Anda di halaman 1dari 8

STATUS PASIEN

Identitas
Nama pasien : X
Usia : 8tahun 6 bulan
Nama ayah : Z
Usia ayah : 35 tahun
Alamat : lamping 3/6 ciparay
Keluhan Utama : Demam
Anamnesa
Pasien bernama S usia 8 tahun 6 bulan dibawa orang tuanya dengan keluhan
panas badan muncul tiba-tiba dan dirasakan 2 hari terus menerus sepanjang hari
hingga 38 derajat Celcius. Keluhan mereda saat pagi hari namun tidak mencapai suhu
normal.
Keluhan batuk dirasakan dan berdahak terutama saat menangis, konsistensi
dahak encer dan warnanya tidak diketahui. Keluhan pilek (-) dan keluar darah dari
hidung (-). Keluhan nyeri telinga (-) dan sekret dr telinga (-). Keluhan gangguan
BAK seperti nyeri saat berkemih (-), perubahan warna urin (-). Keluhan susah BAB
(+) selama 3 hari lalu diberi dulkolak dan BAB (+) dngn konsistensi padat cukup
banyak berwarna kuning.

Terdapat bintik-bintik merah di kulit bagian lengan

kanan dan kiri, keluhan ini muncul setelah diraway di RS. Pasien juga mengeluhkan
adanya nyeri sendi dan juga otot dilengannya dan dikakinya.
Lingkungan rumah pasien tinggal tidak kumuh, ventilasi ruangan kurang.
Genangan air disekitar rumah (-). Sumber air didapatkan dari air sumur. Orang tua
menyatakan tidak ada yg mengalami penyakit serupa di rumah. Sering
menggantungkan baju di rumah (+). Terdapat riwayat anak susah makan dan sering
jajan seperti ciki-cikian dan jajanan warung.
Riwayat penyakit yang diturunkan : tida ada
Riwayat kehamilan dan persalinan
prenatal : gizi saat kehamilan baik, jarang sakit
natal : cukup bulan , lahir spontan dan bayi langsung menangis.
postnatal : pasien jarang sakit berat.
Riwayat makanan : ASI eksklusif (+),
Perkembangan dan kepandaian :
motorik kasar, motorik halus, bicara, sosial (sesuai dengan anak sebayanya)
Riwayat vaksinasi
vaksinasi tidak lengkap karna orang tua khawatir akan efek samping
vaksinasi.
Riwayat penyakit terdahulu : (-), dan tidak sedang dalam masa pengobatan
apapun.
2

Sosial ekonomi : menengah kebawah.


Pemeriksaan fisik
KU : CM, sakit sedang
Nadi : 80x/menit, isi cukup teratur
Suhu : 38.5
RR : 24x/menit
PR : 76
BB : 20kg (0-2) Z score
Lingkar kepala : tidak diukur. TB : tidak diukur
Kesimpulan status gizi (underweight)
Kulit : agak pucat, ptechie (+) di kedua lengan
KGB : tidak ada pembesaran, tidak teraba.
Otot : hipertrofi (-), atrofi (-), terdapat nyeri otot
Tulang : tidak ada kelainan, deformitas(-)
Sendi : terdapat nyeri sendi, pembengkakan (-).
Pemeriksaan khusus
Kepala : bentuk simetris, macrocepal (-), microcepal (-).
Bentuk : tidak ada kelainan bentuk

Ubun-ubun : sudah menutup


Mata : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isocor D= 3/3
mm
Hidung : deviasi septum (-), epistaxis (-), pch(-).
Telinga : sekret (-)
Mulut : bibir kering, PO cyanosis (-), lidah putih di bagian central, lidah sulit
dikeluarkan
Pharing : tidak hyperemic,
Tonsil: sulit dilihat
Gigi : normal
Leher : tidak ada keabnormalan
Thoraks : pernafasan simetris, retraksi (-)
Jantung : batas jantung : ka atas parasternal ka ICS4, ki atas parasternal kiri
ics 4, ki bawah midclave ics 6
Suara jantung : S1 ,S2 terdengan jelas tidak terdapat murmur.
Paru : ronchi (-)
depan : sonor
kanan : sonor
Kiri : sonor
belakang : sonor
4

kanan :sonor
kiri : sonor
Perut : kembung, percusi sonor
Hati : 2 cm dibawah arcus costarum kana
Limfe : tidak teraba
Anogenital : tidak diperiksa
Ekstremitas : tungkai ka/ki : akral hangat, edema (-)
lengan ka/ki : akral hangat, edema (-)
Gerakan : normal
Tonus : baik
Trofi : tidak ada
Clonus : (-)
Status neurologis
Reflek fisiologis : normal
Reflek patologi : (-)
Sensibilitas : (-)
Saraf otak : (-)

Rangsang meningens
5

kaku kuduk : (-)


Brudzinski sign : (-)
Laseq : (-)
Kernig : (-)

Resume
Seorang anak bernama X usia 8th6bln dibawa oleh orang tuanya dengan
keluhan panas badan terus menerus 2 hari. Terdapat bintik-bintik merah dikulit
dilengan dan di kaki, adanya nyeri sendi dilengan dan kaki, dan adanya nyeri otot di
kaki dan ditangan. Terdapat batuk dengan dahak, pilek tidak ada , epistaxis (-). anak
susah makan dan sering jajan ciki-cikian, riwayat penyakit serupa di lingkungan
sekitar (-). Lingkungan rumah lembab, ventilasi kurang.
KU : CM, sakit sedang
BB : 20kg
T : 38.5
RR: 24x/menit
PR : 76x/menit
Terdapat nyeri sendi dilengan dan kaki
Terdapat nyeri otot di lengan dan kaki
6

Differential diagnosis
DHF grade 2
DHF grade 3
Tonsilofaringitis
Pemeriksaan penunjang
Darah rutin (Hb, leuko, Ht, Thrombo)
NS1
IgM dan IgG dengue
Hasil lab
Hb : 10.8g/dl (11.5-15.5)
Leuko : 6200 sel/uL (4500-13500)
Ht : 31.1 % (35-45)
Thrombosit : 75.000 sel/uL(150.000-450.000)
Diagnosis kerja
Dengue Hemorrhagic Fever grade 2
Treatment
Umum : tirah baring
Khusus : Infus RL 200cc/3jam (evaluasi) 140cc/3jam 100cc/3jam

60cc/3jam (evaluasi TTV tiap 3jam)


7

Paracetamol : 3 dd 2cth
Monitor : tanda vital untuk mengevaluasi jika ada

plasma leakage dan

perdarahan.
Pencegahan
Jaga sanitasi lingkungan
Menggunakan antinyamuk baik lotion ataupun bakar dan spray
Menghilangkan kebiasaan menggantungkan baju

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functional : ad bonam