CASE BASED DISCUSSION

DHF

Aris Maulana
01.201.6092
Pembimbing:
dr. Andriana lukmasari
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2015

IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

: An. A
: 2 tahun
: Perempuan
:Deras 1/2 Kedungjati
Grobogan
Nama orang tua : ny. Fatimah

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara auto anamnesis pada tanggal 26/11/2015
Keluhan Utama:
Panas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD dengan keluhan panas tinggi mendadak
sejak 5 hari yang lalu (panas 2 hari sebelum masuk RS). Panas
dirasakan terus menerus, tidak disertai menggigil, batuk dan sesak nafas.
Sebelumnya penderita pernah dibawa berobat ke puskesmas dan sudah
mengkonsumsi obat penurun panas. Panas dirasakan sempat turun ,
namun kemudian kembali panas lagi. Karena keluhan tak kunjung
membaik, keluarga pasien memutuskan untuk membawa ke rumah sakit.
Pasien juga mengeluh mual, muntah, nafsu makan menurun, nyeri
kepala, nyeri perut bagian ulu hati dan badan lemas.

Penderita tidak mengalami mimisan, bintik pada kulit, gusi

berdarah, serta pada BAB tidak ada warna kehitaman. BAK
seperti biasa, tidak nyeri, warna kuning jernih dan jumlah
cukup, BAB 2x/hari konsistensi lembek berwarna kuning.
Tidak ada batuk, pilek
Riwayat mencret, kejang dan keracunan makanan
disangkal. Pasien belum pernah sakit seperti ini
sebelumnya. Pasien dan anggota keluarga lainnya tidak
berasal dari daerah endemis malaria dan tidak pernah
berpergian ke daerah endemis malaria.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat demam tinggi:
(-)
Riwayat sakit telinga:
(-)
Riwayat batuk pilek:
(-)
Riwayat alergi:
(-)
Riwayat radang tenggorokan:
(-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluarga pasien saat ini tidak ada yang sakit seperti ini.
Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien anak pertama. Ayah bekerja sebagai pekerja wiraswasta dan ibu sebagai
ibu rumah tangga. Pengobatan pasien ditanggung umum kelas III, kesan ekonomi
cukup.
Didaerah sekitar rumah tidak ada yang sakit seperti ini, tidak ada yang menderita
DBD

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PRENATAL CARE

Perawatan ANC : tidak rutin, dilakukan sebanyak 4
kali
selama hamil dan diperiksakan
ke bidan.
Tempat kelahiran : klinik bersalin
Penolong kelahiran
: bidan
Cara persalinan : Spontan, usia kehamilan 38 minggu
Keadaan bayi
: sehat, langsung menangis
BBL
: 3500 gram
Kelainan bawaan : (-)
Kesan: Neonatal Aterm
Riwayat ibu muntah berlebih (-), sakit kepala berat (-), riwayat
jatuh saat kehamilan (-), riwayat minum jamu dan pijat perut
(-), selama hamil, ibu pasien hanya menerima dan
mengkonsumsi vitamin penambah darah yang diberikan oleh
bidan.

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Pertumbuhan
BB lahir
: 3500 gram
BB saat ini : 11 kg
BB bulan lalu
: 11 kg
TB saat ini : 82 cm
Perkembangan
Mengangkat kepala : 2 bulan
Memiringkan kepala : 3 bulan
Tengkurap dan
mempertahankan posisi kepala : 5 bulan
Duduk
: 7 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri, bersuara
: 10 bulan
Berjalan, memanggil mama : 11 bulan
Berbicara
: 18 bulan
Kesan: pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya

ANTROPOMETRI
BB saat ini : 11 kg
TB saat ini : 82 cm
Usia
: 2 tahun
BMI
: 16,41

kesan : gizi baik

KESAN : GIZI BAIK

Riwayat Imunisasi Dasar

0-7 hari : Hb O
1 bulan : BCG dan Polio 1
2 bulan : DPT, HB1, Polio 2
3 bulan : DPT, HB2, Polio 3
4 bulan : DPT, HB3, Polio 4
9 bulan : Campak (+)
Kesan: Imunisasi dasar lengkap
Riwayat Pemberian Makan dan Minum
ASI hingga usia 1,5 tahun,tanpa meminum susu formula.
Nasi, sayur, buah, dan lauk di konsumsi setiap hari dengan baik serta
dalam jumlah yang cukup.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
: tampak sakit .
Kesadaran
: komposmentis
Tanda vital:
HR : 128 x/menit,nadi teraba kuat
RR : 42 x/menit
T
: 38.3oC
Kepala
: mesocephal, rambut hitam tidak
kemerahan, tidak mudah dicabut.
Wajah
: tampak kemerahan.
Mata
: tidak cekung, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, injeksi konjungtiva -/-, lakrimasi -/Telinga
: otorhea -/-, hiperemis -/Hidung
: nafas cuping hidung -, epistaksis -, sekret
Mulut
: bibir kering -, sianosis -, pucat -, perdarahan
gusi -, mukosa hiperemis -, tonsil T1-T1 tidak
hiperemis, faring tidak hiperemis.
Leher
: tidak ada pembesaran KGB

Thorax:
Pulmo:
Inspeksi: simetris, retraksi costa -/ Palpasi
: sterm fremitus kanan = kiri, krepitasi (-)
Perkusi
: sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi -/-,
wheezing -/-

Cor:
Inspeksi
Palpasi

: iktus kordis tak tampak

: iktus kordis teraba pada ICS V linea midclavicula
sejajar papilla mamae

Perkusi:
Batas kanan atas
Batas kanan bawah
batas kiri atas
batas kiri bawah
Auskultasi

: ICS II linea parasternal kanan

:ICS III, linea parasternal kanan
:ICS II linea parasternal kiri
:ICS IV linea midclavicula kiri.
:BJ I dan II regular,
bising jantung (-)

Abdomen:
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas

Akral dingin
Capillary refill
Sianosis
Rumple leed (+)

: datar, tidak tampak gerakan peristaltik

: BU (+) normal
: timpani seluruh lapang abdomen
: supel, turgor kembali cepat, tidak ada nyeri
tekan, hepar dan lien tidak teraba.
: Superior
Inferior
-/<2 detik
-/-

-/<2detik
-/-

Pemeriksaan lab
Tanggal 26/11/2015 (H1)

Hb
Leukosit
Trombosit

Interpretasi : anemia, leukopeni, trombositopenia

: 9,6 g/dl (14 18) jam.

: 2400/mm3 (4000 10.000)
: 77.000/mm3 (150.000 500.000)

Tanggal 27/11/2015 (H2)

Hb
: 8,7 g/dl (14 18) jam.
Ht
: 28,0 %
Trombosit
: 48.000/mm3 (150.000 500.000)
Interprestasi : anemia, trombositopenia

 Tanggal 28/ 11/2015 (H 3)

Hb
: 8,7 g/dl (14 18) jam.
Ht
: 28,7 %
Trombosit : 72.000/mm3 (150.000 500.000)
Interprestasi : anemia, trombositopenia

Daftar masalah

Febris 5 hari
Mual
Muntah
Nyeri kepala
Nyeri perut daerah epigastrium
Lemas
Trombositopeni
Leukopeni
anemia
Rumple leed +

Diagnosis banding
Observasi febris 5 hari
Demam Dengue
Demam Berdarah Dengue
Demam Chikungunya

DIAGNOSIS KERJA
Demam Dengue

INITIAL PLAN
Initial plan diagnosis :
Tes serologis IgM dan IgG dengue
X- foto thorax (RLD)
Apusan darah perifer
initial plan therapy :
Terapi cairan,infus RL 10 tpm
paracetamol syr 3x cth 1
maltiron syr 1x1 cth 1
initial plan monitoring :
Cek ulang lab darah (Hb, trombosit, HT) tiap 24 jam.
Monitoring suhu, frekuensi jantung, frekuensi pernapasan,BAK
Monitoring sesak nafas

Initial plan edukasi

Menjelaskan kepada keluarga pasien dan pasien sendiri tentang
perjalanan penyakit dan penatalaksanaannya terutama agar pasien dan
keluarganya mengerti bahwa tidak ada medikamentosa pada penanganan
DBD, terapi hanya bersifat imunosuportif dan pencegahan perburukan
penyakit sedini mungkin. Sedangkan penyakit akan sembuh sendiri sesuai
perjalanan alamiah penyakit.
Menjelaskan pada keluarga pasien dan pasien sendiri untuk merubah
gaya hidup menjadi lebih bersih. Menyarankan pasien dan keluarganya
agar melakukan kegiatan 3M: menguras bak penampungan air minimal 3
kali seminggu, mengubur barang-barang bekas yang dapat menampung
air agar tidak menjadi sarang nyamuk, dan menutup tempat penampungan
air.
Memotivasi pasien dan keluarganya agar mengkonsumsi makanan bergizi
supaya meningkatkan daya tahan tubuh.

PROGNOSIS
QUO AD VITAM
QUO AD FUNGSIONAM
QUO AD SANAM

: AD BONAM
: AD BONAM
: AD BONAM

 TERIMAKASIH