TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Kolestasis adalah gangguan pembentukan, sekresi dan
pengaliran empedu mulai dari hepatosit, saluran empedu intrasel,
ekstrasel dan ekstra-hepatal. Hal ini dapat menyebabkan perubahan
indikator biokimia, fisiologis, morfologis, dan klinis karena terjadi
retensi bahan-bahan larut dalam empedu. Dikatakan kolestasis
apabila kadar bilirubin direk melebihi 2.0 mg/dl atau 20% dari
bilirubin total ( Setyoboedi et al, 2007 ).
Bilirubin adalah pigmen kuning yang berasal dari
perombakan heme dari hemoglobin dalam proses pemecahan
eritrosit oleh sel retikuloendotel.
a. Bilirubin terkonjugasi /direk
Bilirubin terkonjugasi /direk adalah bilirubin bebas yang
bersifat larut dalam air sehingga dalam pemeriksaan mudah
bereaksi. Bilirubin terkonjugasi (bilirubin glukoronida atau
hepatobilirubin ) masuk ke saluran empedu dan diekskresikan ke
usus yang kemudian diubah menjadi urobilinogen. Peningkatan
kadar bilirubin direk atau bilirubin terkonjugasi dapat disebabkan
oleh gangguan ekskresi bilirubin intrahepatik antara lain Sindroma
Dubin Johson dan Rotor, Recurrent (benign) intrahepatic
cholestasis, Nekrosis hepatoseluler, Obstruksi saluran empedu.
Diagnosis tersebut diperkuat dengan pemeriksaan urobilin dalam
tinja dan urin dengan hasil negatif.
b. Bilirubin tak terkonjugasi/ indirek
Bilirubin tak terkonjugasi (hematobilirubin) merupakan
bilirubin bebas yang terikat albumin, bilirubin yang sukar larut
dalam air. Peningkatan kadar bilirubin indirek mempunyai arti
dalam diagnosis penyakit bilirubinemia karena payah jantung
akibat gangguan dari delivery bilirubin ke dalam peredaran darah.

13

Kolestasis bisa juga terlihat tanpa bukti adanya obstruksi

duktus biliaris apabila ada jejas hepatosit atau perubahan pada
fisiologi hati menyebabkan pengurangan kecepatan sekresi larut
dan air. Penyebab dapat meliputi perubahan pada ultrastruktur atau
sitoskeleton

hepatosit,

perubahan

pada

organela

yang

menyebabkan sekresi empedu, perubahan dalam aktivitas enzim,

atau perubahan pada permeabilitas aparatus kanalikuler empedu.
Hasil akhirnya tidak bisa dibedakan secara klinis dari kolestasis
obstruktif (Balistreri, 2009).
B. Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri
ataupun dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Secara garis besar,
ikterus neonatarum dapat dibagi:
a) Produksi yang berlebihan
Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya,
misalnya pada hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
Rh, ABO, golongan darah lain, defisiensi G6PD, piruvat kinase,
perdarahan tertutup dan sepsis.
b) Gangguan dalam proses uptakedan konjugasi hepar
Gangguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar,
kurangnya substrat untuk konjugasi bilirubin, gangguan fungsi
hepar, akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya
enzim glukorinil transferase (Sindrom Criggler-Najjar).
c) Gangguan transportasi
Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkut ke hepar. Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat
dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat, sulfarazole. Defisiensi
albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek
yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.
d) Gangguan dalam eksresi
Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi intrahepatik atau
ekstra hepatik. Kelainan intra hepatic dapat disebabkan karena
14

idiopatik,

anatomik,

kelainan

metabolik,

infeksi,

genetik/

kromosomal.
Sedangkan gangguan luar hepar biasanya diakibatkan oleh
kelainan bawaan (atresia bilier), hipoplasia bilier, stenosis duktus
bilier, massa (kista, neoplasma, batu), inspissated bile syndrome ,
dll. Obstruksi dalam hepar juga terjadi akibat infeksi atau
kerusakan hepar oleh penyebab lain.
C. Patofisiologi
Pada keadaan dimana aliran asam empedu menurun , sekresi
dari

bilirubin

terkonjugasi

juga

terganggu

menyebabkan

hiperbilirubinemia terkonjugasi. Proses yang terjadi di hati seperti

inflamasi,

obstruksi,

menimbulkan

gangguan

gangguan

pada

metabolik,
transporter

dan

iskemia

hepatobilier

menyebabkan penurunan aliran empedu dan hiperbilirubinemi

terkonjugasi.
Terdapat 4 mekanisme dimana hiperbilirubinemia dan ikterus dapat
terjadi :
1. Pembentukan bilirubin berlebihan
2. Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonyugasi oleh hati
3. Gangguan konjugasi bilirubin
4. Pengurangan eksresi bilirubin terkonugasi dalam empedu akibat
faktor intra hepatik dan ekstra hepatik yang bersifat obstruksi
fungsional/mekanik.
Penyebab ikterus kholestatik bisa intra hepatik atau
ekstrahepatik. Penyebab intra hepatik adalah inflamasi, batu,
tumor, kelainan kongenital duktus biliaris. Kerusakan dari sel
paremkim hati menyebabkan gangguan aliran dari garam bilirubin
dalam hati akibatnya bilirubin tidak sempurna dikeluarkan kedalam
duktus hepatikus karena terjadinya retensi dan regurgitasi. Jadi
akan terlihat peninggian bilirubin terkonyugasi dan bilirubin tidak
terkonjugasi dalam serum. Penyumbutan duktus biliaris yang kecil
intrahepatal sudah cukup menyebabkan ikterus. Kadang-kadang

15

kholestasis intra hepatal disertai dengan obstruksi mekanis

didaerah ekstra hepatal.
Obstruksi mekanik dari aliran empedu intra hapatal yang
disebabkan oleh batu/hepatolith biasanya menyebabkan fokal
kholestasis, keadaan ini biasanya tidak terjadi hiper bilirubinemia
karena dikompensasi oleh hepar yang masih baik. Kholangitis
supuratif yang biasanya disertai pembentukan abses dan ini
biasanya yang menyebabkan ikterus. Infeksi sistemik dapat
mengenai vena porta akan menyebabkan invasi kedinding kandung
empedu dan traktus biliaris. Pada intra hepatik kholestasis
biayanya terjadi kombinasi antara kerusakan sel hepar dan
gangguan metabolisme (kholestasis dan hepatitis).

Ekstra hepatik

kholestatik disebabkan gangguan aliran empedu kedalam usus

sehingga akibatnya terjadi peninggian bilirubin terkonyugasi dalam
darah. Penyebab yang paling sering dari ekstra hepatik kholestatik
adalah batu diduktus kholedekhus dan duktus sistikus, tumor
duktus kholedekus, kista duktus kholeskhus, tumor kaput pankreas,
sklerosing kholangitis.

D. Klasifikasi
Secara garis besar kolestasis dapat diklasifikasikan menjadi:
1. Kolestasis ekstrahepatik
Kolestasis ekstrahepatik disebabkan oleh:
Batu empedu
Carsinoma pancreas dan ampula
Striktur saluran empedu

16

 Cholangiocarsinoma
Sklerosing Cholangitis primer atau sekunder
2. Kolestasis intrahepatik
a. Saluran Empedu
Digolongkan dalam 2 bentuk, yaitu: (a) Paucity saluran empedu,
dan (b) Disgenesis saluran empedu. Oleh karena secara
embriologis saluran empedu intrahepatik (hepatoblas) berbeda
asalnya dari saluran empedu ekstrahepatik (foregut) maka
kelainan saluran empedu dapat mengenai hanya saluran
intrahepatik atau hanya saluran ekstrahepatik saja.
b. Kelainan hepatosit
Kelainan primer terjadi pada hepatosit menyebabkan gangguan
pembentukan

dan

aliran

empedu.

Hepatosit

neonatus

mempunyai cadangan asam empedu yang sedikit, fungsi

transport masih prematur, dan kemampuan sintesa asam empedu
yang rendah sehingga mudah terjadi kolestasis. Infeksi
merupakan penyebab utama yakni virus, bakteri, dan parasit.
Pada sepsis misalnya kolestasis merupakan akibat dari respon
hepatosit terhadap sitokin yang dihasilkan pada sepsis.
E. Manifestasi Klinik
Tanpa memandang etiologinya, gejala klinis utama pada
kolestasis bayi adalah ikterus, tinja akholis, dan urine yang
berwarna gelap. Selanjutnya akan muncul manifestasis klinis
lainnya, sebagai akibat terganggunya aliran empedu dan bilirubin.
Dibawah ini bagan yang menunjukkan konsekuensi akibat
terjadinya kolestasis.

17

F. Diagnosis
Tujuan utama evaluasi bayi dengan kolestasis adalah membedakan
antara kolestasis intrahepatik dengan ekstrahepatik sendini
mungkin. Diagnosis dini obstruksi bilier ekstrahepatik akan
meningkatkan keberhasilan operasi. Kolestasis intrahepatik seperti
sepsis, galaktosemia atau endrokinopati dapat diatasi dengan
medikamentosa.
Anamnesis

18

a. Adanya ikterus pada bayi usia lebih dari 14 hari, tinja akolis
yang persisten harus dicurigai adanya penyakit hati dan saluran
bilier.
b. Pada hepatitis neonatal sering terjadi pada anak laki-laki, lahir
prematur atau berat badan lahir rendah. Sedang pada atresia bilier
sering terjadi pada anak perempuan dengan berat badan lahir
normal, dan memberi gejala ikterus dan tinja akolis lebih awal.
c. Sepsis diduga sebagai penyebab kuning pada bayi bila
ditemukan ibu yang demam atau disertai tanda-tanda infeksi.
d.

Adanya

riwayat

keluarga

menderita

kolestasis,

maka

kemungkinan besar merupakan suatu kelainan genetik/metabolik

(fibro-kistik atau defisiensi 1-antitripsin).
Pemeriksaan fisik

Pada umumnya gejala ikterik pada neonatus baru akan

terlihat bila kadar bilirubin sekitar 7 mg/dl. Secara klinis mulai
terlihat pada bulan pertama. Warna kehijauan bila kadar bilirubin
tinggi karena oksidasi bilirubin menjadi biliverdin. Jaringan sklera
mengandung banyak elastin yang mempunyai afinitas tinggi
terhadap bilirubin, sehingga pemeriksaan sklera lebih sensitif.
Ikterus obstruksi (bilirubin direk) memperlihatkan warna kuningkehijauan atau kuning kotor
Dikatakan pembesaran hati apabila tepi hati lebih dari 3,5
cm dibawah arkus kota pada garis midklavikula kanan. Pada
perabaan hati yang keras, tepi yang tajam dan permukaan noduler
diperkirakan adanya fibrosis atau sirosis. Hati yang teraba pada
epigastrium mencerminkan sirosis atau lobus Riedel (pemanjangan
lobus kanan yang normal). Nyeri tekan pada palpasi hati
diperkirakan adanya distensi kapsul Glisson karena edema. Bila
limpa membesar, satu dari beberapa penyebab seperti hipertensi

19

portal,

penyakit

storage,

atau

keganasan

harus

dicurigai.

Hepatomegali yang besar tanpa pembesaran organ lain dengan

gangguan fungsi hati yang minimal mungkin suatu fibrosis hepar
kongenital. Perlu diperiksa adanya penyakit ginjal polikistik. Asites
menandakan adanya peningkatan tekanan vena portal dan fungsi
hati yang memburuk. Pada neonatus dengan infeksi kongenital,
didapatkan bersamaan dengan mikrosefali, korioretinitis, purpura,
berat

badan

rendah,

dan

gangguan

organ

lain.

Alagille

mengemukakan 4 keadaan klinis yang dapat menjadi patokan

untuk

membedakan

antara

kolestasis

ekstrahepatik

dan

intrahepatik. Dengan kriteria tersebut kolestasis intrahepatik dapat

dibedakan dengan kolestasis ekstrahepatik 82% dari 133
penderita.

Moyer

menambah

satu

kriteria

lagi

gambaran

histopatologi hati (Alagille D, 1992).

Pemeriksaan Penunjang:
Secara garis besar, pemeriksaan dapat dibagi menjadi 3 kelompok,
yaitu
pemeriksaan :
A. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan Rutin
Pada setiap kasus kolestasis harus dilakukan pemeriksaan
kadar komponen bilirubin untuk membedakannya dari hiperbilirubinemia fisiologis. Selain itu dilakukan pemeriksaan darah
tepi lengkap, uji fungsi hati, dan gamma-GT. Kadar bilirubin direct
< 4mg/dl tidak sesuai dengan obstruksi total. Peningkatan kadar
SGOT/SGPT > 10 kali dengan peningkatan gamma-GT < 5 kali,
lebih mengarah ke suatu kelainan hepatoseluler. Sebaliknya,
peningkatan SGOT < 5 kali dengan peningkatan gamma-GT > 5
kali, lebih mengarah ke kolestasis ekstrahepatik. Menurut

20

Fitzgerald, kadar gamma-GT yang rendah tidak menyingkirkan

kemungkinan atresia bilier.
Data laboratorik awal kolestasis pada bayi
Kolestasis ekstrahepatik
10,24,5
6,22,6
<5XN
<5XN
>5X N / >6000U/l

Bilirubin total (mg/dl)

Bilirubin direk (mg/dl)
SGOT
SGPT
GGt

Kolestasis intrahepati
12,19,6
8,06,8
>10 X N />800U/l
>10 X N />800U/l
< 5 X N/N

2) Pemeriksaan Khusus

Pemeriksaan aspirasi duodenum (DAT) merupakan upaya

diagnostik yang cukup sensitif, tetapi penulis lain mengatakan
bahwa pemeriksaan ini tidak lebih baik dari pemeriksaan
visualisasi tinja.
B. Pencitraan
1) Pemeriksaan ultrasonografi
Ultrasonografi sangat berperan dalam mendiagnosa
penyakit yang menyebabkan kholestasis.meriksaan USG sangat
mudah melihat pelebaran duktus biliaris intra/ekstra hepatal
sehingga dengan mudah dapat mendiagnosis apakah ada ikterus
onstruksi atau ikterus non obstruksi. Gambaran duktus biliaris yang
berdilatasi bersama-sama dengan vena porta terlihat sebagai
gambaran double vessel, dan imajing ini disebut double barrel
gun sign atau sebagai paralel channel sign. Pada potongan
melintang pembuluh ganda tampak sebagai gambaran cincin ganda
membentuk shot gun sign.
2) Schintigrafi hati
Pemeriksaan skintigrafi ini berguna untuk mengevaluasi
kelainan obstruktif sistem bilier termasuk atresia bilier ( Arce et al,
2000).

21

3) Pemeriksaan kolangiografi
Kolangiografi intra-operatif dilakukan saat laparatomi
eksplorasi pada kasus yang kemungkinan atresia bilier tidak dapat
disingkirkan dengan cara lain. Pemeriksaan ERCP jarang dilakukan
karena memerlukan anestesi umum, alat yang canggih, serta
keterampilan yang khususdan kemungkinan positif palsu yang
tinggi ( Whitington, 1996 ).
C. Biopsi Hati

Gambaran histopatologik hati adalah alat diagnostik yang

paling dapat diandalkan. Di tangan seorang ahli patologi yang
berpengalaman, akurasi diagnostiknya mencapai 95% sehingga
dapat membantu pengambilan keputusan untuk melakukan laparatomi eksplorasi, dan bahkan berperan untuk penentuan operasi
Kasai. Keberhasilan aliran empedu pasca operasi Kasai ditentukan
oleh diameter duktus bilier yang paten di daerah hilus hati. Bila
diameter duktus 100-200 u atau 150-400 u maka aliran empedu
dapat terjadi.
G. Dasar Terapeutik Kolestasis
Tujuan tatalaksana Kolestasia adalah :
A. Memperbaiki aliran empedu dengan cara :
- Mengoreksi/mengobati etiologi kolestasis dengan operasi
pada kolestasis obstruktif dan medikamentosa pada
kolestasis hepatoseluler yang dapat diobati. Operasi
portoenterostomi kasai untuk atresia bilier seyogyanya
dikerjakan pada umur < 6-8 minggu karena angka
keberhasilannya mencapai 80-90 %, sementara bila
dilakukan
-

pada

umur

10-12

keberhasilannya hanya sepertiga.

Menstimulasi aliran empedu dengan :

22

minggu

angka

Fenobarbital : dapat menginduksi enzim glukoronil

transferase, sitokrom P-450 dan NaKATPase. Dosisnya 3

10 mg/ kgBB/ hr dibagi dalam dua dosis.

Asam ursodeoksikolat : asam empedu tersier yang
mempunyai sifat hidrofilik serta tidak hepatotoksik bila
dibandingkan dengan asam empedu primer serta sekunder.
Jadi asam ursodeoksikolat merupakan competitive binding
terhadap asam empedu toksik, sebagai suplemen empedu,
hepatoprotektor serta bile flow inducer. Dosis : 10-30

mg/kgbb/hari
Kolestiramin 0,25 0,5 g/ kgBB/ hr
- Menyerap empedu toksik
- Menghilangkan gatal
Rifampisin 10 mg/ kgBB/ hr
- aktivitas mikrosom
- Menghambat ambilan empedu
B. Menjaga tumbuh kembang bayi seoptimal mungkin dengan :
Terapi nutrisi
Formula MCT ( medium chain trigyceride ),
menghindarkan makanan yang banyak mengandung
kuprum.
Vitamin yang larut lemADEK
- A 5.000 25.000 U/ hr
- D3 0,05 0,2 g/ kgBB/ hr
- E 25 50 IU/ kgBB/ hr
- K1 2,5 5 mg/ 2 7 x/ mig
Mineral dan trace element Ca, P, Mn, Zn, Se, Fe
C. Terapi komplikasi yang sudah terjadi misalnya Hiperlipidemia/
xantelasma dengan kolestipol dan pada gagal hati adalah
transplantasi. Transplantasi hati pada anak 50-70 % disebabkan
oleh atresia bilier. ( Zuraida, 2008).
H. Prognosis
Keberhasilan portoenterostomi ditentukan oleh usia anak
saat dioperasi,gambaran histologik porta hepatis, kejadian penyulit
kolangitis, dan pengalaman ahli bedahnya sendiri. Bila operasi

23

dilakukan pada usia < 8 minggu maka angka keberhasilannya 7186%, sedangkan bila operasi dilakukan pada usia > 8 minggu maka
angka keberhasilannya hanya 34-43,6%. Sedangkan bila operasi
tidak dilakukan, maka angka keberhasilan hidup 3 tahun hanya
10% dan meninggal rata-rata pada usia 12 bulan. Anak termuda
yang mengalami operasi Kasai berusia 76 jam. Jadi faktor-faktor
yang mempengaruhi kegagalan operasi adalah usia saat dilakukan
operasi > 60 hari, adanya gambaran sirosis pada sediaan histologik
had, tidak adanya duktus bilier ekstrahepatik yang paten, dan bila
terjadi penyulit hipertensi portal (Doenges, 1999).

DISKUSI
Pasien ini datang dengan keluhan badan berwarna kuning (+),
kuning tidak muncul sejak lahir. Bayi diketahui kuning oleh ibunya
bersamaan saat bayi mengalami kembung. Berdasarkan gejala ini,
sekilas mirip dengan icterus fisiologis yang muncul di hari kedua atau
ketiga setelah lahir. Menurut ibu pasien, BAB bayinya berwarna kuninghijau dan sedikit cair, BAK juga berwarna kuning normal tidak seperti
teh. Hal ini menunjukkan tidak terdapat gangguan pada ekskresi
bilirubin.

24

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda icterus mulai dari

kepala sampai ekstremitas. Ikterus yang muncul pada pemukaan kulit ini
merupakan bentuk akumulasi bilirubin. Secara garis besar icterus dapat
muncul karena pembentukan bilirubin yang berlebihan, gangguan intake
bilirubin tak terkonjugasi oleh hepar, gangguan konjugasi bilirubin,
ataupun gangguan ekskresi bilirubin terkonjugasi akibat factor
intrahepatic dan ekstrahepatik yang bersifat obstruksi fungsional atau
mekanik.
Selanjutnya pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa terjadi
peningkatan bilirubin tipe direk sebesar 20,29, sedangkan bilirubin
indirek sebesar 1,82. Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium,
kecurigaan penyebab icterus dapat mengarah adanya obstruksi post
hepatic parsial karena masih terdapat pigmen pada BAB bayi. Untuk
memastikan obstruksi tersebut dapat menggunakan kolangiografi.
Kegagalan dalam deteksi dini etiologi kolestasis menyebabkan
terlambatnya tindakan sehingga mempengaruhi pgrognosis. Pada
evaluasi diagnostik selanjutnya harus segera dibedakan antara kolestasis
hepatoseluler ( intrahepatik ) dan kolestasis obstruktif terutama atresia
bilier agar terapi dini yang tepat(berdasarkan etiologinya)yaitu tindakan
bedah maupun medikamentosa yang tepat dapat dilakukan sehingga
kerusakan hati yang lanjut dapatdicegah dan tumbuh kembang
dipertahankan optimal. Dalam tatalaksana suportif, tidak boleh
dilupakan terapi nutrisi serta simtomatik gejala komplikasi yang sudah
terjadi. Pada stadium yang lanjut, pilihan terapi adalah transplantasi.

25

DAFTAR PUSTAKA

Arce et al,2000. Hepatobiliary disease in children. Clinics in family

practice. PP: 36
Arief, 2002, deteksi dini kolestasis neonatal. www.fkunair.com. Download
tanggal 8 april 2010

26

Alagille D, 1992, Cholestasis in the newborn and infant. In: Alagille D,

Odievre M. Liver and biliary tract disease in children. Paris:
Flammarion. PP:426-38.
Doenges, 1999.Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakarta.
Kader et al, 2004, Neonatal cholestasis. In: Behrman, Kliegman, Jenson.
Nelson Textbook of Pediatrics 17th Ed. Saunders, PP;1314-19.
Balistreri, 2009. Manifestasi penyakit hati. Jakarta, EGC
Ringoringo P, 2004. Atresia bilier.www.fkui.com. Download tanggal 10
april 2010
Setyoboedi et al, 2007. Kolestasis pada bayi. www.pediatrik.com.
Download tanggal 10 april 2010
Soetikno, 2007. Imaging pada ikterus obstruksi. www.unpad.com.
Download tanggal 10 april 2010
Sherly et al, 2006. Peran biopsi hepar dalam menegakkan diagnosis
ikterus obstruktif ekstra hepatik. www.google.com. Download
tanggal 10 april 2010
Whitington,1996.kolestasis kronik pada anak. Pediatic clin nort am,
PP;43:1-26
Zuraida, 2008. Kolestasis. www.google.com. Download tanggal 10 april
2010

27