Anda di halaman 1dari 20

CBD

Hiperbilirubinemia

Pembimbing:
dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp. A
Disusun oleh:
Setia Hilmi Mustajabh
012106274

Identitas
Nama

: an. K
Umur
: 16 hari
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Kalongan, Purwodadi
Nama orangtua : Tn. m
Pekerjaan orangtua : swasta
Tanggal dirawat : 25 Agustus 2015
Ruang perawatan : Perinatal Resiko Tinggi

Anamnesis
Dilakukan di ruang Peristi pada tanggal 28 Agustus 2015

Keluhan utama

Jaundice/kuning
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD dr. R Soedjati

Purwodadi dibawa orangtuanya dengan


keluhan kulit bayi terlihat kuning, demam 1
hari yang, Ibu pasien mengeluhkan anaknya
rewel tidak mau menetek.

Riwayat Penyakit Dahulu

N. Aterm , Asfiksia Ringan, tidak kejang


Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti ini.


Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara, hidup bersama kakak dan kedua
orangtuanya. kesan ekonomi cukup.

Riwayat Kehamilan dan Prenatal Care

Perawatan ANC: Sebulan sekali di puskesmas


Tempat kelahiran: Puskesmas
Penolong kelahiran: Bidan desa
Cara persalinan: Normal, 38 minggu
Keadaan bayi: tidak langsung menangis, AS 6-

7-8
BBL: 3000 grm
Kelainan bawaan: tidak ada cacat bawaan
Riwayat ibu muntah berlebih (-), sakit kepala
berat (-), riwayat jatuh saat kehamilan (-),
riwayat hipertensi saat kehamilan (-), selama
hamil, ibu pasien hanya menerima dan
mengkonsumsi vitamin

Riwayat Imunisasi Dasar

0-7 hari: Hb O
Riwayat Pemberian Makan dan Minum

Hanya diberikan ASI


Riwayat pertumbuhan

Berat badan saat ini : 3050gr

Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pemeriksaan fisik di ruang peristi pada tanggal 4 September 2015

JenisKelamin
: Laki - laki
Usia
: 17 hari
Berat Badan
: 3000 gr
Panjang Badan
: 47 cm
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar dada
: 31 cm
Tanda Vital
HR: 145x / menit,
Suhu : 37,C
RR : 36 x / menit

Keadaan umum
Kurang Aktif, tampak kuning dari kepala hingga lutut
Kepala
Mesocephal, cepal hematom (-), UUB cekung (-), suturae
melebar (-), fontanela menutup (-)
Rambut
Hitam, dapat dipilah, tidak mudah dicabut
Mata
Epicantus melebar (-/-), palpebra simetris, cekung (-),
hemoragik (-/-), konjungtivitis(-/-), pupil bulat isokor, reflek
cahaya pupil (N/N), secret (-/-)
Telinga
Simetris, normotia (+/+), lunak, (+), preauricular pits(-/-),
daun telinga tambahan (-/-)

Hidung
Bentuk (N), bernafas melalui hidung (+), Nafas cuping
hidung (-/-), sekret (-/-), perdarahan (-)
Mulut
Sianosis (-), gigi (-),makroglosis (-), high arch palate (-),
hipersalivasi (-)
Leher
Simetris, tampak pendek (-), pergerakan (+), pembesaran
kelenjar (-/-), bull neck (-), massa (-)
Badan (Kulit)
Kuuning di seluruh tubuh hingga lutut dan siku

Thorax
Normal (Laterolateral > anteroposterior),, barel chest (-),
pernafasan thorakoabdominal (+), pectus ekscavatus (-),
Paru-paru
Inspeksi
Simetris, Retraksi e (-)
Palpasi
Simetris, Napas tertinggal (-), massa (-)
Auskultasi
Suara Dasar vesikuler (+/+) , Suara Tambahan : wheezing
( -/-), ronkhi (-/-)

Jantung
Inspeksi
Iktus kordis tidak tampak
Palpasi
Iktus kordis teraba di sela iga ke V, linea midclavicularis
sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar
Auskultasi
Bunyi jantung I-II reguler , gallop (-), bising (-)
Abdomen
Inspeksi
Datar, supel
Palpasi
Turgor kulit (N), massa (-),nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba, defance muskular (-)
Perkusi
Timpani
Auskultasi
Bising usus (+) normal

Genitalia
Laki-laki , Penis (+), Testis (+/+) teraba, tidak ada
undesensus testis, skrotum (+)
Tulang Belakang
Skoliosis (-), meningokel (-), spina bifida (-)
Anus
Anus (+)

Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan lab berdasarkan Surat rujukan (2/9/2015):

Bilirubin total : 10
Bilirubin direct : 1,0
Bilirubin Indirect : 9,6

Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan lab berdasarkan RM (3/9/2015):

HB
: 10 gr/d
Leukosit
: 41.000 /mm3
Trombosit
: 438.000 /mm3
HT
: 34,0 %
GDS
: 164

Daftar Masalah

Pasien demam3 hari


KU pasien kurang aktif, tampak kuning dari kepala
hingga dada
Hasil
lab
darah
kesan
leukositosis
dan
hiperbilirubin

Diagnosis Banding
Neonatus Jaundice
Ikterus neonatorum fisiologis
Ikterus neonatorum patologis
Neonatus Infeksi
Infeksi in utero
Infeksi postnatal
Infeksi durantepartum

Diagnosis Sementara
Diagnosis Utama : Neonatus Jaundice
Diagnosis Komplikasi : Neonatus Infeksi

Initial Plan
Initial plan terapi
Infuse paracetamol
Injeksi Vicilin SX
Terapi foto terapi

Initial plan monitoring


Monitoring KU, suhu, frekuensi jantung, frekuensi pernapasan, dan
tekanan darah
Cek Ulang kadar bilirubin tiap harinya

Initial plan edukasi


Memberitahukan pada pasien dan keluarganya tentang
penyakit yang sedang di derita
Memotivasi keluarga ibu pasien untuk disiplin menyusui pasien
Memberitahukan pada keluarga pasien tentang prognosis
penyakit

Prognosis
dubia ad bonam