Anda di halaman 1dari 19

JOURNAL READING

STRUCTURAL AND FUNCTIONAL BRAIN CHANGES


IN DELUSIONAL DISORDER

Pembimbing :
dr. Wijaya Aji, M.Sc, Sp.KJ

Disusun oleh :
R. Ifan Arief Fahrurozi

030.10.226

Rachma Tia Wasril

030.10.228

Ricky Julianto

030.10.236

Isnadiah Fitria Maharani

030.10.138

Bernad Nauli

030.10.054

Dwi Indah Wulandari

030.10.089

Wenny Wijaya

030.10.278

Fadhilla Eka Novalya

030.10.098

Desira Anggitania

030.10.075

Biondi Andorio H.

030.10.057

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


RUMAH SAKIT JIWA PROF.DR. SOEROJO MAGELANG
PERIODE 30 NOVEMBER-25 DESEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
1

PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Gangguan delusional adalah suatu kelainan yang tidak biasa dengan karakteristik
adanya satu bentuk gejala psikotik. Pasien menunjukkan adanya keyakinan yang tidak normal
yang diyakini sepenuhnya dan menetap yang biasanya berbentuk waham aniaya/kejar di
dunia, meskipun terkadang terjadi waham bentuk berbeda yaitu waham kebesaran, waham
hipokondrik, atau waham cemburu. Banyak tetapi tidak semua pasien juga mengalami
delusion of reference. Gejala psikotik lainnya seperti halusinasi auditorik

sering tidak

ditemukan atau hanya sedikit dari beberapa kasus. Sekitar 21% pasien yang mengalami
halusinasi tersebut berkembang menjadi skizofrenia. Dengan faktor komorbid yaitu gangguan
mood, depresi derajat berat. Namun kriteria diagnosis terbaru membutuhkan total durasi
episode mood yang relative menyerupai durasi periode delusional.
Sebagai suatu gangguan yang dapat berkembang menjadi beberapa gejala klinis dan
terkadang menjadi skizofrenia, hal ini menjadi perhatian untuk diketahui apakah gangguan
delusional terkait dengan berbagai jenis kelainan struktur otak yang terlihat pada gangguan
delusional dan gangguan psikiatri lainnya. Berdasarkan sumber terbaru, hanya terdapat satu
studi pencitraan struktur yang telah dilakukan. Penelitian Howard menggunakan MRI untuk
mengukur otak dan volume ventrikel lateral pada 19 pasien dengan gangguan delusional onset
usia tua (> 60 tahun), 35 pasien dengan skizofrenia onset usia tua, dan kelompok kontrol
sebanyak 35 responden. Temuan utama yang ditargetkan adalah peningkatan signifikan pada
volume ventrikel lateral pada pasien dengan gangguan delusional dibandingkan kedua
kelompok yaitu kelompok kontrol dan pasien dengan skizofrenia.
Pada dasarnya, menjadi suatu perhatian untuk mengetahui apakah gangguan
delusional berhubungan dengan perubahan fungsional otak. Tetapi, tidak ada studi pencitraan
berhubungan dengan gangguan menggunakan paradigma terbatas pada skizofrenia seperti
aliran darah regional, metabolisme saat fase istirahat, MRI fungsional (fMRI) saat proses
aktivasi kognitif dan analisis konektivitas fungsional belum dilakukan. Beberapa studi telah
melakukan investigasi mengenai hubungan delusi dengan gambaran pada pencitraan
fungsional, tetapi hal tersebut telah dilaksanakan pada pasien skizofrenia atau pada individu
dengan risiko tinggi dan secara langsung telah diuji pada beberapa penelitian teoritis yang
spesifik terutama hipotesis khas penyimpangan Kapur.

Pada studi ini, peneliti melaporkan gabungan antara studi pencitraan struktural dan
fungsional yang diuji pada sampel yang telah terdiagnosis pasti sebagai gangguan delusional.
Tujuan utama adalah untuk menentukan apakah kelaianan ini terkait pada perubahan strukural
dan fungsional. Peneliti menggunakan VBM (voxel-based morphometry) untuk memeriksa
perubahan struktur otak yang terjadi. Pencitraan fMRI telah dilakukan selama dilakukan tugas
kognitif (cognitive task), tes n back dimana secara luas telah dilakukan pada pasien
skizofrenia dan beberapa gangguan psikiatri. Peneliti juga melakukan analisis fungsional
konektivitas pada fase istirahat (resting state connectivity).

PERUMUSAN MASALAH
Apakah gangguan delusional terkait pada perubahan strukural dan fungsional otak?

TUJUAN PENELITIAN
Mengetahui apakah terdapat perubahan struktural dan fungsional otak pada pasien dengan
gangguan delusional.

METODE PENELITIAN

SAMPEL PENELITIAN
Sampel pasien terdiri dari 22 orang yang memenuhi kriteria gangguan delusional
berdasarkan DSM IV. Mereka dipilih melalui permintaan langsung kepada dokter yang
berkerja di rumah sakit, fasilitas perawatan dan praktik swasta di Barcelona dan sekitarnya.
Tiga pasien juga dipilih dari episode pertama studi psikosis yang sedang berlangsung di
Barcelona. Partisipan diwawancarai kembali 2.5-4.5 tahun setelah onset penyakit dan
ditegaskan bahwa tidak ada pasien yang mengalami perubahan diagnosis lebih lanjut. Rincian
gejala klinis pasien tercantum dalam Tabel DS1.
Diagnosis ditegakkan dengan cara evaluasi klinis terinci yang dilakukan oleh penulis
(V.V and P.J.M.). Sebuah wawancara terstruktur menggunakan Present State Examination
(PSE) edisi 9, dilakukan pada 19 pasien (3 pasien lainnya menolak pemeriksaan lanjut setelah
wawancara awal atau mengundurkan diri). Penulis juga meninjau rekam medis pasien dan
berbicara kepada dokter yang terlibat dalam perawatan pasien-pasien tersebut. Pasien
dieksklusi bila usia kurang dari 18 tahun atau lebih tua dari 65 tahun, memiliki riwayat atau
sedang mengalami penyakit saraf/ trauma otak, atau memiliki riwayat konsumsi alkohol/
penyalahgunaan zat-zat sebelum awitan gejala delusional. Berdasarkan DSM IV, penulis
mengikutsertakan pasien yang pernah mengalami gejala depresi selama periode ini
dibandingkan dengan delusi (durasi depresi tidak didefinisikan pada DSM IV, tapi semua
pasien dengan gejala yang lebih dari depresi ringan dalam sampel penelitian ini mengalami
satu atau lebih periode depresi yang berlangsung selama beberapa minggu hingga beberapa
bulan dengan latar belakang delusi yang telah terus-menerus muncul selama antara 4 sampai
26 tahun; lihat Tabel DS1). Penulis menentukan bahwa pasien tidak memenuhi kriteria
depresi mayor pada saat studi berlangsung. Pasien yang memiliki riwayat manik dieksklusi.
Dua pasien terkait satu sama lain, tapi diagnosis gangguan waham induksi juga
dieksklusi sebagaimana delusi telah muncul pada kedua pasien tersebut secara intermiten
selama beberapa tahun, termasuk ketika pasien tersebut hidup terpisah dan waham menetap
ketika mereka masuk ke rumah sakit yang berbeda. Semua pasien menggunakan tangan
kanan. Dua puluh sedang diterapi dengan antipsikotik pada saat evaluasi dan pemindaian.
(Atipikal: n = 16, tipikal: n = 4), meskipun beberapa diragukan kepatuhannya dalam minum
obat. Enam pasien juga diberikan antidepresan. Dua pasien tidak pernah diberikan
pengobatan. Semua pasien mengalami delusi saat dilakukan evaluasi.
4

Sampel kontrol terdiri dari orang dewasa sehat dengan perbandingan 2 : 1 dengan
pasien sesuai usia, jenis kelamin, dan estimasi IQ premorbid. Sampel kontrol diambil dari staf
non-medis yang bekerja di rumah sakit, kerabat dan rekan dekat, serta sumber-sumber
independen di masyarakat. Sampel tersebut diwawancara dengan format terstruktur dan
dieksklusi jika dilaporkan riwayat gangguan jiwa, riwayat gangguan jiwa berat pada
keturunan pertama dan/atau memperoleh terapi antipsikotik selain penggunaan anxiolitik atau
hipnotik di luar kebiasaan. Semua sampel kontrol juga pengguna tangan kanan.
IQ premorbid diperkirakan menggunakan Word Accentuation Test (Test de
Acentuacin de Palabras, TAP) yang telah divalidasi. Ini membutuhkan pengucapan frekuensi
rendah bahasa Spanyol dengan menghapuskan aksen. Pasien juga diharuskan mempunyai IQ
pada taraf normal (> 70), sebagaimana diukur menggunakan uji Wechsler Adult Intelligence
Scale III (WAIS-III) (kosa kata, sinonim, desain blok dan matriks penalaran). Persetujuan
tindakan tertulis diperoleh dari seluruh partisipan. Studi ini disetujui oleh komite etik
penelitian lokal.

DATA YANG DIPEROLEH


Seluruh partisipan dipindai dalam 1,5-T GE Signa scanner (General Electric Medical
Systems, Milwaukee, Wisconsin, USA) di Sant Joan de Du Hospital in Barcelona, Spain.
Selama pemindaian diperoleh urutan berikut ini: (a) struktur T1 MRI; (b) fMRI selama kinerja
n-back task, dan (c) resting-state fMRI.

STRUCTURAL IMAGING
T1 MRI struktural dengan resolusi tinggi diperoleh dengan parameter berikut: jumlah
potongan aksial 180; ketebalan potongan 1 mm, jarak potongan 0 mm, ukuran matriks 512 x
512; resolusi voxel 0.5 x 0.5 x 1 mm3; echo time (TE) 4 ms, waktu pengulangan (TR) 2000
ms, sudut balik 15. Volum intrakranial dan substansi grisea dihitung menggunakan FMRIB
Software Library (FSL) SIENAX, yang menghilangkan substansi dan segmen selain otak
menjadi substansi grisea dan jaringan lain. Analisis VBM juga diarahkan menggunakan FSL,
dengan pengecualian langkah normalisasi yang diarahkan dengan Advanced Normalisation
Tools (ANTS) karena adanya peningkatan akurasi. VBM pre-pengolahan termasuk ke dalam
5

langkah-lengkah berikut ini: (a) penghapusan substansi non-otak; (b) segmentasi ke dalam
substansia grisea dan jaringan lainnya; (c) registrasi gabungan

dari imaging ruang asli

substansia grisea menjadi template Montreal Neurological Institute (MNI) (ukuran voxel: 1.5
x 1.5 x 1.5 mm3); (d) penciptaan template dengan rata-rata gambaran subtansia grisea yang
teregistrasi gabungan; (e) registrasi non-linear gambaran ruang asli substansia grisea ke
template dengan algoritma normalisasi simetrik (SyN) resolusi tinggi, termasuk ANTS; (f)
Penciptaan template lain; (g) tiga perulangan langkah ekstra (e) dan (f); (h) registrasi non
linear gambaran ruang asli substansia grisea menjadi template terakhir; (i) modulasi
(berdasarkan normalisasi non-linear tapi tidak pada registrasi gabungan sebelumnya), dan (j)
= 3mm (ekuivalen untuk memenuhi lebar pada half maximum (FWHM) 8 mm) Gaussiansmoothing (ukuran kernel rekomendasi pada VBM untuk peningkatan sensitivitasnya).
Perbedaan antara pasien dan kontrol diuji dengan statistik threshold-free cluster
enhancement (TFCE), ambang batas hasil pada p < 0.01 family-wise error (FWE)-dikoreksi
untuk beberapa perbandingan, dan temuan dipatahkan menggunakan seed-based d mapping
imgcalc tool (www.sdmproject.com/sdmtools/imgcalc/). TFCE menggantikan nilai t dari
setiap voxel dengan nilai yang juga termasuk jumlah kelompok lokal dukungan spasial,
sehingga membuat prosedur statistik menjadi kompromi antara statistik berbasis voxel dan
statistik berbasis kelompok. Penulis membandingkan pencitraan menggunakan VBM tak
termodulasi dan termodulasi, karena peneliti sebelumnya berpendapat untuk memiliki
kekuatan statistik yang lebih besar untuk mendeteksi perubahan pada level mesoskopik, yakni
antara makroskopik dan mikroskopik.16

COGNITIVE TASK FMRI


Partisipan menampilkan n-back task versi huruf berurutan pada pemindai. Dua tingkat
beban memori (1 back dan 2 back) dimunculkan dalam desain blokade. Tugas tersebut
mencakup delapan blok 48 detik (empat blok 1-back dan empat blok 2-back ditampilkan
dengan cara disispkan), ditambah stimulus dasar delapan 16 detik ditampilkan antara blok,
sehingga memperoleh panjang keseluruhan 8,5 menit (8x 48 detik + 8 x 16 detik = 512 detik).
Selama blockade, sebuah huruf diproyeksikan ke layar (terlihat oleh partisipan melalui cermin
di dalam pemindai) setiap 2 detik (1 detik menyala, 1 detik mati) membuat total 24 huruf per
blok. Lima dari 24 huruf merupakan pengulangan yang terletak secara acak; partisipan harus
merespon huruf-huruf tersebut dengan menenkan tombol. Karakter ditunjukkan oleh warna
hijau pada blok 1-back dan warna merah untuk blok 2-back. Dasar stimulus merupakan
6

cahaya bintang yang ditampilkan dengan frekuensi yang sama dengan huruf-huruf. Tugas itu
diindikasikan secara skematis pada Fig.1.
Seluruh partisipan mula-mula melalui sesi training di luar pemindai. Penampilan
partisipan diukur menggunakan teori deteksi sinyal indeks sensitivitas,

20

yang menganalisis

true dan false positive secara terpisah Partisipan dengan nilai d negative dalam task versi 1back dan 2-back, yang menyarankan partisipan untuk tidak menampilkannya, dieksklusi dari
analisis ini. Selama n-back task, urutan gradient-echo echo-planar (EPI) menggambarkan
kontras blood oxygenation level-dependent (BOLD) diperoleh dengan parameter berikut:
jumlah volume 266 (walaupun 10 pertama disingkirkan untuk mencegah efek saturasi T1),
jumlah potongan aksial 16, ketebalan potongan 7 mm, jarak potongan 0.7 mm, ukuran matriks
64-64, resolusi volex 3.1 x 3.1 x 7.7 mm3, TE 20 ms, TR 2000 ms, sudut balik 70.
Sebelum pengolahan dengan FSL-FEAT meliputi: (a) koreksi gerakan; (b)
penghapusan substansi non-otak; (c) = 2mm (ekuivalen dengan FWHM 5mm) Gaussiansmoothing (yaitu ukuran standar inti dalam FSL-FEAT); (c) Rata-rata utama normalisasi
intensitas dari seluruh 4D; (e) penyaringan tingkat tinggi sementara; (f) analisis statistical seri
waktu dengan koreksi autokorelasi lokal; dan (g) registrasi ke dalam 2x2x2 mm3 MNI
template. Untuk meminimalisir efek terkait pergerakan yang tidak diinginkan, pemindaian
dengan estimasi pergerakan absolut maksimum > 3.0 mm atau sebuah rerata pergerakan
absolut > 0.3 mm dieksklusi dari analisis ini. Efek stimulus berhubungan dengan gerakan
dikontrol dengan melibatkan parameter gerakan dalam model.
Perbedaan pada peta aktivitas fMRI antara pasien dan kontrol dianalisis dengan FSLFLAME tahap 1 dengan standar ambang tinggi (z > 2.3).21 Kembali, peta statistik
dikelompokkan ambangnya menjadi p<0.01 dikoreksi FWE untuk perbandingan multiple dan
temuan rusak menggunakan perangkat SDM imgcalc.

RESTING STATE CONNECTIVITY


FMRI keadaan istirahat bertahan 8 menit 5 detik diperoleh dengan parameter yang
sama untuk cognitive task. Layar komputer dimatikan dan individu diperintahkan untuk
berbaring pada pemindai dengan mata partisipan terbuka untuk meminimalisir risiko tertidur
selama perolehan. Sebelum melakukan analisis hubungan, dilakukan beberapa tahap prapengolahan, terutama menggunakan fungsi paket FSL: (a) penghapusan substansi non-otak;
(b) koreksi gerakan; (c) regresi oleh komponen independen dengan efek tepi yang jelas
7

diekstraksi oleh analisis independen komponen individu (fungsi melodic) untuk


meminimalisir efek pergerakan residual; (d) registration to a 2x2x2 mm3 MNI template; (e)
= 3mm Gaussian-smoothing (yaitu ukuran standar inti yang digunakan dalam analisis
sebelumnya); dan (f) regresi dengan seri waktu dari Region of Interest (ROIs) di cairan
serebrospinal dan substansia alba untuk mengeluarkan tren global tiruan. Pemindaian kembali
dengan pergerakan maksimum > 3.0 mm atau rata-rata pergerakan > 0.3 mm dieksklusi dari
analisis ini.
Analisis pencitraan fase istirahat didasari pada keseluruhan pengukuran hubungan
serupa dengan yang diusulkan oleh Buckner dkk. Secara khusus, untuk setiap individu,
penulis menghitung korelasi rata-rata antara sebuah ukuran voxel 4x4x4 mm3. Penyaringan
sementara (filter Butterworth) dalam frekuensi rendah (0.02-0.1 Hz) diterapkan dengan baik,
sebagai pola paling relevan hubungan keadaan istirahat telah dijelaskan sebelumnya dalam
jarak frekuensi yang rendah. Perbedaan antara peta hubungan pasien dan kontrol diuji
menggunakan statistik TFCE, ambang hasil p < 0.01 dikoreksi oleh FEW untuk beberapa
perbandingan, dan kerusakan temuan dibuat menggunakan SDM perangkat imgcalc
kembali. Rata-rata jumlah pergerakan diikutsertakan sebagai kovariat untuk meminimalisir
efek residual pergerakan yang mungkin terjadi tidak dieliminasi dalam tahap pra pengolahan.

HASIL PENELITIAN

Demografi dan temuan klinis dari kelompok pasien dan kelompok kontrol dapat
dilihat pada tabel 1. Dua kelompok tersebut ditentukan berdasarkan umur, jenis kelamin, dan
IQ premorbid.

STRUCTURAL IMAGING
Semua kelompok pasien dan kelompok kontrol diikutsertakan dalam analisis ini.
Kelompok pasien memiliki tekanan intrakranial rata-rata yang rendah dan seluruh volume
substansia grasia, tetapi perbedaan yang ada tidak bermakna secara signifikan secara statistik
(volume intrakranial 1.076.590 1.084.373 mm3, penurunan 0,7% (t = 0,27; p = 0,8); volume
substansi grasia (560.063 568.926 mm3, penurunan 1,6% (t = 0,68; p = 0,5)).
Analisis dari pencitraan yang belum termodulasi menunjukkan adanya penurunan dari
substansi grasia korteks dari lobus frontal medial atau korteks singularis anterior, dan insula
bilateral atau gyrus temporalis medial. Terdapat juga penurunan pada kelompok kecil dengan
distribusi yang jarang (tabel 2 dan gambar 2 terlampir pada lampiran).

Analisis dari pencitraan termodulasi tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan


antara pasien dengan kelompok kontrol. Sesuai dengan yang dibahas di metode, hal ini bisa
menjadi konsekuensi dari suatu fakta bahwa pengambilan gambar secara non-linear dapat
menggambarkan secara kasar variasi makroskopik otak seperti abnormalitas bentuk otak,
tetapi tidak lebih terinci seperti perbedaan mesoscopic seperti penebalan korteks. Untuk
menguji hipotesa ini peneliti mengaplikasikan surface-based morphometry dari data stuktur
dasar ROIs dimana tidak adanya perbedaan modulasi antara pasien dengan studi kontrol. Ini
sudah dilakukan dengan menggunakan free surfer software packages. Yang menghasilkan
pengukuran dari ketebalan, area, mean curvature , volume di dalam pemilihan ROIs. Bagian
Temporal VBM sudah mendekati dengan pembagian rata rata Bagian Medial Temporal,
Superior Temproal dan Supra marginal ROIs, dan frontal VBM didapatkan dari rata rata nilai
Mediofrontal, Rostral Antreior cingluate dan Superior Frontal Rios. Telah ditemukan
penurunan ketebalan kortikal dari semua perbandingan ditemukan dengan hasil yang sangat
signifikan (penurunan bagian kanan temporal 3.9% , p= 0.002 ; penurunan bagian kiri 4.3% ,p
<0.001; penurunan bagian mediofrontal 3.5% , p=0.003) tetapi tidak didapatkan penurunan di
bagian kiri mediofrontal (penurunan 1.4%, p=0.4). Tidak ada perubahan yang terlihat pada
bagian kortikal lain kecuali peningkatan mean curvature di bagian temporal kanan (meningkat
3.0% , p= 0.01). Baik penelitian dalam unmodulated dan modulated VBM tidak memiliki
perubahan ketika dianalisa ulang.

COGNITIVE TASK FMRI


Empat orang dari kelompok pasien dan enam dari kelompok kontrol dikeluarkan dari
analisa, hal ini dikarenakan pergerakan kepala berlebih. Delapan belas pasien tersisa dan 38
orang dari kelompok kontrol dilanjutkan untuk pengelompokan usia (47,2 ( s.d. = 11.6) v.
45.5 (s.d. 12.0) t: 0.50 p: 0.62), gender ( 44,4% v 47.4% laki laki X2 : 0.00, p: 1.00 ) dan IQ
premorbid (95.8 (s.d. 11.3) v 99.3 (s.d. 11.2) t: 1.08: p: 0.29 ). Tidak ada perbandingan yang
signifikan antara kelompok pasien dan kontrol yang terdeteksi pada stimulus correlated
motion (p : 0.12). dimana pada kedua kelompok terdapat perbedaan yang sangat kecil dan
bahkan tidak terlihat pada keduanya. Hasil dari pasien menunjukan angka yang cukup buruk
dari kontrolnya baik pada 1-back (d 1 : 3.40 (s.d. : 0.97) v 4.30 (s.d. 0.84) t: 3.28 : p : 0.003);
2-back (d

: 2.26 (s.d. : 1.07) v 2.29 (s.d. 1.09) t: 2.35 : p : 0.02) macam macam versi dari

tugas.
1-back lawan base line kontras tidak membuktikan adanya perbedaan yang signifikan
didalam aktifasi dan deaktifasi dari kedua grup. Bagaimanapun pada 2 back vs baseline
10

kontras, pasien menunjukan kegagalan yang signifikan dari deaktifasi bagian mediofrontal
atau anterior cinguated. Hasil rata rata ekstaksi menunjukan bahwa ini adalah bagian
deaktifasi kedua grup. Arti BOLD Response adalah 23.6 (s.d. 19.3) pada kelompok kontrol
dan -7.2 (s.d. : 15.4) pada kelompok pasien.
Tidak ada kolerasi antara derajat dari deaktifasi mediofrontal dan performa (d1), disisi
lain pada kombinasi sampel dari pasien dan kontrol (r; -0.08 p: 0.56) atau ketika masing
masing grup di perhitungkan secara terpisah ( kontrol : r : 0.03 , p : 0.87 ; pasien : r : 0.09 ; P:
071). Tidak ditemukan perubahan ketika dilakukan pengulangan analisa setelah mengeluarkan
satu pasien yang terkait atau penambahan dari salah satu hasil ko variate.
RESTING-STATE CONNECTIVITY
Empat orang dari kelompok pasien dan empat orang dari kelompok kontrol harus
dikeluarkan dari analisa ini dikarenakan karena masalh teknis selama akuisi berlangsung.
Terutama pada pergerakan kepala dan sisanya 18 pasien dan 40 kontrol dilanjutkan untuk
pengelompokan usia (4.65 (s.d.: 11.3) v 45.3 (s.d. 1.2) ; t : 0.37 ; P: 0.71 ), gender (44% v
50% laki laki, X2 :0.016 , p : 0.91), dan IQ premorbid (96.1 (s.d. 11.2) v 88.5 (s.d. 10.9); t :
1.08 ; p : 0.28 ).
Dibandingkan dengan kelompok kontrol, pasien dengan gangguan delusional
menunjukan adanya penurunan yang konektivitas saat istirahat pada bilateral insula.
Pengulangan analisa setelah dikeluarkan satu dari pasien terkait dan tidak berefek apapun
dalam penelitian ini.

11

PEMBAHASAN
Dalam studi ini menemukan bahwa pasien dengan gangguan delusi menunjukan
adanya perubahan otak baik secara struktural dan fungsional mempengaruhi bagian frontal
medial / korteks anterior cingulata dan insula . Secara spesifik, pasien menunjukan penurunan
volume subtransi grissea pada medial frontal / korteks anterior cingulate pada pemeriksaan
unmodulated VBM dan kegagalan dari deaktivasi pada daerah yang bertumpang tindih selama
kinerja tugas memori. Penurunan volume tambahan ditemukan pada billateral insula, dan ini
disertai dengan konektivitas fungsional fase istirahat yang lebih rendah di daerah yang sama.
Perubahan struktur dalam gangguan delusional muncul kemudian meluas, tapi tidak
begitu luas daripada, yang terlihat pada skizofrenia, gangguan yang terjadi dengan apa yang
muncul (dari pemeriksaan) mempunyai hubungan yang sangat kuat, yang dibuktikan dengan
temuan klinis dan hasilnya. Dengan demikian, frontal medial/ korteks anterior cingulata dan
insula antara daerah yang diidentifikasi paling konsisten dari pengurangan subtansia grissea
kortikal dalam meta-analysis dari MRI skizofrenia. Sebaliknya daerah yang tercatat dari
pengurangan volume kortikal dari skizofrenia meliputi prefrontal korteks bagian dorsal dan
ventral, tidak terdapat pada pasien dengan gangguan delusi.
Perlu dicatat bahwa perubahan struktural hanya dapat diamati dalam penelitian ini
menggunakan VBM modulated. Ini mungkin mencerminkan bahwa bukti yang muncul,
terjadi perubahan volume di subtle kortikal-khususnya pada "mesoscopic" yaitu antara
makroskopik dan mikroskopik yang lebih baik dideteksi dengan VBM unmodulated (e.g
redua et. Al). Ini merupakan konsekuensi dari fakta bahwa beberapa perubahan tergambar
dengan baik pada unmodulated sedangkan pada non linear registration tidak tergambar
dengan baik. Jadi modulation hanya mengenalkan pada macroscopic noise , dan akhirnya
menurunkan kekuatan angka statistik. Interpretasi semacam ini didukung oleh analisis lebih
lanjut dari daerah penurunan volume yang diidentifikasi oleh unmodulated VBM
menggunakan surface based morphometry. Penemuan bukti ini menemukan penurunan
ketebalan kortikal, tetapi bukan luas area kortikal atau penurunan volume.
Sehubungan dengan perubahan fungsional otak, cognitive task yang berhubungan
dengan fMRI tidak mengungkapkan penurunan yang berarti secara statistic pada dorso lateral
prefrontal di korteks atau di bagian lain pada area profrontal korteks. Hal ini berbeda dengan
skizofrenia, di mana ditemukan adanya kelainan pada hipofrontal korteks, walaupun tidak
konsisten (dibuktikan dengan studi metaanalisis). Di sisi lain, peneliti menemukan kegagalan
deaktivasi di korteks frontal medial, sesuatu yang sekarang digunakan untuk menemukan
12

schizophrenia. Oleh karena itu, gangguan delusional muncul pada pencitraan menggunakan
alat, tetapi tampaknya tidak semua pencitraan fungsional menunjukkan gejala skizofrenia.
Penemuan adanya penurunan fungsional konektivitas derajat istirahat di insula
bilateral, yang mana memiliki hubungan yang kurang kuat dan tdaik jelas terahadap
skizofrenia. Hubungan-hubungan pada penyakit ini sangat kompleks yang mana terdapat
peningkatan dan penuruan didokumentasikan. Studi subset memeriksa konektivitas derajat
istirahat dari skizofrenia menunjukkan adanya perubahan besar pada medial frontal korteks.
Perubahan insula telah dilaporkan meskipuan dalam frekuensi yang kecil
Banyaknya variasi connectivity result pada skizofrenia mungkin berhubungan
dengan rumitnya jalur jalur intrinsic. Dibandingkan dengan VBM atau task yang berhubungan
fMRI dimana perbandingan pada dasarnya dibuat untuk setiap voxel. Hubungan analisis
terlihat pada beberapa region sehingga hasilnya sangat tergantung pada eksplorasi dari
hubungan hubungan tersebut. Pendekatan kami berdasarkan peta dari korelasi mean,
meskipun, memiliki cakupan yang sangat luas tetapi tidak fokus pada hubungan tertentu pada
region. Voxel yang muncul signifikan dalam analisis ini pada 2 grup tidak informative pada
perubahan spesifik tiap-tiap hubungan.
Timbul pertanyaan apakah temuan kami memiliki implikasi untuk patogenesis delusi .
satu teori yang kita ketahui untuk delusi adalah disfungsi dalam dopamin mediated reward
system. Regio yang penting untuk proses mediated reward system adalah struktur subkortikal,
ventral striatum, medial ventral korteks bersama-sama dengan orbitofrontal cortex , yang
dianggap sebagai principal cortical area di mana perhitungan nilai prediktif reward termasuk
didalamnya.
Menurut pandangan yang berbeda, korteks medial frontal adalah salah satu komponen
mayor yang disebut sebagai jaringan tipe dasar, suatu rangkaian bagian otak yang saling
berhubungan yang aktif pada saat istirahat tetapi tidak aktif selama pelaksanaan tugas kognitif
yang luas. Menurut Buckner et al, terdapat dua tampilan yang luas dari fungsi jaringan tipe
dasar. Yang pertama adalah yang menjalankan berbagai pekerjaan kognitif terarah secara
internal seperti mengingat kembali autobigrafikal, mempertimbangkan masa depan, dan teori
tentang pikiran. Yang lain adalah yang mendasari keadaan waspada, pasif, pengawasan
tingkat rendah pada lingkungan eksternal untuk kejadian-kejadian dalam kondisi dimana
perhatian aktif diistirahatkan. Kedua proposal ini memiliki potensi menjelaskan kekuatan
untuk delusi, dengan yang terakhir secara khusus bersangkutan dengan delusi referensi. Ini
sangat menarik untuk dicatat dalam keadaan yang Menon et al akhir-akhir ini menemukan
bukti untuk abnormalitas fungsi otak dalam korteks medial frontal, insula, dan ventral
13

striatum dalam penelitian yang membandingkan pasien dengan skizofrenia dengan delusi
referensi prominen dan kontrol selama menampilkan tugas yang dibuat menimbulkan
kelainan referensi diri sendiri.
Fungsi insula masih kurang banyak diketahui, daerah korteks melipat ke dalam dengan
sulkus yang memisahkan lobus temporal dari lobus frontoparietal, yang memiliki koneksi
yang luas untuk banyak korteks, dan area limbik, dan memunculkan kognitif yang
terintegrasi, afektif, sensorik, dan informasi otonom. Palaniyappan et al berdebat untuk
berbagai dasar peran untuk insula dalam halusinasi auditorik, yang biasanya memunculkan
kembali dengan delusi sebagai bagian dari sindrom realita distorsi, dan juga untuk
keterlibatan dalam delusi yang berbentuk spesifik, simptom pasif. Akan tetapi, bukti yang
dikutip dari mereka untuk mendukung proposal ini harus dihargai sebagai tahap permulaan.

KEKURANGAN PENELITIAN
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Ukuran samplenya relatif kecil, dan
juga kemungkinan untuk penemuan false positive dan false negative tidak dapat
diperhitungkan. Dan juga, keperluan pasien-pasien, dengan kelainan delusi yang berbeda tipe
dikelompokkan bersama, dan tidak diharuskan homogen karena etiologi yang mendasari yang
berbeda. Sebagai tambahan,kita tidak menjelajah komorbiditas yang bersejarah dengan
depresi mayor terlihat dalam beberapa pasien, dan komorbid yang lain tidak diperiksa.
Meskipun itu, kami memeriksa fungsi otak menggunakan aktivasi tugas kognitif, yang secara
ideal tidak cocok untuk demonstrasi hipoaktif pada pasien dengan kelainan waham, yang
sering dianggap untuk membuat intak secara kognitif dibandingkan pasien dengan skizofrenia
(walaupun pasien dalam studi menunjukkan penampilan yang buruk dan tugas n-back). Itu
juga harus dicatat bahwa hasil konektifitas fungsional diketahui terpengaruh oleh penggunaan
tipe koreksi pergerakan. Kami mengaplikasikan suatu strategi yang melibatkan beberapa
langkah yang berbeda, tetapi pendekatan alternatif seperti metode 'scrubbing' akhir-akhir ini
diajukan oleh Power et al dapat memberikan hasil yang bagus. Pada akhirnya, hal tersebut
perlu dicatat bahwa kebanyakan pasien telah memakai dan Atau ,mengonsumsi obat
antipsikotik, yang dengan sendirinya memiliki kapasitas untuk memproduksi perubahan
struktur dalam otak.

14

KESIMPULAN

Dari pemeriksaan yang telah dilakukan didapatkan penemuan adanya abnormalitas


pada korteks medial frontal, korteks anterior cingulate dan insula pada gangguan delusional.
Dengan masing masing regio otak yang mengalami gangguan memiliki pengaruh dan
patogenesis berbeda terhadap gejala delusi.

15

CRITICAL APPRAISAL STUDI DIAGNOSTIK

Untuk menentukan suatu penelitian dapat diterima secara umum maka diperlukan
penilaian terhadap jurnal dengan penilaian critical appraisal. Beberapa pertanyaan terkait
critical appraisal harus terpenuhi, pada penilaian saat ini terdapat 3 kriteria harus terpenuhi
dan terjawab dari penelitian yaitu sebagai berikut.
Authors

: Victor Vicens, Joaquim Radua, Raymond Salvador, Maria Anguera-Camos,


Erick J. Canales-Rodriguez, Salvador Sarro, Teresa Maristany, Peter J.
McKenna, Edith Pomarol-Clotet.

Title

: Structural and functional brain changes in delusional disorder


The British Journal of Psychiatry/ Published online September 17, 2015

A. ARE THE RESULTS OF STUDY VALID?


1. Was there a clear question for the study to adress?

Yes

Can be seen in the method :


The sample consisted of 22 individuals meeting DSM IV
criteria for delusional disorder. The sample was recruited via
request to clinician.
The setting has been carried out in Barcelona and surrounding
areas.
2. Was there a comparison with an appropriate reference Yes
standard?
Yes, we can see the statement in journal on background
In this study, we report a combined structural and functional
imaging study in a sample of well-diagnosed patients with
delusional disorder which is the reference standard was from
Howard et al research. As stated in journal :
Howard et al5 used magnetic resonance imaging (MRI) to
measure brain and lateral ventricular volume in 19 patients with
late-onset (460 years) delusional disorder, 35 patients with lateonset schizophrenia and 35 healthy controls. The main finding
16

was a significant increase in lateral ventricular volume in


patients with delusional disorder compared with both the
healthy controls and the patients with schizophrenia
3. Did all patients get the diagnostic test and reference standard?

Yes

4. Could the results of the test have been influence by the results Yes
of the reference standard?
5. Is the disease status of the tested population clearly described?

Yes

Yes it is. All the disease status of sample was described in table
DS1.
6. Were the methods for performing the test, described in Yes
sufficient detail?
Yes. As it described on journal :
All participants were scanned in the same 1.5-T GE Signa
scanner (General Electric Medical Systems, Milwaukee,
Wisconsin, USA) at Sant Joan de De u Hospital in Barcelona,
Spain. During the scan the following sequences were obtained:
(a) structural T1 MRI; (b) fMRI during performance of the nback task; and (c) resting-state fMRI. SIENAX,13 which
removes the non-brain matter and segments into grey matter
and other tissues. VBM analyses were also conducted with
FSL, with the exception of the normalisation step (see below)
which was conducted with the advanced normalisation tools
(ANTS)14 due to their increased accuracy.15 VBM preprocessing included the following steps: (a) removal of nonbrain matter; (b) segmentation into grey matter and other
tissues; (c) affine registration of the native-space grey matter
images to a Montreal Neurological Institute (MNI) template
(voxel size: 1.561.561.5mm3); (d) creation of a template by
averaging the affine-registered grey matter images; (e) nonlinear registration of the native-space grey matter images to the
template with the high-resolution symmetric normalisation
(SyN) algorithm included in ANTS; (f) creation of another
template; (g) three extra iterations of the steps (e) and (f); (h)
non-linear registration of the native-space grey matter images
17

to the last template; (i) modulation (based on the non-linear


normalisation but not on the previous affine registration), and
(j) s = 3 mm (equivalent to full width at half maximum
(FWHM) 8mm) Gaussian-smoothing (i.e. the kernel size
recommended in VBM for its increased sensitivity)
B. WHAT ARE THE RESULTS?
1. What are the results?

Analysis of unmodulated images revealed reductions of cortical grey matter


in the medial frontal/anterior cingulate cortex and bilateral insula/middle
temporal gyrus. The reduction of cortical thickness was found to be
significant in most comparisons (right temporal reduction 3.9%, P=0.002; left
temporal reduction 4.3%, P50.001; right mediofrontal reduction 3.5%, P =
0.03) but not in the left medio- frontal cluster (reduction 1.4%, P = 0.4).

There was no correlation between the degree of medial frontal deactivation


and performance (d), either in the combined sample of patients and controls
(r = 70.08, P = 0.56) or when each group was considered separately (controls:
r = 0.03, P = 0.87; patients: r=0.09, P=0.71).

Repeating the analyses after excluding one of the related patients or adding
performance as a covariate resulted in no change to the findings.

Compared with the controls, the patients with delusional disorder showed a
significant decrease in resting-state connectivity in the bilateral insula

2. How sure are we about the results? Consequences and cost of alternatives
performed?
This journal results cant be trusted because most of the result of the imaging
analysis showed p value more than 0,05 which if a p value is more than 0,05 the
hypothesis cant be accepted.
C. CAN THE RESULTS HELP HEALTH PRACTIONER AND BE APPLIED TO
YOUR PATIENTS?
1. Can the results be applied to patients or the population of Yes
intertest?
2. Can the test be applied to patients or the population of intertest? Yes

18

3. Were all outcomes important to the individual or population Yes


considered?
Yes because the knowledge of the test result lead to a change
in patient management.
4. What would be the impact of using this test on your patients?
From this study limitation, this journal stated that :

Cant be defined,
it depends on the

The possibility of both false positive and false negative machine.


findings cannot be discounted. Also, of necessity patients with
different subtypes of delusional disorder were grouped
together, and these might not be homogeneous in terms of
underlying aetiology

CONCLUSIONS
The results or recommendations are valid (from A).

Yes

The results are clinically important (from B).

Yes

The results are relevant to my practice (from C).

Yes

19