TINGKATAN 1 (2016):

ASRAMA

LUAR

NO SIRI :

SMA KOTA TINGGI

JALAN ANGGOR, TAMAN KOTA JAYA
Pej. Sekolah : 07-8833760 FAKS : 07-8834760

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN SEKOLAH

BAGI TAHUN : 2016
Nota Penting :
1. Syarat utama penerimaan kemasukan sekolah adalah : anda dan keluarga sanggup
mematuhi semua peraturan yang dikuatkuasakan dari semasa ke semasa .
2. Sekiranya didapati pelajar melanggar mana-mana peraturan atau disiplin di sekolah, Pihak
Sekolah tidak akan teragak-agak mengambil tindakan disiplin termasuk tindakan
membuang sekolah tanpa surat amaran. Keputusan Pihak Sekolah adalah muktamad.
3. Slip gaji terkini ibubapa/penjaga hendaklah disertakan bersama borang ini
Bahagian A :

BUTIR DIRI DAN KELUARGA

1.

Nama penuh pemohon : ..

2.

No. Kad Pengenalan

3.

Tarikh Lahir :

: .. No. Sijil Lahir : ..

4. Tempat Lahir : ....

5.

Nama Penuh *Bapa / Penjaga : ...

6.

No. K/P * Bapa / Penjaga : ...

7.

Alamat Surat Menyurat * Bapa / Penjaga :

.. .....
No. Tel. Rumah :

No. Tel Bimbit : ......

8.

Pekerjaan * Bapa / Penjaga : . .

9.

Pendapatan *Bapa / Penjaga : .

10.

Alamat penuh tempat kerja * Bapa/Penjaga :

.No. Tel. Pejabat: ........

11.
12.

Nama*Ibu/Isteri Penjaga:No. K/P : ..........................................

Alamat Surat Menyurat * Ibu / Isteri Penjaga ( jika berbeza dengan No. 10 ):
...
...
No. Tel. Rumah : .. No. Tel. Bimbit : ...

13.

Pekerjaan * Ibu / Isteri Penjaga : ......

14.

Pendapatan *ibu / Isteri Penjaga : ....

15.

Alamat penuh tempat kerja *Ibu / Isteri Penjaga : ....

..No. Tel. ( P ) : ..

16.

Jarak rumah tempat tinggal anda dari sekolah : . Km.

17.

Adakah anda mengidap penyakit kronik seperti : lelah (asma ) , sakit jantung, batuk kering,
kanser dan lain-lain ?

. . ( * Ya/Tidak ). Jika Ya , nyatakan jenis penyakit

dan sejak bila anda menghidapinya : .

18.

i)

Waris terdekat yang boleh dihubungi sekira berlaku kecemasan (Selain Ibu dan Bapa).
Nama:. No. Tel ( R ) ....
No. Tel (Bimbit) : . Hubungan dengan pemohon : .....

ii)

Alamat : ....

19.

Tanggungan * Ibu Bapa / Penjaga

Bil

Nama tanggungan

Sekolah / Maktab /
Kolej / Universiti

Tahun / Tingkatan /
Semester

***Bilangan tanggungan keseluruhan termasuk penjaga : orang.

PERINGATAN : Jika didapati keterangan yang diberi PALSU / TIDAK TEPAT, permohonan
anda akan terbatal.

Bahagian B : PERAKUAN DISIPLIN / SAHSIAH

( Jika anda pemohon baru dari sekolah lain, maka ruangan ini perlu ditandatangani oleh Pengetua
sekolah asal. Jika anda pelajar SMA Kota Tinggi semasa membuat permohonan ini, sama ada pernah
tinggal di asrama SMA Kota Tinggi atau tidak , maka ruangan ini perlu ditandatangani oleh Guru
Disiplin SMA Kota Tinggi)
Tandakan ( ) pada ruang yang berkenaan
Saya mengesahkan bahawa : ( nama pemohon ) adalah
seorang pelajar yang mempunyai disiplin / sahsiah berikut :

Kiraan Merit Demerit pada tahun semasa:

Sangat baik

0 10
11 40
41 65
66 80
81 ke atas

Baik
Sederhana
Memuaskan

Sangat baik
Baik
Sederhana
Memuaskan
Lemah

Lemah

Ulasan ( jika perlu ) : .

..
..
..
..
..
..

Tarikh :

.
(
)
Nama dan tandatangan
Pengetua /Guru besar
Cop Sekolah asal atau
Guru Disiplin SMA Kota Tinggi

Bahagian C: PENGAKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Adalah saya . * ibu bapa / penjaga kepada

pemohon di atas, yang menurunkan tandatangan di bawah ini mengaku bahawa
sesungguhnya butir-butir yang ditulis dalam borang ini adalah benar belaka.
Tarikh : .

Tandatangan
......
(Nama : ..... )
No. K/P: .

Bahagian D : UNTUK KEGUNAAN PENTADBIRAN ASRAMA SMA KOTA TINGGI

1. Permohonan ini diterima

2. Permohonan ini diterima
dengan syarat (kes khas)
3. Permohonan ini ditolak

Ulasan : .

Tarikh : ....

Pengetua SMA KOTA TINGGI

Bahagian E : PERAKUAN DAN PENGESAHAN PENDAPATAN

NAMA PELAJAR : ____________________________
1.

KELAS : ________________

IBU DAN BAPA YANG BEKERJA DI SEKTOR KERAJAAN, BADAN BERKANUN

DAN SWASTA.

* Sila kemukakan 1 salinan slip gaji terkini yang disahkan oleh majikan dan kembalikan
bersama Borang E ini.
----------------------------------------------------- ATAU --------------------------------------------------------------2.

IBU DAN BAPA YANG BEKERJA SENDIRI

2.1 Nama Bapa / Penjaga : .

Bekerja sebagai

: .
i) Pendapatan Bulanan

: RM ..

.
Tandatangan Bapa

2.2 Nama Ibu / Penjaga

Bekerja sebagai

: .
: .
ii) Pendapatan Bulanan

: RM ..

.
Tandatangan Ibu

JUMLAH ( I + ii )

: RM ..

Saya mengesahkan mengenai maklumat pendapatan yang dinyatakan di atas adalah

benar.
.
(Pengawai Kumpulan A, Penghulu, Ketua Kampung, Tuan Imam)

Nama : ..

Cop

Tarikh : ..
7

SENARAI SEMAK BORANG PERMOHONAN

KEMASUKAN SMA KOTA TINGGI
NAMA

: ..

NO K/P

: ...

SENARAI DOKUMEN YANG MESTI DISERTAKAN

1. Gambar berukuran pasport 2 keping
2. Salinan K/P :
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.

Pelajar
Bapa
Ibu
Penjaga (jika berkenaan)

3. Salinan slip gaji / pengesahan pendapatan :

3.1
3.2

Bapa
Ibu

4. Salinan Slip Peperiksaan

4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5

Tingkatan 1 Peperiksaan Akhir Tahun

Tingkatan 2 Peperiksaan Akhir Tahun
dan Percubaan SMRA
Tingkatan 3 Peperiksaan Akhir Tahun
dan Penilaian Tingkatan 3 (PT3)
Tingkatan 4 Peperiksaan Akhir Tahun
dan Ujian Percubaan SMA
Bagi yang memohon Tingkatan 1
Salinan slip peperiksaan akhir tahun bagi
UPSR 2015

PERHATIAN : Sila kembalikan borang ini kepada Guru Penyelaras Kemasukan Pelajar 2016
(USTAZAH BECHEK BINTI OTHMAN)

SMA KOTA TINGGI

JALAN ANGGOR, TAMAN KOTA JAYA
Pej. Sekolah : 07-8833760 FAKS : 07-8834760
Nama Pelajar (Huruf Besar) :
Tingkatan : ..
Saya berminat melanjutkan pelajaran Kurikulum Dini dan KSSM di sekolah ini pada tahun 2016 kerana:
1).
2).
3).
4)
(harus diisikan oleh pelajar sendiri)
Tanda tangan pelajar: .
Tarikh :
Nama Pelajar : .

SMA KOTA TINGGI

JALAN ANGGOR, TAMAN KOTA JAYA
Pej. Sekolah : 07-8833760 FAKS : 07-8834760
Nama Pelajar (Huruf Besar) :
Tingkatan : ..
Saya berminat untuk anak saya melanjutkan pelajaran Kurikulum Dini dan KSSM di sekolah ini pada tahun 2016 kerana:
1).
2).
3).
4)

Tanda tangan penjaga: .

Tarikh :
Nama Pelajar : .

10