Berger

Calon untuk prosedur ini adalah sama seperti mereka yang kandidat untuk
pankreatikoduodenektomi standar kecuali bila stenosis duodenum hadir.
Operasi membutuhkan transeksi pankreas pada leher dan penghapusan
kepala dan proses uncinate kecuali untuk tepi parenkim antara saluran
empedu dan duodenum. Sebuah loop Roux-en-Y dari jejunum dibuat dan
dijahit ke ujung terbuka dari tubuh pankreas dan bagian dari pankreas yang
berdekatan dengan duodenum. Meskipun Beger melaporkan nyeri di sekitar
80% dari pasien, operasi secara teknis menantang dan mungkin
menawarkan
sedikit
keuntungan
dibandingkan
dengan
standar
pankreatikoduodenektomi

Total pancreatectomy.
Jumlah pancreatectomy jarang dilakukan untuk pankreatitis kronis dalam
pandangan gejala sisa morbid. Secara umum, prosedur ini disediakan untuk
pasien yang telah menjalani satu prosedur resective dan memiliki baik
gejala persisten atau komplikasi yang memerlukan reseksi lebih lanjut.
Pasca operasi, semua pasien mengembangkan diabetes mellitus
tergantung insulin dan juga memerlukan terapi penggantian enzim
pankreas.
Bahkan
dengan
semua
jaringan
pankreas
dihapus,
menghilangkan rasa sakit tidak seragam.
Pancreaticoduodenectomy (Whipple Procedure).
Resection of the pancreatic head may be indicated when the disease is
confined predominantly to this region. Appropriate indications include a
chronic inflammatory mass that cannot be differentiated from a
malignancy, chronic inflammation associated with duodenal narrowing,
multiple pseudocysts confined to the head of the gland, and failure of a
pancreaticojejunostomy to drain the head and uncinate process adequately.
Standard pancreaticoduodenectomy involves resection of the pancreatic
head, duodenum, gallbladder, distal common duct, and antrum (Fig. 55.12).
In the pylorus-preserving modification of the procedure, the antrum and
proximal 1 to 2 cm of duodenum are preserved (Fig. 55.13). Regardless of
the type of pancreaticoduodenectomy, the reported success rate for pain
relief is between 60% to 80% after 5 years. If a mass in the head of the
pancreas
is
identified
and
malignancy
cannot
be
excluded,
pancreaticoduodenectomy is indicated, and frequently an occult
malignancy is identified on histologic examination.

Teknik debridement

Sebelum debridement, pencitraan pra operasi akurat sangat penting. Hal

ini sangat penting untuk mengidentifikasi semua area nekrosis atau cairan
koleksi untuk memandu eksplorasi bedah benar. Untuk mencapai hal ini, CT
scan berkualitas tinggi dengan peningkatan kontras intravena sangat
penting untuk mengidentifikasi area jaringan pankreas atau peripancreatic
membutuhkan drainase. Eksplorasi tidur pankreas dapat dimulai melalui
baik subkostal bilateral atau garis tengah insisi (Gambar 36-7). Pankreas
dan kantung tidur yang lebih rendah dapat didekati baik melalui
ligamentum gastrokolik atau melalui mesokolon melintang. Beberapa
authors71 telah sangat menganjurkan pendekatan untuk kantung kecil
melalui sisi kiri mesokolon melintang untuk menghindari proses inflamasi
padat yang dapat mengaburkan pesawat jaringan antara perut dan usus
besar melintang (Gambar 36-8). Jika pesawat anatomi antara perut dan
usus besar dilenyapkan oleh peradangan, pendekatan transmesocolic
menghindari cedera sengaja struktur ini. Pembuluh kolik tengah
menyajikan penghalang anatomi potensi untuk pendekatan transmesocolic,
meskipun kapal ini sering trombosis dalam pengaturan necrotizing
pankreatitis. Jika paten, kapal ini sering dapat terganggu tanpa konsekuensi
karena usus besar dipasok dengan jaminan pembuluh darah. Keuntungan
tambahan dari pendekatan transmesocolic adalah bahwa saluran air dapat
ditempatkan dalam posisi tergantung setelah debridement. Debridement
inPancreatic lainnya dilakukan terus terang, terutama menggunakan jari
diseksi. Diferensiasi antara jaringan nekrotik, yang memiliki konsistensi
longgar, dan jaringan yang layak, yang tegas, sering terbaik yang dibuat
dengan palpasi. Jaringan nekrotik harus memisahkan mudah dari jaringan
sekitarnya tanpa diseksi luas. Sementara debridement lengkap adalah
penting, harus dilakukan upaya untuk menghindari penanganan berlebihan
dari jaringan yang meradang, yang mendorong pendarahan. Debridement
karena itu harus dibatasi semua jaringan nekrotik jelas yang mudah
dipisahkan dari struktur sekitarnya. Semua cairan serta jaringan nekrotik
dikirim untuk kultur aerob dan anaerob. Perdarahan dari difus mengalir dari
jaringan retroperitoneal meradang tidak jarang; hemostasis mungkin
memerlukan kemasan dari rongga. Perdarahan yang cepat dari pecahnya
intraoperatif dari pembuluh darah besar, seperti arteri limpa atau vena,

mungkin memerlukan jahitan pengikat. Kontrol vaskular yang tepat di

bidang jaringan yang meradang dapat membuktikan sulit jika tidak
mustahil. Jika demikian halnya, hemostasis mungkin memerlukan kompresi
pengguna lama dan mungkin beberapa jahitan. Sebagai massa inflamasi
terkena
selama
debridement,
mungkin
menjadi
perlu
untuk
memperpanjang diseksi intra-abdominal untuk sepenuhnya mengekspos
semua jaringan nekrotik. Sebuah pencarian lengkap untuk dan identifikasi
semua fokus nekrotik harus terjadi. Untuk nekrosis kepala, meningkatkan
eksposur dapat dicapai baik melalui sisi kanan mesokolon atau melalui
posterior pendekatan untuk bagian kedua dan ketiga dari duodenum.
Paparan tambahan juga mungkin memerlukan rilis dari lipatan hati dan
limpa usus besar. Paparan menyeluruh dari semua jaringan nekrotik
mungkin melibatkan membuka kedua talang paracolic, ruang pararenal,
retroperitoneum ke dalam panggul, dan omentum gastrohepatic.
vestigators telah menganjurkan pendekatan untuk kantung kecil melalui
ligamentum gastrokolik (Gambar 36-9) untuk alasan utama bahwa ruang
inframesocolic biasanya adalah tidak terlibat dengan peradangan
peripancreatic dan infeksi. Selain itu, paparan transmesocolic membuka
sisa perut untuk proses inflamasi ini
Longitudinal Pancreaticojejunostomy (Prosedur Puestow).
Di
hadapan
saluran
utama
dilatasi
pankreas
(>
7
mm),
pancreaticojejunostomy membujur adalah operasi yang paling umum
dilakukan. Ligamentum gastrokolik dibagi untuk mengakses kantung kecil,
dan permukaan anterior seluruh pankreas terkena (Gbr. 55,7). Saluran
pankreas utama diidentifikasi dengan palpasi, ultrasonografi intraoperatif
atau aspirasi dengan jarum 25-gauge. Ukuran Duct penting karena nyeri

akan lega di 65% sampai 80% dari pasien setelah pancreaticojejunostomy

memanjang jika saluran lebih lebar dari 7 mm. Jika operasi dilakukan
dengan saluran yang lebih kecil, tingkat patensi jangka panjang
anastomosis menurun. Saluran pankreas utama dibuka secara longitudinal
(Gbr. 55,8) sebaiknya ke dalam 1 cm dari duodenum untuk memastikan
bahwa segmen saluran tidak tetap undrained dan pankreas batu saluran
dihapus. Sebuah standar Roux-en-Y loop jejunum dibuat, dan anastomosis
dibuat antara dahan Roux dan panjang saluran pankreas dibuka (Gbr. 55,9).
Nyeri langsung dengan pancreaticojejunostomy memanjang dapat
diharapkan di lebih dari 80% pasien. Mortalitas operasi kurang dari 5%.
Sayangnya, nyeri berulang pada 25% sampai 50% dari pasien dalam waktu
5 tahun (Gambar. 55,10). Sisanya eksokrin pankreas dan endokrin fungsi
dapat dipertahankan karena tidak ada jaringan pankreas direseksi.

Resection
lokal
Kepala
pankreas
Pancreaticojejunostomy (Prosedur Frey).

dengan

Longitudinal

Prosedur ini dikembangkan untuk memfasilitasi drainase duktus di kepala

dan proses uncinate pankreas sebagai pancreaticojejunostomy memanjang
standar dapat menyediakan drainase yang tidak memadai pada pertemuan
saluran dari Wirsung dan Santorini.23 Dalam prosedur Frey, kepala dan
proses uncinate dari pankreas dan rongga yang dihasilkan terhubung ke
saluran pankreas utama diikuti oleh pancreaticojejunostomy memanjang
dengan Roux tungkai jejunum. Frey melaporkan nyeri yang sangat baik di
75% dari pasien setelah 3 tahun. Oleh karena itu, modifikasi ini mungkin
lebih baik untuk standar Puestow-jenis pancreaticojejunostomy pada pasien
tertentu