KRONOLOGIS PASIEN SEFIA

Sefia, 20 tahun, G1P0000 37mg1hr T/H LHM PK I (keluar air) TBJ : 2635 gr IMT : 22,6 PK
II Lahir bayi , 2800 gr, AS 8-9, anus (+), kelainan kongenital (-)

1. IDENTITAS PASIEN
NAMA
: Sefia
UMUR
: 20 tahun
ALAMAT : Br. Pande, Bahbatuh, Gianyar
AGAMA
: Hindu
PENDIDIKAN : SD
PEKERJAAN
: Tidak Bekerja
STATUS
: Menikah
TANGGAL MRS : 27-12-2015 / 08.00 WITA
CM
: 548943
2. KRONOLOGIS SAAT MASUK
Keluhan utama :
Sakit perut sejak pukul 01.00 WITA (27-12-15)
Riwayat keluhan :
Keluar air per vaginam (+) sejak pukul 06.00 WITA
Gerak janin (+) baik
Riwayat Haid:
Menarche usia 16 tahun, siklus teratur, 30 hari, lama 6 hari, volume 60 cc, keluhan haid : -

Riwayat pernikahan & KB:

Menikah 1x, selama 1 tahun
KB : Riwayat Obstetri
1. Hamil ini
Riwayat Hamil ini:
HPHT : 12-4-15
ANC : ya, bidan, > 3x
Imunisasi TT : Keluhan saat hamil : mual

TP : 17-1-15

O:
Status present :
BB : 43
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit

TB : 138
IMT : 22,6
RR : 20 x/menit
T.ax : 36,5 oC

Status general :
Kepala :
Mata : anemis -/-, ikterus -/Thorax :
Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Po : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen ~ Status Obstetri
Ekstrimitas : Akral hangat

Edema : -

Status Obstetri :
Abdomen :
TFU 29 cm
Preskep, puka
HIS (+) 2-3 kali/10 menit 30-35 detik
DJJ (+) 152 x/menit
VT : P 4 cm, eff 50%, ketuban (-) jernih
Teraba kepala, UUK kiri melintang, H I
Ttb bagian kecil atau tali pusat
Kesan panggul : normal
USG :
Janin T/H letkep, FHB (+), FM (+)
BPD 8,99 ~ 36W3D
AVE 36W5D
AC 30,0 ~ 37W3D
EFW : 2568 gr
FL 6,98 ~ 36W3D
EDD : 19/01/15
Placenta fundus corpus anterior Gr. III
AFI : 4,5
Lab :
WBC : 8,7
HGB : 10,5
BT/CT : 280/300

HCT : 32,0
PLT : 285
KTG ~ normal

Ass : G1P0000 37mg1hr T/H LHM PK I (keluar air)

PBB : 2635 gram

Pdx : BT-CT, DL, Rapid Test
Tx : Exp. per vaginam
IVFD RL ~ 20 tpm
Mx : Kelola ~ P. WHO
KIE

FOLLOW UP OBSGIN
PUKUL 10.30 (27/12/15)
S : os ingin mengedan
O : St. Present
TD: 110/70 mmHg
N: 80 x/menit

RR: 20 x/menit
S: 36.5C

St. General :
Mata
: Anemis -/Jantung
: S1 S2 tunggal, regular. Murmur (-)
Pulmonal : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Ekst.
: Akral Hangat (+)
St. Obstetri :
Abdomen : His (+) 4-5 x/10mnt lama 40-45 dt, djj (+) 140 x/mnt
VT
: P lengkap, Ket (-) jernih
Teraba kepala, UUK depan, H III
Ass.
: G1P0000 37mg1hr T/H, LHM, PK II
Tx .
: Pimpin Persalinan
Mx.
: Keluhan, VS
KIE
PUKUL 10.40 (27/12/2015)
Lahir bayi spontan bayi , 2800 gr, AS 8-9, anus (+), kelainan kongenital (-)
MAK III : - inj oksitosin 10 IU IM
- PTT
- Masase uterus
PUKUL 10.50 (27/12/2015)
Lahir plasenta lengkap, hematoma (-), kalsifikasi (-)
Evaluasi : kontraksi uterus (+) baik
luka episiotomi repair
Perdarahan aktif (-)
A: P1001 pspt B pp hr-0
Tx :
-

Amoxicillin 3x500 mg po

- Methyl ergometrin 3 x 0,125 mg po

- Paracetamol 3x500 mg po
- Na Diclofenak 3x50 mg po
- Inbion tab 2x1 po
Mx. : Observasi 2 jam pp
KIE
PUKUL 12.50 (27/12/2015)
Evaluasi 2 jam post partum
S : nyeri luka (+) berkurang, perdarahan aktif (-)
0 : st. present
TD: 110/80 mmHg
RR : 20 x/menit
N: 84 x/menit
S : 36.5 C
St. general
Mata : Anemis -/Jantung : S1 S2 tunggal, regular. Murmur (-)
Pulmonal : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Ext: akral hangat (+)
St. Obstetri :
Abd: TFU 2 jari bpst
Kontraksi (+) baik
Dist. (-). BU (+) N
Vag: perdarahan (-), lochia (+)
A : P1011 pspt B pp hr-0
Pdx : Tx: - Amoxicillin 3 x 500 mg po
- Metil ergometrin 3 x 0,125 mg po
- Paracetamol 3 x 500 mg po
- Na Declofenac 3 x 50 mg po
- Inbion tab 2x 1 po
Mx : Keluhan, VS, Kontraksi, perdarahan
BPD ruang nifas
KIE