Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: SARJONO

TTL

: Jakarta, 31 Januari 1960

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Bunga Dalam I Rt.03/09 Nomor 34


Kelurahan Palmeriam Kecamatan Matraman, Jakarta Timur.

Dengan Ini Saya Membuat Surat Pernyataan Bahwa Saya Mengizinkan Untuk Dioperasi Istri
Saya :
Nama

: Ny. Wakirah

Umur

: 49 Tahun

Jalan

: Jl. Bunga Dalam I Rt.03/09 Nomor 34 Kelurahan Palmeriam


Kecamatan Matraman, Jakarta Timur.

Demikianlah Surat Pernyataan Ini Saya Buat Dengan Sebenarnya.

Jakarta, 22 Desember 20015

SARJONO

Anda mungkin juga menyukai