Anda di halaman 1dari 13

PSEUDOKISTA PANKREAS

( LAPORAN KASUS )

OLEH :
SUNARMAN
PEMBIMBING :
dr. MARIJATA

Lab Ilmu Bedah FK UGM


Unit Bedah RSUP dr Sardjito Yogyakarta

PENDAHULUAN
Pseudokista pankreas adalah pengumpulan cairan pancreas yang dibatasi jaringan
fibrous dan jaringan granulasi dari jaringan retriperitoneum, peritoneum, atau lapisan
serosa organ visera. Cairan pankreas ini berisi enzim-enzim yang dihasilkan oleh jaringan
pankreas, darah, atau jaringan pankreas yang sudah mati ( Nardi, 1982 ; Mullins et al,
1988 ; Rattener & Warshaw, 1990 ).
Kelainan ini biasanya disebabkan oleh pankreatitis dan trauma pankreas.
Kejadiannya dilaporkan antara 2-10 % ( Munn et al, 1987 ), 5-15 % ( Mullins et al,
1988), lebih 10 % (Rattner and Warshsaw,1990), dari penderita pankreatitis akut, dan
antara 25-54 % dari penderita pankreatitis akut yang dirawat di rumah sakit (Ephgrave et
al, 1986). Pada pankreastitis kronis angka kejadiannya antara 11 41 % ( Munn et al,
1987). Pada anak-anak, pseudokista pankreas lebih dari 50 % disebabkan oleh trauma
(Soper, 1975). Pada dewasa umur penderita rata-rata 42 th, sedang pankreatitisnya akut
disebabkan oleh alkohol 64 %, kelainan duktus billiaris, trauma, dan familier antara 7-8
% ( Ephgrave et al 1986 ). Pseudokista pankreas yang disebabkan oleh pankreatitis
kronis, umur penderita rata-rata 39 th, laki-laki dibanding perempuan 4 dibanding satu,
sedang pankreatitis kronisnya disebabkan oleh alkohol 58 %, batu kandung empedu 4%,
trauma 4 %, hiperparatiroid 2 %, dan tidak diketahui sebabnya 5 %. (Kiviluoto et al,
1989).
Pada penanganan pseudokista pankreas, diperhatikan penilaian waktu yang tepat,
keadaan pseudokista dan hubungan pseudokista dengan organ visera lain. Penanganan
pilihan yang disepakati oleh para ahli, terhadap pseudokista pankreas yang dindingnya
sudah kuat dan yang tanpa komplikasi, ialah drenase interna. Drenase interna yang lebih

disukai adalah kistojejunostomi Roux en Y karena keberhasilan dalam waktu pendek dan
lama terbukti baik serta komplikasinya paling sedikit (Kivilouto et al, 1989 ; Rattner and
Warshsaw 1990 ; Warshaw & Rutledge 1987).
Dilaporkan satu kasus penderita laki-laki umur 19 th dengan pseudokista pankreas,
disebabkan karena trauma tumpul pada perut bagian atas, yang terjadi 6 minggu yang
lalu. Pseudokista pada korpus sampai kaput pankreas, diameter 15 cm dan dindingnya
sudah kuat, dikerjakan drenase interna kisto jejunustomi Roux en Y.
Tujuan penulisan ini adalah melaporkan satu kasus dan tinjauan kepustakaan
pseudokista pankreas.

TINJAUAN KEPUSTAKAAN
PENYEBAB PSEUDOKISTA PANKREAS
Pankreatitis akut. Pankreatitis akut menyebabkan kerusakan duktus dan jaringan
pankreas, sehingga cairan pankreas keluar ke sekitar jaringan pankreas. Sebelum
terkumpul cairan ini dapat meluas ke krainal atau kaudal dalam jaringan retroperitoneum
sampai medistinium atau skrotim. Cairan dapat meluas pula ke dalam bursa omentalis
dan ke ruangan paranenal. Cairan akan merangsang terjadi reaksi pembentukan jaringan
fibrous dan jaringan granulasi yang akan membatasi (Ephgrave et al, 1986 ; Beauchamp
et al, 1989 ; Rattner & Warshaw 1990). Imrie et al, 1988 melaporkan dari 100 penderita
pseudokista pankreas, 86 penderita disebabkan karena pankreatitis akut dan 14 penderita
disebabkan karena pankreatitis kronis.
Trauma. Trauma dapat langsung atau menggencet pankreas sehingga terjadi
kerusakan duktus pankreas dan jaringan pankreas. Enzim-enzim kelenjar pankreas dan

debis lain yang terjadi akibat trauma akan keluar dan terkumpul disekitar jaringan
pankreas. Pseudokista pankreas yang disebabkan oleh trauma sering didapatkan
dindingnya sudah kuat walaupun masih dengan gejala pankreatitis akut (Rattner &
Warshaw 1990). Pseudokista pankreas pada anak-anak lebih dari 50 % disebabkan oleh
trauma ( Soper, 1975 ).
Pankreatitis kronis. Pada pankreatitis kronis terjadi endapan protein, pembatuan
dan striktur sehingga dapat menyebabkan robekan duktus pankreas di bagian
proksimalnya. Enzim-enzim pankreas keluar dari duktus dan terkumpul di luar duktus.
Pankreatitis kronis juga menyebabkan fibrosis parensim pankreas. Pseudokista yang
terjadi di sini juga kronis, dindingnya sudah kuat dan pada awalnya berada didalam
kelenjar pankreas. (Munn et al,1987 ; Kiviuloto et al, 1989 ; Rattner & Warshaw, 1990 ).

PERJALANAN PENYAKIT
Pankreatitis akan menyebabkan keluarnya cairan pankreas dari duktus dan cairan
pankreas. Cairan masuk jaringan retroperitoneum dan bursa omentalis mengakibatkan
edema jaringan tersbut. Pada awalnya jaringan tersebut belum terkumpul, disebut stadium
akut pseudokista. Stadium ini dengan ultrasonografi dan CT Scan terlihat seperti
gelembung gelembung di depan pankreas, bursa omentalis, ruangan pararenal sebelah
kiri, ruangan sub hepatik, mediastinum dan retroperitoneum lain yang berisi cairan
pankreas. Keadaan ini didapatkan lebih 50 % dari penderita hepatitis akut (Rattner and
Warshaw, 1990) dan antara 25-54 % dari penderita pankreatitis akut yang dirawat di
rumah sakit (Ephgrave et al, 1986).

Cairan ini mengakibatkan reaksi jaringan retroperitoneum sehingga terbentuk


jaringan fibrous dan jaringan granulasi dalam waktu 6-4 minggu (Mullins et al, 1988).
Terbentuk ruangan berisi cairan pankreas yang dindingnya berupa jaringan fibrous dan
jaringan granulasi kuat. Bradley (cit Rattner & Warshaw, 1990) mengamati terhadap 24
penderita pankreatitis akut selam minggu pertama, 42% pengumpulan cairan yang terjadi
hilang sendiri. Pengamat lain melaporkan antara 8 85 % dari cairan yang terkumpul
akan hilang sendiri, dalam waktu 2-3 minggu.
Pseudokista pankreas yang disebabkan oleh pankreatitis kronis tidak ada
hubungannya dengan stadium akut pankreatitis Pseudokista ini umumnya sudah dibatasi
jaringan fibrous atau jaringan granulasi mulai awal dan tidak dapat hilang sendiri (Munn
et al, 1987; Kiviuloto et al 1989).
Pseudokista pankreas yang disebabkan oleh trauma sering tidak dipikirkan dan
diketahui sudah dibatasi dinding yang kuat karena tertutup oleh gejala pankreatitis akut
(Rattner & Warshaw, 1990).

DIAGNOSIS
Diagnosis pseudokista dapat ditegakkan dengan riwayat penyakit, gejala klinis,
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan laboratories penunjang yang tidak terlalu sulit.
Riwayat penyakit. Seseorang dengan riwayat pankreatitis oleh apapun sebabnya di
curugai akan terjadi pseudokista pankreas. Pankreatitis akut sebelumnya 7-10 hari yang
lalu atau pankreatitis kronis yang kemudian didapatkan sakit perut menetap, mual atau
muntah suspek terjadi pseudokista pankreas.

Gejala klinis dan pemeriksaan fisis. Sakit yang menetap di epigastium terjadi
pada 90 % penderita, mual dan muntah hampir terjadi pada separoh penderita, berat
badan yang turun terjadi pada 40 % penderita, dan adanya massa di epigastrium terjadi
pada sekitar 60 % penderita. Panas badan dan ikterus terutama terdapat pada pseudokista
yang disebabkan oleh pankreatitis karena sumbatan duktus billiaris ( Crass & Becker cit
Rattner & Warshaw, 1990). Ephgrave et al (1986) , mengawasi 115 penderita didapatkan
gejala sakit perut 75 %, mual dan muntah 44 %, massa didalam perut 25 %, berat badan
turun 25 %, panas 19 %, ikterus 9 %, perdarahan gastrointestinal akut 9 %, dan asites 4
%. Mullins et al, (1988), melaporkan hanya 50 % dari massa pada pankreatitis akut yang
ternyata pseudokista, sedang yang lainnya adalah plegmon atau akses. Pseudokista
pankreas belum disingkirkan walaupun tidak didapatkan adanya massa, karena massa
dapat terdapat di belakang tulang rusuk atau di mediastinum (Beauchamp et al, 1989).
Pemeriksaan laboratories panunjang. Adanya amilase di dalam serum yang tetap
tinggi, kenaikan leukosit, anemia, kelainan ro foto dada, kenaikan bilirubin, dan
kenaikkan waktu protrombin. Kelainan tersebut dilaporkan oleh Ephgrave et al, (1986),
masing-masing terjadi 75 %, 28 %, 24 %, 22 %, 22 %, dan 11 % dari 115 penderita yang
diamati. Pemeriksaan dengan ultrasonografi dan CT Scan ketepatan diagnosisnya 90-98
%. Karena tidak invasif, ultrasonografi sering digunakan untuk pengawasan rutin pada
stadium akut pseudokista. Ultrasonografi juga dapat dipakai sebagai penuntun pada
aspirasi cairan untuk pemeriksaan PA, apabila curiga kemungkinan tumor pankreas.
Pemeriksaan dengan CT Scan dapat diketahui besarnya, jumlah, tebal dinding, perluasan
di jaringan retriperitoneum, perlekatan dan hubungan dengan pseudokista dengan organ
visera lain. Pemeriksaan endoskopi retrograd kholangiopankreatikografi dikerjakan

terutama pada pseudokista yang disebabkan oleh pankreatitis kronis dan yng dengan
ikterus, untuk mengetahui adanya kelainan duktus pankreas, adanya hubungan antara
pseudokista dengan duktus pankreas, adanya pseudokista multipel, dan adanya obstruksi
duktus billiaris. Pemeriksaan tambahan yang lain adalah angiografi. Cara pemeriksaan ini
dikerjakan bila curiga adanya perdarahan, pseudoaneorisma, hipertensi portal dan curiga
tumor pankreas (Ephgrave et al, 1986 ; Mullins et al, 1988 ; Thomson et al, 1989 ;
Warshaw and Rutledge, 1987 ; Rattner and Warshaw, 1990).

KOMPLIKASI
Komplikasi pseudokista pankreas yang sering terjadi adalah infeksi, obstruksi, dan
perdarahan. Keadaan ini kemungkinan terjadinya makin tinggi apabila pseudokista
dirawat konservatif lebih dari 6 minggu. Rattner & Warshaw,(1990), melaporkan 21%
terjadi komplikasi pada perawatan konservatif sebelum 6 minggu, dan akan bertambah
menjadi 57 % pada perawatan konservatif lebih dari 6 minggu.
Komplikasi infeksi. Komplikasi ini sering didapatkan pada pseudokista pankreas
yang isinya banyak mengandung jaringan nikrosis dan yang disebabkan oleh obstruksi
duktus billiaris.
Komplikasi obstruksi. Komplikasi ini sering ditemukan terhadap duodenum dan
duktus biliaris. Kejadian komplikasi ini sekitar 10 % dari penderita ( Rattner & Warshaw,
1990). Obtruksi terhadap duedonum terutama terjadi pada pseudokista yang terdpat di
kaput pankreas. Thompson et al (1989), menemukan kejadian obstruksi terhadap duktus
billiaris antara 14 dan 26 % dari pseudokista karena pankreatitis yang mempunyai gejala
hiperbilirubinemi selama sakit.

Komplikasi perdarahan. Komplikasi ini tidak langsung. Terjadi karena erosi


pseudokista terhadap mukosa gastrointestinal atau erosi terhadap pembuluh darah di
dekatnya. Enzim pankreas dapat pula menyebabkan pseudoaneurisma pembuluh darah,
sehingga kalau pecah terjadi perdarahan akut.
Komplikasi lain adalah ruptur dan fistula. Dinding pseudokista pankreas dapat
ruptur, isinya masuk rongga peritoneum terjadi peritonitis. Dinding dapat robek pelanpelan sehingga isinya masuk rongga peritoneum sedikit-sedikit, sehingga terjadi asites
cairan pankreas. Pseudokista dapat menyebabkan erosi saluran gastrointestinal terjadi
fistula antara pseudokista dengan saluran gastro intestinal. (Rattner & Warshaw, 1990).

PENANGANAN
Para ahli sependapat bahwa penanganan pseudokista pankreas, diperhatikan
penilaian waktu yang tepat, keadaan pseudokista dan hubungan pseudokista dengan organ
visera lain. Idealnya ialah bila dindingnya sudah kuat dan dengan drenase interna.
Kuatnya dinding pseudokista terjadi sekitar 4-6 minggu (Ephgrave et al, 1986 ; Ratner &
Warshaw 1990). Mullins et al,(1988), melaporkan bahwa penumpukan akut cairan di
sekitar pankreas pada pankreatitis akut yang diamati , 43 % hilang sendiri dalam waktu 23 minggu, sedang yang tetap ada yang sampai 6 minggu menjadi pseudokista yang
dindingnya sudah kuat.
Perkutaneus drenase. Cara ini dikerjakan dengan bimbingan ultrasonografi dan
CT Scan. Pengeluaran cairan dengan cara ini tidak dapat bersih. Kemungkinan kambuh
besar ialah 70 %. Apabila pengeluaran cairan dilanjutkan memakai kateter dalam jangka
lama, dapat terjadi fistula.

Endoskopi drenase. Cara ini dikerjakan terhadap pseudokista kronis yang


dindingnya melekat pada gaster atau duodenum. Dengan diatermi dibuat fistula antara
pseudokista dengan gaster atau duodenum. Dikerjakan pada penderita dengan keadaan
umum jelek. Sering terjadi komplikasi perdarahan dan robekan dinding, isi masuk
peritoneum terjadi peritonitis.
Reseksi distal pankreas. Cara ini dikerjakan pada pseudokista yang terdapat di
kauda pankreas. Sebelumnya didahului dengan pemeriksaan ERCP (endoskopi retrograd
kholangio pancreatografi) untuk melihat keadaan duktus pankreas di sebelah
proksimalnya dan membantu rencana luasnya reseksi. Apabila duktus pankreas di sebelah
distalnya buntu akan kambuh sakit, pankreatitis atau ruptus.
Drenase eksterna. Cara ini umumnya dikerjakan pada keadaan darurat untuk
menolong jiwa penderita, karena terjadi komplikasi infeksi di dalam pseudokista,
perdarahan dan ruptur, sedang dinding kista masih lunak, tidak dapat dijahit (Rattner &
Warshaw 1990; Ephgrave et al 1986).
Drenase interna. Pada pseudokista pankreas yang dindingnya sudah kuat,
penanganan yang paling baik ialah drenase interna. Pada cara ini angka mortalitas di
bawah 2 % dan angka kekambuhan di bawah 5 %. Drenase interna pseudokista dapat
masuk kedalam gaster, duodenum, duktus koledukus, atau usus kecil tergantung letak
pseudokista terhadap organ visera tersebut. Pseudokista yang dindingnya melekat pada
gaster dikerjakan kistogastrotomi, yang terdapat pada kaput pankreas dikerjakan
kistoduodenostomi kecuali ada jaringan parensim pankreas yang tebal antara dinding
pseudokista dengan mukosa duodenum. Pseudokista yang menempel pada duktus
kholedokus dikerjakan kistokholedokostomi, yang disebabkan oleh pankreatitis kronis

biasanya disertai dilatasi duktus pankreatikus utama, pada keaadan ini lebih baik
dikerjakan leteral pankreotikojejunostomi. Pada pseudokista yang terdapat pada kospus
dan di kauda pankreas serta tidak ada perlekatan dengan gaster dipilih dikerjakan
kistojejunostomi. Dari tiga macam cara terakhir ini sering di kombinasi dengan roux en
Y. Beberapa ahli sependapat bahwa drenase interna kistojejunostomi Roux en Y adalah
cara drenase interna terhadap pseudokista pankreas yang paling disukai. Karena
keberhasilannya dalam waktu pendek dan lama terbukti baik serta komplikasinya paling
sedikit (Kiviluoto et al, 1989 ; Rattner & Warshaw, 1990 ; Warshaw & Rutledge, 1987).

LAPORAN KASUS
Seorang laki-laki umur 19 th datang ke rumah sakit dengan keluhan benjolan pada
perut. Riwayat penyakitnya 6 minggu yang lalu jatuh dari sepeda motor, perit bagian atas
kena benturan tumpul. Sejak kejadian terasa ada benjolan pada perut bagian atas antara
pusat dengan tulang dada. Benjolan tersebut menetap sampai sekarang. Sejak lima hari
ayng lalu benjolan terasa sakit, perut terasa kembung dan mual. Buang air besar dan kecil
biasa.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan KU baik, gizi cukup, tekanan darah 110/80
mmHg,nadi

80X/

mnt,

pernafasan

20X/mnt,

tipe

kosto

abdominal,

tidak

panas,konjungtifa tidak pucat, sklera tidak ikterik. Pada peryt dinding lemas, teraba
massa di epigastrium, bentuk bulat diameter 10 cm, batas tegas, permukaan rata, massa
kesan kistik, terhadap dasar agak sulit digerakkan, terhadap dasar mudah digerakkan dan
ada nyeri tekan.

Pada pemeriksaan laboratories didapatkan amilase di dalam serum 2185 ( n kurang


dari 64 ), lipase didalam serum 1612 ( n 0-1,90 ). Ultrasonografi dan CT Scan didapatkan
gambaran masa kistik, batas tegas pada pankreas.
Di diagnosi pseudokista pankreas. Dikerjakan laparotomi didapatkan kista pada
kaput sampai korpus pankreas, bentuk bulat diameter 15 cm, batas tegas, dinding kuat,
berisi cairan jernih kekuningan sekitar 500 CC. Dinding kista dibiopsi di periksa PA,
hasilnya suatu jaringan fibrous dan jaringan granulasi tidak dilapisi sel epitel. Diputuskan
dikerjakan drenase interna kistajejunostomi Roux en Y. Penderita pulang hari ke 10 pasca
operasi dalam keadaan baik.

PEMBAHASAN
Penderita dengan trauma tumpul pada perut bagian atas terjadi sudah 6 minggu
yang lalu terdapat sakit perut menetap, mual dan muntah merupakan suspek terjadi
pseudokista pankreas disebabkan oleh trauma. Gejala klinis sakit menetap di epigastrium
yang didapatkan penderita merupakan gejala klinis dan tanda fisis adanya pseudokista
pankreas.
Amilase dan lipase di dalam konsentrasinya tinggi. Pemeriksaan ultrasonografi dan
CT Scan didapatkan massa kistik pada pankreas. Hasil-hasil pemeriksaan laboratories
tambahan ini sangat menyokong diagnosis pseudokista pankreas.
Diagnosis pasti pseudokista pankreas pada penderita ini ditegakkan secara klinis
adalah didpatkan laparotomi adanya massa kistik pada pankreas dinding kuat, batas tegas,
konsistensi kenyal lunak, dan isinya jernih kekuningan. Setelah hasil PA dinding kista

jadi ialah suatu jaringan fibrous dan jaringan granulasi tidak dilapisis sel epitel, maka
diagnosis pasti pseudokista pankreas ditegakkan.
Penanganan pseudokista pankreas pad korpus dan kauda pankreas yang dindingnya
sudah kuat, oleh beberapa ahli dipilih drenase interna kistojejunustomi Roux en Y. Pada
penderita ini didapatkan pseudokista pankreas pada kaput sampai korpus pankreas,
dinding pseudokista sudah kuat dan tidak ada perlekatan dengan gaster serta duodenum.
Dipetuskan dikerjakan drenase interna kistojejunustomi Roux en Y.

RINGKASAN
Telah dilaporkan satu kasus pseudokista pankreas yang disebabkan oleh trauma
tumpul pada seorang laki-laki umur 19 th, terhadap penderita ini dilakukan drenase
interna kistojejunostomi Roux en Y. Hasil baik, penderita pulang hari ke 10 tanpa
komplikasi.
Diagnosis pseudokista dapat ditegakkan dengan riwayat penyakit, gejala klinis,
pemeriksaan fisis dan pemeriksaan laboratories tambahan yang sederhana yang dapat
dikerjakan didaerah.
Penanganan pseudokista pankreas harus diperhatikan penilaian waktu ayng tepat,
keadaan dan hubungannya dengan organ visera lain. Pada yang dindingnya sudah kuat
dan tanpa komplikasi ialah dengan drenase interna. Drenase interna yang disukai oleh
para ahli ialah kistojejunustomi Roux en Y.