PRESENTASI KASUS

MIOMA UTERI
Penguji : dr. M. Taufiqi, Sp.OG

Disusun oleh :
Dina Fauziah
01.205.4970

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
JULI
2010

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2010

A. IDENTITAS
1.

Nama penderita

: Ny.D

2.

Umur

: 44 tahun

3.

Jenis kelamin

: Perempuan

4.

No CM

: 112.30.09

5.

Agama

: Islam

6.

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

7.

Alamat

: Jl. Tambayan RT 04/10, Bintoro, Demak.

8.

Pendidikan

: SD

9.

Status

: Menikah

10. Nama Suami

: Tn.R

11. Tanggal Masuk

: 21 Juni 2010

12. Ruang

: Baitun Nisa

13. Kelas

: Jamkesmas

B. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 22 Juni 2010 jam 15.30
1. Keluhan Utama :
Terdapat benjolan diperut bagian bawah
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien 44 tahun datang dengan keluhan : terdapat benjolan diperut bagian bawah.
Benjolan dirasakan pasien sejak + 1 tahun yang lalu, awalnya benolan dirasakan
kecil lama kelamaan benjolan semakin besar. Benjolan tidak nyeri, pasien juga
mengatakan apabila ia tidur dalam posisi miring, benjolan ikut bergerak ke posisi
miring. Pasien juga mengeluh nyeri saat haid, nyeri dirasakan sangat hebat hingga
mengganggu aktivitas.
Pasien juga mengeluh waktu haid yang berkepanjangan selama kuranglebih
15hari. Setiap hari

pasien

ganti pembalut kurang lebih 2 sampai 4 kali

2

perhari.Darah haid yang keluar berwarna merah kehitaman,kental dan banyak.

Kemudian pasien memeriksakan diri ke dokter dan dianjurkan untuk USG, dari
hasil USG didapatkan kesan mioma uteri, sehingga oleh dokter tersebut disarankan
untuk ke dokter kandungan supaya mendapatkan perawatan yang lebih lanjut.
3. Riwayat Haid Sebelum Terjadi Gangguan Haid
Menarche

: 12 tahun

Siklus haid : 28 hari

Lama haid

: 7 hari

Dismenore : +
4. Riwayat Perkawinan:
Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang.
Usia pernikahan 13 tahun
5. Riwayat Obstetri : G2P2A0
G1=12 tahun,perempuan,2400gram,normal,ditolong oleh bidan
G2=9 tahun,perempuan,2000gram,normal,ditolong oleh bidan
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga
Kesan ekonomi : kurang, untuk biaya kesehatan ditanggung Jamkesmas.
7. Riwayat KB :
+,KB spiral selama 7 tahun

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum

: lemah

Kesadaran

: compos mentis

Vital Sign
Tensi

: 100/70 mm/Hg

Nadi

: 80 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5 0C
3

b. Status Internus
-

Kepala

: Mesocephale

Mata

: Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik(-/-)

Hidung

: Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)

Telinga

: Discharge (-)

Mulut

: Bibir sianosis (-), bibir kering (-)

Tenggorokan

: Faring hiperemesis (-), pembesaran tonsil (-)

Leher

: Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

Kulit

: Turgor baik, ptekiae (-)

Mamae

: Simetris, benjolan abnormal (-/-)

Paru

: Inspeksi
Palpasi

: Hemithorax dextra dan sinistra simetris

: Stemfremitus dextra dan sinistra sama, nyeri

tekan (-)
Perkusi

: sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

-

Jantung

: Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Redup

Batas atas jantung: ICS II linea sternalis sinistra

Batas pinggang jantung: ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kanan bawah jantung: ICS V linea sternalis dextra
Batas kiri bawah jantung: ICS V 2 cm medial linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi : suara jantung I dan II murni, reguler, suara
tambahan (-)
-

Abdomen :
Inspeksi

: perut cembung di perut bagian bawah

Palpasi

: nyeri tekan perut bagian bawah (-), teraba massa di perut

bagian bawah (+), sebesar kepala bayi (+), dapat digerakkan
(+), konsistensi kenyal (+), berbenjol-benjol (-)

Perkusi

: tympani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

4

Extremitas

:
Superior

Inferior

Oedem

-/-

-/-

Varises

-/-

-/-

Reflek fisiologis

+/+

+/+

Reflek patologis

-/-

-/-

c. Status Ginekologi
-

Abdomen

Inspeksi

Palpasi

: Perut cembung
: Nyeri tekan perut bagian bawah (-), teraba massa di perut
bagian bawah (+) sebesar kepala bayi, dapat digerakkan
(+), konsistensi kenyal(+), berbenjol-benjol(-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Genitalia

Externa

: fluksus (-), vulva oedem : (-), pus(-).

Interna

: fluxus (-), portio teraba sebesar jempol, OUE menutup,

teraba masa kenyal padat menempel pada uterus,mobile
(+),permukaan rata,nyeri tekan (-),besarnya sebesar kepala
bayi.

a. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah :
Tanggal 21 Juni 2010
Hb

7,8 gr/dl

Hematokrit

28,3 %

Eritrosit

4.280.000 /uL

Leukosit

6040 /uL

Trombosit

358.000 /uL

Golongan darah

: AB rhesus (+)

CT

: 500

BT

: 245
5

LED

1 jam

23 mm/jam

2 jam

50 mm/jam

b. Pemeriksaan serologis : HbsAg (-)

c. Pemeriksaan kimia:
GDS:139 mg/dl
Cholesterol :190 mg/dl
Trigliserid : 160 mg/dl
RESUME
Pasien 44 tahun datang dengan keluhan : terdapat benjolan diperut bagian bawah.
Benjolan dirasakan pasien sejak + 1 tahun yang lalu, awalnya benolan dirasakan
kecil lama kelamaan benjolan semakin besar. Benjolan tidak nyeri, pasien juga
mengatakan apabila ia tidur dalam posisi miring, benjolan ikut bergerak ke posisi
miring. Pasien juga mengeluh nyeri saat haid, nyeri dirasakan sangat hebat hingga
mengganggu aktivitas.
Pasien juga mengeluh waktu haid yang berkepanjangan selama kuranglebih 15hari.
Setiap hari pasien ganti pembalut kurang lebih 2 sampai 4 kali perhari.Darah haid
yang keluar berwarna merah kehitaman,kental dan banyak
Status Present
Keadaan umum

:lemah

Vital sign :
Tensi

: 100/70 mm/Hg

Nadi

: 80 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5 0C

Status Ginekologi

- Abdomen

Inspeksi

Palpasi

: Perut cembung
: Nyeri tekan perut bagian bawah (-), teraba massa di perut

bagian bawah (+) sebesar kepala bayi, dapat digerakkan

(+),konsistensi kenyal (+),berbenjol-benjol (-)
Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+)

- Genitalia

Externa

: fluksus (-), vulva oedem : (-), pus(-).

Interna

: fluxus (-), portio teraba sebesar jempol, OUE menutup,

teraba masa kenyal padat menempel pada uterus,mobile
(+),permukaan rata,nyeri tekan (-),besarnya sebesar kepala
bayi.

Pemeriksaan penunjang :
Lab darah:
Hb

7,8 gr/dl

Hematokrit

28,3 %

Eritrosit

4.280.000 /uL

Leukosit

6040 /uL

Trombosit

358.000 /uL

D. DIAGNOSA
Pasien usia 44 tahun dengan mioma uteri.

E. TERAPI

Terapi suportif
-tirah baring
-Infuse Rl 12 tpm

Terapi konservatif
Medikamentosa:
-Suplemen Fe:Ferrofort 1x1
-Antibiotik: Amoxiciline 3x500mg
-Transfusi darah Plasma Red Cell 3 kolf dan WB 1 kolf untuk persiapan
operasi
Operatif:
-Histerectomi sub totalis
7

F.

SIKAP
1. Rawat inap penderita.
2. Pengawasan Keadaan Umum, klinis penderita,dan vital sign
3. Pengangkatan mioma uteri
4. Pemeriksaan laboratorium Patologi Anatomi

G. PROGNOSA
Dubia ad bonam

H. EDUKASI
1. Memberitahu kondisi pasien kepada keluarga
2. Menjelaskan tujuan transfusi darah yang akan dilakukan
3. Memberitahu tentang tujuan dilakukannya operasi terhadap pasien
4. Memberitahu untuk kontrol setelah keluar dari rumah sakit