Identitas pasien

Nama

: Nn. D

Usia

: 16 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Purwakarta

Status

: Belum Menikah

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pelajar

Agama

: Islam

Tgl pemeriksaan

: 4 Agustus 2015

Keluhan utama
Sering marah-marah
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke poliklinik RSJ Cisarua dengan keluhan sering marah marah.
Keluhan dirasakan semenjak pasien tidak sekelas dengan sahabatnya di sekolah yaitu sekitar
1 bulan yang lalu. Ibu pasien mengatakan marah pada pasien hanya terjadi sebentar kemudian
tidak marah lagi, namun dalam sehari pasien dapat marah beberapa kali. Keluhan marah
marah lebih sering terjadi ketika pasien berada di rumah dibandingkan di sekolah. Pasien
sering melampiaskan emosinya dengan cara marah marah kepada ibunya karena hal yang
kecil. Pasien dapat marah hanya karena ibunya memakai ikat rambut pasien. Pelampiasan
emosi pada ibunya juga berupa berbicara kasar, mendorong, memukul ibunya, dan kadang
merusak barang.
Keluhan pada pasien disertai curiga, sering membeli aksesoris, tidak bersemangat,
konsentrasi menurun, kurang percaya diri, putus asa, dan sering merasakan menjadi pusat
perhatian di muka umum. Keluhan curiga dirasakan saat pasien melihat teman-teman
1

sekelasnya sedang berkumpul dan merasa membicarakannya serta ketika ibu pasien dekat
dengan ayah atau kakaknya. Pasien juga sering membeli aksesoris yang banyak seperti ikat
rambut dan gelang, lalu pasien memberikannya kepada temannya. Tidak bersemangat dan
putus asa juga dirasakan oleh pasien sejak pasien berbeda kelas dengan sahabatnya. Pasien
juga mengatakan bahwa sampai saat ini masih merasa sedih karena putus dengan pacarnya 1
tahun yang lalu, namun rasa sedih nya sudah berkurang.
Pasien menyangkal adanya suara yang didengar ketika orang lain tidak bisa
mendengar, melihat apa yang orang lain tidak bisa melihat, mecium apa yang orang lain tidak
bisa mencium, merasa seperti ada orang yang mengintai, merasa memiliki kemampuan yang
tidak dimiliki orang lain, merasa ada kekuatan yang mengambil pikirannya, pemikiran yang
masuk ke kepalanya. Pasien juga tidak merasakan keinginan bunuh diri, sulit tidur, dan nafsu
makan yang menurun.
Riwayat penyakit dahulu
Ibu pasien mengatakan keluhan ini bermula saat kelas 5 SD yang terjadi secara tibatiba dimana pasien mulai merasa dijauhi oleh teman-temannya dan merasa curiga karena
seperti membicarakannya sehingga pasien minder dan saat itu pasien terlihat mulai tidak
bersemangat, tidak konsentrasi dan kurang percaya diri. Keluhan ini berlanjut hingga pasien
SMP dan sekarang. Pada saat kelas 2 SMP pasien mulai sering marah-marah kepada ibunya,
mendorong ibunya dan memukul ibunya. Saat itu pasien mengatakan ingin pindah sekolah
sambil menangis dan marah-marah.
Namun ibunya mencoba menasihati pasien dan membawa pasien ke ajengan agar
pasien menjadi betah di sekolahnya. Setelah dari ajengan ibu pasien tidak merasakan adanya
perubahan yang berarti pada pasien. Keluhan ini berlanjut hingga sekarang dan memuncak
saat pasien tidak sekelas dengan sahabatnya saat naik ke kelas 2 SMA.
Riwayat keluarga

Berdasarkan pengakuan pasien dan ibunya tidak ada riwayat penyakit serupa
dikeluarga

Pasien anak ke- 2 dari 2 bersaudara

Tinggal dengan ibu, ayah dan kakak laki-laki.

2

Belum menikah

Hubungan pasien dekat dengan ayahnya dan tidak pernah dimarahi oleh ayahnya, dan
semua keinginan pasien selalu dituruti oleh ayah dan ibunya.

Sejak kecil ibu pasien selalu mengajak anaknya berbelanja jika suasana hatinya tidak
baik

Orangtua sering memanjakan pasien

Sumber ekonomi berasal dari penghasilan ayahnya

Riwayat pribadi
1. Masa Dikandungan dan Sekitar Persalinan
Normal, 9 bulan, persalinan ditolong oleh bidan
2. Masa Bayi dan kanak-kanak.

Tumbuh dan kembang normal sesuai usia

Tidak pernah mengalami kejang

Disekolah pasien merupakan anak berprestasi, aktif dan mendapatkan ranking kelas 1
dan 2 SD

3. Masa Remaja

Mengalami sakit hati kepada teman-teman sekolahnya, karena merasa

dibicarakan dan dijauhi oleh teman-temanya

pasien tidak pernah merokok, minum alkohol, atau mengkonsumsi obatobatan.

Sudah mulai menyukai teman lawan jenis

Riwayat Perkawinan
belum menikah

Kepribadian sebelum sakit

Pasien mengakui sejak SD kelas 1 sampai kelas 4 pasien adalah anak yang aktif dan
berprestasi. Di lingkuran rumah pasien juga sering bermain dengan teman seusianya. Namun
saat kelas 5 SD hingga sekarang pasien menjadi lebih pendiam di sekolahnya dan suka marah
marah di rumahnya
Kehidupan Psikoseksual
Tidak ada keluhan mengalami gangguan
Hubungan Sosial
Hubungan sosial pasien terbatas

Pemeriksaan Fisik
Status generalis

Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Composmentis

Tanda Vital:
T :110/80 mmHg
N : 84 x/menit
R : 20/menit
S : afebris

Status gizi

: cukup

Status interna

: tidak dilakukan

pemeriksaan

Status Psikiatrikus
Kesadaran

: composmentis

Roman Muka

: senang

Kontak / Rapport

:+ /Adekuat

Orientasi

Tempat

: baik

Waktu

: baik

Orang

: baik

Remote

: baik

Recent Past

: baik

Recent

: baik

Immediate retention and call : baik

Ingatan

Perhatian

: baik

Persepsi

Halusinasi

: (-)

Ilusi

: (-)

Bentuk

Isi

Pikiran

Waham : waham curiga (+)

5


Emosi

Idea of reference : (-)

Thought : (-)

Jalan : Koheren
: Mood eutimik
Afek appropriate

Insight of illness : Baik

Tingkah laku

: Relevan

Bicara

: Santai, spontan

Dekorum:
a. sopan santun

: Baik

b. cara berpakaian

: Baik

c. kebersihan

: Baik

Psikodinamika
Pasien adalah seorang gadis remaja berusia 16 tahun, yang sedang menempuh
pendidikan di SMA kelas 2 dan pasien belum menikah. Pasien memiliki kepribadian yang
mudah curiga terhadap teman-temannya, pemarah. Pasien mulai mengalami adanya keluhan
sejak di bangku SD kelas 5 hingga sekarang, dengan gejala yang berbeda-beda, yaitu kadang
pasien sedih, sering membeli aksesoris, tidak bersemangat, konsentrasi menurun, kurang
percaya diri, putus asa, dan sering merasakan menjadi pusat perhatian di muka umum.
Diagnosis Multiaksial

Aksis I

: F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran

DDx : F25 Gangguan skizoafektif

Aksis II

:6

Aksis III

:-

Aksis IV

: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial (Tidak sekelas dengan

sahabatnya)

Aksis V

: GAF Scale 70 61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

Tatalaksana
Umum
Berikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan rencana
pengobatannya.
Psikofarmaka
1. Mood stabilizier
Depakote 250 mg 3x/hari
2. Obat antipsikotik
Haloperidol 1,5 mg 3x1/2 perhari
3. Psikoterapi :
a. Psikoterapi suportif individual
b. Konseling keluarga
Prognosis

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam