NUME: M.C.
VRSTA: 45 ani
SEX: F
STARE CIVIL: cstorit
RELIGIE: ortodox
NAIONALITATE: romn
PREGTIRE PROFESIONAL: liceul
OCUPAIA: agent vnzri
DOMICILIUL: Timioara
CONDIII DE VIA: bune, locuiete cu familia la bloc, apartament cu trei camere
OBINUINE DE VIA: fumeaz ( 10-15 igri/zi ), o cafea zilnic
SEMNE PARTICULARE:
nlime: 1,77 cm
greutate: 76 kg
FUNCII VITALE:
TA = 110/ 75 mm Hg
AV = 100b/min
R = 24 r/min
T0 = 38,7 C
FUNCII VEGETATIVE:
apetit inapeten
scaun melenic
diureza: sczut
vrsturi postprandiale
astenie fizic
ANTECEDENTE PERSONALE:
bolile copilriei
DIAGNOSTIC MEDICAL:
MOTIVELE INTERNRII:
grea
vrsturi
astenie
scaun melenic
durerea.
ISTORICUL BOLII:
TA = 110/75, AV = 100/min
examenul endoscopic efectuat relev un mic ulcer bulbar fr semne de sngerare recent i
stomac fr coninut hematic.
risc de oc hemoragic
n cazul unui diagnostic pozitiv de HDS activ sau probabilitate mare se impune:
recoltare: hemoleucograma, grup de snge Rh, probe hepatice (TGP, TGO bilirubina albumina,
probe de coagulare pentru evaluarea gradului insuficienei hepatice), uree, creatinin, glicemie.
uree= 240 mg %
creatinina=6,1 mg %
CPK=981 MG%
LDH=715 MG %
ATITUDINE TERAPEUTIC:
plasare a unei sonde de aspiraie gastric nc din timpul interveniei (meninerea prelungit a
sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorit ascensionrii sucului gastric acid n
esofag prin cardia meninut deschis); asociere de lavaj gastric cu soluii bicarbonatate,
administrare de antisecretorii (blocante - H2 sau inhibitori de pomp protonic)
deoarece n primele zile post-operator predomin reacia hipersimpaticoton, se va administra de
rutin un amestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau Clorpromazina plus Propranolol) la interval
de 2-4 ore
dac vrsturile persist i nu exist o cauz organic pentru a le explica (gura de anastomoza
prost plasat sau prost calibrat, colecii intraperitoneale, etc.) asociere de antiemetice tip
Torecan, Metoclopramid, Zofran, etc.
dac bolnavul are toleran gastric, dar pareza intestinal se prelungete, n afara unui obstacol
confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni pentru stimularea motilitii
digestive farmacodinamic (Miostin, Prostigmina, soluii NaCl hipertone)
reluarea peristalticii poate fi stimulat i de administrarea de ulei de ricin sau parafin (20-30
ml) n ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme srate a treia zi postoperator.
Data
17.01.2016
h19
preoperator
Data
Aprecierea
Diagnostic de
nursing
PLANUL DE NURSING
PLAN DE NURSING ZIUA INTERNRII
Obiective
Interventii
Autonome
Delegate
Aprecierea
PLAN DE NURSING
ZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE
Diagnostic de nursing
Obiective
Interventii
Autonome Delegate
Evaluare
-diminuarea anxietatii;
-diminuarea durerilor,
-temperatura salonului 20C;
pozitie confortabila in pat;
- pacienta respecta repausul
digestiv si este echilibrat
hidroelectrolitic;
-durerile s-au diminuat;
-TA= 120/60 mmHg;
-P= 100 b/min
Evaluare
Disconfort major
datorita mictiuni
fiziologicedeficitare,
aspiratieinazo-gastrica si
imobilizarii la pat;
Data
20.01
Aprecierea
PLAN DE NURSING
ZIUA I POSTOPERATOR
Diagnostic de nursing
Obiective
-Pacientul se afla in
Comunicare deficitara
Ameliorarea disconfortului
salonul de postperator
datorita anxietate si
prin reducerea crizelor de
fiind atent supravegheat agitatie;
durere si a anxietatii
dupa interventia
Vulnerabilitate fata de
Combaterea socului hemoragic.
chirurgicala
pericole datorita durerii si Prevenirea complicatiilor
Postoperator pacienta are anxietatii prezenta risc
pulmonare;
o evolutie favorabila chiar decomplicatii, soc.
Hidratarea si mineralizarea
daca mai persista starea Risc de soc
organismului;
de stres.
hemoragie prin
-Restabilirea functiilor
Se incearca sa se evite
pierdere de sange
respiratorii;
aparitia socului hemoragic datorata interventiei
-Calmarea durerilor;
post op.
chirurgicale.
Bolnavul sa isi satisfaca
Posibilitata aparitiei
nevoile fiziologice la pat;
complicatii
pulmonare in urma
interventiei
chirurgicale,
Interventii
Autonome Delegate
Evaluare
Data
Aprecierea
PLAN DE NURSING
ZIUA III POSTOPERATOR
Diagnostic de nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
Autonome
Delegate
-Schimbarea pansamentului
-efectuez toaleta plagii operatorii
-plaga operatorie este
zilnic;
zilnic;
curata fara supuratie;
-Calmarea durerilor;
-masor functiile vitale si le notez in -tuburile de dren au
-Scoaterea firelor la sapte
FO;
fost scoase in a 5-a zi
zile de la operatie;
-las tuburile de dren in pansament in de la operatie,
-Bolnavul sa fie echilibrat
a 4-a zi de la operatie;
-firele
plagii
hidroelectrolitic prin regim cu -scot firele plagii operatorii in a 7-a operatorii au fost
lichide,
zi de la operatie la indicatia
scoase in a 7-a zi de
-Bolnavul sa inceapa
medicului;
la operatie,
realimentarea (supa, ceai,
-scot tuburile de dren in a 5-a zi de - functiile vitale sunt
compot) si reluarea
al operatie;
normale:
tranzitului pentru gaze,
-administram medicatia
-TA= 120/60 mmHg;
-bolnavul sa-si efectueze
prescrisa de medic respectand
-P= 80 b/min;
singur igiena;
dozele prescrise, modul si orarul -R=18 r/min;
-bolnavul sa semiste
de administare
-bolnavul respecta regimul
singur in urmatoarele doua zile; -alimentatie hidrica in a 4-a si a 5-a alimentar,
-bolnavul sa fie echilibrat
zi postoperatorie (compot, supa
-bolnavul elimina spontan si
psihic si sa comunice cu
strecurata,ceai);
singur;
echipa de ingrijire,
- administram medicatia
prescrisa de medic respectand
dozele prescrise, modul si orarul de
administare:
-PEV SF - 1000 ml pentru 2 zile;
-PEV SG 10% - 1000 ml pentru 2
zile;
-Algocalmin f i.v. pentru 4 zile;
-Zantac f pentru 4 zile;
-Gentamicina f i.v. pentru 4 zile;
-Rocephine gl pentru 4 zile i.v.;
-explic bolnavului importanta
regimului alimentar;
-ajut bolnavul sa se ridice din pat si
sa faca plimbari scurte in salon in
primele doua zile;
-explic bolnavului importanta
renuntarii la vicii (fumat, cafea,
alcool);
BILET DE EXTERNARE
Bolnava internat pe data de 17.01.2016 n secia de chirurgie, avnd diagnosticul de HDS moderat cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic,
pentru tratament i investigaii, este supus interveniei chirurgicale n data de 19.01.2016, avnd o evoluie favorabil. Bolnava se externeaz cu
stare general bun, cu indicaia de a respecta regimul alimentar i de a reveni la control peste 30 de zile.
CAZUL NUMRUL II
NUME: S.A
VRSTA: 63 ani
SEX: M
STARE CIVIL: cstorit
RELIGIE: ortodox
NAIONALITATE: romn
PREGTIRE PROFESIONAL: studii superioare
OCUPAIA: pensionar
DOMICILIUL: Timioara
CONDIII DE VIA: bune
OBINUINE DE VIA: fumeaz (un pachet /zi), o cafea zilnic, alcool relativ frecvent
SEMNE PARTICULARE:
nlime: 1,70cm
greutate: 68 kg
grup sanguin: O I, Rh pozitiv
nu se tie alergic la nici un medicament
FUNCII VITALE:
TA = 80/ 50 mm Hg
AV = 130b/min
R = 24 r/min
FUNCTII VEGETATIVE:
apetit inapeten
scaun melenic
diureza: sczut
astenie fizic
durere la nivelul etajului abdominal superior.
ANTECEDENTE PERSONALE:
bolile copilariei, pacient cu antecedente personale patologice semnificative (rezecie gastric
pentru ulcer hemoragic, eventraie gigant postoperatorie, ciroz hepatic decompensat
parenchimatos i vascular).
ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE:
neag boli importante.
PLANUL DE NURSING
PLAN DE NURSING - ZIUA INTERNARII
Obiective
Interventii
Evaluare
Autonome Delegate
21.06.2016 -pacientul se
- HDS cu scaune melenice Pacientul sa fie imobilizat imediat la -Pacientul este trimis din camera de -diminuarea anxietatii;
interneaza de urgenta successive;
pat(Hg=7g%);
garda in sectia ATI chirurgie;
- pacienta respecta repausul
cu diagnosticul de
-alterarea starii de sanatate; Bolnavul sa fie echilibrat
-explic bolnavului necesitatea inte digestiv si este echilibrat
HDS cu melena
-anxietatea cu privire la
hidroelectrolitic;
rnarii si eficacitatea tratamentului; hidroelectrolitic;
masiva, agitat, cu
iminenta unei interventii
-Reducerea anxietatii;
-pregatesc bolnava fizic si psihic; -colaboreaza cu personalul
paloare externa;
chirurgicale;
-Diminuarea scaunelor melenice; - accesul la 1 sau 2 linii de abord
medical si accepta interventia
- suspiciune de varice -risc de soc hemoragic;
Calmarea durerilor pentru
venos;
chirurgicala ;
esofagiene rupte ;
ca bolnavul sa poata comunica
- prelevarea de sange pentru
- prezinta semne de anemie acuta
-prezinta tegumente
si sa fie echilibrat psihic;
explorare hematologica si umoral severa si de hipertensiune
palide si reci, anemie
Calmarea durerilor si restabilirea
biochimica (hemoleucograma,
portala, cu o valoare a TA =
acuta severa,
functiilor vitale;
uree, electroliti, teste functionale
80/50mmHg si AV=130/min dupa
- Asigurarea repaosului fizic, psihic hepatice, grup sanguin, Rh, timp de scaune melenice repetate.
si intelectual;
protrombina);
repaus strict la pat in pozitie
culcata cu punga de gheata pe
abdomen.
efortul fizic va fi interzis (poate
accentua hemoragia sau agrava
tabloul clinic);
-la indicatia medicului montez
bolnavei o sonda nazo-gastrica;
-explic bolnavei necesitatea
repausului digestiv si importanta
sondei nazo-gastrice;
-explic bolnavului tratamentul
intravenos si eficacitatea lui;
- administram medicatia
prescrisa de medic respectand
dozele prescrise, modul si orarul
de administarepe 24 h:
-PEV SG 5 %- 1500 ml
-PEV SF-l000ml;
-Hemacel 500ml;
-Vt K 2f;
-Etamsilat 2f;
- Algocalmin 2f;
- Losec 3fl/24h.
-masor si notez in FO functiile
vitale;
Data
Aprecierea
Diagnostic de nursing
PLAN DE NURSING
ZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE
Data
Aprecierea
Diagnostic de nursing
Obiective
Calmarea
durerilor
si
restabilirea
functiilor vitale;
-bolnavul sa fie
echilibrat
hidroelectrolitic;
5-Bolnavul sa
respire normal
si eficient;
Pregatirea fizica
si
psihica
a
pacientului
pentru
interventia
chirurgicala.
Bolnava sa fie
echilibrata psihic
si sa comunice
cu echipa de
ingrijire;
Interventii
Autonome
Delegate
-explic bolnavei necesitatea int
erventiei
chirurgicale si eficacitatea ei;
-facilitez vizita familiei;
-captez increderea in echipa de in
grijire
(medic si asistent);
-explic familiei faptul ca se va
intervenii
chirurgical;
-asigur un microclimat favorabil in
salon
(aerisesc salonul, schimb lenjeria,
incalzesc
salonul);
-transport bolnavul cu targa de la
sala de
operatie la salon;
-supraveghez functiile vitale pe
timpul
transportului;
-pozitionez bolnavul in pat in
decubit
dorsal cu capul intr-o parte;
-masor functiile vitale si le notez in
F.O.,
-aplic o compresa umeda pe buzele
uscate
ale bolnavului si efectuez aspiratie
nazogastrica,
-la indicatia medicului administrez
pentru
24 h:
-PEV SG 10%- 1500 ml;
-PEV SF-1000 ml;
-Losec 3fl/24h;
-Algocalmin3f/24h
Evaluare
-Metroclopramid 1 f;
-Mialgin 30 mg x 3/zi i.v.;
-Axetin 750mgx3/zi;
- Concentrat eritocitar 350 ml/ 0 I/ +
(s-a administrat intraoperator),
- se administreaza plasma proaspata.
- asigur repaus la pat postoperator;
PLAN DE NURSING
ZIUA I POSTOPERATOR
Data
Aprecierea
Diagnostic
nursing
deObiective
Interventii
Evaluare
Autonome
Delegate
23.06.2006 -Pacientul se afla inRisc potential de
-Asigurarea unui
Prevenirea
-bolnavul
nu
salonul de post-alterare a integritatii climat favorabil
complicatiilor
prezinta
semne
de
operator fiind atentpielii prin tegumente postoperator;
pulmonare;
alterare
a
supravegheat dupaumede si reci;
-Evitarea
- administram medicatia prescrisa de medic
integritatii
interventia
Vulnerabilitate fataaparitiei
respectand dozele prescrise, modul si orarul
tegumentelor
si
chirurgicala ;
de
complicatiilor;
de administare:
mucoaselor;
-Pacientul se afla inpericole
datoritaPacientul
sarespire -PEV SG5%- 1500 ml;
-plaga
este
curata
imposibilitatea de adurerii si anxietatiieficient sispontan.
-PEV SF-lOOOml;
ca si pansamentul;
evita pericolele
prezenta, -risc de -Bolnavul sa fie
-Losec 3fl/24h;
-durerile au fost
complicatii, soc ;
echilibrat
-Algocalmin3f/24h
diminuate;
-Ineficienta
hidroelectrolitic;
-Metroclopramid
1
f;-bolnavul
se
respiratoriecauzata -Combaterea
-Mialgin
30
mg
x
3/zi
i.v.;odihneste eficient.
de secretiile
greturilor si a durerii; -Axetin 750mgx3/zi;
-bolnavul
respecta
buco-faringiene.
-Bolnavul saprezinte - educam pacientul pentru respectarea
repausul digestiv;
-deficit
deun somncantitativ si pozitiei de repaus si odihna,
-bolnavul respira
alimentatie.
calitativ;
-ajut bolnavul sa se aseze in decubitul
eficient
pe
nas;
lateral drept;
-TA=
130/60
Prevenirea
; -efectuez toaleta plagii operatorii si a tuburilor mmHg;
complicatiilor
de dren;
-P=88
b/min;
pulmonare;
- comunicam
medicului
eventualele
valori -R=
17
r/min;
-Deficit in mersul laperturbate
pentru
functii vitale,dezechilibru -durerile
au
scazut
toaleta
hidroelectrolitic;
in intensitate;
-la indicatia medicului recoltez: Ht, Hb, L, bilirubina, -bolnavul
uree;
comunica
eficient
-explic bolnavului evolutia favorabila operatiei;
cu
echipa
de
ingrijire;
PLAN DE NURSING
ZIUA III POSTOPERATOR
Data
Aprecierea
Diagnostic de nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
Autonome
Delegate
externare;
BILET DE EXTERNARE
Pacientul S.A de 63 de ani cu antecedente personale patologice semnificative (rezectie
gastrica pentru ulcer hemoragic, ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular)
se prezinta la camera de garda cu semne de anemie acuta severa si de hipertensiune
portala, si cu o valoare a TA =100/60mmHg si AV=130/min dupa scaune melenice repetate.
Este internat de urgenta cu diagnosticul de HDS cu melena masiva si suspiciune de varice
esofagiene
rupte.
Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburari de repolarizare primare difuze:
ecografia abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica. Examenul endoscopic a
evidentiat un esofag cu varice gr.I-II fara semne de sangerare; stomacul cu continut hematic
proaspat dar si digerat, cu rezectie si anastomoza G-J; se patrunde in ansa jejunala
eferenta si la cca 8 - 10 cm se descopera un ulcer hemoragic activ de 1-2 cm; se injecteaza
adrenalina
1/10000
4ml,
cu
oprirea
hemoragiei.
Se mentine risc de resangerare. Se efectueaza interventia chirurgicala iar diagnosticul
intraoperator este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroza hepatica decompensata
parenchimatos si vascular.Operatia a constat in visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie
si excizia ulcerului.
Pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandari:
1. regim alimentar si evitarea eforturilor fizice mari
2. control peste 3 saptamani.
Cazul 3
Identificarea bolnavului ingrijit
Nume: R., Prenume: O.
Varsta:
61 ani
Sex:
feminin.
Stare civila:
casatorita, 3 copii.
Ocupatie:
pensionara.
romana.
Religie:
ortodox.
Obisnuinte de viata:
nu prezinta.
intense in etajul superior abdominal, cu stare generala alterata, febra 38,50 C, scaune melenice, paloare
accentuata Se interneaza de urgenta.
Examen local:
abdomen marit de volum, tegumente palide si reci, tuseul rectal pune in evidenta scaunul
melenic .
Examenul sangelui periferic arata(Hb = 7,0 g/dl, Hct = 18%), leucocitoza (43.500/mm3) cu limfocitoza
(65%), trombocitopenie (55.000/mm3)
Endoscopia digestiva superioara a decelat multiple depozite aderente albicioase, confluente la nivelul esofagului
inferior , stomacul prezentand numeroase ulcere profunde cu diametre de 5- 20 mm la nivelul unghiului gastric,
portiunii orizontale si verticale a micii curburi, eroziuni si congestie marcata a mucoasei din vecinatate . Examenul
histopatologic al fragmentelor bioptice a pus in evidenta infectie cu CMV cu frecvente celule glandulare si stromale
cu aspect de citomegalie si incluzii nucleare caracteristice, infiltrare gastrica limfamatoasa , precum si esofagita
candidozica .
Starea pacientei nu a permis explorarea completa a tractului digestiv, iar evolutia a fost rapid progresiva spre
exitus prin extinderea limfomului fara a se putea initia un tratament antiviral specific.
Diagnostice de nursing : - alterarea starii de sanatate ,
-socul hemoragic ,
- ulcere gastrice multiple cu cytomegalovirus ,
PLAN DE NURSING
ZIUA INTERNARII
Data
Aprecierea
Diagnostic
nursing
deObiective
Interventii
Autonome
Delegate
Evaluare
inStarea pacientei se
degradeaza progresiv;
TA=
85/50mgHg
;AV=120b/min
-administrez O2 pe sonda;Hg=7g/dl; instalindu-se
socul
hemoragic endo-nazala;
pacinta este intubata;
Se fac eforturi sustinute
-ridic bolnava cu toracele mai pentru
oprirea
sus,
cu
perna
hemoragiei
si
istituiurea
pentru
tratamentului adecvat.
poatasub umeri;
-transport
pentru
sectia de ATI;
poata
bolnava
-la
indicatia
medicului
montez o sonda NG(care are
scopuri
diagnostice,
cauzata de bradipnee
Calmarea
urmareste evolutia si permite
durerilor
sirestabilirea lavajul
gastric
inaintea
(R=12r/min),
functiilor vitale;
explorarii ) si efectuez o
-incapacitate de a se
clisma ;
deplasa;
- anxietatea.
datorita
socului
in
FO
medicului
PLAN DE NURSING
ZIUA II A INTERNARII
Data
Aprecierea
-Grup + Rh;
-glicemie;
-pacientei i se monteaza o
sonda urinara in vederea
monitorizarii urinii.
Diagnostic
nursing
deObiective
Interventii
Autonome
Delegate
Evaluare
exitus.
Prevenirea
-PEV SF-l000ml;
complicatiilor
-Hemacel 1000ml;
pulmonare;
-Algocalmin 3 f i.v.;
- Amoxicilina 3g/zi ;
- Losec 3fl/zi,
- Dopamina pe injectomat .
- se urmareste diureza