Anda di halaman 1dari 5

PORTOFOLIO

KASUS MEDIS
Infark Miokard Akut

Oleh:
Najwal Fithri Yazid, dr.

PENDAMPING

dr. A. Deddy Rusmanto, Sp.PD

Portofolio Kasus

No. ID dan Nama Peserta : Najwal Fithri Yazid


No. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. Soedomo Trenggalek
Topik : Kasus medik : Infark miokard akut
Tanggal (kasus): 4 Desember 2014
Nama Pasien: Tn.A / 65 th
No RM : 301431
Tanggal Presentasi: 2 April 2015
Pendamping:
dr. A. Deddy Rusmanto, Sp.PD
Obyektif Presentasi:
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Diagnostik
Manajemen
Masalah
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Deskripsi: Laki laki usia 65 tahun datang dengan keluhan nyeri dada kiri
Tujuan: Mengoptimalkan penatalaksanaan kasus Infark Miokard Akut
Bahan bahasan
Tinjauan
Riset
Kasus
Pustaka
Cara membahas
Diskusi
Presentasi dan diskusi
E-mail
Data pasien
Nama Klinik: RSUD dr. Soedomo
Trenggalek
Data utama untuk bahan diskusi

Nama: Tn. A / 65 th
Telp :-

Tinjauan
Pustaka
Istimewa
Lansia
Bumil
Audit
Pos

No RM : 301431
Terdaftar sejak
4 Desember 2014

1. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD dengan keluhan nyeri dada kiri sejak pagi. Dada pasien dirasa panas
dan penuh. Pasien tidak dapat menunjuk dengan pasti letak nyerinya. Nyeri dada dirasa
menjalar ke tangan kiri. Pasien mengeluh dada berdebar-debar. Keluhan sesak disangkal.
Pasien mengeluh mual, tetapi tidak muntah. Pingsan ataupun keringat dingin disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat DM (-)
Riwayat nyeri dada sebelumnya (+), MRS 7 tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat HT dan DM dalam keluarga (-)
2. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Vital sign :
KU : lemah
TD : 150/100 mmHg
N : 63 x/menit, teratur dan lemah
T : 36,7 C
RR : 24 x/menit

GCS : 4-5-6

Kepala & leher : anemia (-),icterus (-), cyanosis (-), dyspnea (-),
Pernapasan cuping hidung (-), pembesaran KGB (-), JVP meningkat
Thorax
: simetris, bentuk normal, retraksi (-) deformitas (-)
Cor
: S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-), ictus cordis di ICS 5 midclavicular line
kiri
Pulmo: vesikuler/vesikuler, wheezing -/-, rhonchi -/Abdomen
: Soepel, Bising usus normal, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Extremitas
: akral hangat, kering, merah, CRT<2detik, tidak didapatkan edema
3. Pemeriksaan Penunjang :
EKG : Irama sinus 64 kali per menit, deviasi axis ke kiri, infark miokard akut anteroseptal, Old
miokard infark inferior, hipertrofi ventrikel tidak ditemukan.

Darah Lengkap : ( 04/12/2014 )


WBC
: 10.100/uL
Hb
: 14 g/dL
Hct
: 38,3 %
Eritrosit
: 4,44 x106 /uL
Trombosit : 193.000/uL
4. Asessment
STEMI anteroseptal + OMI inferior
5. Planning
Terapi awal :
Oksigen nasal 4 lpm
IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v.
Oral : Aspilet 1 x 300mg
Clopidogrel 1 x 300mg
ISDN 2 x 5mg
Observasi RES
Advis dr. Deddy, Sp.PD :
Assesment : STEMI anteroseptal + OMI inferior
PDx : DL, UL, GDA, Kreatinin, Urea, Asam urat, Kolesterol, TG, LDL, AST, ALT
PTx : O2 nasal 3 lpm
IVFD RL 10 tpm
Inj. Ranitidin 2x1 amp i.v
Inj. Santagesic 3x1 amp i.v
Oral : Aspilet 1 x 160mg, lanjut 1 x 80mg
Clopidogrel 1 x 300mg, lanjut 1 x 75mg
ISDN 3 x 5mg
Alprazolam 0-1-0-1
Pasang Dower Catheter
Diet BB
PMx : Vital sign
Acc ICU

TGL
05-12-14

06-12-14

07-12-14

08-12-14

SUBYEKTIF
KU lemah
Nyeri dada
berkurang
Sesak (+)
Mual (+)

KU membaik
Nyeri dada (-)
Sesak (+)
Mual (-)

KU membaik
Nyeri dada (-)
Sesak (-)
Mual (-)

KU lemah
Menggigil (+)
Nyeri dada (-)

OBYEKTIF
TD : 115/76 mmHg
N : 77x/mnt
S : 35,9 C
RR : 19 x/mnt
SpO2 : 98%
K/L : a/i/c/d (-)
Tho : Rh -/- Wh -/S1 S2 tggl m- gAbd : Bu(+)N, nyeri
tekan , H/L ttb
Ext : a HKM, crt<2,
edema -/TD: 105/75 mmHg
N : 77x/mnt
S : 36,2 C
RR : 20 x/mnt
SpO2 : 98%
K/L : a/i/c/d (-)
Tho : Rh -/- Wh -/S1 S2 tggl m- gAbd : Bu(+)N, nyeri
tekan , H/L ttb
Ext : a HKM, crt<2,
edema -/TD: 101/78 mmHg
N : 82x/mnt
S : 36,5 C
RR : 20 x/mnt
SpO2 : 98%
K/L : a/i/c/d (-)
Tho : Rh -/- Wh -/S1 S2 tggl m- gAbd : Bu(+)N, nyeri
tekan , H/L ttb
Ext : a HKM, crt<2,
edema -/TD: 122/83 mmHg
N : 121x/mnt
S : 37 C
RR : 20 x/mnt
SpO2 : 99%
EKG monitor :
Aritmia

ASSESMENT

PLANNING

STEMI
anteroseptal +
OMI inferior

PTx :
O2 nasal 3 lpm
IVFD RL 10 tpm
Inj. Ranitidin 2x1 amp i.v
Inj. Santagesic 3x1 amp i.v
Oral : Aspilet 1 x 80mg
Clopidogrel 1 x 75mg
ISDN 3 x 5mg
Alprazolam 0-1-0-1
Diet BB

STEMI
anteroseptal +
OMI inferior

STEMI
anteroseptal +
OMI inferior

STEMI
anteroseptal +
OMI inferior

K/L : a/i/c/d (-)


Tho : Rh -/- Wh -/S1 S2 tggl m- gAbd : Bu(+)N, nyeri
tekan , H/L ttb
Ext : a HKM, crt<2,
edema -/-

TGL

SUBYEKTIF

OBYEKTIF

PMx : EKG
PTx :
O2 nasal 3 lpm
IVFD RL 10 tpm
Inj. Ranitidin 2x1 amp i.v
Inj. Santagesic 3x1 amp i.v
Oral : Aspilet 1 x 80mg
Clopidogrel 1 x 75mg
ISDN 3 x 5mg
Alprazolam 0-1-0-1
Diet BB
PMx : EKG
PTx :
O2 nasal 3 lpm
IVFD RL 10 tpm
Inj. Ranitidin 2x1 amp i.v
Inj. Santagesic 3x1 amp i.v
Oral : Aspilet 1 x 80mg
Clopidogrel 1 x 75mg
ISDN 3 x 5mg
Alprazolam 0-1-0-1
Diet BB
PMx : EKG
PTx :
O2 nasal 3 lpm
IVFD RL 10 tpm
Inj. Ranitidin 2x1 amp i.v
Inj. Santagesic 3x1 amp i.v
Inj. Digoxin amp (extra)
Oral : Aspilet 1 x 80mg
Clopidogrel 1 x 75mg
ISDN 3 x 5mg
Alprazolam 1x0,5mg
Diet BB
Acc pindah ruangan

ASSESMENT

PLANNING

09-12-14

KU cukup
Panas (+)
Menggigil (-)
Keluhan lain (-)

TD : 110/70 mmHg
N : 84x/mnt
S : 38,8 C
RR : 20 x/mnt

STEMI
ateroseptal +
OMI inferior

K/L : a/i/c/d (-)


Tho : Rh -/- Wh -/S1 S2 tggl m- gAbd : Bu(+)N, nyeri
tekan , H/L ttb
Ext : a HKM, crt<2,
edema -/-

10-12-14

KU membaik
Panas (-)
Keluhan lain (-)

TD: 110/80 mmHg


N : 80 x/mnt
S : 36,6 C
RR : 20 x/mnt
K/L : a/i/c/d (-)
Tho : Rh -/- Wh -/S1 S2 tggl m- gAbd : Bu(+)N, nyeri
tekan , H/L ttb
Ext : a HKM, crt<2,
edema -/-

STEMI
anteroseptal +
OMI inferior

PTx :
O2 nasal 2 lpm (k/p)
IVFD RL 10 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1g (skin test)
Inj. Ranitidin 2x1 amp i.v
Inj. Santagesic 3x1 amp i.v
Oral : Aspilet 1 x 80mg
Clopidogrel -- stop
ISDN 3 x 5mg
Digoxin - 0
Pamol 3 x 500mg (k/p)
Alprazolam 1 x 0,5mg
PMx : Vital sign
Acc KRS
Oral :
Aspilet 1 x 80mg
Ranitidin 2 x 1 tab, a.c
ISDN 3 x 5mg
Digoxin - 0
Cefadroxil 2 x 500mg
Pamol 3 x 500mg (k/p)