SOSIALISASI PKS

BPJS Kesehatan Dengan Puskesmas Kab. Bantul

Bantul, Selasa 20 Januari 2015

Agenda
1.
2.
3.
4.

Introduksi
Evaluasi Pelayanan 2014
Sosialisasi Perjanjian Kerjasama
Permasalahan & Hal-Hal Krusial

Kondisi saat ini...

Isu Pokok

Sustainibilitas Program Kewajiban mengiur

masih belum optimal
*
Kolektabilitas Individu:
59,73%
Kepuasan Peserta dan Provider 75 %
peserta, 65 % provider hasil kepuasan
provider Divre 6
Akuntabilitas operasional Moral Hazard,
Fraud dan Abuse, Mutu pelayanan
peserta terdaftar vs jml dokter
Terbitnya kebijakan/ketentuan baru yang
berkaitan erat dengan proses pelayanan di
lapangan
(Data DIY s/d 23

Nov 2014)

Perjanjian Kerjasama

BPJS Kesehatan dengan Puskesmas Kab. Bantul

Manfaat JKN
Promotif

Preventif

Kuratif

Rehabilitatif

Mempertahank
an
Kesehatan

Mencegah
Penyakit

Mengembalika
n
Kesehatan

Memulihkan
Fungsi

KIE Langsung

Immunisasi
KB

Olahraga Sehat
Promkes
Keliling

Skrining

Kesehatan
Deteksi Dini
Prolanis

RJTP
RITP
RJTL
RITL
Katastrofik
Intensif Care

Rehab Medik

Perlindungan

Bantuan Alkes

24/7

Isi Perjanjian Kerjasama

1 Januari sd 31 Desember 2015

Hak Pihak I
1.Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan
Puskesmas
2.Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA
3.Menerima laporan pelayanan bulanan
4.Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan Peserta atau Rekam Medis
bila diperlukan;
5.Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila PIHAK
KEDUA tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalam
memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta sesuai ketentuan
perundang-undangan;

Kewajiban Pihak I
1. Menyediakan data awal peserta terdaftar
2. Membayar biaya berdasarkan Tarif Kapitasi paling
lambat tanggal 15 dan/atau Tarif Non Kapitasi paling
lambat 15 hari kerja setelah klaim diterima lengkap
3. Menyediakan aplikasi Pcare
4. Menyediakan format pencatatan pelaporan
5. Memberikan daftar faskes rujukan;
6. Memberikan
informasi
tentang
ruang
lingkup,
pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan dan
mekanisme kerja sama

Hak Pihak II
1.Mendapatkan data awal nama Peserta terdaftar dan perubahan data
Peserta
2.Menerima pembayaran Tarif Kapitasi dan/atau Tarif Non Kapitasi
3.Mendapatkan aplikasi pCare
4.Memperoleh informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur
pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama dari PIHAK PERTAMA;
5.Memperoleh format pencatatan pelaporan
6.Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk
atau bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA

Kewajiban Pihak II
1. Melakukan fungsi gate keeper sebagai Kontak Pertama(First
Contact),
Kontinuitas
Pelayanan(Continuity),
pelayanan
Komprehensif (Comprehensiveness) dan Koordinasi (sebagai care
manager)
2. Memberikan pelkes sesuai standar yang berlaku (Panduan Praktek
Klinis)
3. Memberikan pelkes kepada selain peserta terdaftar dalam kondisi
gawat Darurat atau diluar wilayah
4. Memberikan data informasi SDM, sarana dan informasi lain
termasuk RM bila dibutuhkan, maupun perubahan tenaga medis
yang dapat mempengaruhi besaran kapitasi
5. Membuat dan menyampaikan laporan bulanan tepat waktu
6. Menunjuk pengganti dan memberitahu secara tertulis ke PIHAK
KEDUA
7. Merekam data pelayanan di Pcare
8. Mengajukan klaim setiap tanggal 10 setiap bulan secara rutin

Evaluasi Pelayanan Puskesmas

Evaluasi yang dilakukan meliputi indikator
kualitas mutu (QI-9) antara lain : Rate kunjungan
dan Rasio rujukan, pemanfaatan P-Care dan
Prolanis, fungsi /kinerja gatekeeper yang
diperoleh dari hasil walk trough audit dan Utilisasi
Review, angka rujukan penyakit yang termasuk
dalam kompetensi level 4A serta absensi laporan
(ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke
BPJS Kesehatan

Evaluasi QI9 bagi FKTP

Nb : Isian Format QI9 dalam excel

Ruang Lingkup Pelayanan Puskesmas

Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. administrasi pelayanan (pendaftaran, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes
lanjutan)
2. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi
dasar, keluarga berencana, skrining kesehatan;
3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
4. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi;
5. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi;
6. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
7. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk pil dan kondom untuk pelayanan
Keluarga Berencana;
8. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama (pemeriksaan darah
sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil,
eritrosit, golongan darah, laju endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis,
kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing), gula
darah sewaktu;
9. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di Faskes tingkat pertama;
10. pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan;
11. Pelaksanaan Prolanis dan Home Visit.
12. Pelayanan Gawat Darurat
13. Pelayanan Kesehatan Non Kapitasi

Ruang Lingkup Pelayanan Gigi Puskesmas

1.

administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran

Peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan
ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di
Faskes tingkat pertama
2. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
3. premedikasi
4. kegawatdaruratan oro-dental
5. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
6. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
7. obat pasca ekstraksi
8. tumpatan komposit/GIC
9. Skelling
10. pelayanan gigi lain yang dapat dilakukan di Faskes tingkat
pertama sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) dari PDGI yang
berlaku

Pelayanan lainnya di Puskesmas

Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
Ambulan
Pelayanan Rujuk Balik : Lab GDS, GDP, GDPP
Pelayanan Skrining : IVA, Pap Smear, GDS, GDP,
GDPP (untuk peserta dengan hasil pengisian form
skrining resiko tinggi )
Pelayanan kebidanan, Neonatal dan KB

Tatacara Pembayaran
Rawat Jalan Kapitasi dibayarkan setiap tanggal 15
setelah laporan kunjungan rujukan di kirimkan
Rawat Inap Tingkat Pertama / Non kapitasi lainnya
dibayarkan 15 hari kerja setelah klaim diterima lengkap
Kelengkapan klaim sesuai ketentuan dalam PKS
Untuk klaim ANC ditagihkan setelah 1 paket selesai (4x
ANC)
Untuk klaim PNC dapat ditagihkan setelah periode PNC
selesai untuk memudahkan monitoring
Puskesmas wajib mengajukan klaim secara rutin setiap
tanggal 10 bulan berikutnya
Pembayaran kapitasi dan Non Kapitasi di kirimkan ke
Nomor Rekening masing-masing Puskesmas

Pcare FKTP

Informasi Terkini

Kartu peserta
berlaku 7 hari
setelah
pembayaran
pertama
(Sesuai tanggal
tertera di kartu
peserta)

PerBPJS
No
4/2014

Mekanisme pendaftaran peserta perorangan

PerBPJS Nomor 4 Tahun 2014 Pasal 10

(1) Untuk menjamin tertib administrasi, bagi calon

Peserta Perorangan diatur masa berlaku kartu
untuk mendapatkan Pelayanan Kesehatan.
(2) Masa berlaku kartu sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dimulai 7 (tujuh) hari setelah
calon Peserta Perorangan melakukan
pembayaran iuran pertama.

22

Ketentuan Penjaminan
Pasal 6

PerDir
Nomor
211/2014

23

Contoh 1
Pasien
mulai
dirawat
1

Pasien mulai
mendaftar dan
membayar iuran

Hari kalender

8
Kartu
mulai
berlaku

10
Pasien
pulang

TIDAK
DIJAMIN

waktu pengurusan 3x24 jam hari kerja

kartu mulai berlaku (aktif) hari ke-8
pengurusan lebih dari 3x24 jam hari kerja dinyatakan sebagai
pasien umum
24

Contoh 2
Pasien
mulai
dirawat
1

Pasien mulai
mendaftar dan
membayar iuran

Hari kalender

8
Kartu
mulai
berlaku

10
Pasien
pulang

DIJAMIN
waktu pengurusan 3x24 jam hari kerja
kartu mulai berlaku (aktif) hari ke-8
pengurusan kurang dari atau sama dengan 3x24 jam
Pembayaran untuk 1 (satu) episode penuh dan tidak
proporsional

25

Pengecual
Pasal 7
ian

ir
PerD r
o
Nom 14
/20
211

26

Ketentuan
Penjaminan
Pasal 8

PerD
ir
Nom
211/ or
2014

27

Lanjutan...

PerDir
Nomor
211/201
4

28

Penjaminan Bayi Baru

Lahir
PMK 28/2014 dan PerBPJS No 4 2014

29

Terima
Kasih

Menyongsong asa
kala senja merona

dr. Sulistyowati, Pemenang lomba foto FKTP 2014