Anda di halaman 1dari 11

PROGRAM STUDI NERS TAHAP AKADEMIK

STIKes SANTA ELISABETH MEDAN


Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK


I.

IDENTITAS
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Status perkawinan
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
H. Alamat rumah

:_______________________________________
:_______________________________________
:_______________________________________
:_______________________________________
:______________________________________
:______________________________________
:______________________________________
:______________________________________

II.

ALASAN KUNJUNGAN PUSKESMAS


_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

III.

RIWAYAT KESEHATAN
1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini

_____________________________________________________
_____________________________________________________
_______________________________________________
2. Masalah kesehatan keluarga/ keturunan

_____________________________________________________
_____________________________________________________
_______________________________________________
IV.

KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. BIOLOGIS
1. Pola makan
:_______________________
2. Pola minum
:_______________________
3. Pola tidur
:_______________________
4. Pola eliminasi (B.A.B/B.A.K) :_______________________
5. Aktivitas sehari-hari
:_______________________
6. Rekreasi
:_______________________
B. PSIKOLOGIS
1. Keadaan emosi
: _______________________
C. SOSIAL
1. Dukungan keluarga
:_______________________
2. Hubungan antar keluarga
:_______________________
3. Hubungan dengan orang lain :_______________________
1

Pengkajian Keperawatan Gerontik STIKes Santa Elisabeth Medan

PROGRAM STUDI NERS TAHAP AKADEMIK


STIKes SANTA ELISABETH MEDAN
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
D. SPIRITUAL/ KULTURAL
1. Pelaksanaan ibadah
:_______________________
2. Keyakinan tentang kesehatan :_______________________
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital :
o Keadaan umum
o Kesadaran
o Suhu
o Nadi
o Tekanan Darah
o Pernafasan
o Tinggi Badan
o Berat Badan
2. Kebersihan Perorangan
a. Kepala :
o Keadaan umum
o Kesadaran
o Suhu
o Nadi
o Tekanan darah
o Pernafasan
o Berat badan
b. Leher
c. Dada / thorax
o Dada
o Paru-paru
o Jantung
d. Abdomen
e. Muskuloskletal
f. Lain-lain
g. Keadaan lingkungan
F. INFORMASI PENUNJANG
1. DIAGNOSA MEDIS
2. LABORATORIUM

:_______________________
:_______________________
:_______________________
:_______________________
:_______________________
:_______________________
:_______________________
:_______________________

:_______________________
:_______________________
:_______________________
:_______________________
:_______________________
:_______________________
:_______________________
:_______________________
:_______________________
:_______________________
:_______________________
:_______________________
:_______________________
:_______________________
:_______________________
:_______________________
:________________________
:_________________________

:_________________________
2
Pengkajian Keperawatan Gerontik STIKes Santa Elisabeth Medan

PROGRAM STUDI NERS TAHAP AKADEMIK


STIKes SANTA ELISABETH MEDAN
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131

: _________________________
3. TERAPI MEDIS:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK


Target group :
I. Dimensi Biologis
1. Usia, jenis kelamin, suku

_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
2. Tingkat tumbuh kembang/ maturasi kelompok:

_________________________________________________
_________________________________________________
3. Masalah kesehatan utama yang lazim

_________________________________________________
_________________________________________________
3
Pengkajian Keperawatan Gerontik STIKes Santa Elisabeth Medan

PROGRAM STUDI NERS TAHAP AKADEMIK


STIKes SANTA ELISABETH MEDAN
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131

_________________________________________________
4. Immunisasi

_________________________________________________
_________________________________________________
II. Dimensi Psikologis
1. Gambaran diri

_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
2. Keterampilan koping:

_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
3. Insiden dan prevalen masalah psikologis:

_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
4. Stressor psikologis di dalam masyarakat:

_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

III. Dimensi Fisik


1. Lokasi/ tempat:

_________________________________________________
2. Kondisi lingkungan yang dapat membahayakan (polusi, pertukaran cuaca,
risiko penyakit):

_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
3.

Perumahan :

_________________________________________________
_________________________________________________
IV.Dimensi Lingkungan Sosial
1. Sikap komunitas terhadap target
:______________________
2. Status sosial dan ekonomi target
:______________________
3. Pendidikan
:______________________
4. Pekerjaan
:______________________
5. Pelayanan kesehatan yang bersifat proteksi:___________________
6. Transportasi
:______________________
4
Pengkajian Keperawatan Gerontik STIKes Santa Elisabeth Medan

PROGRAM STUDI NERS TAHAP AKADEMIK


STIKes SANTA ELISABETH MEDAN
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131

V. Dimensi Prilaku
1.
2.
3.
4.
5.

Kebutuhan nutrisi
Merokok
Gerak badan
Aktifitas rekreasi
Perlindungan khusus yang digunakan

:______________________
:______________________
:______________________
:______________________
:______________________

VI. Dimensi Kesehatan


1. Pelayanan kesehatan yang dibutuhkan :______________________
2. Sikap terhadap kesehatan dan pelayanan kesehatan
:________________________________________________

________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
3. Jaminan pemeliharaan kesehatan
:______________________

RESUME PENGKAJIAN
(NAMA YANG MENGKAJI)

5
Pengkajian Keperawatan Gerontik STIKes Santa Elisabeth Medan

PROGRAM STUDI NERS TAHAP AKADEMIK


STIKes SANTA ELISABETH MEDAN
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131

INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK


Diagnosa
Keperawatan

Tujuan
NOC

NIC

Rencana
Tindakan

Rasional

6
Pengkajian Keperawatan Gerontik STIKes Santa Elisabeth Medan

PROGRAM STUDI NERS TAHAP AKADEMIK


STIKes SANTA ELISABETH MEDAN
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131

INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK


Diagnosa
Keperawatan

Tujuan
NOC

NIC

Evaluasi
Kriteria
Standar

Rencana Tindakan

7
Pengkajian Keperawatan Gerontik STIKes Santa Elisabeth Medan

PROGRAM STUDI NERS TAHAP AKADEMIK


STIKes SANTA ELISABETH MEDAN
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131

INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK


Diagnosa
Keperawatan

Tujuan

NOC

Evaluasi

NIC

Kriteria

Standar

Rencana Kegiatan
Strategi
Intervensi

8
Pengkajian Keperawatan Gerontik STIKes Santa Elisabeth Medan

PROGRAM STUDI NERS TAHAP AKADEMIK


STIKes SANTA ELISABETH MEDAN
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK


DIAGNOSA
KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI

PARAF

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK


TGL

Diagnosa

Kegiatan

Evaluasi

Analisa

9
Pengkajian Keperawatan Gerontik STIKes Santa Elisabeth Medan

PROGRAM STUDI NERS TAHAP AKADEMIK


STIKes SANTA ELISABETH MEDAN
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131

Keperawatan

Hasil

(SWOT)

10
Pengkajian Keperawatan Gerontik STIKes Santa Elisabeth Medan