LAPORAN KASUS

PENATALAKSANAA
N
KEGAWATDARURAT
AN PADA TRAUMA
KAPITIS
QARINA HASYALA PUTRI
080100367
ROMULUS P. SIANIPAR
100100180
DEWI MEILINDATARI NST
100100253
AL FIRMAN
100100324

TRAUMA KAPITIS

Trauma kapitis dapat terjadi akibat

benturan langsung atau tanpa benturan
langsung pada kepala. Kelainan dapat
berupa cedera otak fokal atau difus
dengan atau tanpa fraktur tulang
tengkorak.
Berdasarkan patofisiologinya trauma
kapitis dibagi menjadi:
- trauma kapitis primer
- trauma kapitis sekunder

KLASIFIKASI TRAUMA
KAPITIS

Berdasarkan mekanisme trauma:

- trauma kapitis tumpul
- cedera tembus
Berdasarkan morfologi trauma:
- fraktur kranium
- cedera intrakranial
Berdasarkan beratnya trauma kapitis:
- trauma kapitis ringan
- trauma kapitis sedang
- trauma kapitis berat

PERDARAHAN
EPIDURAL

Hematoma
epidural
merupakan
pengumpulan
darah diantara tengkorak
dengan
duramater
(hematom
ekstradural).
Cirinya berbentuk bikonveks
atau
menyerupai
lensa
cembung. Sering terletak di
area
temporal
atau
temporo-parietal
yang
disebabkan oleh robeknya
arteri
meningea
media
akibat
retaknya
tulang
tengkorak.

PERDARAHAN
SUBDURAL

Perdarahan subdural lebih

sering terjadi daripada
perdarahan epidural (kirakira 30% dari trauma
kapitis berat). Perdarahan
ini sering terjadi akibat
robeknya
vena-vena
jembatan yang terletak
antara korteks serebri dan
sinus venosus tempat vena
tadi bermuara, namun
dapat juga terjadi akibat
laserasi pembuluh arteri
pada permukaan otak.

KONTUSIO & PERDARAHAN

INTRASEREBRAL

Kontusio serebri murni biasanya jarang terjadi.

Kontusio serebri hampir selalu berkaitan
dengan perdarahan subdural akut. Kontusio
serebri sangat sering terjadi di frontal dan lobus
temporal, walaupun dapat terjadi juga pada
setiap bagian otak, termasuk batang otak dan
serebelum. Batas perbedaan antara kontusio
dan perdarahan intraserebral traumatika
memang tidak jelas. Kontusio serebri dapat saja
dalam waktu beberapa jam atau hari mengalami
evolusi membentuk perdarahan intraserebral.

CEDERA DIFUS

Cedera otak difus merupakan kelanjutan

kerusakan otak akibat cedera akselerasi
dan deselerasi, dan ini merupakan
bentuk yang sering terjadi pada trauma
kapitis. Komosio serebri ringan adalah
cedera dimana kesadaran tetap tidak
terganggu namun terjadi disfungsi
neurologis yang bersifat sementara
dalam berbagai derajat.

GAMBARAN KLINIS

Derajat cedera dapat dinilai menurut tingkat

kesadarannya melalui system GCS, yakni
metode EMV (Eyes, Verbal, Movement).
Sehubungan dengan tingginya insidensi
kelainan/cedera sistemik penyerta (lebih
dari 50%) pada kasus-kasus trauma kapitis
berat, maka di dalam evaluasi klinis perlu
diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
cedera daerah kepala, leher, toraks,
abdomen, pelvis, spinal, dan ekstremitas.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan korban trauma kapitis yang

kesadarannya baik mencakup pemeriksaan
neurologis yang lengkap. Sedangkan pada
penderita
yang
kesadarannya
menurun
pemeriksaan yang diutamakan adalah yang
dapat memberikan pedoman dalam penanganan
di unit gawat darurat, yaitu:
- Tingkat kesadaran
- Kekuatan fungsi motorik
- Ukuran pupil dan responsnya terhadap cahaya
- Gerakan bola mata (refleks okulo-sefalik dan
vestibuler)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

CT-Scan
Untuk melihat letak lesi dan adanya kemungkinan
komplikasi jangka pendek.
Lumbal Pungsi
Untuk menentukan ada tidaknya darah pada LCS harus
dilakukan sebelum 6 jam dari saat terjadinya trauma
EEG
Dapat digunakan untuk mencari lesi
Roentgen foto kepala
Untuk melihat ada tidaknya fraktur pada tulang
tengkorak

PENATALAKSAAN
Airway

Exposure

Disability

Breathing

Circulation

LAPORAN KASUS

Anamnesis
Nama : Bagus Iswanto
Usia
: 33 tahun 2 bulan 13 hari
No. RM : 00.65.63.33
Alamat : Jalan Citarum no. 12 Dusun 1 Medan Krio Kecamatan
Sunggal
Pekerjaan : Tukang Becak
KU
: Penurunan Kesadaran
Telaah : Hal ini dialami pasien 14 jam sebelum masuk rumah sakit,
perdarahan pada hidung dan telinga dijumpai saat pasien dibawa ke
rumah sakit, perdarahan kira-kira satu gelas aqua kecil. Awalnya
pasien mengendarai becak dan bertabrakan dengan pengendara
sepeda motor lain. Pasien tidak menggunakan helm. Riwayat pingsan
dijumpai, muntah dijumpai, muntah tidak menyembur, muntah berisi
cairan. Riwayat kejang tidak dijumpai. Pasien merupakan rujukan dari
rumah sakit sundari.
RPT
: Tidak jelas
RPO: Tidak jelas

TIME SEQUENCE

10 Oktober 2015
pukul 22.45 WIB
Pasien datang ke IGD
dengan penurunan
kesadaran

11 Oktober 2015 pukul

02.10 WIB Pasien
dikonsul kembali ke
bagian Anestesi untuk
perawatan ICU dan
managemen airway

11 Oktober 2015 pukul

09.55 WIB Pasien
dibawa ke HCU

Gejala dan Tanda

A (airway)
Airway unclear
Snoring (-)
Gargling (+)
Crowing (-)

Kesimpulan
Adanya cairan
atau mucus di
saluran nafas

B (breathing)
Takipnea
Napas spontan (+)
RR : 32 x / menit
SP :
Kiri : vesikuler
Kanan : vesikuler
ST : (-)
Jejas di thorax (-)
Flail Chest (-)
SpO2 : 99%

Penanganan

Hasil

Dilakukan Jaw
trust dan cervical
control
Dilakukan
pemasangan
intubasi dengan
ETT 7.5
Dilakukan
suctioning

Airway Clear
Gargling (-)

Pemberian
oksigen via ambu
bag 10 L/ menit

Gejala dan Tanda

Kesimpulan

C (circulation )
Akral : Hangat /
Pucat / Kering
CRT < 2
Perfusi perifer
normal
t/v = cukup
TD = 127/74
mmHg
HR = 90 x/i reguler
D (Disability)
Sens : Sopor
GCS 7 (E2V1M4)
Pupil isokor
diameter ka:
3mm/ ki:3mm, RC
(+)/(+)

Penanganan

Hasil

IV line 18 G dan
dilakukan
resusitasi cepat
dengan cairan
kristaloid ( R Sol)

Penurunan
kesadaran

Mempertahankan
A-B-C clear

Pasien tetap
dengan GCS 7
(E2V1M4)

Gejala dan Tanda

Kesimpulan

E (Exposure)
Trauma pada
Dijumpai lacerated telinga kiri dan
wound di temporal lutut kanan
kanan, lacerated
wound di telinga
kanan dan keluar
darah dari telinga
kanan.
Dijumpai luka lecet
dan bengkak pada
lutut kanan.

Penanganan
Melepas seluruh
pakaian pasien
dan mencari jejas,
kemudian
menyelimuti
pasien dengan
kain untuk
mencegah
hipotermi.

Hasil
Pasien tidak
hipotermi

Penanganan di Blue Line IGD:

Bebaskan jalan nafas dengan jaw thrust
dan proteksi jalan nafas
Dilakukan intubasi dan pemasangan
ETT 7.5
Pemberian oksigen 10 liter/menit via
ambu bag
Penentuan derajat perdarahan

Estimated blood loss

= 15% EBV
= 15% x 70 x 60
= 15% x 4200 ml

= 630 ml
Berikan cairan Kristaloid (R-Sol) 1 flash
Nilai ulang hemodinamik.

SECONDARY SURVEY

A : tidak dijumpai alergi makanan

maupun obat
M : tidak dijumpai riwayat pemakaian
obat
P : tidak dijumpai riwayat penyakit
sebelumnya
L : makan minum terakhir tidak jelas
E :-

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
Bentuk: bulat, simetris
Mata: pupil isokor diameter 3 mm / 3 mm, refleks cahaya
(+/+)
Hidung: terpasang NGT no 16, keluar warna kuning pekat.
Telinga / mulut: keluar darah dari telinga kiri

Leher
Struma: dalam batas normal
Pembengkakan KGB: Gerakan leher: bebas
Jejas/luka/fraktur: -

PEMERIKSAAN FISIK

Dada
Paru-paru
Inspeksi: gerakan simetris
Palpasi: stem fremitus Kanan = Kiri
Perkusi: Sonor
Auskultasi: RR: 32 kali/menit, suara pernapasan: vesikuler, suara
tambahan: Jantung
Perkusi: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: HR: 96 kali/menit, reguler. S1, S2 (+), desah (-)

Perut
Inspeksi: simetris, jejas/luka: Palpasi: soepel, hepar/lien tidak teraba massa (-)
Perkusi: timpani
Auskultasi: peristaltik (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK

Genitalia
Laki-laki, kateter urin terpasang, UOP: 100 cc/ 2
jam

Ekstremitas
Akral: hangat/merah/kering
CRT: < 2 detik
Edema: +
Luka/fraktur: fraktur genu dekstra (+)
Terpasang IV line No. 18 G di tangan kanan.

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Darah Lengkap
Hb : 12.7 gr/dl
Leukosit : 20.09 x 103 /mm3
Ht : 36.60 %
Trombosit : 197 x 103/mm3
Kesan : Leukositosis
Faal Hemostasis
PT: 14.3 (14.0)
APTT : 27.5 (34,0)
TT : 16.0 (16,7)
INR : 1.02

Metabolisme Karbohidrat
KGD (sewaktu): 154.00
mg/Dl

Fungsi Ginjal
Ureum : 26.90 mg/dL
Kreatinin :0.71 mg/dL

Elektrolit
Natrium : 139 mEq/L
Kalium : 3.0 mEq/L
Klorida : 104 mEq/L

FOTO SCHAEDEL &

CERVICAL

Kesan: tidak tampak

kelainan pada foto

FOTO TORAKS

Kesan: infiltrat (-),

CTR <50%

FOTO PELVIC

Kesan: tidak tampak

kelainan pada
panggul

FOTO GENU

Kesan: tampak
fraktur pada patella
kanan

CT SCAN

Kesan: Kontusio
Temporal Base +
Kontusio Temporal
Dekstra +
Subarachnoid
Hemorrhage

PEMBAHASAN
MASALAH

TEORI

Airway: Pada tahap ini dilihat apakah jalan napas bebas

atau tidak. Keadaan seperti trauma langsung pada jalan
napas, edema, benda asing, dan ketidakmampuan
mempertahankan jalan napas akibat penurunan
kesadaran dapat menyebabkan sumbatan jalan napas.
Untuk membuka jalan napas dapat diberikan maneuver
head tilt, chin lift, maupun jaw thrust. Dapat juga
dilakukan pemasangan oropharyngeal/nasopharyngeal
tube ataupun dilakukan intubasi endotrakeal untuk
menjaga patensi airway. Selain itu dilakukan pula
stabilisasi dari vertebra servikal, pencegahan trauma
sekunder, dan proteksi medula spinalis untuk mencegah
komplikasi yang lebih berat.

PASIEN

Pasien datang ke IGD dengan keluhan

penurunan kesadaran. Pada penilaian
jalan napas ditemui adanya gargling.
Pada pasien trauma kepala, dianggap
kemungkinan terdapat trauma servikal
sehingga dilakukan maneuver jaw
thrust. Kemudian dilakukan patensi jalan
napas dengan ETT 7.5 dan dilakukan
suctioning.

TEORI

Breathing: menjaga pernafasan berjalan baik

sehingga pertukaran Oksigen dan Karbon dioksida
berlangsung dengan baik. Komponen paru, dinding
dada, dan diafragma harus dievaluasi dengan cepat.
Inspeksi dan palpasi dapat memperlihatkan kelainan
dinding dada seperti pergerakan tidak simetris, flail
chest, yang mungkin menunjukkan adanya tension
pneumothorax. Perkusi dan auskultasi dapat
dilakukan untuk memastikan udara masuk ke dalam
paru. Suara perkusi dan auskultasi yang berbeda
pada
kedua
lapangan
paru
menunjukkan
kemungkinan tension pneumothorax.

PASIEN

Pasien datang ke IGD dengan takipneu.

Pada inspeksi dada tidak dijumpai
kelainan. Pada perkusi dijumpai sonor
pada kedua lapangan paru dan auskultasi
menunjukkan suara napas vesikuler dan
tidak
dijumpai
suara
pernapasan
tambahan. Oleh karena itu dipasang
ambu bag dan diberikan juga 02
10L/menit untuk menjaga oksigenasi
pasien.

TEORI

Circulation: Menilai volume darah, cardiac output

dan perdarahan. Maka diperlukan penilaian yang
cepat untuk status hemodinamik pasien, ada tiga
penilaian klinis yang dalam hitungan detik yang
memberikan
informasi
mengenai
keadaan
hemodinamik pasien yaitu tingkat kesadaran, warna
kulit dan nadi.
Pada
pasien
dengan
trauma,
dilakukan
penghentian perdarahan yang sedang terjadi bila
ada. Kemudian dinilai tingkat perdarahan yang
terjadi dan berikan cairan pengganti sesuai kelas
perdarahan yang terjadi.

PASIEN

Pasien datang ke IGD dengan Akral

hangat/pucat/kering, Tekanan Darah: 127/74
mmHg, HR: 96x/i ireg T/V: cukup, temp 37,0C.
Pasien disimpulkan dengan perdarahan kelas I.
Maka dilakukan pemasangan iv line ukuran 18
G pada tangan kanan dengan cairan Kristaloid
(R-Sol) 1 flash. Pemberian cairan dimaksudkan
untuk mempertahankan kestabilan hemodinamik
pasien untuk mencegah komplikasi hipotensi
pada pasien sehingga diperlukan pemantauan
berkala status hemodinamik pasien.

TEORI

Disability:
Mengevaluasi
keadaan
neurologis secara cepat yang dinilai
adalah tingkat kesadaran, ukuran dan
reaksi pupil. GCS merupakan sistem
skoring sederhana yang dapat menilai
tingkat kesadaran pasien.

PASIEN

Pasien datang ke IGD dengan Sens :

Sopor
GCS 7 (E2V1M4)
pupil isokor diameter ka: 3mm/ ki:3mm,
RC (+)/(+)

TEORI

Exposure: Membuka seluruh pakaian

pasien
untuk
memeriksa
dan
mengevaluasi jejas lain pasien dan
menjaga suhu tubuh pasien agar tidak
hipotermi.

PASIEN

Dijumpai lacerated wound di temporal

kanan, lacerated wound di telinga kanan
dan keluar darah dari telinga kanan.
Dijumpai luka lecet dan bengkak pada
lutut kanan.

TERIMA KASIH