Anda di halaman 1dari 5

RESUME KEPERAWATAN

PADA Ny.S DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN


DI RUANG IGD RSUD UNGARAN
Nama mahasiswa

: Prastowo Cahyo K

NIM

: 111065

Tanggal pengkajian

: 11 Juli 2014

Tempat praktik

: Instalasi gawat darurat

I.

II.

PENGKAJIAN
A. Data Umum
Nama
Tanggal masuk
Umur
Dx medic
Agama
Suku
Alamat
Pekerjan
Pendidikan
B. Penanggung Jawab
Nama
Alamat
Umur

: Ny. S
: 11 Juli 2014
: 38 tahun
: CKR, Trauma Servical
: Islam
: Jawa
: Kalirejo, Ungaran
: Karyawan Swasta
: SMA
: Tn. R
: Kalirejo, ungaran
: 43 tahun

Riwayat Kesehatan
A. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri di kepala belakang hingga menjalar ke leher
B. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan sesak napas dan sakit kepala
C. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan hendak pulang dengan suami setelah mengantar ibu pasien
berobat di RS Ungaran, saat di pertigaan DPRD pasien mengalami kecelakaan
motor dengan motor, kemudian pasien di bawa oleh pengguna jalan lain ke IGD
RSUD Ungaran dengan keluhan pusing, tidak muntah hanya mual dan nyeri hebat

di kepala bagian belakang hingga menjalar ke leher, di IGD pasien dipasang


servical collar dan di rontgen untuk mengetahui lebih lanjut yang dialami pasien.
D. Pengkajian primer
1. Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan napas pasien
2. Breathing
RR : 30x/mnt
Pasien mengeluh sesak napas
3. Circulation
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 95x/mnt
4. Kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif
E :3
total : 13
M :6
V :4
Kesimpulan : Pasien sadar penuh
E. Pemeriksaan Fisik
Kepala
: terdapat benjolan / hematom di kepala bagian belakang
Mata
: Konjungtiva anemis
Hidung
: Terpasang O2 nasal 3liter, bersih tidak ada luka.
Paru
Inspeksi : Tidak ada bekas luka
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: Renonan
Auskultasi : Vesikuler
Tangan
: Terpasang infus RL 20tpm do tangan kanan

F. Terapi
Injeksi ceftriaxone
Injeksi ranitidine
Injeksi metilpredniolone
Injeksi citicolin
Injeksi ketorolak
III.

Analisa Data

Data Klien

Problem

Ds : Pasien mengatakan pusing dan


sesak napas
Do :
Tekanan Darah 120/80 mmHg
RR : 30x/mnt
Suhu : 36 C
Nadi : 95 x/mnt
Pasien tampak kesakitan dan napas
tidak teratur
Ds : Pasien mengatakan pusing dan
nyeri di kepala bagian belakang hingga
ke leher
P : Trauma fisik
Q : Seperti tertusuk
R : kepala bagian belakang hingga ke
leher
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri sering timbul

Etiologi

Pola napas tidak efektif

Trauma pusat
pernapasan

Nyeri

Trauma fisik

Do : Pasien tampak kesakitan.

IV.
V.

Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan trauma pusat pernapasan
2. Nyeri berhubungan dengan trauma fisik
Intervensi
Dx
1

Tujuan dan Kriteria Hasil


Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 30 mnt,
pasien dapat bernapas
dengan normal dengan
kriteria hasil
RR : 16 20 x/mnt
Irama teratur

1.

2.
3.
4.
5.

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan 1 x 30 mnt,

Intervensi
Bebaskan jalan napas secara paten (posisi
kepala sejajar dengan tulang belakang)
R : membebaskan jalan napas untuk
Kaji frekuensi pernapasan
R
Berikan O2 3 liter/mnt
R
Observasi tanda-tanda vital pasien
R
Kolaborasi pemberian obat
R

1. Observasi skala nyeri


R

nyeri berkurang / terkontrol


dengan kriteria hasil
Skala nyeri 1-3
Pasien tampak rileks dan
tenang

VI.

2. Pasang cervical collar


R
3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
R
4. Atur posisi yang nyaman
R
5. Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemberian analgesik
R

Implementasi
Tanggal/jam dx
7 juli 2014
1

Implementasi
Membebaskan jalan napas

1,
2

Monitor Tanda-tanda vital

Mengkaji skala nyeri


2

Mengajarkan teknik
relaksasi

1,

Kolabirasi pemberian
terapi obat :

Respon
Ds : pasien mengatakan nyeri
dan sesak napas
Do : Pasien tampak kesakitan
Ds :
Do :
Tekanan Darah : 120/80mmhg
Nadi :
Suhu :
RR :
Ds :
P : trauma fisik
Q : Nyeri seperti ditusuktusuk
R : nyeri dari kepala belakang
hingga ke bagian leher
S : skala nyeri 7
T : Nyeri sering timbul
Do : Pasien tampak kesakitan
dan menyeringai
Ds :
Do : Pasien dapat mengikuti
instruksi perawat
Ds : Pasien mengatakan nyeri

TTD

VII.

Inj Ceftriaxone 1x1gram


Inj Ranitidine 1 x 50mg
Inj Metilprednizolone 1 x
1amp
Inj Citicoline 1 x 125mg
Inj Ketorolac 1 x 1 amp

sedikit berkurang
Do : Obat masuk melalui IV
line
Pasien tampak tenang

Evaluasi
Tanggal/jam

Evaluasi
S : Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang
O:
RR : 24x/mnt
Pasien tampak tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
P : trauma fisik
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di kepala belakang menjalar hingga ke leher
S : Skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul saat bergerak
O : pasien tampak tenang
TD : 120/70
Nadi : 87 x/mnt
Suhu : 36 C
RR : 24x/mnt
A: masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

TTD