BAB 2

LAPORAN KASUS

Status Pasien
Kepaniteraan Klinik RSUP. H. Adam Malik
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan 2015
No. RM : 00.41.43.12

Tanggal : 28 Juji 2015

Hari : Selasa

Nama Pasien : Miskem

Umur : 46 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pembantu Rumah

Alamat : Jl.Pintu Air IV Gg.

Agama : Islam

Tangga
Tlp : -

Sejati No.5
Hp : 082168324793

ANAMNESIS
Autoanamnesis

Alloanamnese

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama

: Sesak Napas

Anamnesa

: Hal ini dialami pasien sejak 2 minggu yang lalu dan

memberat dalam 4 hari terakhir SMRS. Sesak nafas
dirasakan os saat melakukan aktivitas sehari-hari seperti
menyapu rumah dan dalam 4 hari terakhir sesak dirasakan
os saat sedang duduk. Sesak nafas tidak berkurang saat
istirahat. Os mengeluhkan sering terbangun saat tidur
malam hari dikarenakan sesak, lalu os menyiasati tidur
dengan 3-4 bantal di kepala agar sesak berkurang. Sesak
nafas tidak di pengaruhi cuaca dan debu.
Riwayat kaki bengkak (+), riwayat sesak nafas (+) dengan
os pernah dirawat di rumah sakit karena keluhan yang

sama 2 tahun yang lalu, namun setelah itu os jarang

kontrol kedokter.
Riwayat nyeri dada pernah dirasakan os seperti ditimpa
beban berat selama selama beberapa tahun sebelum
serangan pertama. Nyeri dada dirasakan os pada dada
sebelah kiri, penyebaran (-), lama nyeri tidak di ingat oleh
os, keringat dingin (+), mual (-), muntah (-).
Riwayat hipertensi (+) sejak 2 tahun yang lalu dengan
tekanan darah sistol tertinggi 170 mmHg, os mengatakan
tidak pernah minum obat darah tingginya.
Riwayat keluarga sakit yang sama (-), riwayat stroke (-),
riwayat penyakit gula (-). Riwayat merokok (-), riwayat
minum alkohol (-).
BAK (N), BAB (N)
Faktor Risiko PJK

: Hipertensi

RPT

: Hipertensi

RPO

: Tidak jelas

STATUS PRESENS
KU: Lemah Kesadaran: Compos Mentis TD: 1700/110 mmHg HR: 95x/i
RR: 26 x/i
Suhu: 36,7C
Sianosis:(-)
Orthopnoe: (+)
Dispnoe: (+) Ikterus:(-)
Edema:(+)
Pucat:(-)
PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA
MATA : Konjunctiva palpebra inf. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
TELINGA/HIDUNG/MULUT : Tidak ada kelainan
LEHER : TVJ R + 2 cmH2O

THORAX
Inspeksi
Palpasi

Depan
Belakang
Simetris fusiformis
Simetris fusiformis
Sf ka=ki, kesan : melemah pada kedua Sf ka=ki, kesan melemah
lapangan bawah paru

pada kedua lapangan

bawah paru
Sonor
SP: Vesikuler

Perkusi
Sonor
Auskultasi SP: Vesikuler
ST: Ronki basah basal pada kedua

ST: Ronki basah basal

lapangan paru

pada kedua lapangan

paru

JANTUNG
Batas Jantung Relatif: Atas

: ICR II LMCS

Kanan : Linea parasternalis dextra

Kiri

: ICR V linea axilaris anterior sinistra

Bawah : Diafragma
Jantung : HR : 64x/i S1 (+) S2 (+) S3 (+) S4 (-) Reguler
Murmur ( -)

Tipe : (-)

Punctum Maximum : Apex

Grade : (-)

Radiasi : Axilla

ABDOMEN
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Soepel, Rigid abdomen (-), Asites (-), H/L/R tidak teraba

Perkusi

: Timpani (+)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

EKSTREMITAS
Superior: oedema (-) pucat (-)
(+)

sianosis (-)

clubbing (-)

pulsasi arteri

Inferior : oedema (+)

pucat (-)

sianosis (-)

clubbing (-)

arteri (+)
Akral : hangat
Pemeriksaan Tambahan
Foto Thorax Tanggal 28 juli 2015

Interpretasi FotoThorax :
CTR 69,7%, Aorta dilatasi, segmen pulmonal menonjol, pinggang jantung
melebar, Apeks: downward, Kongesti : (+), Infiltrat : (-)

Kesan : Kardiomegali + Oedem paru

Elektrokardiografi 28 Juli 2015

pulsasi

I
Interpretasi Rekaman EKG :
Sinus rhytm, QRS rate 100x/i, QRS axis LAD, P wave mitral lead II, PR interval
0,24s, Q patologis V1-V4, ST-T changes (-), VES (-)

Kesimpulan :
Sinus Takikardi, Left Atrial Enlargement, OMI antero septal, AV blok derajat 1
Hasil Laboratorium
Darah Lengkap
Hemoglobin

: 14,20 g/dL

(11,7-15,5)

Eritrosit

: 4,31 x 106/mm3

(4,20-4,87)

Leukosit

: 8,24 x 103/mm3

(4,5-11,0)

Hematokrit

: 41,80 %

(38-44)

Trombosit

: 198 x 103/mm3

(150-450)

MCV

: 97 fL

(85-95)

MCH

: 32,90 pg

(28-32)

MCHC

: 34,00%

(33-35)

RDW

: 17,00%

(11,6-14,8)

MPV

: 9,50

(7,0-10,2)

PCT

: 0,19

PDW

: 9,8

Hitung jenis
Neutrofil

: 62,80%

(37 80)

Limfosit

: 26,10%

(20-40)

Monosit

: 9,80 %

(2-8)

Eosinofil

: 0,10 %

(1-6)

Basofil

: 0,200%

(0-1)

Faal Hemostasis
Waktu Protrombin
Pasien

:18,0 detik

Kontrol

:14,20 detik

INR

: 1,31

APTT
Pasien

: 31,8 detik

Kontrol

: 33,3 detik

Waktu Trombin
Pasien

: 16,2 detik

Kontrol

: 16,8 detik

Kimia Klinik
Analisa Gas Darah
pH

: 7,500

(7,35 7,45)

pCO2

: 28,0 mmHg

(38 42)

pO2

: 184,0 mmHg

(85 100)

Bikarbonat (HCO3)

: 21,8 mmol/L

(22 26)

Total CO2

: 22,7 mmol/L

(19 25)

Kelebihan Basa (BE) : -0,2 mmol/L

((-2) (+2))

Saturasi O2

(95 100)

: 100%

Metabolisme Karbohidrat
Gula darah Sewaktu : 89,70 mg/dL

(<200)

Ginjal
Ureum

: 36,90 mg/dL

(<50)

Kreatinin

: 1,20 mg/dL

(0,50 0,90)

Elektrolit
Natrium (Na)

: 134 mEq/dL

Kalium (K)

: 3.9

Klorida (Cl)

: 100 mEq/dL

/dL

(135- 155)
(3.6 -5.5)
(96 106)

DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja : CHF Fc IV ec CAD, HHD + Hipertensi Stage II
1. Fungsional : Functional class IV
2. Anatomi

: Jantung

3. Etiologi

: ACS

TERAPI
1. Nonfarmakologis
a. Bed rest semifowler
b. O2 2-4 L/i nasal kanul
2. Farmakologis
a. IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i mikro
b. Inj. Furosemide 20 mg/8 jam
c. Captopril 3x6,25 mg
d. Aspirin 1x80 mg
RENCANA PENJAJAKAN

1. Echocardiography
2. Lipid profile
PROGNOSIS
Dubia ad bonam