkan LDL-C 30%-40%.

Obat
Atorvastatin Lovastatin Pravastatin Simvastatin Fluvastatin Rosuvastatin

Dosis, mg/hari
10 40 40 20 - 40 40 - 80 5 - 10

Penurunan LDL-C, %
39 31 34 35 - 41 25 - 35 39 - 45

SIMPULAN • Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lemak yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lemak plasma • Kelainan fraksi lemak yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total (total-C), kolesterol LDL (LDL-C), trigliserida (TG), serta penurunan kadar kolesterol HDL (HDL-C). • Kolesterol LDL adalah faktor utama dalam pembentukan plak atherogenik. • Proses pembentukan atherosklerosis adalah deposit kolesterol pada dinding arteri sehingga terjadi respon inflamasi kronik yang mengakibatkan disfungsi endotel, melalui bebagai mekanisme terbentuk plak atherosklerosis. • Penyakit jantung koroner adalah akibat terbentuknya plak atherosklerosis pada arteri koroner. • Panduan NCEP ATP III 2004 merupakan manajemen dislipidemia yang evidence based. • Panduan NCEP ATP III berdasarkan stratifikasi risiko, penentuan target LDL-C, dan tatalaksana dislipidemia dengan terapi non farmakologis dan farmakologis. • Target primer adalah LDL-C, target sekunder adalah non HDL-C. • Terapi non-farmakologis adalah terapi gaya hidup, yaitu: 1.diit rendah lemak, rendah kolesterol, tinggi serat ;2.Penyesuaian berat badan ideal sesuai Body Mass Index; 3.Peningkatan aktivitas fisik. • Terapi farmakologis dapat diberikan apabila setelah 3 bulan terapi gaya hidup tidak menurunkan kadar LDL-C. Obat yang digunakan terutama HMG CoA reductase inhibitor (statin).

Pada penderita risiko sangat tinggi terapi gaya hidup dan terapi farmakologis dilakukan secara simultan. Target LDL-C adalah < 70 mg/dL. Pada penderita risiko tinggi jika kadar LDL-C >100 mg/dL maka terapi gaya hidup dan terapi farmakologis dilakukan secara simultan. Jika kadar LDL-C awal < 100 mg/dL pada risiko tinggi dengan menggunakan obat penurun LDL-C, maka target < 70 mg/dL adalah opsional. Apabila pada penderita risiko tinggi didapatkan kadar trigliserida tinggi atau kadar HDL-C rendah, dapat diberikan kombinasi obat penurun LDL-C dengan fibrat atau asam nikotinat. Pada penderita risiko tinggi-sedang, pengobatan awal adalah terapi gaya hidup jika kadar LDL-C >130 mg/dL. Apabila kadar LDL-C menetap baru dilakukan terapi farmakologis. Apabila kadar LDL-C normal atau < 130 mg/dL tetapi terdapat faktor risiko gaya hidup maka terapi gaya hidup harus dimulai. Pada penderita dengan risiko tinggi sedang dengan kadar LDL-C awal 100-129 mg/dL atau sedang dalam pengobatan, maka target LDL-C < 100 mg/dL adalah opsional.

DAFTAR PUSTAKA 1. Adam JMF, Soegondo S, Semiardji G, et al. Petunjuk Praktis Penatalaksanaan Dislipidemia, PB. PERKENI 2004; 1, 5-6. 2. Braunwald E, Hauser SL, Fauci A, Longo DL et al. The pathogenesis, prevention, and treatment of atherosclerosis. In: Harrison»s Principles of Internal Medicine, 17th ed. Vol.2, Mc Graw-Hill 2008;235. 3. Grundy M S, Cleeman IJ, Merz CNB et al. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239. 4. Maron D J, Ridker PM, Grundy SM et al. Preventing strategies for coronary heart disease, in: Hurst»s the Heart. 12th ed. Vol.1, Mc Graw-Hill 2008;1203-10. 5. Genest J, Libby P. Lipoprotein disorders and cardiovascular disease. In: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed., Mc-Graw Hill 2008;42 6. Braunwald E, Hauser SL, Fauci A, Longo DL et al. Disorder of lipoprotein metabolism, in: Harrison»s Principles of Internal Medicine, 17th ed. Vol.2. Mc Graw-Hill 2008;350. 7. Ridker PM, Libby P. Risk Factors for Atherothrombotic Disease. In: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. Mc-Graw Hill 2008;39 8. Libby P. Atherosclerosis initiation. In: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed., Mc-Graw Hill 2008. 9. Libby P. Complication of atherosclerosis.In: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed., Mc-Graw Hill 2008.

184

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

TINJAUAN PUSTAKA

Amlodipin: Farmakologi dan Penggunaan Terapi pada Penyakit Kardiovaskular
Arini Setiawati
Departemen Farmakologi & Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta - Indonesia

PENDAHULUAN Amlodipin adalah antagonis kalsium (calcium antagonist = CA) dari kelas dihidropiridin (DHP) dengan masa kerja yang panjang, sehingga dapat diberikan sekali sehari untuk pengobatan hipertensi dan angina pektoris. Obat ini disintesis oleh Pusat Riset Pfizer. FARMAKODINAMIK Sebagai CA, amlodipin menghambat masuknya ion kalsium melalui kanal kalsium pada membran sel otot dan sel saraf. Ada 2 macam kanal kalsium, yakni VOC (voltage-operated channel) yang terbuka oleh depolarisasi, dan ROC (receptor-operated channel) yang terbuka oleh norepinefrin atau neurotransmiter lainnya tanpa depolarisasi. VOC ada 3 jenis, yakni kanal N (neuronal), T (transient) dan L (long-lasting). Hanya kanal L (terdapat di otak, jantung, otot polos, dan otot rangka) yang sensitif terhadap CA.1-3 Untuk kontraksi, otot jantung memerlukan ion kalsium yang masuk dari luar di samping ion kalsium intrasel, otot polos bergantung hampir seluruhnya pada ion kalsium ekstrasel, sedangkan otot rangka tidak memerlukan ion kalsium ekstrasel; karena itu CA menghambat kontraksi otot polos dan otot jantung, tetapi tidak menghambat kontraksi otot rangka. Di antara otot polos, yang paling sensitif adalah otot polos vaskular koroner dan skeletal, kurang pada otot polos vaskular ginjal, dan bervariasi pada otot polos vaskular otak. Efek CA lemah dan bervariasi dalam menghambat otot polos vaskular kulit, otot polos bronkus, dan otot polos esophagus dan usus.1, CA jauh lebih aktif dalam menyebabkan dilatasi arteriol daripada dilatasi vena.1 Pada jantung, ion kalsium ekstrasel juga diperlukan untuk pembentukan impuls SA dan AV. CA kelas DHP, bersifat vaskuloselektif, artinya aktivitas hambatannya terhadap kontraksi otot polos vaskular lebih besar dibanding hambatannya terhadap kontraksi otot jantung maupun terhadap konduksi AV dan denyut jantung. Amlodipin, sebagai CA golongan DHP generasi baru menunjukkan efek vaskuloselektivitas yang lebih tinggi dibanding CA generasi lama.6,7 Sifat vaskuloselektif golongan DHP ini, membawa keuntungan pada pengobatan hipertensi dan angina karena menurunkan tahanan tepi maupun serangan angina tanpa efek samping pada jantung dan relatif aman dalam kombinasi dengan ß-bloker. Di samping itu, pada gangguan fungsi jantung juga lebih aman; amlodipin dapat diberikan pada gagal jantung derajat ringan sampai sedang.8-10

FARMAKOKINETIK Amlodipin lambat diabsorpsi (kadar puncak dicapai dalam waktu 6-9 jam) dan tidak lengkap dari saluran cerna, karena sifat basa amlodipin relatif kuat sehingga sebagian besar amlodipin dalam bentuk ion di sepanjang saluran cerna. Dengan hanya sedikit mengalami eliminasi lintas pertama, maka bioavailabilitas amlodipin cukup tinggi, bahkan tertinggi di antara berbagai CA (60-65%).11 Amlodipin terdistribusi luas dalam tubuh, dengan volume distribusi 15-25 L/kg (rata-rata 21 L/kg). Ikatan dengan plasma protein kuat (92-98%), tetapi tidak ada interaksi pergeseran protein dengan obat asam seperti warfarin, fenitoin, dan sebagainya, karena amlodipin sebagai basa lemah berikatan dengan protein plasma yang berbeda.11,12 Amlodipin mengalami metabolisme hepatik yang ekstensif tapi lambat sehingga waktu paruh eliminasinya panjang (35-48 jam) dan masa kerjanya lama sehingga dapat diberikan dengan dosis sekali sehari untuk mengontrol tekanan darah dan iskemia miokard selama 24 jam.13,14 Dalam 24 jam, fluktuasi kadar terendah (Cmin = trough conc.) terhadap kadar puncak (Cmax = peak conc.) atau rasio T/P untuk amlodipin yang mempunyai t1/2 rata-rata 40 jam adalah 0,66.15 Dalam JNC VI (Pedoman Pengobatan Hipertensi dari Amerika Serikat) tahun 1997 disebutkan bahwa formulasi obat antihipertensi yang optimal haruslah memberikan efikasi selama 24 jam dengan dosis sekali sehari, dengan minimal 50% dari efek puncak masih tinggal pada akhir 24 jam16, dengan kata lain dalam 24 jam rasio T/P harus minimal 50%, dan amlodipin memenuhi kriteria tersebut. Dalam JNC VI juga disebutkan bahwa obat antihipertensi dengan masa kerja lebih dari 24 jam adalah menarik karena banyak pasien secara tidak sengaja lupa minum obat paling sedikit 1 dosis setiap minggunya. Amlodipin karena waktu paruhnya antara 11/2 - 2 hari, maka jika lupa minum 1 dosis, penurunan tekanan darahnya masih bertahan sampai 48 jam setelah pemberian obat.17,18 Akan tetapi kedua pernyataan dari JNC VI tersebut tidak lagi muncul dalam JNC VII tahun 2003.19 Amlodipin mencapai steady-state setelah 7-10 hari dengan dosis sekali sehari, dengan kadar plasma pada steady-state sekitar 3 kali lebih tinggi dari kadarnya setelah sekali pemberian (rasio akumulasi sekitar 3).15
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

186

TINJAUAN PUSTAKA
Ada 16 metabolit (semuanya tidak aktif) dikeluarkan dalam urin dan feses, sedangkan ekskresi bentuk utuh dalam urin < 10%. Karena itu waktu paruh tidak berubah pada gangguan fungsi ginjal, tetapi memanjang pada sirosis hati dan pada orang tua.11,12 Tidak ada laporan mengenai interaksi farmakokinetik obat yang bermakna.20 PENGGUNAAN TERAPI Indikasi amlodipin adalah hipertensi esensial, angina pektoris stabil, dan angina vasospastik. Kontraindikasinya adalah hipersensitif terhadap derivat dihidropiridin dan kehamilan, serta hati-hati pada pasien dengan penyakit nodus SA, dan stenosis aorta. Cara pemberiannya oral dengan dosis awal 5 mg sekali sehari dan dosis ditingkatkan sampai maksimal 10 mg sekali sehari tergantung pada respon terapi.12 INDIKASI 1. Hipertensi esensial Mekanisme kerja antihipertensi amlodipin berdasarkan vasodilatasi arterial perifer sehingga menurunkan resistensi perifer. Amlodipin telah terbukti efektif sebagai monoterapi dalam pengobatan hipertensi.21 Tekanan darah (TD) turun tanpa perubahan denyut jantung. Dengan amlodipin 10 mg sekali sehari, TD sistolik turun 15-30 mm Hg dan TD diastolik turun 10-20 mm Hg. Dalam kombinasi dengan diuretik tiazid, efek aditif hanya sedikit.22 Dalam kombinasi dengan lisinopril, efek aditifnya besar, dan pasien kulit hitam yang biasanya kurang responsif dengan penghambat ACE dibanding pasien kulit putih, memberikan respon yang sama terhadap kombinasi ini.23 2. Angina pektoris stabil Mekanisme kerja antiangina amlodipin berdasarkan pengurangan beban hilir (akibat penurunan resistensi perifer) dan vasodilatasi koroner. Amlodipin monoterapi telah terbukti efektif untuk pengobatan angina pektoris stabil dalam berbagai uji klinik dengan pembanding plasebo, diltiazem dan nadolol. Dibandingkan plasebo, amlodipin sekali sehari memperpanjang durasi exercise dan meningkatkan beban kerja, mengurangi jumlah serangan angina dan konsumsi gliseril trinitrat, serta mengurangi iskemia miokard yang terbukti secara EKG.25-27 Amlodipin 5-10 mg sekali sehari menunjukkan aktivitas antiangina yang sebanding dengan diltiazem 3 kali sehari maupun nadolol sekali sehari.28 Dalam kombinasi dengan ß-bloker dan nitrat kerja lama memberikan efek antiangina yang aditif tanpa meningkatkan efek samping.24 3. Angina vasospastik (Angina variant atau Prinzmetal) Mekanisme kerja amlodipin untuk indikasi ini adalah vasodilatasi arteri koroner. Amlodipin terbukti efektif mengurangi serangan angina dan frekuensi elevasi atau depresi segmen ST pada pemantauan EKG Holter pada uji klinik dengan pasien angina variant.29,30 EFEK SAMPING Absorpsi amlodipin yang lambat menyebabkan kadarnya dalam plasma lambat meningkat, sehingga mula kerjanya lambat. Akibatnya, terjadi vasodilatasi gradual menyebabkan efek samping akibat vasodilatasi akut berkurang, seperti nyeri kepala, muka merah, dan pusing. Penurunan TD yang perlahan mengurangi terjadinya refleks baroreseptor seperti takikardia dan palpitasi, sedangkan edema perifer hanya berkurang sedikit.31 Edema perifer (5-10%), muka merah (2-5%), rasa capai (4,6%), hipertrofi gusi dan ginekomastia adalah efek samping amlodipin, yang lebih sering terjadi pada dosis 10 mg atau lebih.12 Edema oleh CA tidak dapat dikurangi dengan diuretik, tetapi reversibel jika dosis diturunkan atau obat dihentikan.12 UJI KLINIK yang besar/menonjol (Mega/Landmark trials) 1. Hipertensi • TOMHS32 Uji klinik acak, tersamar ganda berpembanding plasebo, membandingkan 5 obat antihipertensi untuk pengobatan hipertensi ringan selama 4,4 tahun. Kelompok plasebo (n=234), klortalidon (n=136), asebutolol (n=132), doxazosin (n=134), amlodipin (n=131), dan enalapril (n=135). Hasilnya: tidak ada perbedaan bermakna antara amlodipin 5 mg sekali sehari dengan antihipertensi yang lain dalam meregresi massa ventrikel kiri, kadar lipid darah dan outcome klinik. • ALLHAT33 Uji klinik acak, tersamar ganda, berpembanding zat aktif (klortalidon), membandingkan 3 antihipertensi pada pasien hipertensi risiko tinggi (minimal 1 faktor risiko penyakit jantung koroner lain), umur 55 tahun atau lebih selama rata-rata (SD) 4,9 tahun (1,4 tahun). Kelompok klortalidon 12,5-25 mg/hari (n=15.255), amlodipin 2,5-10 mg/hari (n= 9.048) dan lisinopril 10-40 mg/hari (n=9.054). Outcome primer adalah gabungan penyakit jantung koroner fatal atau infark miokard nonfatal. Hasilnya: outcome primer terjadi pada 2.956 pasien dan tidak ada perbedaan antara ke-3 obat. Dibandingkan dengan klortalidon (kejadian 6 tahun, 11,5%), risiko relatif (RR) 0,98 (95% CI, 0,90-1,07) untuk amlodipin (kejadian 6 tahun, 11,3%) dan 0,99 (95% CI 0,91-1,08) untuk lisinopril (kejadian 6 tahun, 11,4%). • AASK34 Uji klinik pada 1.094 pasien Amerika berkulit hitam umur 18-70 tahun dengan penyakit ginjal hipertensi (GFR = 20-65 mL/ min/1,73 m2) yang dibagi secara acak untuk mencapai 2 tujuan tekanan darah rata-rata, 102-107 mm Hg (biasa; n=554) atau < 92 mm Hg (lebih rendah; n=540), dan untuk mendapatkan terapi awal dengan ß-bloker (metoprolol 50 - 200 mg/hari; n=441), penghambat ACE (ramipril 2,5-10 mg/hari; n=436) atau CA DHP (amlodipin 5-10 mg/hari; n=217). Outcome utama adalah kecepatan perubahan filtrasi glomerulus (slope GFR); outcome klinik adalah gabungan penurunan GFR > 50% dari nilai awal (atau > 25 mL/ min/1,73 m2), penyakit ginjal tahap akhir, atau kematian. Tiga perbandingan pengobatan utama: TD biasa vs TD lebih rendah; ramipril vs metoprolol; dan amlodipin vs metoprolol.

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

187

TINJAUAN PUSTAKA
Hasilnya: TD yang dicapai rata-rata (SD) 128/78 (12/8) mm Hg di kelompok TD yang lebih rendah dan 141/85 (12/7) mm Hg di kelompok TD biasa. Penurunan GFR rata-rata dari nilai awal setelah 4 tahun tidak berbeda bermakna antara kelompok TD yang lebih rendah (-2,21 mL/min/1,73 m2 per tahun) dan TD biasa (-1,95 mL/min/1,73 m2 per tahun; p=0,24). Penurunan GFR antar kelompok obat tidak berbeda bermakna. Dalam hal penurunan risiko outcome klinik gabungan, kelompok ramipril 22% lebih baik dibanding kelompok metoprolol dan 38% lebih baik dibanding kelompok amlodipin, dan tidak ada perbedaan bermakna antara amlodipin dan metoprolol. • VALUE35 Uji klinik acak, tersamar ganda, membandingkan valsartan vs amlodipin dalam menurunkan gabungan mortalitas dan morbiditas jantung pada pasien hipertensi dengan risiko kardiovaskular tinggi, umur > 50 tahun, yang diberikan selama rata-rata 4,2 tahun. Kelompok valsartan 80-160 mg/hari (n=7.649) vs amlodipin 5-10 mg/hari (n=7.596), dan antihipertensi lain bila perlu. Hasilnya: Penurunan TD 1,5/1,3 mm Hg lebih rendah dengan amlodipin. Gabungan mortalitas dan morbiditas pada kelompok valsartan 10,6% (25,5 per 1.000 pasien-tahun) dan pada kelompok amlodipin 10,4% (24,7 per 1.000 pasien-tahun), rasio hazard 1,04 (95% CI 0,941,15, p=0,49). • ASCOT – BPLA36 Uji klinik acak, berpembanding plasebo, untuk membandingkan efek amlodipin + perindopril jika perlu, versus atenolol + bendroflumetiazid jika perlu terhadap infark miokard nonfatal dan penyakit jantung koroner fatal pada pasien hipertensi dengan risiko sedang (misalnya DM 27%) tanpa penyakit jantung sebelumnya. Kelompok amlodipin (5/10 mg sehari) + perindopril (4/8 mg sehari) (n=9.639) vs kelompok atenolol (50/100 mg sehari) + bendroflumetiazid (12,5/25 mg sehari) (n=9.618). Hasilnya: Uji klinik dihentikan dini setelah median 5,5 tahun karena kematian semua sebab 7,7% pada kelompok amlodipin vs 8,5% pada kelompok atenolol, infark miokard nonfatal + penyakit jantung koroner fatal 4% vs 4,6% dengan penurunan TD dengan amlodipin 2,7/1,9 mm Hg lebih rendah dibanding dengan atenolol. • ACCOMPLISH37 Uji klinik acak, tersamar ganda, pada pasien hipertensi dengan risiko tinggi untuk kejadian kardiovaskular untuk membandingkan benazepril + amlodipin vs benazepril + HCT. Endpoint primer adalah gabungan kejadian kardiovaskular. Kelompok benazepril + amlodipin (n=5.744) dan kelompok benazepril + HCT (n=5.762) diobati selama 36 bulan. Hasilnya: Tekanan darah pada kelompok benazepril + amlodipin 131,6/73,3 mmHg dan pada kelompok benazepril + HCT 132,5/ 74,4 mmHg. Kejadian kardiovaskular primer pada kelompok benazepril + amlodipin 9,6% dan pada kelompok benazepril + HCT 11,8%, penurunan risiko absolut 2,2% atau penurunan risiko relatif 19,6% (rasio hazard 0,8; 95% CI 0,72-0,90; p<0,001). 2. Angina pektoris • CAPE26 Uji klinik acak, tersamar ganda, untuk menilai efek anti-iskemik amlodipin dengan pembanding plasebo pada 250 pasien dengan angina stabil kronik dengan alokasi 2:1. Dosis amlodipin awal 5 mg sekali sehari selama 4 minggu, ditingkatkan menjadi 10 mg sekali sehari selama 4 minggu lagi (65% pasien sudah mendapat ß-bloker dengan dosis yang dipertahankan). Amlodipin menurunkan episode depresi segmen ST 60% vs plasebo 44% (p=0,025). Serangan angina berkurang dengan amlodipin 69% vs plasebo 41% (p=0,0001) dan konsumsi nitrogliserin turun dengan amlodipin 67% vs plasebo 18% (p=0,0002). • CAPE II38 Uji klinik acak, tersamar ganda, pada pasien angina stabil kronik dengan episode iskemik > 4 atau depresi segmen ST > 20 menit pada EKG 72 jam, diberi amlodipin 10 mg sekali sehari atau diltiazem XL 300 mg sekali sehari selama 14 minggu. Selanjutnya, atenolol 100 mg ditambahkan pada amlodipin dan isosorbid 5-mononitrat 100 mg ditambahkan pada diltiazem. Ambulatory monitoring (72 jam) dan exercise diulang sesudah kedua fase, pada pengobatan dan sesudah 24 jam bebas obat. Hasilnya: Monoterapi dengan amlodipin dan diltiazem XL efektif terhadap gejala iskemia, iskemia pada ambulatory dan iskemia akibat exercise. Terapi kombinasi mengurangi iskemia lebih lanjut, dengan amlodipin/atenolol superior dibanding diltiazem XL/isosorbid 5-mononitrat. Amlodipin/atenolol superior secara bermakna selama interval bebas obat dalam mempertahankan pengurangan iskemia. 3. Aterosklerosis • CAPARES39 Uji klinik acak, tersamar ganda, pada 635 pasien yang menjalani PTCA. Amlodipin 10 mg atau plasebo mulai diberikan 2 minggu sebelum PTCA dan dilanjutkan sampai 4 bulan setelah PTCA. Endpoint angiografik primer adalah berkurangnya diameter lumen minimal (MLD) dari sejak PTCA sampai follow-up, diukur dengan angiografi koroner kuantitatif (QCA). Endpoint klinik adalah kematian, infark miokard, bedah pintas koroner dan PTCA ulang. Hasilnya: Berkurangnya MLD tidak beda antara amlodipin dan plasebo (0,30 vs 0,29 mm). Kebutuhan PTCA ulang amlodipin vs plasebo = 3,1% vs 7,3% (p=0,02), risiko relatif = 0,45 (95% CI 0,22-0,91). Kejadian klinik gabungan 9,4% vs 14,5% (p=0,049); RR 0,65 (CI=0,430,99). • PREVENT40 Uji klinik acak, tersamar ganda, amlodipin 10 mg (n=417) vs plasebo (n=408) selama 36 bulan pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang terbukti secara angiografik. MLD awal 30%, berkurang dengan amlodipin vs plasebo 0,084 vs 0,095 mm (p=0,38). Dengan ultrasonografi ketebalan intima-media (IMT) diukur, dan amlodipin menurunkan IMT 0,0126 mm, sedangkan

188

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

TINJAUAN PUSTAKA
plasebo meningkatkan IMT 0,033 mm (p=0,007). Kematian semua sebab dan kejadian kardiovaskular yang mayor tidak berbeda bermakna antara amlodipin dan plasebo, tetapi amlodipin menyebabkan lebih sedikit angina tidak stabil (4,8%/tahun vs 6,9% /tahun) dan revaskularisasi koroner (4,2%/tahun vs 7,0%/tahun; p<0,001). • CAMELOT41 Uji klinik acak, tersamar ganda selama 24 bulan membandingkan amlodipin 10 mg dengan enalapril 20 mg dan plasebo pada 1.991 pasien dengan penyakit arteri koroner yang terbukti secara angiografik koroner (>20% stenosis) dan TD diastolik <100 mm Hg. Parameter efikasi primer adalah insidens kejadian kardiovaskular untuk amlodipin vs plasebo. Hasilnya: TD awal 129/78 mm Hg untuk semua pasien, turun 4,8/2,5 mmHg dengan amlodipin, 4,9/2,4 mm Hg dengan enalapril, naik 0,7/0,6 mm Hg dengan plasebo (p<0,001 untuk kedua obat vs plasebo). Kejadian kardiovaskular 23,1% pada kelompok plasebo, 16,6% pada kelompok amlodipin (rasio hazard = 0,69; 95% CI = 0,54-0,88; p=0,003) dan 20,2% pada kelompok enalapril (rasio hazard = 0,85; 95% CI = 0,67-1,07; p=0,16). • NORMALISE41 Substudi dari CAMELOT pada 274 pasien yang diukur progresi aterosklerosisnya dengan ultrasound intravaskular (IVUS). Hasilnya: Progresi aterosklerosis pada kelompok amlodipin cenderung menurun vs plasebo (p=0,12). Dibandingkan dengan nilai awal, IVUS menunjukkan progresi di kelompok plasebo (1,3%; p<0,001), kecenderungan progresi pada kelompok enalapril (0,8%; p=0,08) dan tidak ada progresi di kelompok amlodipin (0,5%; p=0,31). Untuk kelompok amlodipin, hubungan antara penurunan TD dengan progresi adalah r=0,19 (p=0,07).
DAFTAR PUSTAKA
1. Struyker-Boudier HAJ, Smith JFM, De Mey JGR. The pharmacology of calcium antagonists: a review. J Cardiovasc Pharmacol. 1990; 15(Suppl 4):S1-S10. 2. Schwartz A. Calcium antagonists: review and perspective on mechanism of action. Am J Cardiol. 1989; 64:3I-9I. 3. Triggle DJ. Calcium channel drugs: structure-function relationships and selectivity of action. J Cardiovasc Pharmacol. 1991; 18(Suppl 10):S1-S6. 4. American Medical Assoc. Division of Drugs and Toxicology. Drug Evaluations Annual 1993. Ch 23. Calcium channel blocking drugs. Chicago: AMA; 1993. p.529-45. 5. Barnes PJ. Clinical studies with calcium antagonists in asthma. Br J Clin Pharmacol. 1985; 20: 289S-298S. 6. Ljung B. Vascular selectivity of felodipine. Drugs. 1985; 29(Suppl 2):46-58. 7. Matlib MA, French JF, Grupp IL, Van Gorp C, Grupp G, Schwarz A. Vasodilatory actions of amlodipine on rat aorta, pig coronary artery, human coronary artery, and on isolated Langendorff rat heart preparations. J Cardivasc Pharmacol. 1988; 12(Suppl 7):S50-S54. 8. Packer M. Treatment of chronic heart failure. Lancet 1992; 340:92-5. 9. Packer M, Nicod P, Khandheria BR, et.al. Randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled evaluation of amlodipine in patients with mild-to-moderate heart failure. J Am Coll Cardiol. 1991; 17:274A. 10. Terland O. treatment of chronic heart failure (Letter). Lancet 1992;340:670-1. 11. Murdoch D, Heel RC. Amlodipine: a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic use in cardiovascular disease. Drugs. 1991; 41(3):478-505. 12. Amlodipine (besylate). In: Dollery C, editor. Therapeutic Drugs. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1999. 13. Kaplan NM. Amlodipine in the treatment of hypertension. Postgrad Med J. 1991; 67(Suppl 5): S15-S19. 14. Taylor SH. A review of amlodipine in myocard ischemia. Postgrad Med J. 1991; 67(Suppl 5):S48S51. 15. Setiawati A. Pharmakokinetik antagonis kalsium dan relevansi kliniknya. Medika. 1994; 20(No.12):49-55. 16. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1997; 157:2413-46. 17. Mroczek WJ, Burris JF, Allenby KS. A double-blind evaluation of the effect of amlodipine on ambulatory blood pressure in hypertensive patients. J Cardiovasc Pharmacol. 1988; 12(Suppl 7): S79-S84. 18. Meredith P. Predictable pharmacokinetics of amlodipine. Presented at XIVth Congress of the European Society of Cardiology, Barcelona, 1992. 19. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al, and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure JAMA. 2003; 289(19):2560-72. 20. Meredith PA, Elliott HL. Clinical pharmacokinetics of amlodipine. Clin Pharmacokinet. 1992; 22(1):22-31. 21. Julius S. Amlodipine in hypertension: an overview of the clinical dossier. J Cardiovasc Pharmacol. 1998; 12(Suppl 7):S27-S33. 22. Cappuccio FP, Markandu ND, Singer DR, Buckley MG, Miller MA, Sagnella GA, et al. A double-blind crossover study of the effect of concomitant diuretic therapy in hypertensive patients treated with amlodipine. Am J Hypert. 1991; 4(4, pt 1):297-302. 23. Cappuccio FP, Markandu ND, Singer DR, MacGregor GA. Amlodipine and lisinopril in combination for the treatment of essential hypertension: efficacy and predictors of response. J Hypert. 1993; 11:839-47. 24. Pfizer Central Research. Data on file. 25. Ezekowitz MD, Hossack K, Mehta JL, Pool PE, Singh JB, Pasternak RC. Amlodipine in chronic stable angina: results of a multicenter double-blind crossover trial. Am Heart J. 1995; 129:527-35. 26. Deanfield JE, Detry J-M RG, Lichtlen PR, Magnani B, Sellier P, Thaulow E. Amlodipine reduces transient myocardial inchemia in patients with coronary artery disease: double-blind Circadian Anti-ischemia Program in Europe (CAPE trial). JACC 1994; 24:1460-7. 27. Deedwania PC Cheitlin MD, Das SK, Pool PE, Singh JB, Pasternak RC. Amlodipine once a day in stable angina: double-blind crossover comparison with placebo. Clin Cardiol. 1993; 16:599-602. 29. Chahine RA, Feldman RL, Giles TD, Nicod P, Raizner AE, Weiss RJ, et al. Randomized placebo-controlled trial of amlodipine in vasospastic angina. Amlodipine Study 160 Group. JACC 1993; 21:1365-70. 28. Mulcahy D, Purcell H, Sparrow J, et al. Effects of amlodipine versus diltiazem on morning peak in myocardial ischemic activity in angina pectoris. Am J Cardiol. 1993; 72:1203-6. 30. Watanabe K, Izumi T, Miyakita Y, et al. Efficacy of amlodipine besylate therapy for variant angina: evaluation by 24-hour Holter monitoring. Cardiovasc Drugs Ther. 1993; 7:923-8. 31. Bremmer AD, Fell PJ, Hosie J, James IGV, Saul PA, Taylor SH. Early side-effects of antihypertensive therapy: comparison of amlodipine and nifedipine retard. J Hum Hypert. 1993; 7:79-81. 32. Neaton JD, Grimm RH Jr, Prineas RJ, Stamler J, Grandits GA, Elmer PJ, et al, for the Treatment of Mild Hypertension Study Research Group. Treatment of mild hypertension study: final results. JAMA 1993; 270:713-24. 33. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high risk hypertensive patients randomized to angiotensionconverting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. JAMA 2002; 288:2981-97. 34. Wright JT Jr, Bakris G, Green T, Agodoa LY, Appel LJ, Charleston J.Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial. JAMA 2002; 288:2421-31. 35. Julius S, Kjeldsen S, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, et al, for the VALUE trial group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: VALUE randomized trial. Lancet 2004; 363:2022-31. 36. Dahlof B, Sever PS, Pouller NR, et al, for the ASCOT investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Blood Pressure Lowering Arm (ASCOTBPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 366:895-906. 37. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlof B, Pitt B, Shi V, et al, for the ACCOMPLISH trial investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. NEJM 2008; 359:2417-28. 38. Deanfield JE, Detry J-M, Sellier P, Lichtlen PR, Thaulow E, Bultas J, et al, CAPE II Trial Investigators. Medical treatment of myocardial ischemia in coronary artery disease: effect of drug regime and irregular dosing in the CAPE II trial. JACC 2002; 40:917-25. 39. Jorgensen B, Smonsen S, Endresen K, Forfang K, Vatne K, Hansen J, et al. Restenosis and clinical outcome in patients treated with amlodipine after angioplasty: results from the coronary angioplasty amlodipine restenosis study (CAPARES). JACC 2000; 35:592-9. 40. Pitt B, Byington RP, Furberg CD, Hunninghake DB, Mancini J, Miller ME, et al, for the PREVENT Investigators. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. Circulation 2000; 102:1503-10. 41. Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, Thompson PD, Ghali M, Garza D, et al, for the CAMELOT investigators. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure. The CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292:2217-26.

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

189

BERITA TERKINI

Omeperazole Menurunkan Efektifitas Clopidogrel terhadap Trombosit
Clopidogrel dan aspirin telah digunakan secara luas dan manfaatnya terbukti pada pasien dengan penyakit atherotrombotik. Clopidogrel terbukti manfaatnya dengan atau tanpa aspirin. Selain itu clopidogrel juga menurunkan kejadian trombosis stent arteri koroner.

Obat-obat golongan proton pump inhibitor seringkali diberikan bersamaan dengan clopidogrel-aspirin untuk mencegah perdarahan lambung. Dari sebuah penelitian observasional menggunakan vasodilator-stimulated phosphoprotein (VASP) phosphorylation, diketahui bahwa aktifitas clopidogrel terhadap trombosit dapat berkurang bila diberikan bersamaan dengan proton pump inhibitor (PPI).
Penelitian OCLA (Influence of Omeprazole on the Antiplatelet Action of Clopidogrel Associated to Aspirin) dilakukan untuk mengetahui efek pemberian omperazole terhadap aktifitas clopidogrel. Penelitian yang dilakukan adalah penelitian tersamar ganda, kontrol plasebo dan melibatkan pasien-pasien yang akan menjalani pemasangan stent arteri koroner dan diterapi dengan aspirin (75 mg sehari) dan clopidogrel (setelah loading dose, diberikan 75 mg sehari). Pasien diacak untuk menerima omeprazole (20 mg sehari) atau aspirin pada hari ke-1 dan ke-7. Aktifitas clopidogrel diuji dengan mengukur phosphorylated-VASP trombosit dengan platelet reactivity index (PRI). Endpoint primer ditujukan pada perbandingan antara nilai PRI setelah 7 hari pada kedua kelompok. Hasil penelitian :
Kelompok Omeprazole
PRI hari ke-1 83,2% standard deviation [SD] 5.6 39.8% (SD 15.4)

Hasil penelitian ini memperlihatkan bahwa omeprazole secara bermakna menurunkan kemampuan clopidogrel dalam menghambat trombosit sebagaimana diperlihatkan dari hasil pengujian dengan VASP phosphorylation. Penelitian ini sangat penting mengingat banyak pasien yang diberi clopidogrel-aspirin juga diberi PPI untuk mencegah perdarahan lambung. Penelitian lanjutan diperlukan untuk mengetahui sejauh mana obat golongan PPI menghambat aktifitas clopidogrel dan dampak klinisnya. Sementara itu para ahli pada penelitian ini menganjurkan untuk tidak memberikan obat golongan PPI bagi pasien yang sedang dalam terapi clopidogrel-aspirin, kecuali ada indikasi nyata. Simpulan: • Pemberian Omeprazole pada pasien yang sedang diterapi clopidogrel-aspirin menurunkan efektifitas penghambatan clopidogrel terhadap trombosit. • Para ahli dalam penelitian ini menganjurkan agar pasien yang sedang dalam terapi clopidogrel-aspirin tidak diberi obat golongan PPI, kecuali ada indikasi nyata. (YYA)
Referensi :
1. Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, Le Gal G, Lacut K, Le Calvez G, et al. Influence of Omeprazole on the Antiplatelet Action of Clopidogrel Associated With Aspirin. The Randomized, Double-Blind OCLA. Omeprazole CLopidogrel Aspirin) Study. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 256√60. 2. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT, et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 2411√20.

Kelompok Plasebo
83.9% (SD 4.6) 51.4% (SD 16.4)

p
Tidak bermakna P<0,0001

PRI hari ke-7

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

191

BERITA TERKINI

Ghrelin dan Nafsu Makan
Banyak cara menuju sehat, begitulah yang sering kita dengar, salah satunya adalah melalui diet. Dengan diet yang baik dan benar kita dapat mencapai berat badan ideal yang membuat tubuh akan terasa lebih sehat. Tekanan darah, kadar kolesterol dan gula darah juga lebih mudah terkontrol jika kita memiliki berat badan yang sesuai.

Ada berbagai jenis diet yang telah kita kenal, sebut saja Diet
Atkins dan South Beach Diet yang dirancang dengan cara mengatur proporsi konsumsi karbohidrat, protein dan lemak agar dapat menurunkan berat badan. Pada umumnya pola diet yang dibuat adalah dengan mengurangi jumlah karbohidrat dan lemak, serta meningkatkan asupan protein. Tetapi sampai saat ini masih ada kontroversi mengenai keefektifan diet jenis di atas. Suatu studi yang telah dipublikasikan di Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism (JCEM) telah membuka pandangan baru suatu program diet untuk menurunkan berat badan. Studi oleh University of Washington School of Medicine di Seattle ini meneliti kemampuan setiap komponen nutrisi yang berbeda dalam menekan ghrelin, suatu zat yang disekresi oleh lambung dan dikenal sebagai hormon yang merangsang nafsu makan dan meningkatkan produksi lemak tubuh. Ghrelin ini bekerja berlawanan dengan hormon leptin yang menekan nafsu makan. Dalam sirkulasi kadar ghrelin akan meningkat segera sebelum saat makan dan kemudian menurun secara cepat setelah makanan diserap.

Pada studi ini subjek diberi 3 komponen nutrisi yang berbeda (karbohidrat, protein, lemak), selanjutnya sampel darah diambil sebelum makan dan setiap 20 menit selama 6 jam setelahnya. Kadar ghrelin selanjutnya diperiksa pada setiap sampel. Hasil studi menemukan bahwa pada saat lemak dikonsumsi, kadar ghrelin bertahan secara relatif tetap tinggi, hal ini akan semakin menstimulasi pusat lapar sehingga kita ingin makan dan makan lagi. Sebaliknya pada saat konsumsi protein terjadi penekanan jumlah ghrelin untuk jangka waktu yang cukup lama, dan yang tak kalah menarik adalah konsumsi karbohidrat pada awalnya menekan jumlah ghrelin secara kuat tetapi selanjutnya kadar ghrelin berbalik menjadi meningkat melebihi kadar awalnya. Penemuan ini diharapkan dapat membuka pintu penelitian lebih lanjut untuk menemukan metode diet baru yang lebih efektif untuk menurunkan berat badan. Penemuan ini juga dapat menjelaskan mengapa makan karbohidrat dan lemak berlebih dapat semakin meningkatkan bobot tubuh dan membuat kita ingin makan dan makan lagi. (DHS)
Referensi:
1. Ghrelin. http://www.answers.com 2. Why high protein, low fat and low carbohydrate diets supress hunger? http://www.medicalnewstoday.com

192

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

BERITA TERKINI

Aliskiren Memiliki Efek Renoproteksi
Sistim RAAS (renin_angiotensin_aldosterone system) memiliki peran yang penting dalam patofisiologi nefropati pada pasien diabetes. Dalam penelitian-penelitian yang pernah dilakukan, obat antihipertensi golongan ARB (Angiotensin Receptor Blocker) dan ACEi (Angiotensin Converting Enzyme inhibitor) memiliki efek renoproteksi karena dapat menghambat progresifitas penyakit ginjal. Oleh karena itu obat antihipertensi ARB dan ACEi dianjurkan pemberiannya bagi pasien hipertensi yang juga menderita diabetes. Aliskiren merupakan obat antihipertensi yang termasuk
golongan penghambat renin. Dalam penelitian aliskiren bermanfaat menurunkan tekanan darah dengan bermakna dan ditoleransi dengan baik oleh pasien. Namun apakah Aliskiren yang juga bekerja dalam sistim RAAS dapat melindungi ginjal seperti ARB dan ACEi ? Parving dan rekan melakukan penelitian acak, tersamar ganda, untuk mengetahui apakah penambahan aliskiren (penghambat renin) pada pasien dengan nefropati diabetes dan hipertensi dan telah mendapatkan terapi losartan 100 mg, sekali sehari, dapat memberikan manfaat renoproteksi tambahan. Hasil penelitian ini memperlihatkan bahwa pemberian aliskiren 150 mg selama 6 bulan (150 mg sehari selama 3 bulan dan 300 mg selama 3 bulan) menurunkan rasio albumin kreatinin urin rata-rata sebesar 20% (p<0,001). Penurunan sebesar 50% dijumpai pada lebih dari 24,7% pasien yang menerima aliskiren, dibandingkan dengan pasien-pasien yang menerima plasebo (12,5%), dengan p<0,001. Pada akhir penelitian, kelompok yang diberi obat antihipertensi tambahan aliskiren mengalami penurunan tekanan darah sedikit lebih besar dibandingkan dengan kelompok plasebo (2 mmHg untuk tekanan sistolik dan 1 mmHg untuk tekanan diastolik lebih rendah). Para ahli dalam penelitian ini menyimpulkan bahwa aliskiren mungkin memiliki efek renoproteksi yang tidak berhubungan dengan kemampuannya menurunkan tekanan darah, pada pasien yang menderita hipertensi, diabetes tipe 2 serta nefropati. Aliskiren dalam penelitian ini memiliki efek renoproteksi yang tidak bergantung pada kemampuannya menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi dengan diabetes melitus tipe 2 yang telah mendapatkan terapi antihipertensi losartan. (YYA)
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009 Referensi : 1. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J. Hypertens. 2007; 25 : 1105-87. 2. Parving H-H, Mauer M, Ritz E. Diabetic nephropathy. In: Brenner BM, ed. Brenner & Rector’s the Kidney. Elsevier, 2008:1265-98. 3. Parving HH, Persson F, Lewis JB, Lewis EJ, Hollenberg NK. Aliskiren combined with Losartan in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2008; 358: 2433-46. 4. Stanton A, Jensen C, Nussberger J, O'Brien E. Blood Pressure Lowering in Essential Hypertension with an Oral Renin Inhibitor, Aliskiren. Hypertension 2003;42;1137-43

195

BERITA TERKINI

Probiotik dan Alergi
Seperti diketahui bersama probiotik mempunyai fungsi/manfaat yang cukup banyak. Selain memperbaiki keluhan yang berhubungan dengan gangguan saluran cerna; misalnya: diare, kembung, ternyata studi tentang probiotik juga sudah untuk kasuskasus gangguan di luar saluran cerna seperti di antaranya untuk kasus-kasus atopik. Kasus atopik diperkirakan akan meningkat, misalnya dermatitis
atopik yang diperkirakan angka kejadiannya mencapai 7% 17% pada anak dalam 2 tahun pertama usia kehidupannya, di beberapa negara industri mencapai 20-37%. Kejadian alergi merupakan kondisi multifaktorial. Faktor lingkungan dengan peningkatan polusi, perubahan diet turut menyumbang risiko terjadinya kondisi alergi. Penurunan pemaparan partikel antigen, penggunaan antibiotik juga diperkirakan menjadikan tubuh kita rentan terhadap alergi. Hubungan antara penurunan pemaparan partikel antigen dengan peningkatan kejadian alergi ini lebih dikenal dengan ≈ hygiene hypothesis∆. GALT (Gut-associated lymphoid tissue) merupakan organ imunologik terbesar dalam tubuh, yang akan terpapar dengan berbagai makanan, dengan antigen yang masuk ke dalam saluran cerna, dan tentunya pemaparan dengan bakteri dalam lumen usus; hubungan antara bakteri dengan jaringan dinding saluran cerna ini bersifat simbiotik. Studi pada binatang menunjukkan bahwa mikrobiota saluran cerna memegang peranan dalam perkembangan sistem imunologi dari saluran cerna yang tentunya berhubungan erat dengan GALT. Mikrobiota saluran cerna juga berpengaruh terhadap terjadinya penyakit atopik. Studi yang ada melaporkan bahwa pada populasi dengan dermatitis atopik terjadi penurunan bakteri-bakteri non-patogen (Bifidobacterium, Enterococci), dan sebaliknya terjadi peningkatan bakteri√bakteri patogen (seperti: Clostridia, Staphylococcus aureus). Sistem imunitas alamiah mempunyai mekanisme untuk memberikan respon terhadap mikroba yang bersifat antigenik. Komponen sel-sel imunologik alamiah di antaranya adalah sel dendrit (DC), merupakan sel yang penting dalam pengenalan awal dan perkembangan respon sel T. Sel-sel imunitas alamiah mengenali antigen mikrobial melalui molekul-molekul di antaranya: TLRs (Toll-like receptors), NODs (Nucleotide-binding oligomerization domain), yang akan memberitahukan apakah komponen tersebut merupakan molekul patogen, karakteristik DNA, LPS (lipopolysaccharides) bakteri dan peptidoglikan; molekul-molekul ini selanjutnya akan mempengaruhi sel Th-1 maupun sel Th-2 yang berperan dalam terjadinya alergi maupun autoimun. Penyakit atopik merupakan penyakit inflamasi kronik yang disebabkan oleh respon sel Th-2 yang menyimpang terhadap antigen yang tidak berbahaya (alergen) pada individu yang sensitif. Pemberian probiotik (Lactobacillus ataupun Bifidobacterium) mampu mengatur sel Treg (regulatory T-cell) yang akan mengatur orkestra keseimbangan sel Th-1 dan sel Th-2 dengan cara memproduksi IL-10 dan atau TGF-_ (tumor growth factor). Studi-studi menunjukkan bahwa Lactobacillus mampu meningkatkan produksi IL-10 maupun TGF- _. Studi tersebut menunjukkan bahwa penyakit atopik yang merupakan radang kronik, aktivitas klinisnya dipengaruhi oleh pemaparan dan interaksi dengan mikroorganisme. (TMB)

Referensi: 1. Pender J, Stobberingh EE, Brandt PA. et al. The role of the Intestinal microbiota in the development of atopic disorder. Allergy 2007; 62:1223-1226. 2. Baker BS. The role of microorganisms in atopic dermatitis. Clin. Experiment.Immunol.2005:144:1-9.

196

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

BERITA TERKINI

Kemajuan Tatalaksana Kanker pada Tahun 2008, ASCO Report
American Society of Clinical Oncology (ASCO) menyoroti kemajuan perkembangan terapi kanker pada tahun 2008 dan menemukan ada 12 kemajuan mayor di bidang prevensi, deteksi, dan terapi kanker. 10. Hal tersebut dilaporkan ASCO pada 16 Desember 2008
dan dipublikasikan secara online pada akhir Desember 2008. Berikut resumenya : (tidak berdasarkan urutan) 1. Peningkatan survival pasien Ca paru jenis bukan sel kecil stadium lanjut dengan penambahan cetuximab terhadap regimen kemoterapi bagi pasien yang tumornya mengalami ekspresi Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR). 2. Peningkatan survival pada pasien Ca pankreas stadium dini yang sudah direseksi, dengan gemcitabine. 3. Approval bevacizumab oleh FDA AS untuk indikasi wanita dengan Ca payudara stadium lanjut yang tidak mengalami ekspresi HER2 4. Approval bendamustine oleh FDA AS untuk indikasi leukemia limfositik kronik. Hasil studi menunjukkan complete response bendamustine 30% vs 2% untuk terapi standar. 5. Penurunan rekurensi Ca payudara stadium dini dengan pemberian terapi hormonal (aromatase inhibitor atau tamoksifen) setelah 5 tahun mendapat terapi standar tamoksifen. 6. Penurunan rekurensi Ca payudara stadium dini dengan obat osteoporosis golongan bifosfonat, zoledronic acid. 7. Penurunan rekurensi melanoma yang telah menyebar dengan pegylated interferon. 8. Prediksi respon terhadap terapi cetuximab pada Ca kolorektal dengan mutasi KRAS; manfaat terapi cetuximab hanya terlihat pada pasien dengan KRAS normal (wild-type) dan tidak menunjukkan manfaat pada yang mengalami mutasi KRAS. 9. Penurunan risiko Ca ovarium dengan penggunaan kontrasepsi oral. Diperkirakan hingga kini penggunaan kontrasepsi oral tersebut telah mencegah sekitar 200.000 diagnosis Ca ovarium dan 100.000 kematian di dunia. Peningkatan insiden Ca kepala dan leher terkait Human Papilloma Virus, yang mungkin disebabkan peningkatan seks oral.

11. Peningkatan jumlah pasien kanker, yang diperkirakan meningkat sebesar 55% pada tahun 2020. 12. Peningkatan risiko penyakit jantung pada pasien kanker anak yang selamat (survivors), yaitu sekitar 5-10 kali lipat dibandingkan anak sehat. Sehingga dibutuhkan pemantauan seumur hidup. Selain 12 kemajuan utama di bidang onkologi tersebut, juga terdapat beberapa perkembangan lain yang cukup penting. Berikut ini di antaranya : - Approval ixabepilone oleh FDA AS untuk indikasi Ca payudara stadium lanjut pada pasien yang tidak respon terhadap kemoterapi lain. - Ditemukan hubungan antara defisiensi vitamin D dengan outcome pasien Ca payudara yang lebih buruk. - Peningkatan progression-free survival pasien glioblastoma dengan penambahan bevacizumab terhadap irinotecan. - Konfirmasi deficient mismatch repair sebagai petanda prediktif tentang kurangnya manfaat kemoterapi berbasis 5-FU pada Ca kolon stadium II dan III. - Peningkatan risiko leukemia pada pasien kanker anak yang selamat (survivors) yang diterapi dengan platinum dan etoposide. - Peningkatan bermakna biaya terapi kanker awal antara tahun 1991 dan 2002 pada pasien manula dengan kanker kolon, payudara, prostat, dan paru. - Manfaat akupuntur dalam mengurani nyeri dan mulut kering pasca pembedahan kanker kepala dan leher. Untuk menciptakan penemuan baru lainnya, ASCO juga membuat 2 rekomendasi dalam laporannya tersebut, yaitu : - Renew the Nation»s Investment in Cancer Research - Remove Barriers to Clinical Trial Participation. (LHS)
Referensi :
1. Chustecka, Zosia.ASCO Highlights Major Cancer Advances of 2008 2008. medscape. www.medscape.com 2. American Society of Clinical Oncology.Clinical Cancer Advances 2008 Now Available.2008.www.asco.org 3. American Society of Clinical Oncology.ASCO Announces Top Cancer Research Advances of 2008 in Annual Progress Report.2008.www.asco.org

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

197

BERITA TERKINI

Investigasi dan Rekomendasi Terapi Clopidogrel oleh FDA

Laporan mengenai kurangnya efektifitas clopidogrel pada
pasien-pasien tertentu dan penurunan efektifitas clopidogrel pada pasien-pasien yang diterapi dengan obat-obat golongan PPI (proton pump inhibitors), mendorong FDA (Food and Drug Administration) melakukan investigasi terhadap clopidogrel. Penelitian memperlihatkan bahwa pasien dengan genetik tertentu memetabolisme clopidogrel dengan cara berbeda. Di antara pasien yang diterapi dengan clopidogrel, pasien carrier dengan fungsi alel CYP2C19 yang menurun memiliki kadar metabolit aktif clopidogrel yang lebih rendah, gangguan penghambatan trombosit dan angka kejadian kardivaskular yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien-pasien noncarrier. Secara spesifik, polimorfisme terhadap gen CYP2C19 diperkirakan terdapat pada 30% pasien berkulit putih, 40% pasien berkulit hitam dan lebih dari 55% orang Asia Timur. Penelitian OCLA (Influence of Omeprazole on the Antiplatelet Action of Clopidogrel Associated to Aspirin) yang menggunakan vasodilator-stimulated phosphoprotein (VASP) phosphorylation untuk meneliti efektifitas clopidogrel pada pasien-pasien yang diterapi menggunakan omeprazole, memperlihatkan bahwa aktifitas clopidogrel terhadap trombosit berkurang pada pasien-pasien yang diterapi dengan omeprazole (PPI).

Menunggu hasil penelitian lebih lanjut, FDA memberikan rekomendasi berkenaan dengan terapi menggunakan clopidogrel: • Agar dokter meneruskan pemberian clopidogrel pada pasien dan pasien harus meneruskan terapi sebagaimana ditetapkan oleh dokter, karena clopidogrel terbukti bermanfaat mencegah pembekuan darah yang dapat mengakibatkan serangan jantung atau stroke. • Dokter perlu mengevaluasi kembali perlunya memulai atau melanjutkan terapi dengan PPI pada pasien yang diterapi dengan clopidogrel. • Pasien yang sedang diterapi menggunakan clopidogrel perlu berkonsultasi dengan dokter bila sedang atau memulai terapi menggunakan PPI. (YYA)
Referensi :
1. FDA. US Food and Drug Administration. Early Communication about an Ongoing Safety Review of clopidogrel bisulfate (marketed as Plavix). [cited 2009 Jan 28]. Availablefrom:http://www.fda.gov/cder/drug/ early_comm/clopidogrel_bisulfate.htm. 2. Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, Le Gal G, Lacut K, Le Calvez G, et al. Influence of Omeprazole on the Antiplatelet Action of Clopidogrel Associated With Aspirin The Randomized, Double-Blind OCLA. Omeprazole CLopidogrel Aspirin) Study. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 256√60. 3. Journal Watch. FDA Probes Agents Affecting Clopidogrel Response. [citied 2009 Jan 28]. Available from: http://firstwatch.jwatch.org/cgi/content/full/2009/127/1? maxtoshow =&HITS=&hits=&RESULTFORMAT=&fulltext=clopidogrel\&andorexactfulltext =and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&fdate=1/1/2009&resourcetype=HWCIT 4. Mega JL, Close SL, Wiviott SD, Shen L, Hockett RD, Brandt JT. Cytochrome P-450 Polymorphisms and Response to Clopidogrel. NEJM 2009; 360: 354-62.

198

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

BERITA TERKINI

Penggunaan Clopidogrel pada pasien anak-anak
Terapi antiplatelet anti agregasi merupakan hal yang sudah baku pada pasien dewasa yang mengalami gangguan kardiovaskuler, serebrovaskuler, serta penyakit pembuluh darah perifer. Ternyata preparat antiagregasi platelet juga dapat digunakan untuk pasien anak-anak misalnya: sebagai terapi paliatif pada pemasangan shunt arteri dari sistemik ke paru pada anak dengan satu ventrikel, penyakit Kawasaki, pemasangan stent atau komponen di dalam jantung yang berisiko terjadinya aktivasi trombosit atau trombosis.

Walaupun aspirin (ASA) sering digunakan pada anak-anak
untuk kondisi ini, namun pemberian ASA saja mungkin tidak menghasilkan efek maksimal untuk mencegah trombosis arteri karena ASA hanya menghambat satu jalur aktivasi trombosit yaitu pada jalur siklooksigense. Clopidogrel yang merupakan derivat thienopyridine, mempunyai potensi antiagregasi trombosit melalui efek matabolit aktifnya yang secara spesifik dan ireversibel akan berikatan dengan reseptor ADP √ P2Yac atau P2Y12 melalui penghambatan aktivasi kompleks glikoprotein IIb/IIIa sehingga mencegah terjadinya agregasi trombosit. Dari hasil uji klinis, dosis pemeliharaan untuk mencegah agregasi trombosit pada populasi dewasa adalah sekitar 75 mg/ hari sehingga dapat digunakan sebagai terapi ataupun pencegahan gangguan kardiovaskuler. Dosis dan penggunaan clopidogrel pada anak-anak belum diketahui dengan pasti. Suatu studi penggunaan clopidogrel pada anak-anak (PICOLO) merupakan studi prospektif, multisenter secara acak; dibagi atas kelompok Clopidogrel dan plasebo dengan rasio 3:1 untuk menilai profil farmakodinamik pada anak (0 √ 1 tahun) dengan gangguan jantung dan berisiko trombosis.

Empat kelompok ini masing-masing diberi clopidogrel dengan dosis 0,01, 0,1, 0,15 dan 0,2 mg/kgBB/ hari selama 7 √ 28 hari. Agregasi trombosit diukur dengan transmisi cahaya agregometri. Dari 116 subyek yang menjalani studi ini (50% neonatus, dan 50% bayi), hanya 73 subyek yang selesai mengikuti studi. Sekitar 79% kelompok obat mendapat aspirin. Hasil studi ini menunjukkan bahwa secara umum jika dibandingkan dengan plasebo, clopidogrel 0,2 mg/ kgBB/ hari menghasilkan efek antiagregasi (maximum extent) sebesar 49,3% (95% CI, 25,7% - 72,8%), dan persentase besar hambatan agregasi trombosit yaitu 43.9% (95% CI, 18.6% - 69.2%), hal ini menunjukkan adanya variasi interindividu pada kelompok umur maupun kelompok terapi, namun tidak diketemukan efek perdarahan yang serius. Studi tersebut menunjukkan bahwa clopidogrel dosis 0,2 mg/ kgBB/ hari pada anak-anak usia 0 - 24 bulan menghasilkan efek antiagregasi trombosit sebanding dengan 75 mg/hari pada dewasa. Penggunaan clopidogrel pada bayi dan anakanak ditoleransi dengan baik pada dosis ini. (TMB)
Referensi: Li JS, Yow E, Berezny K et al. Dosing of Clopidogrel for Platelet Inhibitin in Infants and Young Children. Primary Result of the Platelet Inhibition in Children on cLopidogrel (PCOLO) Trial. Circulation 2008;117;553-59.

200

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

BERITA TERKINI

Antioksidan Mengurangi Komplikasi pada Pasien Trauma
Banyak korban trauma yang terselamatkan cederanya seringkali meninggal karena gagal organ multipel setelah pembedahan. Menurut Dr. Bryan A.Cotton dari Vanderbilt University Medical Center di Nashville,Tennessee, meninggalnya pasien seringkali disebabkan karena stres oksidatif akibat pelepasan radikal bebas di dalam tubuh. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa pada pasien dilanjutkan selama 7 hari atau sampai pasien pulang. Protoyang cedera kritis, cadangan antioksidan menurun dengan cepat. Terapi antioksidan (vitamin C, vitamin E dan selenium) dapat dengan cepat menggantikan cadangan antioksidan tubuh dan membantu mengatasi infeksi yang fatal karena antibiotika sendiri sering tidak mencukupi. Menurut hasil studi yang dipresentasikan pada Clinical Congress of the American College of Surgeons 2008 di San Francisco, penggunaan regimen antioksidan dosis tinggi dapat membantu mencegah infeksi, gagal paru dan sindrom kompartemen dinding abdomen pada pasien trauma. Studi tersebut merupakan studi pertama yang menunjukkan kemungkinan mekanisme klinis bagaimana antioksidan dapat menurunkan mortalitas pada pasien trauma berat. Sebelumnya juga telah ditemukan penurunan mortalitas dan saat ini juga terlihat bahwa mortalitas beberapa penyakit kritis secara dramatis menurun dengan antioksidan. Studi tersebut menilai outcome dari 4279 pasien di unit trauma Dr.Cotton dari Oktober 2005-September 2006. Sekitar 50% subyek ikut sebelum protokol antioksidan dan 50% subyek setelah protokol antioksidan. Protokol antioksidan meliputi terapi vitamin C 1000 mg dan vitamin E 1000 IU setiap 8 jam/hari, secara oral jika dapat ditoleransi, dan selenium 200 mcg sekali sehari setiap hari secara intravena. Terapi dimulai saat pasien datang dan kol tersebut tidak diaplikasikan pada wanita hamil atau pada pasien dengan kadar kreatinin serum > 2,5 mg/dL. Hasilnya menunjukkan bahwa dibanding kontrol, terapi antioksidan dikaitkan dengan penurunan bermakna kejadian sindrom kompartemen dinding abdomen (2,9% vs 0,7%), infeksi secara keseluruhan (15% vs 12,3%), infeksi tempat pembedahan (2,7% vs 1,3%), dan gagal napas (27,6%vs 17,4%). Namun tidak terdapat perbedaan bermakna untuk komplikasi lainnya, meliputi pneumonia yang dikaitkan dengan ventilator, systemic inflammatory response syndrome, syok septik, gagal ginjal, luka yang tidak me-nutup, atau dekubitus daerah sakrum. Sebelumnya, Dr.Bryan dkk juga telah melaporkan data dari studi yang sama bahwa tingkat kematian menurun bermakna dari 8,5% menjadi 6,1% setelah protokol antioksidan. (EKM)
Referensi : 1. Brown A.J. Antioxidant Therapy Reduces Complications in Trauma Patients. http://www.medscape.com/viewarticle/582225?sssdmh=dm1.395746 &src=nldne 2. Hubbard S.B. Antioxidants Save Trauma Patients.http://www.newsmax. com/health/antioxidants_save_trauma_/2008/10/20/142108.html 15/01/2009. 3. Gever J. ACS: High-Dose Antioxidants Improve Trauma Outcomes. http://www.medpagetoday.com/EmergencyMedicine/EmergencyMedic ine/11363.15/01/2009.

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

201

BERITA TERKINI

Antijamur Bermanfaat pada Pasien Asma Berat dengan Sensitisasi terhadap Jamur
Menurut hasil the Fungal Asthma Sensitization Trial Study yang dilakukan secara acak, buta ganda dan dengan kontrol yang dilaporkan dalam American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1 Januari 2009, sekitar 60% pasien dengan asma berat dengan sensitisasi jamur (SAFS) berespon terhadap terapi antijamur dengan penurunan IgE total dan perbaikan rinitis serta aliran respirasi puncak pagi hari. Terapi obat anti jamur juga dapat memperbaiki kualitas hidup pasien dengan SAFS. Studi sebelumnya menunjukkan bahwa itraconazole merupakan terapi yang efektif untuk allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) dan David W. Denning, FRCP, dari Universitas Manchester, UK, dkk meneliti apakah ada manfaat klinis terapi ini pada pasien asma.
Menurut Denning, beberapa pasien dengan asma berat secara imunologi tersensitisasi terhadap satu jamur atau lebih, dan dikategorikan sebagai SAFS. Sebelumnya tidak diketahui apakah SAFS berespon terhadap antijamur. Tujuan the Fungal Asthma Sensitization Trial Study tersebut adalah untuk menilai respon pasien dengan SAFS terhadap terapi dengan itraconazole oral. Pasien dalam studi menderita asma berat dan tersensitisasi terhadap minimal 1 dari 7 jamur berdasarkan uji cukit kulit atau IgE spesifik. Pada semua pasien, kadar IgE total < 1000 IU/mL dan hasil pemeriksaan antibodi terhadap Aspergillus negatif. Dalam studi tersebut, pasien secara acak mendapat terapi itraconazole oral 200 mg, 2 kali sehari, atau plasebo selama 32 minggu, dan mereka diikuti hingga 16 minggu. Parameter utama penilaian adalah perubahan pada skor the Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ), sedangkan parameter sekunder adalah skor rinitis, IgE total dan fungsi pernapasan. Dari 58 pasien, 41% telah dirawat di RS pada tahun sebelumnya dan skor AQLQ rata-rata basal adalah 4,13. Hasil studi menunjukkan bahwa perbaikan skor AQLQ rata-rata setelah 32 minggu adalah +0,85 pada kelompok itraconazole vs -0,01 pada kelompok plasebo (p=0,014). Sekitar 60% pasien kelompok itraconazole menunjukkan peningkatan skor AQLQ minimal 0,75. Skor rinitis juga membaik pada kelompok itraconazole dan memburuk pada kelompok plasebo (-0,43 vs +0,17,p=0,013). Pada kelompok itraconazole, aliran puncak respirasi pagi hari membaik (20,8 L/menit, p=0,028) dan IgE serum total menurun hingga 73% dari basal (-51 IU/mL), sedangkan kadar IgE serum total meningkat hingga 112% dari basal pada kelompok plasebo (+30 IU/mL,p=0,001). Pada 16 minggu setelah terapi, skor AQLQ kembali ke nilai skor sebelum studi yang menurut peneliti, hal ini menunjukkan pentingnya melanjutkan terapi antijamur hingga 8 bulan. Meskipun tidak terdapat kejadian tidak diinginkan yang berat, 7 pasien berhenti dari studi karena mual, sesak napas, dan kelemahan otot; 6 pasien dari kelompok itraconazole dan 1 pasien dari kelompok plasebo. Keterbatasan studi tersebut adalah kecilnya jumlah sampel, kurang tepatnya definisi sensitisasi jamur dan alergi jamur, serta jumlah subyek yang ikut lebih kecil daripada target awal. Namun hasil studi tersebut menunjukkan bahwa pendekatan terapi baru dengan menggunakan terapi antijamur pada asma berat bermanfaat secara klinis dan dapat dicobakan pada pasien asma yang sulit dterapi. Studi tersebut juga menunjukkan bahwa alergi jamur penting pada beberapa pasien dengan asma berat. (EKM)

Referensi : 1. Barclay L. Severe Asthma With Fungal Sensitization May Respond to Oral Antifungal Therapy. http://www.medscape.com/viewarticle/585975?src=mp&spon=38&ua c=1629AZ. 08/01/2009. 2. Gray K.A. Antifungals may be useful therapy for severe asthma with fungal sensitization. Gray Am J Respir Crit Care Med. 2009;179:11-18.

204

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

B E RPT A K T IR K I N I I RA TE S

FLUCAD: Vaksin Influenza menurunkan kejadian Penyakit Arteri Koroner
Sejak tahun 1900-an, setelah kejadian pandemi influenza di Eropa dan Amerika Serikat, sudah diperkirakan adanya hubungan antara kejadian kardiovaskular dengan influenza. Analisis retrospektif dan penelitian-penelitian epidemiologi yang melibatkan populasi dalam jumlah besar, serta penelitian-penelitian lainnya memperlihatkan bahwa vaksinasi influenza dapat menurunkan angka kejadian kematian dan menurunkan kejadian iskemia pada pasien dengan CAD (Coronary Artery Disease, Penyakit Arteri Koroner). Andrzej Ciszewski dkk. dari Institute of Cardiology, Alpejska,
Warsawa, Polandia, meneliti apakah pemberian vaksinasi dapat menurunkan kejadian CAD. Hasilnya dipublikasikan dalam European Heart Journal 2008. Penelitian FLUCAD merupakan penelitian acak, tersamar ganda dan kontrol plasebo, melibatkan 658 pasien CAD yang telah mendapatkan terapi intensif. 325 pasien menerima vaksin influenza dan 333 pasien menerima plasebo. Median follow up adalah 298 hari. Primary endpoint penelitian ini adalah kematian karena kardiovaskular dalam 12 bulan. Secondary endpoint penelitian ini ada dua: Major Adverse Cardiac Event (MACE), yang merupakan gabungan kematian karena kardiovaskular, infark miokard akut, revaskularisasi koroner (PCI atau bypass); dan kejadian iskemik koroner, yang merupakan gabungan dari MACE atau rawat inap karena iskemia miokard. Hasil penelitian memperlihatkan : • Angka kejadian kematian kardiovaskular pada kedua kelompok tidak berbeda bermakna antara kedua kelompok (0.63% vs 0.76%, p=0,95). • Angka kejadian koroner mayor (major adverse cardiac event, MACE) yang terjadi pada kelompok yang diberi vaksin lebih sedikit dibandingkan dengan kelompok yang diberi plasebo (3.00% vs 5.87%, p=0,13). • Angka kejadian koroner iskemik pada kelompok yang diberi vaksin lebih rendah daripada kelompok plasebo (6.02% vs 9.97%, p=0,047). • Pasien yang mendapat terapi vaksin, lebih jarang mengalami influenza-like illness dibandingkan dengan kelompok plasebo (8.1% vs 12.9%). Walaupun penelitian FLUCAD tidak mencapai primary endpoint dan secondary endpoint pertamanya, penelitian ini mencapai secondary endpoint ke dua: angka kejadian koroner iskemik pada kelompok yang diberi vaksin lebih rendah daripada kelompok plasebo.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

Bagaimana vaksin influenza dapat memberikan manfaat pada pasien dengan CAD belum diketahui pasti. Para ahli juga berharap bahwa temuan ini bukan saja berguna untuk mengurangi angka kejadian influenza, namun juga dapat memblokade komponen imun dan peradangan pada arterosklerosis dan karena itu di kemudian hari sangatlah mungkin untuk membuat vaksin baru yang khusus mencegah arterosklerosis. Para ahli menganjurkan penelitian lanjutan yang besar, tersamar ganda dan multisenter untuk memberikan gambaran yang lebih jelas mengenai hubungan antara vaksinasi influenza dengan penurunan kejadian CAD Simpulan: Walaupun tidak terjadi penurunan kejadian kematian dan MACE yang bermakna pada pasien CAD yang diberi vaksinasi influenza dalam penelitian FLUCAD ini, vaksinasi influenza pada pasien CAD menurunkan angka kejadian iskemi koroner serta memperbaiki perjalanan penyakit pasien CAD. (YYA)
Referensi : 1. Ciszewski A, Bilinska ZT, Brydak LB, Kepka C, Kruk M, Romanowska M et al. Influenza vaccination in secondary prevention from coronary ischaemic events in coronary artery disease: FLUCAD study. European Heart J. 2008; 29: 1350√8. 2. Gurfinkel EP, de la Fuente RL, Mendiz O, Mautner B. for the FLUVACS Study Group. Influenza Vaccine Pilot Study in Acute Coronary Syndromes and Planned Percutaneous Coronary Interventions. The FLU Vaccination Acute Coronary Syndromes (FLUVACS) Study. Circulation 2002; 105: 2143-7. 3. Madjid M, Miller CC, Zarubaev VV, Marinich IG, Kiselev OI, Lobzin YV et al. Influenza epidemics and acute respiratory disease activity are associated with a surge in autopsy-confirmed coronary heart disease death: results from 8 years autopsies in 34 892 subjects. Eur Heart J 2007;28: 1205√10.

205

PRAKTIS

Perkembangan Terbaru Tatalaksana Gagal Jantung
Bambang Budi Siswanto
Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Departemen Kardiologi & Kedokteran Vaskular FKUI, Perhimpunan Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah Indonesia

Definisi : Gagal jantung adalah suatu sindrom klinis yang ditandai : 1. Gejala gagal jantung : sesak nafas / lelah bila aktifitas ; pada yang berat, juga saat istirahat. 2. Tanda retensi cairan seperti kongesti paru atau bengkak pergelangan kaki. 3. Bukti objektif kelainan struktur atau fungsi jantung saat istirahat. Berdasarkan presentasinya Gagal Jantung dibagi atas: 1. Gagal Jantung Akut 2. Gagal Jantung Menahun 3. Acute on Chronic Heart Failure Gagal Jantung Akut didefinisikan sebagai : timbul gejala sesak nafas secara cepat ( < 24 jam ) akibat kelainan fungsi jantung, gangguan fungsi sistolik atau diastolik atau irama jantung, atau kelebihan beban awal (preload), beban akhir ( afterload ) atau kontraktilitas dan keadaan ini dapat mengancam jiwa bila tidak ditangani dengan tepat (ESC 2005 ). Gagal Jantung Menahun didefinisikan sebagai : sindrom ( kumpulan gejala ) klinis kompleks akibat kelainan struktural atau fungsional yang mengganggu kemampuan pompa jantung atau mengganggu pengisian jantung (ACC/AHA 2005). Pasien Gagal Jantung Akut dapat datang dengan berbagai kondisi klinis: 1. Acute Decompensated Heart Failure : a. Baru pertama kali ( de novo ) b. Dekompensasi dari Gagal Jantung Menahun ( acute on chronic ) Kedua keadaan ini masih lebih ringan dan tidak termasuk syok kardiogenik, edema paru, atau krisis hipertensi. 2. Hypertensive Acute Heart Failure : Gejala dan tanda gagal jantung disertai tekanan darah tinggi dan fungsi ventrikel yang masih baik; gambaran roentgen dada sesuai dengan edema paru akut. 3. Edema paru ( diverifikasi dengan foto roentgen dada ) : Sesak nafas hebat, dengan ronki basah kasar di hampir semua lapangan paru, ortopnu, desaturasi O2 < 90 % sebelum dapat terapi O2. 4. Renjatan Kardiogenik : Bukti adanya hipoperfusi jaringan walaupun sudah dikoreksi preload. Tekanan darah sistolik < 90 mmHg, produksi urin 0,5 ml/kg bb/ jam, dengan laju nadi > 60 x/ menit (tak ada

blok jantung ) dengan atau tanpa kongesti organ / paru. Low output syndrome merupakan keadaan pre shock. 5. High output failure : Dicirikan dengan curah jantung tinggi dengan laju nadi cepat (dapat disebabkan aritmia, tirotoksikosis, anemia, iatrogenik dsb). Akral hangat, kongesti paru, kadang kadang tekanan darah rendah seperti pada syok septik. 6. Gagal jantung kanan : Dengan gejala curah jantung rendah, peningkatan tekanan vena jugularis, pembesaran hati dan hipotensi. Karena tidak semua pasien terlihat volume overload pada saat awal datang atau pada pemeriksaan selanjutnya, maka istilah Heart Failure lebih cocok dipakai daripada istilah lama CHF ( congestive heart failure ). Disebut Gagal jantung jika ada keluhan sesak; disfungsi ventrikel mungkin terjadi tanpa keluhan sesak. Tak selalu ada hubungan antara beratnya sesak dengan beratnya disfungsi jantung. Selain itu gagal jantung adalah penyakit kronik progresif karena mekanisme apoptosis yang dipengaruhi oleh hiperreaktifitas neurohormon, lalu menyebabkan remodeling. Algoritma diagnostik gagal jantung :
Curiga Gagal Jantu ng Ak ut Segera Nilai Tanda dan Gejala

Penyakit Jantung ? EKG/NT-Pro B NP/Rontgen Abnormal Evaluasi fungsi jantung dengan ekokardiografi/pencitraan lain Pikirkan diagnosis lain

Abnormal GAGAL JANTUNG, nilai dengan ekokardiografi Pemeriksaan khusus pada Kasus Sulit (monitoring hemodinamik/PAC, cor angio) Te ntukan profil hemodinamik

Algoritma diagnosis GJA (Dikutip dari Fonarow et al.Clin Cardiol 2004;27 (suppl V) V1-V9)

206

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

PRAKTIS
Tabel 1. Penyebab penyebab gagal jantung akut

1. Dekompensasi dari gagal jantung menahun 2. Sindrom koroner akut : a. Infark Miokard Akut / Angina Pektoris Tak Stabil / Disfungsi Iskemik b. Komplikasi mekanik dari infark miokard akut c. Infark ventrikel kanan 3. Krisis hipertensi 4. Aritmia akut : VT, VF, AF, SVT, VES. 5. Kardiomiopati dan miokarditis 6. Kebocoran katup 7. Stenosis Aorta 8. Miokarditis Akut 9. Tamponade Jantung 10. Diseksi aorta 11. Kardiomiopati post partum 12. Pencetus non kardiovaskular : a. tidak makan obat teratur b. kelebihan volum / kelebihan cairan infus c. infeksi : pneumonia dan septikemia d. injuri otak yang berat e. operasi besar f. gagal ginjal g. asma yang eksaserbasi h. kebanyakan obat i. kebanyakan alkohol 13. Sindrom curah jantung tinggi : a. Septikemia b. Tirotoksikosis c. Anemia d. Sindrom shunting

Semua gagal jantung harus dicari sebabnya (tabel 1) dan dikoreksi selain pemberian obat gagal jantung. Penyebab gagal jantung terbanyak adalah Penyakit Jantung Koroner ( penyempitan bermakna, atau pasca infark miokard ), hipertensi stadium lanjut, atau kardiomiopati, serta gangguan irama menahun. Penanganan mutakhir gagal jantung tergantung derajat penyakit dan etiologinya : 1. Semua penderita gagal jantung sistolik maupun diastolik memerlukan obat penghambat ensim konversi angiotensin (ACEI) atau penghambat reseptor angiotensin (ARB) bila tak ada kontra indikasi. Bila ada kontra indikasi misalnya kelainan ginjal berat ( kreatinin yang tinggi ) dapat digunakan kombinasi hydralazine dan isosorbid dinitrat.

2. Semua penderita gagal jantung sistolik maupun diastolik memerlukan obat penyekat beta ( beta blocker BB ) bila tak ada kontra indikasi. 3. Pada penderita gagal jantung berat kelas fungsional 3 dan 4 yang belum membaik dengan ACEI/ARB dan BB, dosis kecil aldosteron antagonis (spironolakton ) akan memperbaiki ketahanan hidup ( survival ). 4. Pada penderita fibrilasi atrium yang laju nadinya cepat ( > 100 x/m), digitalis sangat bermanfaat. Selain itu digitalis hanya diberikan pada gagal jantung yang tak membaik dengan obat obat di atas dan fraksi ejeksinya rendah < 30 %. 5. Jika tak ada kontra indikasi, pada penderita gagal jantung berat dengan Fraksi Ejeksi < 30 % atau fibrilasi atrium dapat diberi antikoagulan untuk mencegah kardio-emboli. 6. Jika penyebab gagal jantung berat adalah penyakit jantung koroner, pemberian simvastatin dan aspirin mungkin bermanfaat, tapi jika bukan karena penyempitan koroner, maka omega 3 dosis tinggi bermanfaat. 7. Usahakan perbaiki etiologi gagal jantung; misalnya arteri koroner yang menyempit direvaskularisasi dengan pembalonan dan stent atau CABG; jika karena regurgitasi katup, maka katup diperbaiki. 8. Pada gagal jantung dengan QRS lebar berupa LBBB disertai blok jantung derajat 1, pemasangan pacu jantung terapi sinkronisasi sangat bermanfaat. Bila pada echokardiografi gagal jantung ditemukan dis-sinkroni, merupakan indikasi dipasang alat CRT ( Cardiac Resynchronization Therapy ). 9. Saat ini masih berlangsung penelitian obat obat baru seperti anti ADH (anti diuretic hormone). Di Pusat Jantung Nasional Harapan Kita juga dilakukan penelitian multisenter dengan luar negeri. 10. Klinik gagal jantung sangat diperlukan untuk menangani pasien sulit dan sering rawat ulang. Klinik gagal jantung disertai perawat gagal jantung akan memantau kepatuhan makan obat wajib di rumah dan menaikkan dosis diuretika saat eksaserbasi gagal jantung. Klinik gagal jantung dilengkapi one day care dengan obat obatan serta alat alat diagnostik ( echokardiografi ) dan monitoring ( Physio-flow ) serta Sphygmocore dan Tele Elektrokardiografi. Yang juga penting adalah pasien harus rajin menimbang berat badannya agar kongesti cepat terdeteksi. Alat monitoring jarak jauh untuk pasien gagal jantung dengan Cardiothoracic Impedance yang dipasang di bawah kulit dada, akan mem beri tanda ke klinik gagal jantung bila pasien mengalami kongesti paru, sehingga dapat cepat ditingkatkan dosis obatnya atau dirawat ulang, diusahakan One Day Care ( ODC ). Kesimpulan : Gagal jantung akan makin bertambah, selain karena bertambahnya penduduk berusia tua ( > 65 thn), juga karena penyakit jantung koroner, hipertensi dan infeksi belum berhasil diatasi di Indonesia. Penanganan gagal jantung mutakhir perlu secara ekletik holistik dari berbagai bidang kardiovaskular (heart failure cardiologist, spesialis pacemaker, interventionist, heart failure nurse, heart failure physiotherapist, nutritionist, psikiater dll.). Jika tidak maka gagal jantung akan berulang kali dirawat dengan biaya besar atau menimbulkan kematian dan kekecewaan.
Daftar pustaka ada pada pengarang

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

207

INFORMATIKA KEDOKTERAN

Strategi 4S untuk Pelayanan Medik Berbasis Bukti: Potensi Sumber Ilmiah Online
Rizaldy Pinzon
SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta

ABSTRAK Latar belakang: Ada kebutuhan yang besar akan praktek klinik berbasis bukti dalam tatalaksana medis. Masalah yang muncul adalah ≈jumlah penelitian terlalu banyak untuk dapat dibaca oleh para klinisi∆, ≈klinisi tidak terlalu paham dengan istilah metodologi dan statistik yang digunakan dalam artikel penelitian∆, ≈penelitian di setting laboratorium dan hewan coba tidak selalu berhasil di setting klinik∆, dan ≈klinisi hanya memiliki sedikit waktu∆. Halhal tersebut di atas menimbulkan kesenjangan antara penelitian dan praktek klinik sehari-hari. Metode: Penulis melakukan desk analysis terhadap berbagai sumber pembelajaran online. Kajian secara kualitatif untuk melihat strategi pembelajaran untuk bukti ilmiah yang terbaik dan terkini. Hasil: Pelayanan klinik berbasis bukti (evidence based clinical practice) merupakan paradigma baru dalam pelayanan kesehatan. Trend pelayanan medis menuntut para klinisi untuk menerapkan konsep evidence based dalam praktek sehari-hari. Kemajuan teknologi kesehatan dan kedokteran yang pesat ditandai oleh banyaknya hasil penelitian yang dipublikasi. Keterbatasan waktu para dokter seringkali menjadi hambatan untuk dapat terus menerus mengakses hasil penelitian terkini dan terbaik. Strategi 4S (System, Synopsis, Synthesis, dan Studies) merupakan salah satu bentuk solusi untuk memperoleh bukti ilmiah yang terbaik dan terkini dalam waktu yang singkat. Strategi ini akan memudahkan para dokter untuk dapat mengambil keputusan klinik berdasar pada hirarki penelitian yang terbaik. Simpulan: Strategi 4S merupakan salah satu solusi penerapan konsep evidence based dalam pelayanan medis sehari-hari. Teknologi informasi merupakan salah satu sarana untuk memperoleh sumber pembelajaran online. Key words: 4S strategy-research-clinical practice-gap-evidence based medicine

PENDAHULUAN Konsep dasar praktek klinik berbasis bukti (evidence based clinical practice) menjadi tuntutan bagi pelayanan kesehatan. Ada tuntutan publik yang besar kepada para profesi kesehatan untuk pelayanan yang lebih berkualitas. Hal itu terjadi karena kecenderungan penurunan kualitas dalam pelayanan kesehatan dan peningkatan biaya kesehatan(1,2). Laporan Institute of Medicine (IOM) pada tahun 1999 menunjukkan bahwa 36% pasien yang dirawat di RS di Amerika Serikat mengalami efek samping (adverse events) akibat medical errors, dan 2% di antaranya (44.000-98.000 orang/tahun) meninggal akibat adverse events tersebut. Kematian akibat medical error lebih tinggi daripada kematian akibat kecelakaan kendaraan bermotor, kanker payudara, dan AIDS. Medical errors memberikan beban kepada sistem pelayanan kesehatan sebesar 17 sampai 29 milliar dollar pertahunnya(3). Penyebab utama tingginya angka medical error adalah kegagalan sistem. Laporan IOM yang lebih baru (2000) menganjurkan agar perbaikan berfokus ada sistem (repairing the system). Rekomendasi yang muncul pada laporan IOM adalah bahwa perbaikan kualitas pelayanan kesehatan dan pengurangan kejadian medical error

dapat dilakukan bila pelayanan klinik ditunjang oleh pengetahuan ilmiah yang terkini(4). Integrasi antara pelayanan klinik dan bukti ilmiah yang terbaik ini di dalam proses pelayanan klinik dikenal dengan konsep Evidence Based Medicine(5). Masalah yang muncul adalah: (1) bagaimana penerapan konsep EBM dalam pelayanan medis sehari-hari?, (2) Apakah hambatan penerapan konsep EBM dalam pelayanan medis? (3) Strategi apakah yang dapat diterapkan untuk pelayanan medis berbasis EBM ? METODE Kajian ini dilakukan secara kualitatif dengan desk analysis terhadap berbagai artikel mengenai konsep EBM, penerapan konsep EBM dalam pelayanan klinik sehari-hari, dan berbagai masalah dalam penerapan EBM dalam praktek. Artikel yang dikaji didasarkan pada penelitian terbaru, dengan pelacakan artikel yang sistematis menggunakan logika Boolean. PEMBAHASAN Mengapa perlu Evidence Based Medicine dalam praktek klinik? Konsep Evidence Based Medicine merupakan integrasi dari buktibukti penelitian yang terbaik dengan kemampuan klinik dan nilai-nilai

208

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

INFORMATIKA KEDOKTERAN
yang dimiliki pasien. Bukti-bukti penelitian yang terbaik biasanya berasal dari penelitian-penelitian klinik yang relevan. Kemampuan klinik merupakan komponen yang penting dalam penerapan konsep EBM, Nilai-nilai yang dimiliki pasien merupakan harapan dan keinginan pasien saat berobat, dan harus pula diintegrasikan dalam pengambilan keputusan klinik saat melayani pasien tersebut(5). Ketiga elemen dasar tersebut harus diintegrasikan, sehingga dapat dicapai hasil penatalaksanaan yang optimal dan peningkatan kualitas hidup. Sebagian besar atau hampir seluruh proses pelayanan medis yang dikerjakan didasarkan pada ilmu pengetahuan yang didapat pada saat pendidikan kedokteran. Pertanyaan yang mendasar adalah ∆mengapa hal tersebut tidak cukup ?∆ Pada kenyataannya ilmu pengetahuan kedokteran saat ini terus berkembang secara dinamis. Banyak hal yang dulu dipelajari di fakultas kedokteran saat ini telah berubah. Hal-hal yang dahulu terbukti bermanfaat, mungkin saat ini terbukti kurang bermanfaat, tidak bermanfaat, atau bahkan membahayakan bagi pasien berdasar penelitian-penelitian terkini(6). Lima langkah dalam praktek EBM adalah sebagai berikut: (1) mengajukan pertanyaan klinik yang dapat dijawab (asking answerable question), (2) melakukan pelacakan pustaka untuk menjawab pertanyaan klinik, (3) melakukan telaah kritis terhadap bukti ilmiah, (4) melakukan integrasi antara bukti ilmiah yang valid, keahlian klinik, dan nilai serta harapan yang ada pada pasien, dan (5) melakukan evaluasi hasil guna penerapan bukti ilmiah di dalam praktek(6) . Dalam praktek sehari-hari ada jurang pemisah (gap) antara hasilhasil penelitian dengan apa yang dilakukan dalam praktek. Hal tersebut mungkin dapat digambarkan seperti pada Gambar 1.
Tabel 1. Hirarki bukti ilmiah Derajat bukti I II III IV V Keterangan Bukti ilmiah dari kajian sistematis/ meta analisis Bukti ilmiah dari minimal 1 uji klinik randomisasi Bukti ilmiah dari uji klinik non randomisasi Bukti ilmiah dari penelitian non eksperimental Opini institusi, kumpulan pakar, atau komite

Tahapan berikut dalam praktek EBM adalah melakukan telaah kritis atas artikel yang telah kita peroleh. Telaah kritis dilakukan dengan mengajukan 3 pertanyaan utama, yaitu: (1) apakah penelitian ini valid, (2) apakah hasilnya penting, dan (3) apakah penelitian yang valid dan penting ini berguna bagi tatalaksana pasien-pasien saya. Pertanyaan validitas dan akurasi suatu artikel bertujuan untuk mempertimbangkan apakah efek yang dilaporkan benar-benar menunjukkan arah dan besar efek yang sesungguhnya. Hambatan dalam praktek EBM Hambatan dalam praktek EBM adalah: (1) kurangnya akses terhadap bukti ilmiah, (2) kurangnya pengetahuan dalam telaah kritis dan metodologi penelitian, (3) tidak adanya dukungan organisasi, dan (4) tidak adanya dukungan dari para kolega. Keterbatasan waktu para praktisi menuntut perlunya strategi dalam praktek EBM, yaitu : (1) pengembangan strategi yang lebih efisien untuk melacak dan melakukan analisis kritis terhadap berbagai penelitian (termasuk menilai validitas dan relevansinya), (2) pengembangan sistem informasi, dan (3) pengembangan strategi cara belajar EBM. Keterbatasan waktu dan pemahaman yang tidak memadai atas metodologi penelitian dan biostatistik menyulitkan penerapan EBM. Pelacakan pada database pubmed (www.pubmed.com) menggunakan kata kunci hypertension menghasilkan lebih dari 250.000 artikel. Jumlah ini sangat banyak untuk ditelaah satu demi satu. Penggunaan logika Boolean dengan penggabungan kata kunci akan membantu mengkerucutkan hasil pencarian. Pertanyaan yang sering muncul adalah ≈manakah bukti ilmiah yang paling baik?∆ Strategi 4S untuk pencarian bukti ilmiah Teknologi informasi memiliki peran yang cukup besar untuk proses pembelajaran dan up date bukti ilmiah. Teknologi informasi sangat membantu dalam pelacakan bukti ilmiah(7). Kajian sistematis Chaudhry, dkk(8) memperlihatkan bahwa teknologi informasi medis (termasuk sistem pendukung keputusan klinis) memiliki peran cukup besar untuk meningkatkan kepatuhan terhadap standar pelayanan medik, mampu memantau penggunaan obat, dan mengurangi risiko kesalahan pengobatan. Kajian Blumenthal dan Glaser(9) menyatakan bahwa ada harapan besar akan perbaikan kualitas pelayanan kesehatan akibat penggunaan teknologi informasi kesehatan.

Tahapan paling penting dan mendasar dalam praktek EBM adalah proses menemukan hasil penelitian yang valid dan reliable. Yang dipilih adalah penelitian yang berkualitas baik, sesuai dengan hirarki bukti ilmiah (Tabel 1).

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

209

INFORMATIKA KEDOKTERAN
Haynes dkk(10) menyatakan bahwa salah satu alternatif solusi untuk mengatasi masalah jumlah penelitian yang sangat banyak adalah menggunakan hirarki pencarian bukti ilmiah . Pencarian sebaiknya dimulai dari hirarki penelitian tertinggi. Strategi yang diajukan adalah dengan menggunakan strategi 4S (System, Synopsis, Synthesis, and Studies)(11). Sistem (System) mengacu pada terintegrasinya rekam medis pasien dengan sebuah sistem bantu pengambilan keputusan medis yang berbasis EBM. Sistem pendukung keputusan medis tersebut selalu diperbaharui secara berkala. Salah satu contoh sistem pendukung keputusan klinis adalah Dxplain yang memuat lebih dari 2200 kondisi medis. Integrasi sistem pendukung keputusan klinis kedalam rekam medis tentu saja membutuhan banyak waktu dan biaya. Beberapa sumber ilmiah lain yang dapat diacu adalah www.uptodate.com yang berisi buku ajar elektronik yang selalu diperbaharui, http://webmd.com yang terintegrasi dengan www. acpmedicine.com atau www. clinicalevidence.com. Seringkali pula hasil penelitian tersebut bervariasi antara satu dengan yang lainnya. Database besar yang dapat diakses adalah www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ atau www.pubmed.com. Berbagai standar pelayanan medik online dapat pula diakses di www.guideline.gov Pelacakan dengan Google atau Yahoo kurang dianjurkan karena seringkali berakhir dengan monograf produk atau bukti ilmiah yang kurang dapat dipertanggungjawabkan. Dukungan infrastruktur dan fasilitas untuk penerapan EBM tentu pula harus disiapkan(12). Simpulan Penerapan konsep dasar Evidence Based Medicine dalam pelayanan medis diharapkan akan memberikan akuntabilitas pelayanan dan keuntungan bagi pasien. Berbagai hambatan pada umumnya akan dijumpai dalam penerapan konsep EBM. Akses terhadap bukti ilmiah yang kurang, kurangnya waktu untuk pelacakan bukti ilmiah, kekurangpahaman akan metodologi dan bukti ilmiah merupakan hal yang umum dijumpai. Pengembangan suatu strategi pencarian bukti ilmiah dengan 4S dapat menjembatani keterbatasan waktu para dokter dan kebutuhan akan bukti ilmiah yang terbaik dan terkini.
Kepustakaan
1. Swage T, Clinical Governance in Health Care Practice, Butterworth Heinemann, 2000 2. Sackett DL, Rosenberg W, Gray JAM, Haynes RB. Evidence-based Medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312:71-2. 3. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington DC: National Academy Press, 1999 4. Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ 2001; 322: 517-9 5. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB.. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM, 2nd ed.: Chapter I. Introduction. Edinburgh, Churchill Livingstone, 2000. pp. 1-12. 6. Guyatt G. Evidence based medicine has come a long way, The second decade will be as exciting as the first, BMJ 2004;329:990√1 7. Bodenheimer T, Grumbach K. Electronic Technology; A Spark to Revitalize Primary Care? JAMA 2003; 290; 259-64 8. Chaudhry B, Wang J, Wu S, Maglione M dkk. Systematic Review: Impact of Health Information Technology on Quality, Efficiency, and Costs of Medical Care. Ann Intern Med. 2006;144:742-752 9. Blumenthal D, Glaser JP, Information Technology Comes to Medicine, N Engl J Med 2007;356(24): 2527-34 10. Haynes B, Haines A, Getting Research Findings into Practice; Barriers and Bridges to Evidence Based Clinical Practice. BMJ 1998; 317:273-276 11. Haynes B. Of Studies, Summaries, Synopses, and Systems: The "4S" Evolution of Services for Finding Current Best Evidence. Evid. Based Nurs. 2005;8:4-6 12. Sternberg DJ. E-Health Prognosis: Government Plays an Important Role in Building A National Health Information Infrastructure. MHS, 2005

Gambar 2. Strategi 4S untuk pelacakan bukti ilmiah

Bila pencarian pada system dan summaries tidak membuahkan hasil, maka pencarian dilanjutkan kepada sinopsis bukti ilmiah online. Sinopsis merupakan ringkasan berbagai kajian sistematis penelitian terdahulu. Bagi para klinisi yang sibuk, membaca sinopsis dalam sebuah abstrak tentu sangat menguntungkan. Akses pada www.bmjjournals.com akan menuntun kita kepada 3 jurnal yang berisi sinopsis yaitu evidence based medicine, evidence based nursing, dan evidence based mental health. Tahapan selanjutnya adalah mencari pada hasil sintesis berbagai penelitian terdahulu. Pada umumnya sintesis ditampilkan dalam bentuk kajian sistematis atau suatu meta analisis. Beberapa sumber yang dapat diacu adalah Cochrane database, www.tripdatabase.com, dan www.sumsearch.uthscsa.edu. Alternatif terakhir adalah dengan melacak penelitian individual. Masalah yang sering dijumpai adalah terlalu banyaknya hasil penelitian tunggal untuk pertanyaan klinis yang kita ajukan.

210

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

PROFIL

Mengenang Sang Teladan
Prof. Dr. Ratna Suprapti Samil, Sp.OG (K)
Riwayat Hidup Ratna Suprapti Samil Untuk mengenang seseorang yang telah meninggal dunia ada banyak jalan, ada yang mengadakan perayaaan hari lahirnya, ada yang mengenang saat meninggalnya, dan ada juga membuat perayaan sederhana oleh orang tua kita seperti berdoa bersama dengan keluarga besar. Tepat pada tanggal 20 Februari 2009, civitas akademika FKUI kembali kehilangan seorang teladan. Prof. Dr. Ratna Suprapti Samil, Sp.OG (K) telah menghembuskan napas terakhirnya di usia 83 tahun. Beliau adalah salah satu guru besar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FKUI/RSCM. Kiprahnya dalam memperjuangkan kesamaan hak pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang layak telah diakui banyak orang baik di dalam maupun di luar negeri. Tidak diragukan lagi, beliau seniantiasa mengabdikan seluruh hidupnya untuk kesejahteraan pasien. Pada Sabtu 21 Februari 2009, jenazah beliau sempat disemayamkan di lobi bawah FKUI sebelum akhirnya dimakamkan. Serangkaian acara pun digelar untuk menghormati hidup dan dedikasi beliau terhadap ilmu pengetahuan, kesejahteraan pasien, almamater, serta orang-orang yang beliau cintai. Banyaknya orang yang memadati lobi bawah FKUI siang itu, tidak menyurutkan kekhidmatan acara. Tentu setiap orang yang hadir siang itu memiliki harapan dan doa yang sama agar beliau mendapatkan tempat yang layak di sisi-Nya. Amin. Untuk mengenang jasa-jasa beliau, CDK mengulas balik riwayat hidup beliau agar dapat diteladani dan juga untuk mengetahui hidup beliau walaupun secara singkat. Ratna Suprapti Samil, lebih populer disebut Su lahir di Tanjung Karang, Lampung, 25 Mei 1925 dari pasangan ayah yang berprofesi dokter hewan bernama Drh. Samil, dan ibu bernama Hj. Soekia Samil. Walaupun Su dilahirkan di Lampung, namun gaya bicaranya gaya orang Jawa. Tidak heran karena masa mudanya dihabiskan di Jawa Tengah (Yogyakarta, Semarang). Beliau anak ke empat dari sembilan bersaudara, semuanya hidup dan sukses. Saat Mahasiswa Dalam proses masuk perguruan tinggi, Su segera mengikuti ujian masuk ke perguruan tinggi kedokteran, yang saat itu sudah dibuka di Klaten tahun 1948. Salah satu pendirinya adalah Prof. Dr. Sardjito seorang Republik yang sadar dengan kebangsaannya. Beberapa tahun kemudian fakultas kedokterannya dipindahkan ke Yogyakarta sampai sekarang bernama Universitas Gajah Mada.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

Prof. Dr. Ratna Suprapti Samil, Sp.OG (K)

Pada tahun 1951, Su pindah ke Jakarta tinggal bersama pamannya DR. Dr. Soerono, juga seorang Dokter, yang bekerja di Sekretariat Jenderal Departemen Kesehatan. Di Jakarta Su melanjutkan kedokterannya di Universitas Indonesia. Selama masa pendidikan banyak kenang-kenangan yang sukar Su lupakan; antara lain: pada tahun 1954 Su pernah menjadi Ketua Dewan Mahasiswa, dikirim sebagai wakil PPMI ke RRC selama 3 (tiga) bulan bersama dengan sdr Sabam Siagian (GMKI). Pada tahun 1955, mengikuti study group yang dipimpin oleh Dr. Moh. Hatta bersama-sama dengan Emil Salim dan lainlain. Tahun 1957 memimpin rombongan PMI dan ikut operasi 17 Agustus ke Sumatera Barat, dipimpin oleh Kol A Yani (Alm).

211

PROFIL
Menjadi Dokter dan Spesialis Beberapa hari lulus dokter, Su segera melanjutkan ke spesialis. Beliau memilih Kebidanan setelah berkonsultasi dengan Prof Sarwono, ketika itu Kepala Bagian Kebidanan. Beliau mengatakan, bahwa sekarang ada peraturan di Depkes, bahwa masuk kebidanan harus mengabdi dulu 3 tahun ke daerah. Brevet dokter ahli Obstetri Ginekologi FKUI diraihnya tahun 1961 dilanjutkan tugas belajar di University of London, Oxford, dan Liverpool selama setahun dan di Karolinska Sjuk Huset dan Sabbesberg Sjuk Huset di Stockholm selama satu tahun pula. Dikukuhkan sebagai Guru Besar Pada tanggal 8 Februari 1984, Dr. Ratna Suprapti Samil dikukuhkan sebagai Guru Besar Tetap FKUI Jakarta, dengan pidato pengukuhannya berjudul ≈Beberapa Aspek Etik dalam Obstetri dan Ginekologi.∆ Tugas yang Pernah Dipercayakan Di bidang pendidikan dan pengajaran beliau antara lain menjabat Ketua Biro Pendidikan Obstetri & Ginekologi FKUI meliputi pendidikan mahasiswa dan Dokter Ahli sejak 1965, penguji dan pelaksana ujian NB/CMS 1973-75 dan penguji luar (TUNTD). Selain memberikan kuliah khusus secara rutin, beliau juga menjadi penyanggah tesis calon-calon Doktor, menjadi promotor, menjadi anggauta penilai dan anggauta Panitia Penguji. Publikasi ilmiah di dalam dan luar negeri berjumlah 218 dan sebagai co-author berjumlah 45 makalah. Tulisan terakhir beliau berjudul ≈Peranan Wanita Indonesia dalam Pembangunan Kesehatan∆ untuk Buku Kumpulan Makalah Antropologi Khas Indonesia, diterbitkan UNSRI Palembang 1990-1991. Beliau juga pernah menjabat Sekretaris Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) IDI Wilayah Jakarta Raya periode 19801983, Sekretaris MKEK IDI Pusat tahun 1981-1983, Ketua MKEK IDI Pusat 3 (tiga) periode tahun 1994, 1997, 1997-2000 dan 2000-2003, Ketua Perkumpulan Menopause Indonesia (PERMI) tahun 1997-2001dan masih banyak lagi. Penghargaan Berkaitan dengan tugas-tugas yang Prof. Samil laksanakan baik di bidang pemerintahan maupun di bidang profesi khususnya kedokteran, Prof. Samil memperoleh beberapa penghargaan; antara lain: Satyalancana Karya Satya tahun 1985, Honorary member of outstanding contribution to the overall development of diagnostic ultrasound and invaluable support to the ultrasonic activities di Dubrovnik Yugoslavia tahun 1986. Menerima surat penghargaan dari Rektor UI sebagai Peserta Pemilihan Penelitian Terbaik bidang Ilmu Kesehatan dan Kedokteran di Universitas Indonesia tahun 1987. Penghargaan dari Obstetrical and Gynaecological Society of Singapore pada Annual Oration 8 Februari 1991. Dari Dekan Fakultas Kedokteran UI atas jasanya yang terus menerus mencurahkan tenaga dan pikiran dalam pengembangan Tri Dharma Perguruan Tinggi pada 3 Mei 1995. Adi Satya Utama dari Ikatan Dokter Indonesia pada 4 Nopember 1996 dan Adi Yasa Utama dari Ikatan Dokter Indonesia, pada 9 Oktober 2003. Etik Kedokteran Semenjak Prof. Samil berprofesi dokter, beliau sangat menaruh perhatian khususnya di bidang etik kedokteran. Tidak heran kalau Prof. Samil mengaku telah mengabdi di kedokteran selama 52 tahun tanpa pernah mengalami kasus malpraktek. Prof. Samil juga mengharapkan, agar para tenaga dokter dalam menjalankan tugas pelayanan masyarakat khususnya di bidang kesehatan sesuai dengan standar atau prosedur yang telah ditetapkan. Para calon dokter (mahasiswa) maupun para dokter selama menjalani pendidikan, selain dibekali dengan ilmu dan ketrampilan juga harus dibekali dengan etika kedokteran. Untuk hal tersebut sejak tahun 1973, Prof. Samil telah merintis agar masalah etik kedokteran ini diberikan sejak mahasiswa, beliau sendiri masih memberikan kuliah etik kedokteran kepada mahasiswa hingga akhir hayatnya. Sebagai pedoman bagi mahasiswa calon dokter maupun bagi para dokter agar dalam menjalankan profesinya sebagai tenaga kesehatan sesuai dengan etika kedokteran Indonesia, Prof. Samil juga telah menulis beberapa buku yang berkaitan dengan etika kedokteran Indonesia antara lain: Kode Etik Kedokteran Indonesia, diterbitkan oleh Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran UI, Jakarta 1980; Etika Kedokteran Indonesia (Kumpulan Naskah) diterbitkan oleh Balai Penerbit, Fakultas Kedokteran UI, Jakarta 1994; Etika Kedokteran Indonesia, diterbitkan oleh Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2001. Kegiatan di Luar Negeri Sehubungan dengan kegiatan dan keanggotaan organisasi dan himpunan profesi di dalam dan luar negeri. Prof. Samil pernah mengunjungi banyak kota dan negara. Masa pensiun Masa pensiun bagi Prof. Samil bukan masalah. ∆Ketika saya sudah pensiun saya masih diperlukan oleh Fakultas Kedokteran∆ ujar Prof. Samil. Prof. Samil masih diberi tugas memberikan mata kuliah kode etik kedokteran hingga akhir hayatnya. Beliau juga masih aktif dan memeuhi beberapa undangan baik dalam negeri mapun ke luar negeri, sampai akhirnya menderita sakit selama beberapa bulan pada akhir tahun 2008, hingga pada tanggal 20 Februari 2009 menghembuskan nafasnya yang terakhir. (Ind. B)

212

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

OPINI

Terapi AM - PM untuk Diabetes
Pengalaman Klinis di PKM Terusan Tengah, Kapuas, Kalimantan Tengah
Andri Kusuma Harmaya
Dokter Umum PTT Puskesmas Terusan Tengah Kapuas, Kalimantan Tengah

Sesuai dengan 10 Steps to Better Glucose Control maka pasien diabetes sebaiknya diobati secara intensif agar target HbA1C < 6,5% dapat dicapai. Setelah 3 bulan pengobatan, jika target HbA1C < 6,5% belum tercapai, pertimbangkan pemberian kombinasi obat. Bahkan jika HbA1C-nya > 9% atau lebih pada saat diagnosis ditegakkan, sebaiknya langsung diberikan kombinasi obat atau insulin. Kombinasi obat yang dipilih adalah yang memiliki mekanisme kerja berbeda sehingga bisa saling melengkapi.
Ada dua macam obat hipoglikemik oral (OHO) yang biasanya bisa dijumpai di puskesmas, yaitu glibenklamid dan metformin. Glibenklamid mampu merangsang sel-sel beta di pankreas menghasilkan dan mengeluarkan hormon insulin. Efek samping penting obat ini ialah hipoglikemi: kadar glukosa darah < 60 mg/dL. Hipoglikemi ini sangat berbahaya apabila tidak segera ditangani. Untuk itulah pemberian biasanya pada pagi hari karena pemberian malam hari berisiko hipoglikemi pada saat pasien tidur yang akan mengancam jiwa pasien. Lagipula, masa kerjanya yang cukup lama (15 jam) membatasi pemberiannya menjadi tidak lebih dari dua kali sehari. Sepanjang pengalaman melakukan terapi pasien diabetes (terutama saat PTT di Terusan Tengah), tidak semua gula darah terkendali dengan pemberian glibenklamid ini. Beberapa malah cenderung naik setelah diberi glibenklamid 2,5-5 mg sekali sehari (pagi hari). Ada beberapa skenario untuk menjelaskan persoalan ini. Skenario pertama, pasien minum obat tetapi makannya masih ugal-ugalan. Di sinilah peran dokter selaku edukator. Prinsip diet diabetes yang disingkat dengan 3j (tepat jadual, tepat jumlah dan tepat jenis) harus diterapkan dengan benar. Skenario kedua, produksi insulin cukup tetapi tubuh tidak bisa menggunakannya dengan baik (dikenal dengan resistensi insulin). Seberapa pun insulin yang berhasil «diperas» glibenklamid dari pabriknya (pankreas), gula darah tidak akan turun. Dan skenario ke tiga adalah gula darah memang pada kadar tertinggi saat diperiksa. Pemeriksaan kadar gula darah puasa biasanya dilakukan pada pagi hari, sedangkan pada saat yang bersamaan kadar glibenklamid juga berada pada level terendah. Harus juga diingat bahwa pada malam hari, hati tetap memproduksi gula. Produksi gula yang terus menerus tanpa diimbangi dengan kadar OHO yang optimal tentu membuat angka gula darah tetap tinggi. Skenario ke dua dan ke tiga ini bisa diatasi dengan metformin sore hari.

Terapi am-pm pertama kali saya kenal pada pemberian antihistamin. Antihistamin generasi pertama yang memiliki efek samping mengantuk diberikan pada malam hari (pm), sedangkan antihistamin generasi ke tiga yang tidak memiliki efek samping mengantuk diberikan pada pagi hari (am). Dalam terapi diabetes, terapi am-pm ini pun bisa juga diterapkan. Caranya, glibenklamid diberikan pada pagi hari (am) sedangkan metformin diberikan pada sore hari (pm). Metformin bekerja dengan cara mencegah hati membuat dan mengeluarkan glukosa ke dalam darah. Juga membuat sel otot lebih peka terhadap insulin. Kelebihan metformin ialah tidak menyebabkan hipoglikemi, sehingga relatif aman bila diberikan pada sore hari menjelang tidur. Manfaat obat ini di antaranya adalah menurunkan kadar gula darah puasa (GDP), memperbaiki profil lipid dan menurunkan resistensi insulin. Berdasarkan 10 Steps to Better Glucose Control (1), obat yang dipilih sebaiknya memiliki mekanisme kerja yang berbeda sehingga bisa saling melengkapi; maka kombinasi am-pm antara glibenklamid dan metformin menjadi sangat rasional. Di satu pihak, glibenklamid memperbaiki fungsi sel beta pankreas sehingga produksi insulin menjadi optimal, sementara di pihak lain metformin bekerja menurunkan resistensi insulin. Dosis glibenklamid pun bisa diminimalkan sehingga bahaya hipoglikemi bisa dihindari. Penelitian United Kingdom Prevalence Diabetes Study (UKPDS) pada tahun 1998 menyebutkan bahwa kombinasi glibenklamid dan metformin juga mampu mengurangi angka kejadian komplikasi mikrovaskular dan mikrovaskular dari diabetes. Jadi, mengapa tidak menggunakan terapi am-pm mulai sekarang?

Rujukan:
1. Del Prato S. et al. 10 Steps to Better Glucose Control. Int J.Clin.Pract. 2005;59:1345-56 2. Askandar Tjokroprawiro. The High-Tech FDC of Metformin and Glibenclamide. Naskah Lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan XXIII 2008. FK Unair, Surabaya. pp: 1-16. 3. Sidartawan Soegondo. Penatalaksanaan Diabetes Melitus. Workshop Terapi Insulin dan OHO pada DM Tipe II. Kuala Kapuas, 23 Agustus 2008.

214

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

INFO PRODUK

Irbersartan: Penggunaannya dalam Terapi Hipertensi dan Nefropati Diabetikum
PENDAHULUAN Irbesartan adalah obat antihipertensi golongan AIIRA (angiotensin II receptor antagonist) yang telah digunakan secara luas sebagai obat antihipertensi dan sebagai terapi nefropati pada pasien hipertensi dengan diabetes tipe 2. Farmakodinamik Irbesartan merupakan antagonis reseptor angiotensin II tipe 1, yang bekerja menghambat RAAS (renin angiotensin aldosteron system) melalui blokade selektif terhadap reseptor AT-1. Melalui mekanisme ini irbesartan menurunkan tekanan darah, mengurangi ketebalan massa ventrikel kiri, mengurangi kekakuan arteri, memperbaiki fungsi endotel vaskular dan menurunkan marker inflamasi. Irbesartan menyebabkan vasodilatasi renal dan menurunkan fraksi filtrasi tanpa mengurangi laju filtrasi glomerulus. Irbesartan tidak memiliki efek agonis dan tidak memiliki afinitas terhadap reseptor AT-2. Selain itu irbesartan tidak memiliki afinitas terhadap adrenoreseptor α-1 dan α-2 maupun terhadap reseptor serotonergik. Farmakokinetik Bioavailabilitas irbesartan 60-80% dan tidak dipengaruhi makanan. Konsentrasi plasma puncak (Cmax) dan area under curve (AUC) meningkat linear dan bergantung dosis. Selang waktu sampai tercapainya kadar puncak (Tmax) tidak tergantung dosis. Cmax 1,5 jam setelah dosis oral 150 mg dan 300 mg berturut-turut 2,9 dan 4,9 mg/L. 96% irbesartan terikat protein plasma. Waktu paruh eliminasi berkisar 11-15 jam dan tergantung dosis. Di hati irbesartan mengalami oksidasi melalui sitokrom P450 (CYP) isoform 2C9. INDIKASI • Hipertensi, baik terapi tunggal, maupun kombinasi dengan obat antihipertensi lain. • Nefropati diabetikum pada pasien hipertensi yang menderita diabetes tipe 2. Irbesartan sebagai terapi hipertensi Monoterapi irbesartan dosis > 150 mg sekali sehari selama 6 - 12 minggu menurunkan tekanan darah secara bermakna. Efek antihipertensinya meningkat seiring meningkatnya dosis dan mencapai plateau pada dosis >300 mg sehari. Ambulatory blood pressure monitoring memperlihatkan bahwa irbesartan 150 mg sekali sehari bermanfaat mengontrol tekanan darah selama 24 jam. Efektifitas irbesartan sebanding dengan losartan dan lebih baik secara bermakna dibandingkan valsartan. Dalam penelitian acak, irbesartan sekali sehari efektif menurunkan tekanan darah sebaik enalapril, atenolol dan amlodipin pada pasien hipertensi ringan-sedang. Irbesartan dan aliskiren (penghambat renin) memiliki efek penurunan darah yang mirip pada dosis yang direkomendasikan yaitu 150 mg, sekali sehari. Irbesartan sebagai terapi nefropati diabetikum pada pasien diabetes tipe 2 dan hipertensi. Penghambatan terhadap RAAS bermanfaat pada pasien nefropati diabetikum dan juga bagi pasien gangguan ginjal non-diabetik. Irbesartan bermanfaat memperbaiki glomerulosklerosis dan mengurangi proteinuria. Dalam IRMA 2 (The Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria), irbesartan menghambat progresifitas nefropati pada pasien hipertensi dengan diabetes tipe 2, dengan kata lain irbesartan memiliki efek renoproteksi. Bahkan setelah pemberian dihentikan selama 2 tahun, tetap terjadi penurunan mikroalbuminuria, sehingga diduga irbesartan juga bermanfaat melindungi ginjal dalam jangka panjang. Efek penurunan mikroalbuminuria ini tidak tergantung pada kemampuan irbesartan dalam menurunkan tekanan darah. IRMA 2 substudy memperlihatkan bahwa terapi irbesartan 300 mg sekali sehari selama 24 bulan menurunkan marker inflamasi pada pasien risiko tinggi. Dalam penelitian ini, marker inflamasi yang diduga berhubungan dengan patogenesis mikro dan makroalbuminuria seperti hs-CRP (highsensitivity C-reactive protein) dan fibrinogen, menurun bermakna setelah terapi selama 2 tahun. Selain kemampuan renoproteksi, irbesartan juga diperkirakan dapat menurunkan penyakit kardiovaskular. Dalam penelitian lain, irbesartan secara bermakna mengurangi kadar VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1), TNF-_-RII (tumor necrosis factor-alpha receptor II) dan superoksida pada pasien penyakit jantung koroner, menunjukkan bahwa irbesartan dapat menghambat proses atheroskelosis. Penelitian lainnya menunjukkan bahwa irbesartan dapat menekan proses atherosclerosis dengan menghambat oksidasi intravaskular dan menghambat pembentukan ROS (reactive oxygen species). Pengaruh terhadap Hipertrofi Ventrikel Kiri Irbesartan menyebabkan regresi terhadap massa ventrikel kiri (left ventricular mass, LVM). Di dalam sebuah penelitian, regresi LVM dengan irbesartan lebih besar dibandingkan dengan enalapril setelah 6 bulan. Dalam penelitian lain, irbesartan mengurangi indeks LVM (LVM-I ) lebih banyak dibandingkan dengan atenolol. Kombinasi dengan obat antihipertensi lain Diuretik golongan tiazida direkomendasikan sebagai terapi pilihan pertama pada pasien hipertensi tanpa indikasi penyerta. Pada pasien yang sulit mencapai target tekanan darah dengan diuretik tiazida, pemberian irbesartan sebagai tambahan secara bermakna memberikan penurunan tekanan darah tambahan. DOSIS Rekomendasi dosis awal adalah 150 mg sekali sehari. Pada pasien dengan terapi diuretik atau hemodialisis, disarankan dosis awal 75 mg sehari sekali. Dosis maksimal 300 mg sekali sehari. Pada pasien usia lanjut atau pada pasien dengan gangguan ginjal dan hati tidak diperlukan penyesuaian dosis. EFEK SAMPING Efek samping yang paling sering adalah sakit kepala. Efek samping lainnya adalah pusing. Pada umumnya bersifat ringan-sedang. (YYA)

Referensi ada pada redaksi.

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

215

LAPORAN KHUSUS

Sleep Medicine Review :

Course and Workshop
Hotel Nikko, Jakarta 27 Feb - 1 Maret 2009
Seminar, talkshow dan launching Indonesian Society of Sleep Medicine (INA Sleep) dilaksanakan tanggal 27 Februari sampai dengan 1 Maret di Hotel Nikko, jakarta. Kegiatan ini dilaksanakan oleh Kelompok Studi gangguan Tidur PERDOSSI (Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia) bekerja sama dengan Departemen Neurologi FKUI/RSCM dan INA Sleep. Sebuah seminar di bidang kesehatan tidur pertama di Indonesia Pembahasan dalam seminar ini adalah mengenai kesehatan
yang membuka wawasan kita tentang sisi lain gangguan tidur, mendengkur dan kaitannya dengan kesehatan dan kualitas hidup. Workshop Polysonography dan CPAP pertama secara hands-On untuk para dokter di Indonesia. Para pembicara antara lain : Glenn Roldan, RPGST (USA), Eugene Baey, Ph.D, Lalaine Geldal, RPGST (Singapore), dr. Rimawati Tedjasukmana, SpS, RPGST, dr. Andreas Prasadja, RPGST. Hari pertama diadakan khusus untuk media dan umum, sedangkan dua hari berikutnya untuk para dokter. Dalam pembukaan yang dlakukan oleh dr. Rimawati Tedjasukmana, SpS, RPSGT yang merupakan ketua INA Sleep, yaitu sebuah wadah bagi para dokter yang menekuni bidang kedokteran tidur apapun latar belakang spesialisasinya untuk berkumpul dan saling bertukar pengalaman dan saling bertukar pengetahuan dan pengalaman demi kemajuan kesehatan tidur di Indonesia. tidur yang merupakan sesuatu yang belum luas dikenal di Indonesia karena umumnya tidur dianggap remeh. Baik masyarakat umum maupun dunia kedokteran masih sering mengabaikan pentingnya kualitas kesehatan tidur yang tidak cukup dan terganggu. Tidur yang berkualitas membuat kita merasa segar, penuh vitalitas dan bersemangat, siap menghadapi berbagai tantangan. Pada tahap tidur dalam, tubuh kita mengeluarkan hormon pertumbuhan, yang pada anak-anak berperan dalam proses tumbuh kembang dan pada orang dewasa untuk memperbaiki berbagai sel dan jaringan yang rusak. Disamping itu, sistem imunitas bekerja optimal saat kita tidur. Bila terserang penyakit, biasanya kita ingin tidur terus yang merupakan reaksi tubuh untuk melawan infeksi.

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

217

LAPORAN KHUSUS

Gangguan tidur utama dan yang paling umum adalah mendengkur yang bisa berbahaya, yaitu saat orang mengalami henti napas yang terjadi bebrapa detik dan kemudian terbangun tiba-tiba (sleep apnea). hal ini adalah tanda sumbatan napas total saat tidur (obstructive sleep apnea/OSA), yang disebabkan oleh menyempitnya jalan napas atas di waktu tidur. Akibat OSA adalah kadar oksigen dalam daraha turun, yang memicu otak untuk otak terbangun sejanak tanpa terjaga. Hal ini memotong proses tidur dan kualitas tidur menjadi buruk. Kita menjadi mengantuk di siang hari. Sleep Apnea terbukti menjadi penyebab hipertensi, diabetes, berbagai gangguan jantung hingga stroke.

Beberapa macam meteode pengobatan adalah untuk melebarkan area penyempitan jalan nafas, baik operatif yang bersifat tetap atau dengan peralatan, misalnya CPAP, yang bersifat sementara. Itulah sebabnya Indonesia membutuhkan berbagai usaha untuk memperkenalkan konsep kesehatan baru, suatu triumviate kesehatan yang meliputi olah raga, keseimbangan nutrisi dan kesehatan tidur. Pengetahuan tentang detak jam biologis, penanganan dan pencegahan gangguan tidur. Untuk sementara waktu, INA Sleep masih berupa komunitas bebas sambil menunggu dipenuhinya berbagai persyaratan untuk menjadi sebuah perhimpunan dokter seminat yang diakui secara resmi di bawah IDI. (NFA)

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

219

LAPORAN KHUSUS

Indonesia Harus Pacu Pengembangan Sel Punca
Dunia kedokteran terus melakukan terobosan. Gebrakan abad ke-21 adalah pemanfaatan sel punca atau sel induk. Sel punca disebut-sebut sebagai titik terang dalam mengatasi berbagai penyakit yang diderita umat manusia. Apa sebenarnya sel punca? Sel punca adalah sel-sel yang Surabaya dalam acara ≈Diskusi Pakar Mengenai Etika Penelitian
belum terspesialisasi menjadi sel tertentu dalam tubuh mahluk hidup. Sel punca mempunyai kemampuan untuk menjadi berbagai sel, misalnya sel otot rangka, sel otot jantung, sel saraf, sel beta pankreas, sel tulang, dan sel sendi. Kehebatannya, sel punca bisa terus memperbaharui diri. Sel punca pun menjadi magnet bagi para peneliti untuk mampu membongkar rahasia kehebatannya. Sel punca diyakini dapat mengatasi berbagai penyakit dengan cara memperbaki jaringan tubuhnya. Mata dunia mulai terbuka pada sekitar 1960-an ketika duet ilmuwan dari Kanada, Ernest A McCulloch dan James E Till mengungkapkan bahwa sel punca yang berasal dari embrio dapat mengatasi berbagai penyakit. Sel punca tersebut diambil dari embrio (janin) pada fase blastosit atau 5-7 hari setelah pembuahan. Tentu saja, pemanfaatan sel punca dari embrio mengundang protes sejumlah kalangan karena dikhawatirkan bisa mengarah pada pembunuhan janin. ≈Tidak mengherankan, sel punca dari embrio menuai penolakan. Kalangan Kristen dan Katolik fanatik AS menilai bahwa embrio manusia tidak selayaknya digunakan untuk eksperimen. Presiden AS (saat itu) George W Bush pun menolak pengembangan sel punca,∆ ujar Prof. Dr Sajid Darmadipura, SpBS dari UNAIR Sel Punca Indonesia∆ yang diselenggarakan oleh Asosiasi Sel Punca Indonesia (ASPI) pada 11 Maret 2009 di Jakarta. Prof. Sajid mengatakan, dalam perkembangannya, sel punca tak lagi diambil dari embrio. Sel punca dapat berasal dari sel darah tali pusat, sumsum tulang , sel induk darah tepi dan sel yang diinduksi menjadi sel punca. Berbeda dengan pendahulunya, Presiden AS Barack Obama justru mendorong pemanfaatan sel punca untuk pengobatan berbagai penyakit. Mengingat sifatnya, sel punca dapat mengatasi banyak penyakit. Sel punca dikatakan dapat memperbaiki bagian jantung pada pasien serangan jantung. Pasien stroke bisa kembali melangkah. Tak hanya itu, sel punca dapat mengatasi kerusakan ginjal, mengganti kulit yang terbakar, dan sederet penyakit lainnya. Transplantasi sel induk darah tali pusat pertama kali dilakukan di Perancis pada penderita anemia Fanconi di tahun 1988. Pada 1991, darah tali pusat ditransplantasikan pada penderita Chronic Myelogenous Leukemia. Kedua transplantasi ini berhasil dengan baik. Sampai saat ini telah dilakukan kira-kira 3.000 transplantasi darah tali pusat.

220

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

LAPORAN KHUSUS
Bagaimana dengan di Indonesia? Sementara beberapa negara telah giat mengembangkan sel punca, Indonesia masih tergolong tertinggal. Pengembangan sel punca di Tanah Air masih terbentur persoalan dana dan sumber daya manusia. Sejumlah perguruan tinggi dan rumah sakit di Indonesia terus melakukan penelitian dan pengembangan sel punca. Penelitian sel punca di antaranya dilakukan di Institut Teknologi Bandung (ITB), Universitas Gadjah Mada (UGM), Universitas Indonesia (UI), Universirtas Airlangga (Unair) dan Universitas Diponegoro (Undip), dan Stem Cell and Cancer Institute (SCI). Sementara itu rumah sakit yang terus mengembangkan dan meneliti sel punca adalah RS Cipto Mangunkusumo, RS Harapan Kita, RS Dhamias, RS Hasan Sadikin, RS Pusat Pertamina, dan RS Medistra. Pada diskusi pakar yang bertajuk Etika Penelitian Sel Punca di Indonesia, para pakar setuju Indonesia memerlukan riset terintegrasi antarpusat penelitian sel punca. Dengan jejaring antarpusat riset sel punca, diharapkan akan terjadi pertukaran dan penyebaran informasi. "Kami akan mengadakan riset bersama sehingga kegiatan penelitian tidak tumpang tindih antarpusat penelitian sel punca," kata Ketua Dewan Pelaksana Asosiasi Sel Punca Indonesia (ASPI) Ferry Sandra PhD. Ferry mengatakan, manfaat serba bisa dari sel punca membuat banyak pemasar senang melabel produknya dengan sel punca dan dijual baik ke tenaga kesehatan maupun langsung ke pengguna. Padahal, pemanfaatan sel punca secara klinik masih dikategorikan sebagai terapi eksperimental, yaitu boleh dilaksanakan dalam bentuk pelayanan tetapi membutuhkan pengawasan ketat. Ketua Komisi Bioetika Nasional (KBN) DR. Umar Jeni mengatakan, penelitian sel punca bukan embrio dapat dilakukan oleh peneliti dalam negeri maupun luar negeri, sepanjang memenuhi peraturan perundangan di Indonesia. Sementara itu, Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Prof. DR. Dr. Agus Purwadianto, SpF SH berpendapat, masalah sel punca harus diatur dengan undang-undang (UU) supaya rakyat tidak dirugikan. Menurut Prof. Agus, sebelum ada undang-undang, pemerintah dapat mengeluarkan peraturan menteri kesehatan (Permenkes) yang sifatnya sementara, karena Permenkes tidak dapat menjangkau penelitian sel punca yang dilakukan Fakultas Kedokteran. Mengingat pemanfaatan sel punca di Indonesia masih menimbulkan kontroversi, Prof Agus menyatakan semua pihak terkait perlu duduk bersama untuk merumuskan regulasi yang jelas agar pengembangan sel punca tidak merugikan masyarakat sebagai pengguna sel punca. Dan ASPI harus terlibat aktif dalam penyusunan regulasi. Prof. Dr. Sjamsuhidajat dari Komisi Nasional Etik Penelitian Kesehatan menambahkan, semua pihak juga perlu mencari kesepakatan di antara para peneliti agar bisa menyuarakan keinginan para peneliti sel punca di Indonesia; dengan demikian bisa tersusun suatu pedoman yang disepakati bersama. Tujuannya, agar penelitian sel punca bisa terus berkembang dan menjadi terapi unggulan bagi bangsa dan negara Indonesia khususnya, dan dunia pada umumnya. Deputi Bidang Pengembangan Sistem Iptek Nasional Kantor Menneg Ristek Prof. DR. Dr. Amin Soebandrio mendukung pembentukan jejaring tersebut karena dengan demikian, masalah keterbatasan dana dan sumber daya manusia dapat diatasi bersama. Sementara itu Chairman Stem Cell and Cancer Institute (SCI), Dr. Boenjamin Setiawan, PhD, mengatakan perlu ada kesamaan persepsi mengenai sel punca. Ia juga berharap peneliti, pelaku usaha, dan pemerintah perlu menjalin kerjasama dalam mengembangkan sel punca. "Negara tetangga kita, Singapura, Korea, India, dan China sudah melangkah jauh mengembangkan sel punca. Indonesia jangan sampai ketinggalan. Jangan sampai ada peraturan yang menghambat penelitian," katanya. (Ind. B)

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

221

LAPORAN KHUSUS

Nimotuzumab menarik perhatian pada 1st Asian Oncology Summit di Singapura, 3-5 April 2009
1st Asian Oncology Summit (AOS) 2009 diselenggarakan di Suntec Singapore International Convention & Exhibition Center, Singapura. Acara ini diselenggarakan bersama dengan 2nd South East Asian Oncology Forum & 3rd Singapore Society of Oncology Board Review. Pertemuan yang mencakup serangkaian kuliah paripurna meliputi berbagai topik kanker darah dan solid/padat. Terdapat enam kelas paralel yang membahas pelbagai topik Di Asia Tenggara, pada tahun 2008 diperkirakan terdapat
seperti: kanker hemato-onkologi, kanker kepala dan leher, kanker gastrointestinal (saluran cerna), kanker payudara, kanker paru, dan kanker alat reproduksi wanita. Dalam event ini, bisa ditemui informasi mengenai perkembangan klinik terbaru di Asia dan juga terdapat banyak kesempatan untuk pertukaran ide dan pemikiran yang akan membantu para klinisi. Tak ketinggalan presentasi dari para ahli internasional terkemuka seperti Prof Harald zur Hausen (peraih hadiah Nobel). Selama AOS berlangsung, para ahli onkologi berbagi pengalaman tentang usaha mereka menurunkan angka kesakitan serta menjalankan strategi pengobatan dalam berbagai jenis kanker. Diperkirakan di dunia ada 58,8 juta orang meninggal karena kanker pada tahun 2004 (WHO 2008). 1.589.000 kasus kanker (758.000 berjenis kelamin laki-laki dan perempuan 831.000 kasus), 1.072.000 kematian (557,000 laki-laki dan 515.000 perempuan). Pada pria, kanker yang paling sering terjadi adalah kanker paru yang diikuti oleh kanker mulut sedangkan pada wanita yang paling sering terjadi adalah kanker leher rahim diikuti dengan kanker payudara. Dalam salah satu diskusi panel, terdapat pembahasan mengenai pengobatan terkini kanker dengan kombinasi terapi target dengan pengobatan konvensional, dan terapi obat berjenjang sehubungan dengan penyakit kanker yang disebabkan oleh keturunan (genetika). Terapi berjenjang telah mendorong kepuasan para ahli kanker dalam bidang pengobatan tumor darah dan organ / solid.

222

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

LAPORAN KHUSUS

Molekul kecil (tyrosine kinase inhibitors; TKIs) bersama zat biologik (monoclonal antibodies; mAb) telah dievaluasi dalam berbagai kombinasi dengan kemoterapi (CT) dan/atau radioterapi (RT). TKIs (gefitinib, imatinib, sorafinib, sunitinib) dan mAb (cetuximab, trastuzumab, bevacizumab, nimotuzumab) ternyata lebih bermanfaat untuk mengikat masingmasing sasaran dan terjadi peningkatan angka respons dalam perawatan. Beberapa percobaan klinis dengan terapi target telah menunjukkan peningkatan kemajuan progressionfree survival (PFS) dan juga angka Overall Survival pada kanker payudara, kepala dan leher, dll. Sayangnya beberapa agen anti-EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) yang ada memiliki efek samping yang berat pada pasien kanker. Selama acara berlangsung, nimotuzumab (telah dipasarkan di Indonesia dengan nama dagang TheraCIM®) mendapat banyak perhatian dari para ilmuwan dan onkologist dari berbagai belahan dunia karena "Affinity-optimizedTM" properti terhadap EGF receptor. Dr Rikrik Ilyas, direktur, InnogeneKalbiotech, Singapura menjelaskan mengenai perkembangan dan efikasi pengobatan dari nimotuzumab dalam mengobati pelbagai tumor dengan ekspresi EGFR yang tinggi. Nimotuzumab adalah human monoclonal anti-EGFR antibody yang memiliki angka toksisitas dan immunogenicity (kemampuan untuk menimbulkan reaksi imun/alergi) yang rendah. Nimotuzumab telah disetujui (approved) untuk perawatan kanker nasofaring (nasopharyngeal cancer/NPC), kanker kepala dan leher (Squamous Cell Cancer of the Head and Neck/SCCHN) dan tumor jaringan otak (glioma). Kombinasi nimotuzumab dan radioterapi (RT) secara signifikan meningkatkan angka respon keseluruhan pada pasien-pasien NPC dan kankerkanker tahap lanjut kepala dan leher lainnya. Pada simposium satelit yang disponsori Innogene-Kalbiotech, Prof Mark Vincent dari University of Western Ontario, Kanada menjelaskan bahwa "efikasi/keberhasilan nimotuzumab pada perawatan tumor yang EGFR over-expressed sama dengan agen anti-EFGR yang lain, seperti: cetuximab dan panitumumab. Sehubungan dengan toksisitasnya, nimotuzumab hanya mengikat sel-sel tumor yang ekspresi EGFR sangat tinggi (over expresif), sementara cetuximab dan panitumumab mengikat semua jaringan yang EGFR expresif.

Pengikatan nimotuzumab terhadap EGFR memerlukan ikatan yang bivalen, yang mana ini bisa terjadi jika konsentrasi EGFR meningkat. Sebaliknya, saat konsentrasi EGFR rendah, seperti pada jaringan sehat, cetuximab dan panitumumab masih terus/ tetap berinteraksi secara kuat dengan EGFR melalui ikatan monovalen. Itulah sebabnya nimotuzumab tidak menyebabkan keracunan pada jaringan yang sehat. Profil keamanan "affinity- optimizedTM" nimotuzumab telah menunjukkan keunggulan dibandingkan dengan terapi-terapi anti-EGFR mAbs yang lain. Kekurangan magnesium darah (hipomagnesium) yang hebat dan ruam kulit (skin rash) merupakan hal yang umum terjadi pada terapi dengan cetuximab dan panitumamab. Angka kejadian infeksi kulit (dermatitis) berat selama terapi radiasi telah dilaporkan pada pasien-pasien yang diterapi dengan cetuximab untuk pengobatan kanker kepala dan leher. Hubungan yang positif antara adanya ruam kulit yang parah yang berhubungan dengan terapi, secara terus menerus telah diamati terhadap pemanfaatan agen anti-EGFT yang telah disetujui untuk penggunaan klinik. Temuan ini menunjukkan bahwa ruam mungkin berguna sebagai tanda keberhasilan menghambat EGFR. Oleh karenanya hal ini bisa digunakan untuk memandu para dokter menyesuaikan dosis pengobatan. Namun, tidak adanya ruam kulit dengan perawatan nimotuzumab menjadikan agen ini unik di antara kelas terapi antiEGFR mAb. Dalam pernyataan yang diberikan oleh Prof Randolph HJ, UCLA, "ruam tidak hanya tidak sedap dipandang, namun bagi pasien, sangat menyakitkan bahkan bisa menimbulkan infeksi serius. Saya mempunyai pengalaman dengan pasien yang memerlukan tindakan bedah segera (untuk pengaliran cairan nanah/abses) yang berhubungan dengan ruam-kulit-yang-disebabkan-olehEGFR. Penghambat EGFR dengan aktifitas antikanker namun tanpa ruam kulit, bisa sangat menyenangkan pasien". Karenanya, nimotuzumab merupakan terapi yang menjanjikan pagi pasien-pasien dengan tumor jaringan epitel tingkat lanjut. Asian Oncology Summit kedua, direncanakan akan diselenggarakan di Bali Indonesia, 9 - 11 April 2010. (RED)

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

223

KEGIATAN ILMIAH

Round Table Discussion Totilac, Gran Melia Jakarta, 20 Februari 2009
PT Kalbe Farma Tbk. mensponsori sesi Meet The Expert pada 6th Annual Meeting of ISOA - ISRA, 20 Februari 2009. Acara ini bertema All About Hypertonic Lactate, menampilkan pembicara Prof. Xavier Laverve dari Perancis. RTD ini dibuka oleh dr. Susilo Chandra, SpAn, ketua Ikatan Dokter Spesialis Anestesi Indonesia (IDSAI) dan dihadiri oleh lebih kurang 20 dokter, sebagian besar dari RSCM dan beberapa rumah sakit lain. Acara ini dihadiri juga oleh tim Innogene Kalbiotech (IGK) dan tim Kalbe.

4th International Symposium and 7th International Course on Metabolism & Clinical Nutrition, Jakarta, 12-13 Februari 2009
Berkat kerjasama FKUI dengan Universitas Joseph Fourier Grenoble Perancis, pada tanggal 12 dan 13 Februari 2009 telah terselenggara kursus tentang metabolisme dan nutrisi klinik, yang dilaksanakan di Ruang Senat Fakultas Kedokteran UI. Acara diikuti oleh sekitar 50 dokter yang berasal dari seluruh Indonesia. Acara dibuka oleh Pembantu Dekan FKUI Prof. Pradana Soewondo SpPD, KEMD; dihadiri oleh Dr. Marcellus Simadibrata Sp.PD, PhD. sebagai Ketua Panitia dan oleh Dr. Sun Sunatrio, serta Prof. Xavier Laverve PhD sebagai wakil dari Universitas Joseph Fourier Perancis beserta Dr. Noel Cano. Selain itu, wakil pihak sponsor turut hadir dan memberikan sambutan. Peserta kursus adalah dokter Ahli Gizi Klinik, Ahli Gizi, Dokter Penyakit Dalam serta Dokter Umum dari seluruh Indonesia. Acara ini dihadiri sekitar 50 peserta kursus dan 200 peserta simposium.

Organisasi CIMSA Universitas Nasional Sebelas Maret (UNS) Solo mengundang IKCC ( Indonesia Kidney Care Club ) untuk bekerjasama dalam acara Half Day Symphosium ≈Renal Disease Induced By Nefrotoxic Agents: Early Detections, Prevention and Holistic Management∆. Simposium yang diadakan pada Minggu, 19 April 2009 di Orient Convention Hall lantai 2 Solo dari pukul 07.00 15.30 WIB ini diikuti oleh sekitar 250 peserta, terdiri dari mahasiswa kedokteran, dokter muda, dokter umum, dokter spesialis dan masyarakat awam. Setelah dilakukan registrasi peserta, acara dibuka dengan sambutan dari ketua panitia dan dekanat Fakultas Kedokteran UNS. Acara dibagi dalam 3 (tiga) sesi. Sesi pertama dan kedua merupakan sesi ilmiah, sedangkan sesi ketiga yang merupakan sesi IKCC disajikan dalam bentuk Talk Show.

Simposium “Renal Disease Induced By Nephrotoxic Agents: Early Detections, Prevention and Holistic Management”, Solo, 19 April 2009.
CIMSA (Center for Indonesian Medical Students» Activties) merupakan organisasi nasional mahasiswa kedokteran yang berbasis aktivitas dan bersifat non politik atau nirlaba.

224

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

GERAI

Training MedRep Kalbe periode tanggal 2 - 31 Maret 2009 dilaksanakan di Cimanggis - Depok.

Program Kalbe Peduli Situ Gintung tgl. 3 April 2009. Seperti terlihat pada foto : Tim Medical dan Hexpharm Jaya saat pemeriksaan para relawan di POSKO.

Kalbe Farma berpartisipasi pada Baksos "Bakti Kami untuk Perempuan Indonesia" di Cileungsi, Bogor, 14 April 2009

IDI Cabang Ende, Flores - NTT bekerjasama dengan Kalbe Farma Cabang Kupang menyelenggarakan temu ilmiah ∆Penatalaksanaan Hipertensi pada Pasien dengan Nefropati Diabetikum dan Penyakit Jantung Koroner∆ tanggal 22 Maret 2009.

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

226

GERAI

Ketua IDI Wilayah DKI Jakarta, Dr. Ahmad Budiarto MM, melantik para pengurus IDI cabang se-DKI Jakarta.

’ Kalbe Farma turut berpartisipasi pada Jakarta Antimi’ crobial Update (JADE) 2009 yang berlangsung di hotel Sangri-La pada tanggal 25-26 April 2009. Produk-produk yang ditampilkan dalam stan pameran antara lain: Reskuin (Levofloksasin), Staforin (Sefadroksil), Fixef (Sefiksim) dan Albiotin (Klindamisin).

Kalbe Farma turut berpartisipasi pada acara KPPIK FKUI 2009 di hotel Shangri-La Jakarta, tanggal 14-19 April 2009, dengan menampilkan produk-produk: Staforin (Sefadroksil), Aloclair, Hexer (Ranitidin) dan Tarivid (Ofloksasin).

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

227

ANTAR SEJAWAT
Sebagai sarana komunikasi antar pembaca Majalah CDK, Redaksi membuka halaman "Antar Sejawat". Kirimkan saran, tanggapan, kritik dan keluhan atas suatu masalah kepada redaksi majalah CDK. Redaksi CDK akan memilah kiriman sejawat untuk dimuat di halaman ini Sejawat dapat mengirimkan materi melalui : 1. SMS nomor 085-580-KALBE (52523) dengan awalan "[CDK]" tanpa tanda kutip 2. Melalui email address: cdk.redaksi@yahoo.co.id 3. Bergabung di mailinglist CDK : http://groups.yahoo.com/group/milisCDK 4. Kirim surat via pos ke alamat redaksi: Majalah CDK : Jl. Letjen. Suprapto Kav. 4 , Cempaka Putih - Jakarta 10510

Yth. Redaksi CDK Saya dokter umum yang menjalankan praktek pribadi, saya pernah membaca majalah CDK (Cermin Dunia Kedokteran) yang diterbitkan pihak Kalbe, dan ternyata isinya sangat informatif. Hal ini membuat saya tertarik untuk berlangganan. Pertanyaan saya : Terima kasih atas perhatian Anda kepada majalah CDK. • Di mana saya bisa mendapatkan majalah CDK CDK dibagikan gratis kepada para dokter. • Apakah untuk itu dipungut biaya? berapa? Beberapa cara untuk berlangganan: • Bagaimana cara berlangganan? 1. Mengakses website cdk di http://www.kalbe.co.id/cdk Terima kasih. Dwiadnyana - Kuta, Bali 2. Mengambil langsung di Redaksi CDK di Jakarta 3. Melalui Medical Representative Kalbe Farma terdekat Jawaban di atas juga ditujukan untuk sejawat yang bersurat lewat email : Andi Ashaq - Balikpapan, Dr.Victor - Cicurug Sukabumi, Anggie Cahyadi - Pontianak

Dear Sir, Atas perhatian dan minat Dokter kami ucapkan banyak I think that it will be great if you can compile terima kasih. earlier edition of Cermin Dunia Kedokteran into a CD/DVD so that we don't have to download it all anymore one by one Thank you for your creative suggestion; we»ll think it over. Sunto Lim - Medan Meanwhile you can choose your article of interest form our website: http://www.kalbe.co.id/cdk.

Yth. Redaksi CDK CDK seharusnya juga menyertakan topik tentang metode kedokteran baru dan alat-alat kedokteran yang baru, hasil penelitian dari luar negeri. Moddy Melanova - Kediri, Jawa Timur

kasih atas perhatian sejawat kepada CDK; hasil penelitian dari luar negeri dapat sejawat baca di rubrik Berita Terkini; termasuk bahasan singkat mengenai metode dan alat kedokteran yang menarik untuk diketahui. Semoga memuaskan.

Terima

Redaksi
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

229

AGENDA
WONCA 2009 Asia Pacific Regional Conference : “Building Bridges”
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat Email Phone Fax : 04 Jun 2009 - 07 Jun 2009 : Hong Kong Convention and Exhibition Centre, Hong Kong, China : Family Physician, Student : MV Destination Management Ltd. Flat D, 8/F, Kim Tak Building, 328 Nathan Road, Jordan, Kowloon, Hong Kong : enquiry@wonca2009.org : (852) 2735 8118 : (852) 2735 8282 : http://www.wonca2009.org

Mei - Juli 2009
MEI
Asian Conference on Diarrhoeal Diseases and Nutrition (12th ASCODD)
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat Email Phone Fax Contact Person : 25 May 2009 - 29 May 2009 : Sheraton Mustika-Resort & Spa-Hotel, Yogyakarta : Pediatrician : Pediatric Research Unit Child Health Department Faculty Of Medicine Gadjah Mada University Jl. Kesehatan No.1 Yogyakarta 55281d : ascodd12@hotmail.com : +62-274-7011570 / +62-274-555455 : +62-274-555255 : Ibu Sri

Kalender acara

URL

27th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases - ESPID 2009
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat Email Phone Fax URL : 09 Jun 2009 - 13 Jun 2009 : Brussels Exhibition Centre (Brussels Expo) , Brussels, Belgium : pediatrician, specialist : Kenes International; 1-3, Rue du Chantepoulet P.O. Box 1726 CH-1211 Geneva 1 Switzerland : espid@kenes.com : + 41 22 908 0488 : + 41 22 732 2850 : http://www.kenes.com/espid

8th ASMIHA 2009
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat Email Phone Fax : 12 Jun 2009 - 14 Jun 2009 : Ritz Carlton Hotel, Jakarta : Cardiologist, specialist, GP : PERKI/RS Harapan Kita Wisma Harapan Kita, 2nd Floor Jl. Letjen S. Parman Kav. 87 Jakarta 11420 : inaheart@indosat.net.id : 021-586 1149 : 021-568 4220

10th Congress of International Ocular Inflammation Society Congress 2009
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat Email Phone Fax URL : 30 May 2009 - 02 Jun 2009 : Prague Marriott Hotel, Praque, Czech Republic : Ophtalmologist : IOIS 2009 Congress Secretariat Guarant International spol. s. r. o. Opletalova 22 110 00 Praha 1 : ioisprague2009@guarant.cz : +420 284 001 444 : +420 284 001 448 : www.ioisprague2009.com

5th World Congress of the ISPRM 2009
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat Email Phone Fax : 13 Jun 2009 - 17 Jun 2009 : Istanbul Convention & Exhibition Centre (ICEC), Istambul, Turkey : physicians and health professionals in Physical and Rehabilitation Medicine : Congress Secreteriat Halaskargazi Caddesi Alp Palas Apt. No: 79/1 34371 Harbiye √ Istanbul / Turkiye : secretariat@isprm2009.org : +90 212 343 80 03 : +90 212 343 80 23

3rd International Stem Cell Meeting

JUNI
XIX World Congress of Oto-Rhino-Laryngology (IFOS 2009)
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat Phone Contact Person URL : 01 Jun 2009 - 05 Jun 2009 : São Paulo ANHEMBI Convention Center, San Paulo, Brazil : doctor : Meeting Eventos - Executive Secretariat to IFOS 2009 : 55 11 3849-0379 : Paola Gandolfo : http://www.ifossaopaulo2009.com.br

Tanggal Tempat Negara Kota Kalangan Sekretariat Email Phone Fax Contact Person URL

: 15 Jun 2009 - 17 Jun 2009 : David InterContinental Hotel, Tel Aviv, Israel : Israel : Tel Aviv : Doctor, researcher : Kenes International P.O.Box 56, Ben-Gurion Airport 70100, Israel : lfriedman@kenes.com; biomed@kenes.com : 972-3-9727530 : 972-3-9727588 : Linda Friedman : http://www.kenes.com/biomed2008/conference/program_sc/session1.asp

230

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

AGENDA

JULI
4th Europaediatrics 2009
Tanggal Kategori Tempat Kalangan Sekretariat Email Phone Fax URL : 03 Jul 2009 - 06 Jul 2009 : Internasional : World Trade Center Moscow, Moscow, Russian Federation : Pediatrician : AC&C INTERNATIONAL S.A. 1A Pierias Str., 14451 Athens, Greece : europaediatrics2009@acnr.gr : +30 210 6889 130 : +30 210 6844 777 : www.europaediatrics2009.com

7th AOCNHNR 2009
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat Email Phone Fax Contact Person URL : 09 Jul 2009 - 11 Jul 2009 : Kartika Plaza Discovery, Bali, Indonesia : Radiologi : Geoconvex Office & Mailing Address: Jl. Kebon Sirih Timur 4 Jakarta Pusat (10340) Indonesia : marketing@geoconvex.co.id : +62 +21 3149318 / 3149319 / 2305835 : +62 +21 +3153392 : Jery Londa : www.geoconvex.com

Pertemuan Ilmiah Respirologi (PIR 2009)
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat Email Phone Fax : 18 Jul 2009 - 19 Jul 2009 : The Sunan Solo, Solo : Spesialis Paru, internis, GP : SMF Paru RSUD Dr. Moewardi/FK UNS, Jl. Kol. Sutarto 132 Surakarta : paru_solo@yahoo.com : 0271-639248; 634634 ps 509 : 0271-639248

The First National Symposium & Expo Nutrition & Wellness Update 2009
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat Email Phone Fax : 10 √ 12 Juli 2009 : Hotel Horizon, Bandung : Dokter Gizi, ahli gizi, perawat : Bagian Ilmu Gizi Medik FK Padjajaran Jl. Eijkman No. 38 Bandung - 40161 : globalmedica@cbn.net.id : 021-30041026/022-70761700 : 021-30041027

More Inside in Medical Practise : From Research to Daily Practise
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat : 10 - 12 Juli 2009 : Hotel Horizon, Bandung : Dokter Umum : PT Blesslink Rema Jl. Sunda No. 50A Bandung - 40112 Jawa Barat - Indonesia : blesslinkrema@cbn.net.id : +62 22 4262063 : +62 22 4262065 : Penyelenggara : FK Universitas Maranatha dan RS Immanuel Bandung

5th Malaysia Indonesia Brunei Medical Sciences Conference 2009
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat Email Phone Fax Contact Person URL : 23 √ 25 Juli 2009 : Mercure Convention Center Ancol, Jakarta, Indonesia : Dokter spesialis, dokter umum dan mahasiswa kedokteran : Medical Research Unit (MRU), Faculty of Medicine Univarsitas Indonesia - Jl. Salemba Raya No. 6, Jakarta 10430, Indonesia : Malindobru_fkui@yahoo.com : +62-21-3155696 : +62-21-3155696 : Lusiana, Wiwin, Indah : www.fk.ui.ac.id

Email Phone Fax Catatan

1. Informasi ini sesuai pada saat dicetak. Apabila ingin mengetahui lebih lanjut, silahkan akses http://www.kalbe.co.id/calendar 2. Apabila Anda mempunyai kegiatan ilmiah, dapat dikirimkan ke: cdk.redaksi@yahoo.co.id

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

231

RPPIK

Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran
Dapatkah sejawat menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini?
Jawablah B jika benar, S jika salah

Current Treatment Options for Coronary Heart Disease
Yanto Sandy Tjang, dkk

1. Pilihan pertama obat pencegah infark miokard akut ialah aspirin 2. CABG (coronary artery bypass grafting) yang pertama menggunakan vena saphena magna 3. Mortalitas tindakan CABG berkisar antara 2 - 3 % 4. Rata-rata patensi graft pada CABG 10 - 15 tahun 5. Kateterisasi sampai ke jantung telah dilakukan sejak tahun 1929 6. Masalah utama PCI (percutaneus coronary intervention) ialah restenosis 7. PCI lebih disukai daripada CABG karena angka survival nya lebih tinggi 8. Drug eluting stent diciptakan untuk mengurangi risiko restenosis 9. Sampai saat ini CABG masih dianggap sebagai terapi standar 10. Salah satu obat yang digunakan pada drug eluting stent ialah aspirin

Patofisiologi Payah Jantung Khronik
Sidhi Laksono

1. Gagal jantung bisa disebabkan oleh abnormalitas irama jantung 2. Aktivasi sistim adrenergik yang berlebihan dapat memicu iskemi 3. Aldosteron bekerja meningkatkan reabsrorbsi Na 4. Neuropeptida Y bersifat vasodilatasi 5. Endothelin bersifat vasokonstriksi 6. NO merupakan radikal bebas yang berefek vasokonstriksi 7. Hipertrofi miokard konsentrik dipicu oleh peningkatan volume jantung 8. Ion Ca++ mempunyai efek dilatasi terhadap miosit 9. Otot jantung memproduksi peptid yang bersifat vasoaktif 10. Baroreseptor terletak di arkus aorta
JAWABAN : 1.B 2.B 3.B 4.S 5.B 6.S 7.S 8.S 9.B 10.S

232

JAWABAN : 1.B

2.B

3.S

4.S

5.B

6.B

7.S

8.B

9.B

10.S

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->