Diagnosa Presentasi dan Posisi Janin

Beberapa metode dapat digunakan untuk mendiagnosis presentasi dan

posisi janin. Metode tersebut meliputi palpasi abdomen, pemeriksaan vagina,
auskultasi, dan pada beberapa kasus yang meragunakan dilakukan sonografi.
Kadang-kadang radiografi polos, computed tomography, atau magnetic resonance
imaging dapat digunakan.
Palpasi Abdomen-Manuver Leopol
Pemeriksaan abdomen dapat dilakukan secara sistematis dengan
menggunakan empat maneuver yang diperkenalkan oleh Leopol pada tahun 1894
dan diperhatikan pada gambar 17-8 ibu berada pada posisi supinasi dan dalam
posisi yang nyaman serta bagian perut terbuka. Maneuver ini sulit atau bahkan
tidak dapat dilakukan dan diinterpretasi jika pasien obesitas, jika cairan amnion
berlebihan, atau jika plasenta terletak dibagian anterior.
1. Manuver pertama memungkinkan identifikasi polus janin-yaitu, sefalik atau
podalik-yang menempati fundus uterus. Bokong memberikan sensasi massa
besar nodular, sedangkan kepala terasa keras dan bulat serta lebih mudah
bergerak dan dapat diayun.
2. MAnuver kedua dilakukan setelah penentuan letak janin, dengan meletakkan
telapak tangan di salah satu sisi abdomen ibu, dan dengan memberikan
tekanan lembut tetapi dalam. Pada satu sisi, dirasakan struktur yang keras dan
resisten-punggung. Pada sisi lain, dirasakan bagian ecil irregular yang mudah
digerakkan-ekstremitas janin. Dengan memperhatikan apakah punggung
terarah ke anterior, transversal, atau posterior, dapat ditentukan orientasi janin.
3. Manuver ketiga dilakukan dengan cara ibu jari dan jari satu tangan
menggenggam bagian terbawah abdomen ibu, tepat diatas simfisis pubis. Jika
bagian terendah janin tidak enganged, akan terasa massa yang dapat
digerakkan, biasanya kepala. Perbedaan antara kepala dan bokong ditentukan
seperti pada maneuver pertama. Namun, jika bagian terendah janin telah
masuk jalan lahir (enggaged), hasil manuver ini hanya menunjukkan bahwa

bagian terbawah polus janin berada di dalam pelvis, dan rinciannya ditentukan
melalui manuver keempat.
4. Untuk melakukan manuver keempat, pemeriksa menghadap ke arah kaki ibu
dan, dengan ujung tiga jari pertama masing-masing tangan, memberikan
tekanan yang dalam searah aksis apertura pelvis superior. Pada berbagai
keadaan, ketika kepala telah berjalan turun ke dalam pelvis, bagian anterior
bahu mudah dibedakan melalui manuver ketiga.
Palpis abdomen dapat dilakukan secara keseluruhan pada bulan-bulan
terakhir kehamilan serta selama dan antara kontraksi saat persalinan. Dengan
pengalaman, manuver ini memungkinkakn untuk memperkirakan ukuran janin.
Menurut Lydon-Rochelle dkk., (1993) klinis yang berpengalaman dapat
mengidentifikasi malpresentasi janin secara akurat menggunakan manuver
Leopold dengan sensitivitas tinggi- 88 persen, sprsifisitas -94 persen, nilai
prediktif positif 74 persen, dan nili prediktif negatif 97 persen.
Pemeriksaan Vagina
Sebelum persalinan, diagnosis presentasi dan posisi janin melalui
pemeriksaan vagina sering tidk memberikan informasi yang tidak meyakinkan
karena bagian presentasi janin harus dipalpasi melalu serviks yang tertutup dan
segmen uterus terbawah. Saat awitan persalinan dan pasca, dilatasi serviks,
presentasi verteks dan posisinya diketahui dengan palpasi berbagai sutura dan
fortanel janin. Presentasi wajah dan bokong masing-masing dapat terdentifikasi
dengan palpasi bentuk wajah dan sakrum janin.
Dalam usaha untuk menentukan presentasi dan posisi melalui pemeriksaan
vagina, disarankan untuk mengikuti empat gerakan rutin secara tepat :
1. Pemeriksaan memasukkan dua jari ke dalam vagina dan menemukan bagian
presentasi janin. Penentuan verteks, wajah, dan bokong kemudian mudah
dilakukan.
2. Jika prsentasi verteks, jari diarahkan ke bagian posterior dan kemudian
disapukan ke arah depan melalui kepala janin menuju simfisis maternal

(Gambar 17-9). Selama pergerakan ini, jari melewati sutura sagitasi dan teraba
batasnya.
3. Kemudian ditentukan posisi kedua fontanel. Jari diarahkan ke bagian paling
anterior sutura sagitalis, dan fontanel tersbeut diperiksa dan diidentifikasi.
Kemudian, dengan Gerakan seperti menyapu, jari melewati sutura ke bagian
ujung lain kepala hingga dirasakan dan didentifikasi fontanel lain (Gambar 1710);
4. The station, atau tingkat turunnya bagian terendah janin ke dalam pelvis, juga
dapat dilakukan saat ini (lihat hal 410). Dengan menggunakan maneuver ini,
berbagai sutura dan fortanel mudah terlokalisasi (lihat Gambar 4-9, hal. 82).
Mekanisme Persalinan dengan Presentasi Oksiput Anterior
Pada sebagian besar kasus, verteks memasuki plevis dengan sutura
sagitalis terletak di diameter transversal pelvis. Janin memasuki pelvis dalam
posisi aksiput transversal kiri (Leftocciput transverse-LOT) pada 40 persen
persalinan dan dalam posisi oksiput transversal kanan (right occiput transverseROT) pada 20 persen (Caldwell dkk, 1934) . Pada posisi oksiput anterior-LOA
atau ROA-kepala memasuki pelvis baik melalui rotasi oksiput sebanyak 45 derajat
anterior dari posisi tranversal, atau baru melakukan rotasi sesudahnya. Mekanisme
persalinan pada semua presentasi ini biasanya sama.
Perubahan posisi bagian terendah janin yang diperlukan untuk melalui
kanal pelvis disebut mekanisme persalinan. Gerakan utama persalinan adalah
engagement, desensus. Fleksi, rotasi internal, ekstensi, rotasi eksternal, dan
ekspulsi (gambar 17-11). Selama persalinan, gerakan-gerakan tersebut tidak hanya
terjadi secara sekuensial tetapi juga menunjukkan tumpang-tindih waktu. Sebagai
contoh, sebagai bagian dari engegement, terjadi fleksi selakigus desensus kepala.
Gerakan tersbeut tidak dapat selesai kecuali bagian terendah janin berjalan turun
secara simultan. Secara bersamaan, kontraksi uterus memengaruhi modifikasi
penting pada sikap atau habitus janin, terutama setelah kepala turun ke dalam
pelvis. Perubahan ini terutama terdiri dari pelurusan janin, dengan menghilannya
konveksitas bagian dorsal dan pendekatan ekstremitas kea rah tubuh. Akibatnya,

bentuk ovoid janin berubah menjadi bentuk silider, dengan garis tengah terkecil
yang mungkin untuk melewati jalan lahir.
Engagement
Mekanisme ketika diameter biparietal-diameter transversal terbesar pada
presentasi oksiput-melewati aperture pelvis superior disebut engagement. Kepala
janin dapat mengalami engage selama beberapa minggu terakhir kehamilan atau
tidak mengalami engage hingga setelah permulaan persalinan. Pada banyak
perempuan multipara dan beberapa perempuan nulipara kepala janin, kepala janin
bergerak bebas diatas aperture pelvis superior saat awitan persalinan. Pada
keadaan ini, kepala kadang-kadang disebut mengambang (floating). Kepala
berukuran normal biasanya tidak mengalami engage dengan sutura sagitalis yang
mengarahkan ke anteroposterior. Namun, kepala janin biasanya memasuki
aperatura pelvis superior baik secara transversal atau oblik.
Asinklitismus. Meskipun kepala janin cenderung berakomodasi dengan aksis
transversal aperatur pelvis superior, sutura sagitalis, yang tetap paralel terhadap
aksis tersebut, tidak terletak tepat di garis tengah antara simfisis dan
promontorium ossis sakri. Sutura sagitalis umumnya mengalami difleksi baik ke
arah posterior menuju promotorium atau ke arah anterior menuju simfisis
(Gambar 17-12). Defleksi lateral ke arah posisi anterior atau posterior pelvis
disebut asinklitisme. Jika sutura sagitalis mendekati promontorium ossis sacri,
sebagian besar os parietalis anterior dapat teraba saat pemeriksaan dengan jari,
dan kondisi ini disebut asinklitismus anterior. Namun, jika sutura sagitalis terletak
di dekat simfisis, sebagian besar os parietalis posterior yang akan terpresentasi,
dan kondisi ini disebut asinklitismus posterior. Pada asinklitismus posterior yang
ekstrim, telinga bagian posterior mudah terpalpasi.
Asinklitismus derajat sedang merupakan persyaratan persalinan normal.
Namun, jika berat, kondisi ini merupakan penyebab disproporsi sefalopelvik
bahkan pada pelvis berukuran normal. Perubahan secara bertahap dari
asinklitismus posterior ke anterior membantu proses desensus.

Desensus
Gerakan ini merupakan persyaratan pertama pelahiran noennatus. Pada
nulipara, engagement dapat berlangsung sebelum awitan persalinan, dan proses
desensus selanjutnya dapat tidak terjadi hingga awitan kala dua. Pada perempuan
multipara, desensus biasanya dimulai dengan proses engagement. Desensus
ditimbulkan oleh satu atau beberapa dari empat kekuatan : (1) tekanan cairan
amnion, (2) tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi, (3) tekanan ke
bawah otot-otot abdomen maternal,dan (4) ekstensi dan pelurusan tubuh janin.
Fleksi
Segera setelah kepala yang sedang desensus mengalami hambatan, bak
dari serviks, dinding pelvis, atau dasar pelvis normalnya kemudian terjadi fleksi
kepala. Pada gerakan ini, dagu mengalami kontak lebih dekat dengan dada janin,
dan diameter suboksipitobregmatikum yang lebih pendek menggantikan diameter
oksipitofronatalis yang lebih panjang (Gambar 17-13 dan 17-14).
Rotasi Internal
Gerakan ini terdiri dari perputaran kepala sedemikian rupa sehingga
oksiput secara bertahap bergerak ke arah simfisis publis di bagian anterior dari
posisi awal atau yang lebih jarang, kea arah posterior menuju lengkung sakrum
(Gambar 17-15, 17-16, dan 17-17). Rotasi internal penting untuk penuntasan
persalinan, kecuali bila ukuran janin abnormal kecil.
Calknins (1939) mempelajari lebih dari 5.000 perempuan yang sedang
bersalin pada saat rotasi internal. Ia menyimpulkan bahwa sekitar dua pertiganya,
rotasi internal selesai saat kepala mencapai dasar pelvis , sekitar seperempat
lainnya, rotasi internal selesai segera setelah kepala mencapai dasar pelvis dan
sekitar 5 persen sisanya, tidak terjadi rotasi anterior. Ketika tidak dapat berputar
hingga mencapai dasar pelvis, biasanya kepala berotasi pada satu atau dua
kontraksi berikutnya pada multipara. Pada nulipara, rotasi biasanya terjadi pada
tiga sampai lima kontraksi berikutnya.

Ekstensi
Satelah rotasi internal kepala yang berada pada posisi fleksi maksimal
mencapai vulva dan mengalami ektensi. Jika kepala yang mengalami fleksi
maksimal, saat mencapai dasar pelvis, tidak mengalami ekstensi tetapi
melanjutkan berjalan turun, dapat merusak bagian posterior perineum dan
akhirnya tertahan oleh jaringan perieum. Namun, ketika kepala menekan dasar
pelvis, terdapat dua kekuatan. Kekuatan pertama, ditimbulkan oleh uterus, bekerja
lebih ke arah posterior, dan kekuatan kedua, ditimbulkan oleh daya resistensi
dasar pelvis dan simfisis, bekerja lebih kearah anterior. Vektor resultan terarah
pada pembukaan vulva, sehingga menimbulkan ekstensi kepala. Keadaan ini batas
inferior simfisis pubis (lihat Gambar 17-16)
Seperti yang diperhatian pada gambar 17-20, pola dilatasi serviks selama
divisi preparation dan divisi dilatasi persalinan normal adalah kurva sigmoid.
Ditemukan dua fase dilatasi servikal. Fase laten sesuai dengan divisi prepraratoris,
dan fase aktif, sesuai dengan divisi dilatasional. Friedman membagi lagi fase aktif
menjadi

fase

akselerasi,

fase

puncak

maksimal,

dan

fase

deselerasi

(Gambar 17-16).
Dengan distensi progresif perineum dan pembukaan vagina, bagian
oksiput perlahan-lahan akan semakin terlihat. Kepala lahir dengan urutan oksiput,
bregma, dahi, hidung, mulut, dan akhirnya dagu melewati tepi anterior perineum
(lihat Gambar 17-17). Segera setelah lahir, kepala menghadap ke bawah sehingga
dagu terletak di atas anus maternal.
Rotasi Eksternal
Setelah kepala lahir, dilakukan restitusi (lihat Gambar 17-11). Jika pada
awalnya terarah ke kiri, oksiput berotasi menuju tuber iskiadikum kiri. Jika
awalnya terarah ke kanan, oksiput berotasi ke kanan. Restitusi kepala ke posisi
oblik diikuti dengan penyelesaian rotasi eksternal ke posisi transversal. Gerakan
ini sesuai engan rotasi tubuh janin dan membuat diameter antroposterior apertura

pelvis inferior.Sehingga,salah satu bahu terletak anterior di belakang simfisis

pubis,sedangkan bahu lainnya terletak di porterior.Gerakan ini tampaknya di
timbulkan oleh faktor pelvis yang sama dengan terjainya rotasi internal kepala.
Ekspulsi
Hampir segera setelah rotasi eksternal, bahu anterior terlihat di bawah
simfisis, dan perioneum segera terdistensi oleh bahu posterior. Setelah pelahiran
bahu, bagian tubuh lainnya lahir dengan cepat.

KARAKTERISTIK PERSALINAN NORMAL

Penghambatan terbesar pemahaman mengenai persalinan normal adalah
mengenali permulaan persalinan. Definisi persalinan yang tepat-kontraksi uterus
yang memperhatikan pendataran dan dilatasi serviks-tidak mempermudah klinisi
dalam menentukan kapan sebenarnya persalinan dimulai karena diagnosis ini
hanya dapat dipastikan secara retrospektif. Beberapa metode dapat digunakan
untuk menentukan permulaan persalinan. Satu metode menunjukkan awitan pada
saat kontraksi yang nyeri menjadi regular. Sayangnya, aktifitas uterus yang
menyebabkan rasa tidak nyaman, tetapi tidka menunjukkan persalinan
sebenarnya, dapat terjadi setiap saat selama kehamilan. Persalinan palsu sering
berhenti secara spontan atau dapat segera berkembang menjadi kontraksi yang
efektif.
Metode kedua menentukan awitan persalinan sebagai permulaan untuk
masuk ke dalam ruang bersalin. Di National maternity Hospital di Dublin,
dilakukan usaha untuk mengodekan kriteria admisi (ODriscoll dkk., 1984).
Kriteria ini pada kehamilan aterm mengharuskan adanya kontrksi uterus yang
nyeri disertai salah satu dari tanda berikut ini : (1) ruptur membran, (2) bloody
show, atau (3) pembukaan serviks komplet.

Di Amerika Serikat, admisi untuk persalinan umumnya berdasarkan

besarnya dilatasi yang sertai oleh kontraksi yang nyeri. Bila seorang perempuan
datang dengan membran yang intak, dilantasi serviks 3 hingga 4 cm atau lebih
dianggap merupakan ambang batas yang sahih untuk diagnosis persalinan. Pada
kasus ini, awitan persalinan dimulai pada saat masuk. Metode presumtif ini jelas
memiliki banyak ketidakpastian dalam menegakkan diagnosis persalinan pada
fase awal dilatasi serviks.
Persalinan Kala Satu
Dengan menganggap diagnosis telah ditegakkan, kemudian apa yang
diharapkan untuk kemajuan persalinan normal? Pendekatan secara ilmiah pertama
kali dimulai oleh Friedman (1954), yang mendeskripsikan karakteristik pola
sigmoid untuk persalinan dengan membuat grafik ini, berdasarkan observasi
statik, mengubah tatalaksana persalinan. Friedman membuat konsep tiga divisi
fungsional persalinan untuk menggambarkan tujuan fisiologis masing-masing
divisi seperti yang terlihat pada Gambar 17-20.
1. Pada divisi preparatoris,meskipun dilatasi serviks kecil, komponen
jaringan ikatnya mengalami banyak perubahan (lihat Bab 6, hal. 144).
Sedasi atau analgesia regional dapat menahan divisi persalinan ini.
2. Divisi dilatasi, adalah ketika dilatasi terjadi dengan sangat cepat tidak
dipengaruhi oleh sedasi atau analgesia regional.
3. Divisi pelvis terjadi bersamaan dengan fase deselerasi dilatasi serviks.
Mekanisme klasik persalinan yang meliputi gerakan kardinal janin dengan
presentasi kepala-engagement, fleksi, desensus, rotasi internal, ekstensi,
dan rotasi eksternal-terutama terjadi pada divisi pelvis. Namun,pada
praktik nyatanya, awitan divisi jaring dapat terindentifikasi dengan jelas.
Seperti yang diperhatikan pada gambar 17-20, pola dilatasi serviks selama
divisi preparatoris dan divisi dilatasi persalinan normal adalah kurva sigmoid.

Ditemukan dua fase dilatasi serviks. Fase laten sesuai dengan divisi prepraratoris,
dan fase aktif, sesuai dengan divisi dilatasional. Friedman membagi lagi fase aktif
menjadi fase akselerasi, fase puncak maksimum, dan fase deselerasi (Gambar 1721).
Fase Laten
Awitan persalinan laten, seperti yang diperkenalkan oleh Friedman (1972),
adalah titik ketika ibu mengalami kontraksi regular. Fase laten untuk sebagaian
besar perempuan berhkhir pada dilatasi antara 3 dan 5 sm. Ambang batas ini dapat
bermanfaat secara klinis, karena dapat menentukan batas dilatasi serviks
persalinan akif.
Konsep fase ini memiliki makna klinis yang besar dalam pemahaman
mengenai persalinan normal pada manusia karena persalinan jelas lebih lama
ketika fase laten disertakan. Untuk mengilustrasikannya secara lebih baik, Gambar
17-22 menunjukkan delapan kurva persalinan dari nulipara yang persalinannya
didiagnosis saat masuk ke rumah sakit, dan bukan berdasarkan awitan kontraksi
regular. Ketika persalinan didefinisikan seperti, terdapat kesamaan kurva
persalinan secara individual.
Fase Laten Memanjang. Friedman dan Sachtebel (1963) menentukan ini dengan
fase laten yang lebih dari 20 jampada nulipara dan 14 jam pada multipara. Waktu
tersebut sesuai dengan persentil 95. Faktor yang memengaruhi durasi fase laten
meliputi sedasi atau analgesia epidural yang berlebihan; kondisi serviks yang
tidak baik, yaitu, tebal, tidak mendatar, atau tidak berdilatasi, dan persalinan
palsu.
Setelah sedasi dalam, 85 persen mengalami persalinan aktif.Pada 10
persen lainnya, kontraksi uterus menghilang, seolah-olah mereka mengalami
persalinan palsu. Lima persen sisanya mengalami fase laten abnormal persisten
dan memerlukan stimulasi oksitosin. Amniotomi tidak dianjurkan karena terdapat
insiden persalinan palsu sebesar 10 persen. Sokol, dkk (1997) melaporkan 3
hingga 4 persen insiden fase laten memanjang terjadi tanpa pengaruh paritas.

Friedman (1972) melaporkan bahwa pemanjangan fase laten tidak mempengaruhi

angka mortalitas atau morbiditas janin atau maternal, tetapi Chelmow, dkk. (1993)
mengubah keyakinan yang telah berlangsung lama bahwa pemanjangan fase laten
adalah keadaan ringan.
PERSALINAN AKTIF
Seperti yang diperlihatkan pada Gambar 17-22, kemajuan persalinan pada
perempuan nulipara memiliki makna tertentu karena semua kurva tersebut
menunjukkan perubahan yang cepat pada lengkung kecepatan dilatasi serviks
antara 3 dan 5 cm. dengan demikian, dilatasi serviks 3 hingga 5 cm atau lebih
yang disertai dengan kontraksi uterus, dapat dianggap mewakili batas untuk
persalinan aktif. Dengan cara yang sama, kurva tersebut memberikan petunjuk
yang berguna untuk tatalaksana persalinan.
Beralih kembali ke Friedman (1995), rata-rata durasi persalinan fase aktif
pada nulipara adalah 4.9 jam. Tetapi standar deviasinya besar, yaitu 3,4jam;
sehingga secara statistic nilai maksimum fase aktif dilaporkan 11.7 jam. Namun,
kecepatan dilatasi serviks berkisar

dari minimum 1.2 hingga 6.8 cm/jam.

Friedman (1972) juga menemukan bahwa multipara memiliki kemajuan yang

lebih cepat pada persalinan fase aktif, dengan kecepatan normal minimum adalah
1.5 cm/jam. Analisisnya mengenai persalinan fase aktif secara bersamaan juga
mendeskripsikan kecepatan desensus janin dan dilatasi serviks. Desensus dimulai
pada fase lanjut fase aktif, berkisar antara 7 dan 8 cm pada nulipara dan menjadi
paling cepat setelah 8 cm.
Persalinan Kala Dua
Fase ini dimulai ketika dilatasi serviks lengkap dan berakhir dengan pelahiran
janin.Durasi median sekitar 50 menit untuk nulipara dan sekitar 20 menit untuk
multipara, tetapi sangat bervariasi (Kilpatrick dan Latos, 1989). Pada perempuan
paritas tinggi dengan riwayat dilatasi vagina dan perineum sebelumnya, dua atau
tiga usaha ekspulsif setelah dilatasi serviks lengkap mungkin cukup untuk

menyelesaikan proses pelahiran. Sebaliknya, pada perempuan dengan kontraktur

pelvis, janin besar, atau dengan gangguan usaha ekspulsif akibat analgesia
regional atau sedasi, kala dua dapat memanjang secara abnormal.
Pelahiran Spontan
Pada setiap kontraksi, perineum semakin menonjol.Pembukaan vulvovaginal
terdilatasi oleh kepala janin, secara bertahap membentuk bukaan yang ovoid, dan
pada akhirnya, bukaan yang hamper bulat.Lingkaran diameter kepala terbesar
terhadap lingkaran vulva disebut sebagai crowning.Kecuali episiotomy telah
dilakukan seperti yang telah dibahas sebelumnya, perineum menipis dan terutama
pada perempuan nulipara, dapat mengalami laserasi spontan.Pelahiran kepala
yang lambat sambil menginstruksikan ibu untuk tidak mengedan dapat
mengurangi laserasi menurut Laine dkk, (2008).Anus menjadi sangat teregang
dan menonjok, dan dinding anterior rectum dapat terlihat dengan mudah melalui
anus.
Ada kontroversi mengenai apakah episiotomy perlu dilakukan secara rutin.
Saat ini jelas bahwa episiotomy akan meningkatkan risiko robekan hingga sfingter
ani eksternum atau rectum atau keduanya. Sebaliknya, robekan anterior yang
meliputi uretra dan labia lebih sering terjadi pada perempuan yang tidak dilakukan
agar episiotomy.Sebagian besar termasuk kami menyarankan tindakan episiotomy
dilakukan sesuai keadaan setiap individu dan tidak dilakukan secara rutin.
Manuver Ritgen. Ketika kepala mendorong vulva dan perineum cukup kuat
untuk membuka introitus vagina hingga mencapai diameter 5 cm atau lebih,
handuk, dan tangan yang telah dilapisi sarung tangan dapat digunakan untuk
menahan tekanan ke depan pada dagu janin melalui perineum tepat di depan
koksigis. Secara bersamaan, tangan lainnya menahan tekanan ke arah superior
melawan oksiput. Maneuver ini lebih mudah daripada yang diperkenalkan
sebelumnya oleh Ritgen (1855), dan disebut sebagai maneuver Ritgen
termodifikasi (Cunningham, 2008).

Maneuver ini memungkinkan pelahiran kepala secara terkendali.

Maneuver ini juga memungkinkan ekstensi leher sehingga kepala dilahirkan
dengan diameter terkecil melewati introitus vagina dan melewati perineum.
Mayerhover dkk. (2002) menolak penggunaan maneuver Ritgen karena berkaitan
dengan laserasi derajat-tiga yang lebih banyak dan episiotomy yang lebih sering.
Mereka lebih memilih metode hands-poised, yaitu penolong persalinan tidak
menyentuh perineum selama pelahiran kepala.
Metode ini memiliki angka laserasi yang serupa dengan modifikasi maneuver
Ritgen, tetapi dengan insiden robekan derajat tiga yang lebih rendah..baru-baru
ini, Jonsson dkk. (2008) melaporkan hasil penelitian mereka terhadap 1.623
perempuan. Mereka menemukan insiden robekan derajat tiga dan empat yang
serupa 5,5 berbanding 4,4 persen pada perempuan yang dilakukan maneuver
Ritgen berbanding penyanggan perineum sederhana.

Pelahiran Bahu
Setelah lahir, kepala janin jatuh kea rah posterior sehingga wajah hamper
menyentuh anus maternal. Oksiput berputar ke arah salah satu paha ibu dan kepala
berada pada posisi transversal.Gerakan restitusi ini rotasi eksternal menunjukkan
bahwa diameter bisakromial yaitu diameter transversal toraks, telah berotasi
menjadi diameter anteroposterior pelvis.
Umumnya, bahu muncul di vulva tepat setelah rotasi eksternal dan lahir
secara spontan.Jika terlambat, dianjurkan untuk dilakukan ekstraksi segera.Sisi
kepala dipegang dengan kedua tangan dan secara hati-hati dilakukan traksi kea rah
bawah sampai bahu bagian anterior terlihat dibawah arcus pubis.Beberapa lebih
memilih membantu melahirkan bahu anterior sebelum melakukan pengisapan
nasofaring atau memeriksa lilitan tali pusat di sekitar leher untuk mencegah
distosia bahu.Selanjutnya, dengan gerakan ke atas, bahu bagian posterior
dilahirkan.

Sisa bagian tubuh hamper selalu mengikuti bahu tanpa kesulitan. Namun,
dengan adanya penundaan yang lama, pelahirannya dapat dipercepat dengan traksi
sedang pada kepala dan tekanan sedang pada fundus uteri.Mengaitkan jari di
aksila harus dihindarkan.Hal ini dapat menimbulkan paralisis transien atau
kemungkinan permanen.Selain itu, traksi sebaiknya hanya dilakukan searah
dengan aksis panjang neonates.Jika dilakukan secara oblik, dapat mengakibatkan
perdarahan di leher dan peregangan berlebihan pada pleksus brakialis.
Segera setelah kelahiran neonates lahir, biasanya cairan amnion keluar
secara tiba-tiba dan dalam jumlah banyak, seringkali terdapat bercak darah tetapi
tidak dalam jumlah yang banyak.
Membersihkan Nasofaring
Begitu toraks dilahirkan dan neonates dapat melakukan inspirasi, wajah
segera diusap dan hidung serta mulut diaspirasi. Tindakan ini meminimalisasi
terjadinya aspirasi cairan amnion, partikel maternal, dan darah pada janin.
Lilitan Tali Pusat di Leher
Setelah pelahiran bahu anterior, sebuah jari harus diselipkan ke bagian
leher janin untuk menentukan apakah leher dikelilingi oleh satu atau lebih
puntiran tali pusat.Lilitan tali pusat dileher ditemukan pada sekitar 25 persen
pelahiran dan biasanya tidak menimbulkan bahaya.
Jika puntiran tali pusat dirasakan, tali pusat harus diangkat ke bagian atas kepala
jika cukup longgar. Jika terlalu ketat, lingkaran harus dipotong di antara dua klem
dan neonates segera dilahirkan.
Penjepitan Tali Pusat
Tali pusat dipotong di antara dua buah klem yang diletakkan 4 sampai 5
cm dari abdomen janin dan kemudian klem plastic yang aman, efisien dan murah
sperti Double Grip Umbilical Clamp (Hollister) digunakan di Parkland Hospital.

Waktu untuk Penjepitan Tali Pusat. Jika setelah persalinan neonates diletakkan
pada atau dibawah level introitus vagina selama 3 menit dan sirkulasi fetoplasenta
tidak segera dioklusi oleh klem, sekitar 80 mL darah dapat mengalir dari plasenta
ke neonates (Yao dan Lind, 1974). Darah tersebut menyediakan sekitar 50 mg
besi, yang mengurangi frekuensi anemia defisiensi besi pada bayi kemudian.
Namun, pada saat yang sama peningkatan bilirubin akibat penambahan eritrosit
dapat menimbulkan hiperbilirubinemia. Pada pengkajian database Cochrane dari
uji klinis acak yang dilakukan, McDonald dan Middleton (2008) melaporkan
bahwa menunda penjepitan tali pusat hingga 1 menit setelah pelahiran
meningkatkan konsentrasi hemoglobin neonates 2.2 g/dL dibandingkan dengan
penjepitan dalam 60 detik pertama. Pada saat yang sama, penjepitan dini
mengurangi risiko fototerapi hingga 40 persen.
Kebijakan kami adalah untuk melakukan klem tali pusat setelah dilakukan
pembersihan jalan napas, pertama seluruh nya diangkat, yang biasanya
memerlukan waktu sekitar 30 detik.Neonates tidak dielevasi di atas introitus
vagina pada pelahiran per vagina atau diatas dinding abdomen ibu pada pelahiran
caesar.

Persalinan Kala Tiga

Segera setelah pelahiran neonates, ukuran dan konsistensi fundus uteri
diperiksa.Jika uterus tetap keras dan tidak ada pendarahan yang abnormal,
biasanya tunggu secara seksama hingga plasenta terpisah.Pemijatan tidak
dianjurkan, tetapi fundus sering kali dipalpasi untuk memastikan bahwa tidak
terjadi atoni dan terisi darah akibat pemisahan plasenta.
Tanda-tanda Pelepasan Plasenta
Karena usaha untuk melepaskan plasenta sebelum terjadi pelepasan tidak
bermanfaat dan berpotensi berbahaya, klinisi harus mewaspadai tanda-tanda
pelepasan plasenta berikut ini:

1. Uterus menjadi globular dan lebih kaku

2. Umumnya sering keluar sejumlah darah yang banyak dan tiba-tiba.
3. Uterus naik di dalam abdomen karena plasenta, saat terlepas berjalan turun
menuju ke segmen uterus bagian bawah dan vagina. Disini, massa besar
tersebut mendorong uterus ke arah atas.
4. Tali pusat menonjol lebih jauh ke luar vagina, menunjukkan bahwa
plasenta telah berjalan turun.
Tanda-tanda tersebut kadang-kadang muncul dalam 1 menit setelah
pelahiran neonates dan biasanya dalam 5 menit. Ketika plasenta telah terlepas,
harus ditentukan bahwa uterus berkontraksi dengan baik.Ibu dapat dianjurkan
ntuk mengedan dan tekanan intra-abdominal dapat mendorong plasenta keluar
secara adekuat.Jika usaha ini gagal atau ekspulsi spontan tidak dapat terjadi
karena anesthesia, kemudian setelah memastikan bahwa uterus berkontraksi
secara adekuat, berikan tekanan dengan tangan pada fundus untuk mendorong
plasenta yang terlepas ke arah vagina.Pendekatan ini disebut tata laksana
fisiologis yang selanjutnya disebut sebagai tatalaksana aktif kala tiga
(Thilaganathan dkk., 1993).
Pelahiran Plasenta
Pelahiran plasenta sebaiknya tidak boleh dipaksa sebelum pelepasan
plasenta karena dapat menyebabkan inversi uterus. Traksi tali pusat tidak boleh
digunakan untuk menarik plasenta keluar dari uterus. Inversi uterus adalah salah
satu komplikasi serius yang berkaitan dengan pelahiran, dan merupakan keadaan
darurat yang memerlukan perhatian segera. Ketika tekanan ke bawah ke arah vagi
na diberikan pada korpus uteri, tali pusat dijaga agar

tetap tegang. Uterus

kemudian diangkat ke arah kepala tangan yang ada di atas abdomen.

Manuver ini diulang hingga plasenta mencapai introitus vagina (Prendivile
dkk., 17-32). Ketika plasenta keluar melewati introitus, tekanan pada uterus
dihentikan.Plasenta

kemudian

diangkat

secara

perlahan

menjauhi

introitus.Diperlukan tindakan secara hati-hati untuk mencegah robekan membrane

atau tersisanya membrane di dalam uterus.Jika mulai robek, mebran dipegang
dengan klem dan dilepaskan secara perlahan.Permukaan maternal plasenta harus
diperiksa secara seksama untuk memastikan tidak ada potongan plasenta yang
tertinggal di dalam uterus.
Pelepasan Manual Plasenta
Kadang-kadang, plasenta tidak dapat terlepas secara sempurna.Hal ini
sering terjadi pada kasus pelahiran kurang bulan (Dombrowski dkk., 1995). Jika
terdapat perdarahan yang cepat dan plasenta tidak dapat dilahirkan dengan
menggunakan teknik di atas, pelepasan manual plasenta di indikasikan, dengan
menggunakan safeguard. Tidak jelas berapa lama keadaan tanpa pendarahan dapat
berlangsung sebelum plasenta dilepaskan secara manual (Deneux-Tharaux dkk.,
2009). Jika masih terdapat induksi analgesia, beberapa ahli obstetric melakukan
pelepasan manual secara rutin pada setiap plasenta yang tidak terlepas secara
spontan saat mereka telah selesai melahirkan neonates dan merawat tali pusat.
Namun, manfaat tindakan ini belum dapat dibuktikan dansebagian besar ahli
obstetri menunggu pelepasan plasenta secara spontan, kecuali perdarahan sangat
banyak.The American College of Obstetricians and Gynecologists (2003b)
menyimpulkan bahwa tidak ada data, baik untuk mendukung maupun menolak
penggunaan antimikroba profilaktik ketika dilakukan pelepasan secara manual.
Tata Laksana Kala Tiga
Pemijatan uterus setelah pelahiran plasenta direkomendasikan oleh banyak
orang untuk mencegah perdarahan postpartum. Kami mendukung tindakan ini
tetapi tetap memperhatikan bahwa bukti tindakan ini sangat sedikit (Hofmeyr
dkk., 2009). Jika masih terdapat induksi analgesia, beberapa ahli obstetric
melakukan pelepasan manual secara rutin pada setiap plasenta yang tidak terlepas
secara spontan saat mereka telah selesai melahirkan neonates dan merawat tali
pusat. Namun, manfaat tindakan ini belum dapat dibuktikan dan sebagian besar

ahli obstetric menunggu pelepasan plasenta secara spontan, kecuali perdarahan

sangat banyak.The American College of Obstetricians and Gynecologists (2003b)
menyimpulkan bahwa tidak ada data, baik untuk mendukung maupun menolak
penggunaan antimikroba profilaktik ketika dilakukan pelepasan secara manual.
Tata Laksana Kala Tiga
Pemijatan uterus setelah pelahiran plasenta direkomendasikan oleh
banyak orang untuk mencegah perdarahan postpartum. Kami mendukung
tindakan ini tetapi tetap memperhatikan bahwa bukti tindakan ini sangat sedikit
(Hofmeyr dkk., 2008). Oksitosin, ergonovin, dan metilergenovin digunakan
secara luas pada persalinan normal kala tiga, tetapi waktu pemberiannya berbeda
pada berbagai institusi. Oksitosin, dan khususnya ergonovine yang diberikan
sebelum pelahiran plasenta akan mengurangi perdarahan (prendivile dkk.,
1988a). namun, jika obat ini diberikan sebelum pelahiran plasenta, dapat
memerangkap neonates kembar yang kedua, yang belum terlahir dan yang tidak
terdiagnosis. Namun, Jackson dkk,,. (2001), yang secara acak memberikan infus
20 unit oksitosin yang dilarutkan dalam 500mL cairan normal saline, sebelum
atau sesudah pelahiran plasenta pada 1486 wanita, tidak menemukan perbedaan
hasil akhir.
Jika

diberikan

infus

intravena,

tindakan

menambahkan 20 unit (2 mL) oksitosin per liter

standar

kami

adalah

cairan infus. Larutan ini

diberikan setelah pelahiran plasenta dengan kecepatan 10mL/menit (200

mU/menit) selama beberapa menit hingga uterus tetap berkontraksi secara adekuat
dan perdarahan terkontrol. Kecepatan infus kemudian diturunkan menjadi 1
hingga 2 mL/menit sampai ibu siap untuk dipindahkan dari ruang pemulihan ke
unit postpartum.Infus biasanya dihentikan.
Oksitosin
Bentuk sintetik oksitosin oktapeptida yang tersedia secara komersial di
Amerika Serikat yaitu syntocinon dan Pitocin.Setiap militer oksitosin yang

diinjeksi, yang tidak efektif bila diberikan per oral, mengandung 10 USP
unit.Waktu paruh oksitosin yang diinfuskan secara intravena sekitar 3
mneit.Sebelum pelahiran, uterus dengan persalinan spontan biasanya sangat
sensitive terhadap oksitosin dan dosis dititrasi secara seksama untuk mendapatkan
kontraksi yang adekuat.Namun, setelah pelahiran janin, ancaman ini tidak ada lagi
dan dosis tetap, seperti yang telah dibahas sebelumnya dapat digunakan.
Persalinan Kala Empat
Plasenta, membrane, dan tali pusat harus diperiksa kelengkapannya dan
ada/tidaknya anomaly. Beberapa jam segera setelah pelahiran adalah masa kritis,
dan oleh sejumlah orang disebut sebagai persalinankala empat. Meskipun
oksitosin telah diberikan, perdarahan pascapartm sebagai akibat atoni uterus lebih
mungkin terjadi pada saat ini.Akibatnya, uterus dan perineum harus sering
dievaluasi. The American Academy of Pediatrics and The American College of
Obstetricians and Gynecologists (2007) merekomendasikan bahwa tekanan darah
dan denyut nadi ibu dicatat segera setelah pelahiran dan setiap 15 menit selama
satu jam pertama.
Episiotomi
Dalam arti sempit, episiotomy adalah insisi pudendus.Perineotomi adalah
insisi perineum. Namun, secara umum istilah episiotomi sering disamakan dengan
perineotomi, suatu istilah yang akan kita gunakan disini. Insisi dapat dilakukan di
garis tengah, membentuk episiotomi median atau garis tengah. Insisi juga dapat
dimulai digaris tengah tapi diarahkan ke lateral dan menuju ke bawah menjauhi
rectum disebut episiotomi mediolateral.