SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPLL)

Yang bertanda tangan dibawah ini:
a;
b;
c;
d;
e;
f;
g;

Nama
Jabatan
Alamat
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Telepon

: dr.Sri Immayani Siregar

: Ka. Puskesmas Binjai Kota
: Jl. Jambore Raya (Komp. Pustu Brengam)
: Kel. Brengam
: Binjai Kota
: Kota Binjai
: 08126543220

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

1; Nama Usaha
2; Alamat
3;
4;
5;
6;
7;
8;

: PUSKESMAS BINJAI KOTA

: Jl. W.R Monginsidi No. 20 Kel. Satria Kec. Binjai
Kota, Binjai 20714
Telepon
:
Jenis Usaha
:
Jumlah Pekerjaan
: 45 orang
Skala Usaha
:
Keperluaan
: Pelayanan Kesehatan/ Pengobatan
Perizinan yang dimiliki:

No

Izin / Administrasi yang dimiliki

Instansi/ Penanggung jawab

Sertifikat Tanah No. 303 Tahun 2003

Badan Pertahanan Nasional

Dengan ini menyatakan bahwa kami sangguan n baik dengp untuk:

1; Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubung
dengan sekitar.
2; Menjag kesehatan, kebersihan, dan keindahan lingkungan usaha.
3; Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan atau pencemaran
lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan atau kegiatan tersebut.
4; Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan atau kegiatan
oleh pejabat yang berwenang.
5; Menjaga kelestariaan sumber daya alam dan lingkungan hidup di
lokasi dan disekitar tempat usaha dan atau kegiatan.
6; Apabila kami lali melaksanakan pernyataaan pada angka 1 sampai
angka 5 diatas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan
peraturan perundang undangan yang berlaku.

A; Dampak Kemungkinan Yang Terjadi :

1; Penurunan Kwalitas Air,

2;

3;

4;

5;

Terjadi pencemaran pada badan air penerima jika limbah domestik

tidak dikelola dengan baik
Limbah Pada Domestik
Adanya peningkatan volume sampah basah dan kering dari
perjalanannya kegiatan tersebut.
Limbah Padat Medis Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
Adanya timbunan limbah padat medis seperti perban, jarum suntik,
botol obat, akibat beroperasinya kegiatan puskesmas ini.
Peningkatan Arus Lalu Lintas
Kemungkinan terjadinya peningkatan arus lalu lintas yang bisa
menimbulkan kemacetan disekitas lokasi puskesmas.
Kesehatan Masyarakat
Merupakan dampak positif bagi masyarakat disekitar klinik, karena
telah tersedia fasilitas pengobatan bagi masyarakat yang mudah
dijangkau.

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak yaitu

sebagai berikut:
B; Pengelolaan yang Dilakukan
1; Penurunan Kualitas Air
a; Air limbah domsetik yang dihasilkan tidak langsung dialirkan

keperairan umum ini atau badan air penerimaan, tetapi ditanggung

dalam bak atau septic tank yang kedap air ( Standar SNI)
b; Wajib melakukan penyedotan septic tank minimal 3 (tiga) tahun
sekali untuk dikelola di instansi Pengeleloaan lumpur tinja (IPLT)
2; Limbah Pada Domestik
a; Meyediakan tempat pembuangan sampah (TPS) dilokasi klinik
dengan melakukan pemisahan sampah oraganik dan non oraganik
dan bekerjasama dengan Dinas Kebersihan dan Pertamanan Kota
Binjai.
b; Melakukan berabagai usaha dan cara untuk memitigasi volume
sampah yang akan dibuang ke TPS dan mengusahakan daur ulang
dan pemanfaatan sampah organik melalui pengomposan.
c; Tidak melakukan pembakaran sampah apapun.
3; Limbah Padat Medis
Limbah padat medis (perban, kasa, alat suntik, ampul dan botol obat,
plester, masker, dan obat kadaluarsa) ditampung dalam wadah khusus
yang tahan bocor dan goresan guna dimusnahkan dengan incenerator
melalui pihak-pihak yang dapat bekerjasama.
4; Pengingkatan Arus lalu Lintas
Menyediakan tempat parkir bagi kendaraan pengunjung dan pasien
serta melarang parkir dibadan jalan yang kemungkin dapat
mengganggu jalan lainnya.

5; Kesehatan Masyarakat
a; Memberikan pelayanan maksimal bagi masyarakat sekitar yang

membutuhkan pelayanan kesehatan.

b; Menjaga kebersihan lingkungan klinik.
C; Pemantauan Dampak Yang Dilakukan
1; Penurunan Kualitas Air
a; Secara berkala memastikan septic tank tidak mengalami

2;

3;

4;

5;

kebocoran.
b; Melakukan penyedotan dengan bekerjasama dengan Dinas
Kebersihan dan Pertamanan Kota Binjai.
Limbah Padat Domsetik
Memastikan sampah tidak sampai membusuk ditempat pembuangan
sampah sementara untuk selanjutnya agar diangkat oleh mobil sampah
(kebersihan)
Limbah Padat Medis
Setiap saat dipantau pada wadah khusus limbah medis untuk diketahui
jumlah dan keadaan untuk selanjutnya dikirim melalui Dinas
Kesehatan untuk dimusnahkan pada inscenerator.
Peningkatan Arus Lalu Lintas
Setiap ada pengunjung dengan kendaraan bermotor agar dipantau agar
tidak menjadi gangguan bagi kendaraan lain.
Kesehatan Masyarakat
Memantau kebersihan dan kenyamanan klinik agar tidak membuat
masyarakat terganggu kesehatannya.