Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN KASUS

DEPARTEMEN ILMU BEDAH UMUM


FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

BAB 3
LAPORAN KASUS
3.1. Anamnesis
Identitas Pribadi
Nama

: Roma Simanulang

MR

: 62.72.92

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 61 tahun

Suku Bangsa

: Batak

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Saitnihuta, Dolok Sanggul, Sumatera Utara

Tanggal Masuk

: 30 November 2015

3.2. Riwayat Perjalanan Penyakit


Keluhan Utama

: Tidak bisa BAB

Telaah

: Hal ini dialami pasien kurang lebih 2 tahun yang lalu.

Riwayat keluar daging dari dubur dijumpai. Riwayat BAB seperti kotoran
kambing dijumpai. Riwayat BAB berdarah dijumpai. Sebelumnya pasien
sudah dioperasi di RSUP H. Adam Malik Medan pada tahun 2013 dan 2014
untuk pemasangan sigmoidostomy. Pasien sudah mendapatkan kemoterapi dan
radioterapi lengkap. Pasien direncanakan untuk operasi APR. Riwayat
penurunan berat badan (+). Riwayat mual (-), muntah (-), demam (+). BAK
(+) Normal. Riwayat keluarga menderita penyakit keganasan tidak dijumpai.
Status Presens

Sensorium : Compos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 88x/menit

Frekuensi nafas

: 20x/menit

Temperatur

: 36,7C

27

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU BEDAH UMUM
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Pemeriksaan fisik :
Kepala : Mata : RC +/+, pupil isokor (3mm/3mm),anemis (-/-), ikterik (-/-)
T/H/M : dbn/dbn/dbn
Toraks:

I: simetris fusiformis
P: stem frremitus kanan = kiri
P: sonor di kedua lapangan paru
A: vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen: I: simetris
P: soepel, nyeri tekan (-)
P: timpani
A: peristaltik (+) normal
3.3. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Satuan
Hematologi
Hemoglobin
g/dl
Eritrosit
106/mm3
Leukosit
103/mm3
Hematokrit
%
Trombosit
103/mm3
Hati
Albumin
g/dl
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah
mg/dl
Sewaktu
Ginjal
Ureum
mg/dl
Kreatinin
mg/dl
Elektrolit
Natrium
mEq/L
Kalium
mEq/L
Klorida
mEq/L

Hasil

Rujukan

9,00
2,88
12,37
25,90
127

11,7-15,5
4,20-4,87
4,5-11,0
38-44
150-450

3,0

3,4 4,8

111,20

< 200

45,20
1,42

< 50
0,50 0,90

141
3,6
108

135 155
3,6 5,5
96 106

3.4. Pemeriksaan Radiologi


Foto Toraks

28

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU BEDAH UMUM
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

CT Scan Abdomen

CT Pelvic

29

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU BEDAH UMUM
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

3.5. Diagnosa Fungsional


Adenocarcinoma Recti Post Sigmoidostomy
3.6. Tindak Lanjut
-

R/ APR

3.7. Follow Up
Tanggal 01-12-15

Tanggal 03-12-15

Tanggal 04-12-15

S: (-)

S : nyeri luka operasi (+)

S: nyeri luka operasi

O: Status Presens

O: Status Presens

(+)
O: Status Presens

Sens : CM

Sens : CM

Sens : CM

HR/RR/TD/T:

HR/RR/TD/T:

HR/RR/TD/T:

84/20/(130/80)/36,8 C

80/20/(118/73)/36,8 C

80/20/(118/73)/36,8 C

Abdomen :

Abdomen :

Abdomen :

I : simetris

I : simetris

I : simetris

P : soepel, NT (-)

P : soepel, NT (-)

P : soepel, NT (-)

P : timpani

P : timpani

P : timpani

A: Peristaltik (+)

A:

normal:

normal

Peristaltik

(+) A:

Peristaltik

(+)

normal
30

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU BEDAH UMUM
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

A:

Post A:

Sigmoidostomy

Post

APR

d/t A:

d/t Adenocarcinoma Recti

Adenocarcinoma

Post

APR

d/t

Adenocarcinoma
Recti

Recti
R/ APR

P: - IVFD Asering 20 P: - IVFD Asering 20

Bowel Prep:

gtt/1

- Diet bubur kecap

- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 - Inj. Ceftriaxone 1

Metronidazole

3x500

tab jam

gtt/1
gr/12 jam

- Inj. Ranitidin 50 mg/12 -

- Cotrimoksazole tab jam

Inj.

Ranitidin

50

mg/12 jam

2x2

- Inj. Ketorolac 30 mg/8 - Inj. Ketorolac 30 mg/8

- Wash out pagi/sore

jam

jam

- Diet M1

- Diet M1
- Mobilisasi

31