Anda di halaman 1dari 31

PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN


KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANH

I.

II.

Identitas Klien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
No telepon
Status
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Lama berkerja
No RM
Tgl.Masuk
Tgl.Pengkajian
Sumber informasi
Keluarga terdekat
Alamat& no telp

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

An.A
10 Tahun
Perempuan
Sembawi Banyuasin
0812-788-1854
Belum kawin
Islam
Palembang
: 5 SD
95-68-03
17-Desember-2015
18-Desember-2015
Keluarga terdekat
Ibu
Sembawi Banyuasin ,0812-788-1854

Riwayak kesehatan
A. Status Kesehatan Saat ini
1. Keluhan utama
2. Lama keluhan
3. Kualitas keluhan
4. Factor pencetus
5. Factor pemberat
6. Upaya yang dilakukan
7. Diagnose medis

: Nyeri pada tenggorokan, Demam,


Batuk
: Nyeri sudah dua bulan
: Nyeri menelan yang hilang timbul
Skala nyeri 5 (Sekala 1-10)
: pengobatan radang akut yang tidak
adekuat,
: hygiene yang buruk
: Pernah mengobat ke pukesmas
: Tonsilitis kronis

B. Riwawat Kesetan Saat ini


Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluh sering nyeri
menelan yang hilang timbul. Nyeri menelan dirasakan terutama

saat menelan makanan. Pasien juga mengeluh perasaan tidak enak


di tenggorokan dan bau mulut. Sebelumnya pasien juga mengeluh
nyeri menelan disertai dengan sering demam, batuk. Pasien tidak
mengeluh nyeri pada kedua telinga, tidak ada kurang pendengaran
dan tidak ada sakit kepala,dan sebelumnya pasien sudah pernah
mengobat tonsillitis akut ke pukesmas.
C. Riwayat kesetan terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan
b. Operasi (jenis dan waktu)
c. Penyakit (kronis dan akut)
d. Terakhir masuk RS

: Pernah mengalami
kecelakaan motor 1 kali
:
: Tonsilitis akut
: 16 Juni 2015

2. Alergi (0bat, makanan, plester,dsd)


Ibu Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi
terhadap makanan maupun obat-obatan plester dsb.
3. Imunisasi (tambahan, flu, pneumonis, tetanus, dll)
Tidak ada imunisasi tambahan kecuali imunisasi dasar yang
wajib untuk bayi dan anak seperti polio, Hepatitis C, BGC,
Campak dll.
4. Kebiasaan
Jenis

frekuensi

jumlah

lamanya

a. Merokok

b. Kopi

c. Alcohol

5. Obat-obatan yang dugunakan


Jenis

Lamanya

Dosis

Amoksilin

7 hari

2x100 mg

Parasetamol

5 hari

3x500 mg

D. Riwawat Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti ini dan tidak
ada keluarga yang mengalami penyakit keturunan seperti Asma,
DM, dll

Genogram

An
.A

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan

: Meninggal
: Menikah
: Pasien
: Tinggal dalam satu rumah

E. Caatatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang


rawat sampai pengambilan kasus kelolaan)
An.A umur 10 tahun masuk ke Rs. dengan keluhan nyeri
tenggorokan, demam dan batuk, keluarga pasien mengatakan
pasien sakit tenggorokannya sudah dua bulan yang lalu. alasan
An.A datang ke RS adalah sangat nyeri pada tengorokan dan ada

pembesaran tonsillitis pada tenggorokan. An.A masuk ke RS


tanggal 17 Desember 2015 jam 13.00 WIB melalui UGD dengan
diagnosa tonsillitis kronis dan rawat inap sebelum melakukan
tindakan oprasi , dan mulai melakukan operasi tonsillitis atau
tonsilektomi pada tanggal 18 Desember 2015 jam 13.00 WIB .
Sebelum melakukan operasi atau tonsilektomi pasien mengeluh
cemas sebelum operasi dan setelah operasi pasien mengtakan nyeri
pada bagian operasi.
setelah operasi terapi yang diberi adalah IVFD : RL gtt
20x/mnt, Drip 2 amp kalnex+1 amp vit-k, Inj : Cefoperazone I gr,
Inj : Kalnex 1 amp, pronalges sups 3x hari, PCT Fls 3x500 mg.
dan dirawat dengan dokter : dr.Roppy,SP.THT. Saat melakukan
pengkajian pada tanggal 18 pasien tampak ekspresi wajahnya
meringis,dan setelah setelah memberi terapi obat dan asuhan
keperawatan keadaan pasien lebih baik.

III.

Pengkajian Keperawatan (12 Domain NADA )


1. Peninkatan Kesehatan
Ibu pasien mengatakan ketika sakit / demam dianjurkan untuk
minum obat parasitamol

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan


2. Nutrisi
Klien mengatakan tidak bisa menelan makan karena sakit
tenggorokan saat menelan.
-

Sebelum sakit
a. Frekuensi makan

: Klien makan 3x sehari

b. Frekuensi minum

: 1500 cc / hari

c. Diet yang diberikan : Tidak ada


-

Selama sakit
a. Frekuensi maka

: Klien makan bubur 3x sehari

b. Frekuensi minum

: 1.500 cc/ hari

c. Ada gangguan menelan

: Ada

d. Ada gangguan mengunyah

: Tidak ada

e. Diet yang diberikan

: Tidak ada

Masalah Keperawatan : Gangguan menelan

3. Eliminasi
- Sebelum sakit
a. Frekuensi

: 1x sehari

b. Waktu

: Pagi hari sebelum mandi

c. Warna

: Kuning

d. Konsistensi

: lembek

Buang air kecil


a.

Frekuensi

b.

Warna

: 4 x /hari (250 cc/BAK)


: Kuning

c.
-

Jumlah

: 1000 cc/hari

Selama sakit
Buang air besar
a. Frekuensi

: 1x sehari

b. Waktu

: Pagi hari sebelum mandi

c. Warna

: Kuning

d. Konsistensi

: lembek

e. Pendarahan

: Tidak ada

Buang air kecil


a.

Frekuensi

: 4x/ hari (150cc/BAK)

b.

Warna

: Kuning peka

c.

Alat bantu BAK

: Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan


4. Aktivitas/Istirahat
- Sebelum sakit : Duduk , Berdiri, Toileting, Personal Hygiene,
Semuanya pasien bisa melakukan sendiri, dan istirahat tidur 8
-

jam / hari
Selama sakit : Duduk , Berdiri, Toileting, Personal Hygiene,
Semuanya pasien bisa melakukan sendiri dan istirahat tidur 8
jam / hari

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperfawatan


5. Persepsi /Kognitif
- Tingkat kesadaran klien : Composmentis
- klien tidak memiliki keluhan ingatan.
- klien tidak mengalami gangguan dalam berbicara
- Klien merasakan nyeri
P : Nyeri
Q : Nyeri tusuk
R : Pada tenggorokan
S : Skala 5
T : Nyeri ketika menelan
Masalah Keperawatan : Nyeri akut

6. Persepsi Diri
Ibu pasien mengatakan pasien cemas saat mau di
operasi/tonsilektomi
Masalah Keperawatan : Cemas
7. Peran Hubungan
Hubungan klien dengan keluarga baik , dapat berinteraksi dengan
orang lain secara baik dan dapat memenuhi peran sebagai anak
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8. Seksualitas
Pasien masilh kecil belum kawin dan tidak ada kelainan seksualitas
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
9. Toleransi/ Koping stress
Saat di kaji An.A tampak tenang tidak mengeluh stress terhadap
penyakit yang di derita
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
10. Prinsip Hidup
Ibu pasien mengatakan penyakit yang di derita setelah operasi akan
sembuh.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Keselamatan/Perlidungan
An.A Selalu ada seorang ibu yang mengdampingi dan menjaga
dengan baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
12. Kenyamanan
Ibu pasien mengatakan setelah operasi pasien tidak nyaman
fisiknya merasa nyeri pada bagian operasi

Masalah Keperawatan : Nyeri akut

IV.

Pengkajian review Of System dan Pemeriksaan fisik


1. Sisten Respirasi
a. Riwayat dan review system :
Ibu pasien mengatakan pasien pernah mengalami kesulitan
bernapas karena pembesaran tonsil ,dan batuk.
b. Pemerikan fisik
RR : 22 x / Menit
2. Sisten kardiovaskuler
a. Riwayat dan review system
Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit
jantung, hipotensi maupun hipertensi
b. Pemerikan fisik
TD : 110/60 mmHg
N : 84 x/menit
3. System persarafan
a. Riwayat dan review system
Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit
persarafan seperti stoke dll.
b. Pemerikan fisik
Kesadaran : Composmentis ( E=4, M=6, V=5, GCS=15 )
4. System Perkemihan
a. Riwayat dan review system
Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit
system perkemihan
b. Pemerikan fisik
Volume urin : Normal ( 800-1400 ml/hari )
5. System Pencernaan
a. Riwayat dan review system
Ibu pasien mengatakan pasien pernah mengalami kesulitan
menelan.
b. Pemerikan fisik

Bentuk abdomen : simetri


Bunyi usus : normal
6. System Muskuloskeletal
a. Riwayat dan review system
Ibu pasien mengatakan pasien pernah mengalami kecelakaan
tapi tadak terjadi fraktur dan tidak ada benjolan antaran kulit
dan tulang.
b. Pemerikan fisik
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah

:Bentuk simetris,kondisi kuku bersih


:Bentuk simetris,kondisi kuku bersih,
pergerakan bebas.

7. System Integumen
a. Riwayat dan review system
Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit
system integumen
b. Pemerikan fisik
Tugor normal
: Elastis
Warna kulit
: Normal
Oedema
: Tidak ada
8. System Endokrin
a. Riwayat dan review system
Pasien pernah mengalami tonsil akut
b. Pemerikan fisik
Ada pembesaran tonsil
9. System Penginderaan
a. Penglihatan
1) Riwayat dan review system
Pasien tidak ada masalah pada penglihatan
2) Pemerikan fisik
Bola mata, pupil isokor, sekelera, konjung tiva : Tidak
ada gangguan
b. Pendengaran
1) Riwayat dan review system
Pasien tidak ada riwayat masalah pada indra pendengaran
2) Pemerikan fisik
Pendengaran jelas
c. Penghidu
1) Riwayat dan review system
Pasien tidak ada riwayat masalah pada indra pendengaran
2) Pemerikan fisik

Penciuman : Normal
10. Pengakajian Psikososial
a. Persepsi Klien terhadap penyakitnya
Pasien merasa cemas ketika mau di operasi
b. Reaksi saat interaksi
Kooperatif

Tidak kooperatif

c. Status emosional

V.

Tenang

Cemas

Menarik Diri

Tidak sabar

Marah
Lainnya

Pemeriksaan Penungjang (Laboratorium, Radiologi,Ekg,dll)


Pemeriksaan

Hasil

Hb
Eritrosit
Leukosit
Trombosit

VI.

13,8
4,6
7,500
205,000

Nilai normal
P : 12-14 g/dl
P : 4,0-5,0 jt/ul
5000-10.000/ul
150.000-400.000/ul

Terapi
Obat
Cefoperazone

Jenis
Antibiotik golongan

Dosis
2x500 mg

safalosporin
Kalnex

Golongan obat tranexamic

4x1/2 hari

Ondansetron

Kelompok, obat anti

3x1/2 hari

mual,5HT3 receptor
antagonist

Pronalges supp

Ketoprofen

PCT FIS

Analgesik

3x1/2 hari
3x500 mg

ANALISA DATA
1. Analisa data
-

Pre Operasi/tonsilektomi
Data
DS :
- Pasien mengatakan

Etiologi
Tonsilitis kronik

nyeri pada

Hipertropi & cicatrik

tenggorokan
DO :
- Pasien tampak

Pelebaran kripta

ekspresi wajah

Tonsil membesar

meringis
- Sekala nyeri 5
- TTV :
TD:110/60 mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 C

&Pengangkatan

Masalah Keperawatan
Nyeri akut

jaringan

adenopati reginal

nyeri menelan
DS :
Pasien mengatakan
sakit ketika menelan
DO :
- Pasien tampak
menolak ketika di
beri makan
- Pasien tampak sakit

Tonsilitis kronik
Hipertropi & cicatrik

Pelebaran kripta

Gg Menelan

ketika menelan
makanan
- Sekala nyeri 5
- TTV :
TD:110/60 mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 C
DS :
- Pasien mengatakan
cemas akan
dilakukan tindakan
oprasi
DO :
- KU : Sedang
- Pasien tampak
ketakutan
- TTV :
TD:110/60 mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 C

Tonsil membesar
&Pengangkatan
jaringan

adenopati reginal

Ansietas

nyeri menelan
Tonsil membesar &
Pengangkatan jaringan

Perubahan fisik

Kurang pengetahuan
Takut akan di operasi
Ansieta

Post operasi/ tonsilektomi


Data
DS :
- Pasien mengatakan
sakit bagian
tenggorokan sakit
menambah jika di
buat menelan

Etiologi
Tonsilitis kronik

mengkerut dan
hiperemis

Masalah Keperawatan
Risiko perdarahan

DO :
- Terdapt luka bekas

timbul lekukan

operasi di daerah
tenggorokan (warna
merah, keluar darah)
- K/U sedang
- TTV :
TD:110/60 mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 C
DS :
- Pasien mengatakan
nyeri pada bagian
operasi
DO :
- Pasien tampak
ekspresi wajah
meringis
- Sekala nyeri 5
- TTV :
TD:110/60 mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 C

tonsil tetap kecil


tonsilektomi
luka insisi

Tonsilitis kronik

Nyeri akut

mengkerut dan
hiperemis

timbul lekukan

tonsil tetap kecil


Tonsilektomi

Nyeri

DS :
Pasien mengatakan

Tonsilitis kronik

sakit ketika menelan


DO :
- Pasien tampak
menolak ketika di
beri makan
- Pasien tampak sakit
ketika menelan
makanan

mengkerut dan
hiperemis

timbul lekukan

Gg.Menelan

- Sekala nyeri 5
- TTV :
TD:110/60 mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 C

tonsil tetap kecil


Tonsilektomi

Nyeri menelan

2. Masalah keperawatan ( Prioritas )


-

Pre operasi/tonsilektomi
a. Nyeri akut
b. Gangguan menelan
c. Ansietas

Post operasi/tonsilektomi
a. Nyeri akut
b. Risiko perdarahan
c. Gg.Menelan

3. Disgnosa keperawatan
-

Pre operasi/tonsilektomi
a. Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( tonsillitis kronis )
b. Gangguan menelan b/d obsruksi mekanis ( pembesaran tonsil )
c. Ansietas b/d ancaman pada satatu kesehatan

Post operasi/tonsilektomi
a. Nyeri akut b/d agen cidera fisik ( tonsilektomi )
b. Gangguan Menelan b/d nyeri ( nyeri pada bagian operasi )

c. Risiko perdarahan
4. Nursing Care Plan ( NCP ) terdiri dari tujuan/Outcome ( NOC ) dan intervensi
( NIC )
Nama pasien : An.A
Umur

: 10 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan


No.

Pre operasi

Diagnosa

Rencana Keperawatan

keprawatan
1.

Tujuan ( NOC )

Nyeri akut b/d agen Setelah


cidera

Intervensi ( NIC )

melakukan NIC :

fisik tindakan

( tonsillitis kronis )
DS :
- Pasien
mengatakan
nyeri pada
tenggorokan
DO :
- Pasien tampak
ekspresi wajah
meringis
- Sekala nyeri 5
- TTV :
TD:110/60
mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 C

Rasional

keperawatan

3x24

jam

dapat

nyeri

teratasi

Monitor
vital sign

Dengan
mengukur
vital sign dapat mengetahui
secara dini keadaan pasien
karena
nyeri
dapat
menyebabkan
TTV
meningkat.

Pengkajian
nyeri
secara komperhensif dapat
memudahkan
untuk
melakukan
intervensi
terhadap nyeri.

Lingkungan yang suhu


tinggi dan kebisingan dapat
mempenguruh
terhadap
nyeri.

dengan

kriteria Hasil :
Mam

pu

mengontrol

nyeri

(tahu

penyebab nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
nyeri,

mencari

bantuan)

Lakukan
pengkajian nyeri
secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik,
kualitas
dan
faktor presipitasi

Kontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan

Mela

porkan

bahwa

nyeri berkurang
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri
Mam

pu

mengenali

nyeri

(skala,

intensitas,
frekuensi

dan

tanda nyeri)
Meny

atakan

rasa

nyaman setelah
nyeri berkurang

Ajarkan

Tehnik rileksasi dan


tentang
teknik
tarik nafas dalam dapat
non farmakologi
mengurangi rasa nyeri.
seperti rileksasi,
tarik nafas dalam.

Kolaborasi

Dengan
pemberian
dengan
doktr
analgeesik
dapat
dalam pemberian
mengurangi rasa nyeri
analgetik untuk
mengurangi nyeri

Cek instruksi dokter

Cek
tentang
jenis
obat,
instruksi dokter
dosis,frekuensi dan berikan
tentang
jenis
analgesik tepat waktu dapat
obat,
mencegah
salah
dalam
dosis,frekuensi
pemberian obat.
dan
berikan
analgesik
tepat
waktu terutama
saat nyeri hebat

Cek riwayat alergi


dapat mencegah terjadi

Cek riwayat
alergi terhadap obat.
alergi

Tanda

vital

dalam

rentang normal

Evaluasi
efektivitas
analgesik, tanda
dan gejala (efek
samping)

Tanda gejala dan efek


samping dapat menunjukan
terjadi kompilkasi.

2.

Gangguan menelan Setelah


b/d

obsruksi tindakan

mekanis

keperawatan

( pembesaran tonsil jam


)
DS :
Pasien
mengatakan sakit
ketika menelan
DO :
- Pasien tampak
menolak ketika

3x24

gangguan

menlan

dapat

teratasi

dengan

Kaji

refleks batuk,

kesadaran

refleks

muntah.

muntah,

kemampuan

Menunjukkan

menelan

Bantu

Menunjukkan
mengosongkan

fleksi

sakit ketika

rongga mulut

depan

rflek

posisi kepala fleksi ke


depan

dapat

memudah

dalam memakan makanan.

kepala
ke
untuk

menyiapkan

Menunjukkan

Makanan
seperti

yang
bubur

lunak
mudah

ditelan

makanan

kenyamanan

dengan menelan

Kolaborasi
dengan

Peningkatan

gizi

upaya menelan

ahli
tentang

makanan yang
mudah ditelan

Ansietas

b/d Setelah

ancaman

pada tindakan

satatus kesehatan
DS :
- Pasien

mengatur

kemampuan

mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 C

pasien

untuk

menelan

dan

dan

kriteria Hasil :

kemampuan

Dapat mencegah terjadi


kecederungan pada tingkat

di beri makan
- Pasien tampak

makanan
- Sekala nyeri 5
- TTV :
TD:110/60

tingkat

kesadaran,

posisi

menelan

3.

melakukan NIC :

melakukan NOC :

keperawatan

Anxiety reduction
3x24

Gunakan

jam rasa cemas dapat

pendekatan

teratasi

yang

dengan

Gunakan pendekatan yang


menenangkan dapat
mrngurangi rasa cemas

mengatakan
cemas akan
dilakukan
tindakan oprasi
DO :
- KU : Sedang
- Pasien tampak

kriteria Hasil :
Koping pasien

untuk

adaptif
Vital sign dalam
batas norma
Tampak rileks

ketakutan
- TTV :
TD:110/60
mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 C

menenangkan
Dorong pasien
mengungkapkan
pikiran dan

perasaan.
Berikan

mendorong pasien untuk


mengungkapkan pikiran dan
perasaan dapat membantu
dalam mengidentifikasi rasa
cemas
Lingkungan terbuka dapat
membuat pasin merasa

lingkungan

aman untuk

terbuka dimana

mengungkapkan

pasien merasa

perasaannya.

aman untuk
mendiskusikan
perasaan atau
menolak untu
bicara.

No.

Post oprerasi/tonsilektomi

Diagnosa

Rencana Keperawatan

keprawatan
1.

Tujuan ( NOC )

Nyeri akut b/d agen Setelah melakukan


cidera
fisik tindakan
( tonsilektomi )
keperawatan 3x24
DS :
jam nyeri dapat
- Pasien
teratasi
dengan
mengatakan
kriteria Hasil :
sakit bagian
tenggorokan

Ma
sakit menambah
mpu
jika di buat
mengontrol
menelan
nyeri
(tahu
DO :
penyebab
- Terdapt luka
nyeri, mampu
bekas operasi di
menggunakan
daerah
tehnik
tenggorokan
nonfarmakolo
(warna merah,
gi
untuk
keluar darah)
- K/U sedang
mengurangi
- TTV :
nyeri, mencari
TD:110/60
bantuan)
mmHg

Mel
RR:22 x /mnt
aporkan
N : 84 x/mnt
bahwa nyeri
T : 36.4 C
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri

Ma
mpu
mengenali
nyeri (skala,
intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)

Men
yatakan rasa

Intervensi ( NIC )

Rasional

NIC :
Monitor

sign

vital

Dengan mengukur
vital
sign
dapat
mengetahui secara dini
keadaan pasien karena
nyeri dapat menyebabkan
TTV meningkat.

Pengkajian
nyeri
Lakukan
secara komperhensif dapat
pengkajian
nyeri
memudahkan
untuk
secara komprehensif
melakukan
intervensi
termasuk
lokasi,
terhadap nyeri.
karakteristik,
kualitas dan faktor
presipitasi

Lingkungan
yang

Kontrol
suhu tinggi dan kebisingan
lingkungan
yang
dapat
mempenguruh
dapat
terhadap nyeri.
mempengaruhi nyeri
seperti
suhu
ruangan,

Tehnik rileksasi dan


pencahayaan
dan
tarik nafas dalam dapat
kebisingan
mengurangi rasa nyeri.

Ajarkan
tentang teknik non
farmakologi seperti

Dengan pemberian
rileksasi, tarik nafas
analgeesik
dapat
dalam.
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
dengan doktr dalam
pemberian analgetik

Cek instruksi dokter


untuk mengurangi
tentang
jenis
obat,
nyeri
dosis,frekuensi
dan

Cek instruksi
berikan analgesik tepat
dokter tentang jenis
waktu dapat mencegah
obat, dosis,frekuensi
salah dalam pemberian
dan
berikan
obat.
analgesik
tepat

nyaman
waktu terutama saat
Cek riwayat alergi
setelah nyeri
nyeri hebat
dapat mencegah terjadi
berkurang
alergi terhadap obat.

Tan
Cek
riwayat
Tanda gejala dan
da vital dalam
alergi
efek
samping
dapat
rentang
menunjukan
terjadi
normal
kompilkasi.

Evaluasi
efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala
(efek
samping)
2.

DS :
Pasien
mengatakan sakit
ketika menelan
DO :
- Pasien tampak
menolak ketika
di beri makan
- Pasien tampak
sakit ketika
menelan
makanan
- Sekala nyeri 5
- TTV :
TD:110/60
mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 C

Setelah melakukan NIC :


tindakan

Kaji

tingkat

Dapat mencegah terjadi

keperawatan 3x24

kesadaran, refleks

jam

kecederungan

batuk,

tingkat

gangguan

menelan
teratasi

dapat

muntah,

dengan

dan

Bantu

rflek muntah.

pasien

untuk

mengatur

menelan

posisi

kepala

kemampuan

untuk

mengosongkan

menyiapkan

rongga mulut

makanan

dalam

Makanan

kenyamanan

dengan ahli gizi

seperti

dengan menelan

tentang makanan

ditelan

upaya menelan

yang
ditelan

mudah

memakan

makanan.

Kolaborasi

posisi kepala fleksi ke


depan dapat memudah

fleksi ke depan

Menunjukkan

Peningkatan

dan

menelan

kemampuan

Menunjukkan

kesadaran

kemampuan

kriteria Hasil :
Menunjukkan

refleks

pada

yang
bubur

lunak
mudah

3.

Resiko perdarahan
DS :
- Pasien
mengatakan
nyeri pada
bagian operasi
DO :
- Pasien tampak
ekspresi wajah
meringis
- Sekala nyeri 5
- TTV :
TD:110/60
mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 C

Setelah melakukan
tindakan
keperawatan 3x24
jam

NIC

tanda-tanda

resiko
kriteria

Hasil :

Memonitor vital sign


untuk mengetahui kadaan
umum pasien
Monitor vital sign

Identifikasi

Blood lose

penyebab

severity
Blood
koagulation
Kriterial hasil :
Tidak ada
hematuria dan
hematemesisi
Kehilanngan
Tekanan darah
dalam batas
normal sistol

Untuk mncegah terjadi


prdarahan.

perdarahan

perdarahan teratasi
dengan

Monitor ketat

Untuk menghindari factor


penyebab terjadi
perdarahan

pendarahan

Monitor status
cairan yang
meliputi intake
dan output

Untuk mencegah terjadi


dhidrasi dan resiko
perdarahan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien : An.A
Umur

: 10 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan


No.RM

: 95-68-03

Pre-operasi/tonsilektomi
DIAGNOSA

TANGGAL

TINDAKAN KEPERAWATN

EVALUASI

& WAKTU
Nyeri

akut

b/d

cidera

agen
fisik

( tonsilektomi )
DS :
- Pasien mengatakan
sakit bagian
tenggorokan sakit
menambah jika di buat
menelan
DO :
- Terdapt luka bekas
operasi di daerah
tenggorokan (warna
merah, keluar darah)
- K/U sedang
- TTV :
TD:110/60 mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 C

Kamis / 17-122015 / 13:00


WIB

Memonitor vital sign

S:

Melakukan pengkajian nyeri Pasien


secara komprehensif termasuk
mengatakakan
lokasi, karakteristik, kualitas
nyeri pada
dan faktor presipitasi
tenggorokan
Mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri O :
seperti
suhu
ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
- Pasien tampak
Mengajarkan tentang teknik
non
farmakologi
seperti
rileksasi, tarik nafas dalam.
Berkolaborasi
dengan
doktr
dalam
pemberian
analgetik untuk mengurangi
nyeri

Mengecek
instruksi
dokter tentang jenis obat,
dosis,frekuensi dan berikan
analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat

Mengecek riwayat alergi

wajanyah
meringis
A:
Masalah belum
teratasi
P : Intervnsi di
lanjutkan

Gangguan menelan b/d


obsruksi

mekanis

Kamis / 17-12-

Mengevaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

2015 / 13:00

refleks

sakit ketika menelan


DO :
- Pasien tampak

tindakan oprasi

posisi

untuk
kepala

ke

O:

depan

Menjelaskan kepada pasien A :


dan sesudah operasi

makanan
- Sekala nyeri 5
- TTV :
TD:110/60 mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 C

cemas akan dilakukan

pasien

masih nyeri ketika


menlan

untuk puasa 6 jam sbelum

ketika menelan

DS :
- Pasien mengatakan

dan

Pasien mengatakan

untuk Pasien tampak sakit


ketika menelan
menyiapkan makanan
fleksi

makan
- Pasien tampak sakit

pada satatus kesehatan

Bantu
mengatur

menolak ketika di beri

ancaman

muntah,

kemampuan menelan

DS :
Pasien mengatakan

b/d

tingkat S :

kesadaran, refleks batuk,

WIB

( pembesaran tonsil )

Ansietas

Mengkaaji

Kolaborasi dengan ahli gizi


tentang

makanan

Masalah belum
teratasi

yang P :

mudah ditelan

Intervensi
dilanjutkan

Kamis / 17-12-

Mengunakan pendekatan

S:

yang menenangkan
Mendorong pasien untuk

Pasien mengeluh

2015 / 13:00
WIB

mengungkapkan pikiran dan

perasaan.
Mengarkan dengan penuh

ketakutan
O:
Pasien tampak

DO :
- KU : Sedang
- Pasien tampak
ketakutan
- TTV :
TD:110/60 mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 C

perhatian
Memberikan lingkungan
terbuka dimana pasien

gelisah , ketakutan
A:

merasa aman untuk

Masalah belum

mendiskusikan perasaan atau

teratasi

menolak untu bicara.

P:
Intervensi di
lanjutkan

Post-operasi/Tonsilektomi

DIAGNOSA

TANGGAL

TINDAKAN KEPRAWATAN

EVALUASI

& WAKTU
Nyeri

akut

b/d

agen

cidera fisik ( tonsilektomi


)
DS :
- Pasien mengatakan
sakit bagian
tenggorokan sakit
menambah jika di buat
menelan
DO :
- Tampak ekspresi
wajah meringis
- K/U sedang
- TTV :
TD:110/60 mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 C

Jumat / 1812-2015 / 14:00


WIB

Memonitor vital sign

S:

Melakukan pengkajian nyeri Pasien mengatakakan


secara
komprehensif
nyeri pada bagian
termasuk
lokasi,
karakteristik, kualitas dan operasi
faktor presipitasi
O:
Mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri - Pasien tampak
seperti
suhu
ruangan,
wajanyah meringis
pencahayaan dan kebisingan
A:
Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi seperti Masalah belum
rileksasi, tarik nafas dalam.
teratasi

Berkolaborasi dengan
doktr
dalam
pemberian P : Intervnsi di
analgetik untuk mengurangi lanjutkan
nyeri

Mengecek
instruksi
dokter tentang jenis obat,
dosis,frekuensi dan berikan
analgesik
tepat
waktu
terutama saat nyeri hebat

Mengecek
riwayat
alergi

Mengevaluasi
efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)

Gangguan menelan b/d


obsruksi

mekanis

Kamis / 17-12-

2015 / 13:00

Mengkaaji

kesadaran, refleks batuk,

WIB

( pembesaran tonsil )

refleks

muntah,

sakit ketika menelan


DO :
- Pasien tampak

Bantu

pasien

mengatur

makan
- Pasien tampak sakit

masih nyeri ketika


menlan
O:

kepada A :

pasien untuk puasa 6 jam


sbelum

makanan
- Sekala nyeri 5
- TTV :
TD:110/60 mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 C

operasi

dan

sesudah

Masalah belum
teratasi

Kolaborasi dengan ahli P :


gizi

makanan Intervensi
yang mudah ditelan
dilanjutkan

Jumat / 18-

tentang

NIC

S:

12-2015 / 14:00
WIB

nyeri pada bagian

Memonitor ketat tanda-

Pasien mengatakan

tanda perdarahan

nyeri bada bagian

Memonitor vital sign

insisi
O:

Mengidentifikasi
penyebab pendarahan

tenggorokan (warna
merah, keluar darah)
- K/U Sedang
- Sekala nyeri 5
- TTV : TD:110/60
mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 C

posisi kepala

Menjelaskan

ketika menelan

operasi di daerah

untuk

Pasien mengatakan

fleksi ke depan untuk Pasien tampak sakit


ketika menelan
menyiapkan makanan

menolak ketika di beri

operasi
DO :
- Terdapt luka bekas

dan

kemampuan menelan

DS :
Pasien mengatakan

Resiko perdarahan
DS :
- Pasien mengatakan

tingkat S :

darah pada bagian

Monitor status cairan yang insisi


meliputi intake dan output

Pasien tampak keluar

Instruksi pasien untuk


membatasi aktivitas

A:
Masalah belum
teratasi

P:
Intervensi di
lanjutkan

Post-operasi/tonsilektomi
DIAGNOSA

TANGGAL

TINDAKAN KEPRAWATAN

EVALUASI

& WAKTU
Nyeri

akut

b/d

agen

cidera fisik ( tonsilektomi


)
DS :
- Pasien mengatakan
sakit bagian
tenggorokan sakit

Sabtu / 19-122015 / 14:00


WIB

Memonitor vital sign

Melakukan pengkajian nyeri Pasien mengatakakan


secara
komprehensif
nyeri pada bagian
termasuk
lokasi,
karakteristik, kualitas dan operasi
faktor presipitasi
O:
Mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri - Pasien tampak
seperti
suhu
ruangan,
pencahayaan dan kebisingan

menambah jika di buat


menelan
DO :
- Tampak ekspresi
wajah meringis
- K/U sedang
- TTV :
TD:110/60 mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 C

S:

wajanyah meringis

A:
Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi seperti Masalah belum
rileksasi, tarik nafas dalam.
teratasi

Berkolaborasi dengan
doktr
dalam
pemberian P : Intervnsi di
analgetik untuk mengurangi lanjutkan
nyeri

Mengecek
instruksi
dokter tentang jenis obat,
dosis,frekuensi dan berikan
analgesik
tepat
waktu
terutama saat nyeri hebat

Mengecek
riwayat
alergi

Mengevaluasi
efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)

Gangguan menelan b/d


obsruksi

mekanis

Sabtu / 19-12-

2015 / 14:00

Mengkaaji

kesadaran, refleks batuk,

WIB

( pembesaran tonsil )

refleks

muntah,

sakit ketika menelan


DO :
- Pasien tampak

Bantu

pasien

mengatur

makan
- Pasien tampak sakit

masih nyeri ketika


menlan
O:

kepada A :

pasien untuk puasa 6 jam


sbelum

makanan
- Sekala nyeri 5
- TTV :
TD:110/60 mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 C

operasi

dan

sesudah

Masalah belum
teratasi

Kolaborasi dengan ahli P :


gizi

makanan Intervensi
yang mudah ditelan
dilanjutkan
Sabtu / 19-12-

tentang

NIC

S:

2015 / 14:00
WIB

nyeri pada bagian

Memonitor ketat tanda-

Pasien mengatakan

tanda perdarahan

nyeri bada bagian

Memonitor vital sign

insisi
O:

Mengidentifikasi
penyebab pendarahan

tenggorokan (warna
merah, keluar darah)
- K/U sedang
- Sekala nyeri 5
- TTV : TD:110/60
mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 C

posisi kepala

Menjelaskan

ketika menelan

operasi di daerah

untuk

Pasien mengatakan

fleksi ke depan untuk Pasien tampak sakit


ketika menelan
menyiapkan makanan

menolak ketika di beri

operasi
DO :
- Terdapt luka bekas

dan

kemampuan menelan

DS :
Pasien mengatakan

Resiko perdarahan
DS :
- Pasien mengatakan

tingkat S :

darah pada bagian

Monitor status cairan yang insisi


meliputi intake dan output

Pasien tampak keluar

Instruksi pasien untuk


membatasi aktivitas

A:
Masalah belum
teratasi

P:
Intervensi di
lanjutkan

Daftar Pustaka
NANDA International. 2012. Nursing Diagnoses : Definitions & Classifications
2012-2014. Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. FKUI. Jakarta.
NANDA NIC-NOC.Jilid 2. Yogyakarta : Medication Publishing 2013

Wilkinson,Judith M,2007.Buku saku Diagnosa Keperawatn dengan Intervensi


NIC NOC dan Kriteria hasil NOC. Edisi 7. Jakarta : EGC
http://www.medicastore.com diakses tanggal 18 Disember 2015
http://fkui.firmansriyono.org.com diakses tanggal 18 Disember 2015 .

http://asuhan-keperawatan-patriani.blogspot.com/2008/12/tonsilitis.html
tanggal 18 Disember 2015

diakses