Anda di halaman 1dari 44

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan Pembelajaran
Setelah mempelajari bab ini peserta didik diharapkan mampu :
1. Memahami pendokumentasian asuhan keperawatan pada berbagai tatanan pelayanan
a. Memahami Dokumentasi di Perawatan Akut
b. Memahami Dokumentasi di Perawatan Jangka Panjang
c. Memahami Dokumentasi Perawatan di Rumah/Keluarga
d. Memahami Perawatan fisiologis
2. Memahami pendokumentasian asuhan keperawatan pada tempat khusus
a. Memahami Dokumentasi Pada Rawat jalan.
b. Memahami Dokumentasi Pada Perawatan Akut
c. Memahami Metode Dokumentasi Perawatan Kritikal
d. Memahami Dokumentasi Perawatan Perioperatif
e. Memahami Metode Dokumentasi Perawatan Komunitas
f. Memahami Dokumentasi Pada Perawatan Jangka Panjang
3. Memahami pendokumentasian asuhan keperawatan pada populasi khusus
a. Memahami Dokumentasi pengkajian pada populasi medikal bedah/ dewasa
b. Memahami Dokumentasi pengkajian pada populasi anak
c. Memahami Dokumentasi pengkajian pada populasi maternitas
d. Memahami Dokumentasi pengkajian pada populasi psikiatrik
e. Memahami Format Dokumentasi pengkajian pada populasi usia lanjut
f. Memahami Format Dokumentasi Pengkajian Keperawatan Jiwa
Bab ini menjelaskan terlebih dahlu tentang pendokumentasian asuhan keperawatan pada
berbagai tatanan pelayanan, pada tempat khusus, dan pada populasi khusus. Pada berbagai
tatanan pelyanan menguraikan tentang dokumentasi pada perawatan akut (<6 bulan),
perawatan jangka panjang, perawatan di rumah, dan perawatan fisiologis. Pada tempat

khusus menguraikan tentang dokumentasi rawat jalan, rawat akut, perawatan kritikal,
perawatan perioperative, perawatan komunitas, dan perawatan jangka panjang. Pada
populasi khusus menguraikan tentang dokumentasi pada populasi tertentu, misalnya
populasi medical bedah, anak, maternitas, psikiatrik, usia lanjut, dan jiwa.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN


A. BERBAGAI TATANAN PELAYANAN
1. Dokumentasi di Perawatan Akut
Dokumentasi di perawatan akut merupakan dokumentasi proses keperawatan pada
tatanan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di perawatan akut. Dalam hal ini
dokumentasi proses keperawatan ini dilakukan pada pasien yang menjalani perawatan
dalam beberapa waktu/waktu yang singkat.
Dokumentasi ini dilaksanakan di perawatan akut : Poliklinik, dan di Puskesmas

Rawat Jalan.
Dokumen meliputi

pengobatan/tindakan yang dilakukan


Dapat menggunakan jenis DAR (Data, Action/tindakan, dan Respon) atau

: pengkajian (focus), masalah, tindakan, respon terhadap

menggunakan format PIE (Problem/masalah, Implementasi, dan Evaluasi)


Hal-hal yang didokumentasikan antara lain :
a. Riwayat terjadinya penyakit
b. Masalah yang terjadi selama masa akut
c. Respons terhadap pengobatan atau tindakan yang dilakukan
d. Pengkajian fisik dan lain-lain
2. Dokumentasi di Perawatan Jangka Panjang
Prinsip dasar dokumentasi perawatan jangka panjang (long-term care) sama
dengan prinsip umum dokumentasi keperawatan. Catatan perkembangan tetap
menjadi alat utama untuk komunikasi perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya.
Dokumentasi harus mengkomunikasikan dengan jelas proses pembuatan
keputusan perawat, pengkajian, diagnosis, perencanaan, dan evaluasi, termasuk
respon pasien terhadap intervensi keperawatan. Dokumentasi keperawatan juga
mencakup penyuluhan pasien dan keluarga, rencana pemulangan, serta factor
fisiologis dan psikologis.
Dokumentasi di perawatan jangka panjang merupakan dokumentasi yang
dilaksanakan pada pasien yang menjalani rawat inap lama (beberapa minggu,
beberapa bulan bahkan beberapa tahun, sepanjang hidup atau selama masa
pemulihan). Contohnya pasien yang tinggal di panti jompo atau hospice care.
Kelompok pasien yang dirawat meliputi kelompok primer dan sekunder.
a. Kelompok Primer

Umumnya pasien lansia, sakit-sakitan tidak mampu merawat diri


sendiri
Memiliki penyakit kronis dan pikun karena tua
Secara teratur mereka membutuhkan perawatan,pengawasan dokter,
dan beberapa jenis pelayanan kesehatan professional
Klien diterima sebagai klien sementara atau lebih lama lagi
b. Kelompok Sekunder
Klien yang mengidap penyakit khusus yang bisa disembuhkan secara
total atau sebagian (klien tinggal lebih singkat)
Memerlukan program rehabilitasi yang difokuskan pada upaya
pemulihan sehingga bisa melakukan kegiatan seperti sediakala
Usia kelompok bervariasi tidak harus sudah tua
Penderita HIV/AIDS
Komponen dokumentasinya meliputi :
1. Pengkajian yang meliuti riwayat kesehatan, keadaan klien, serta hasil pemeriksaan
fisik
2. Diagnose keperawatan. Masalah yang sering dijumpai adalah kurangnya perawatan
diri, gangguan mobilitas, gangguan perkemihan, gangguan integritas kullit, dan
kurangnya pengetahuan
3. Perencanaan isinya tentang informasi bagaimana perawtan dan usaha-usaha yang
dilakukan untuk mengatasi masalah. Rencana keperawtan jangka panjang
meliputi : tujuan dan hasil yang dapat diukur, kerangka waktu yang beralasan
untuk mencapai tujuan, intervensi yang spesifik untuk membantu pasien dalam
mencapai tujuan
4. Tindakan atau pelaksanaan keperawatan : tahap pelaksanaan ini berisi tentang
tindakan yang telah diberikan kepada klien untuk mengatasi masalahnya, dan
untuk meningkatkan atau mempertahankan kesehatannya
5. Evaluasi berisi tentang kondisi klien dan tujuan perawatan yang telah dinilai
setelah diberikan asuhan keperawatan. Dalam hal ini dapat diketahui masalah klien
belum teratasi, sudah teratasi sebagian/seluruhnya atau masih belum teratasi sama
sekali, atau bahkan muncul masalah baru.
Startegi penulisan dokumentasi perawatan jangka panjang :
1. Ringkas ditulis satu kali dalam seminggu bagi setiap klien yang membutuhkan
perawatan mahir
2. Laporan perawat secara rinci harus ditulis paling sedikit satu kali dalam dua
minggu bagi setiap klien yang membutuhkan perawatan biasa

3. Diagnose yang terdapat pada saat itu harus segera dapat diatasi
4. Catat setiap perubahan kondisi klien dan semua usaha yang telah dilakukan
5. Berikanlah petunjuk dalam catatan perawatan bahwa kegiatan perawatan telah di
evaluasi
Berikut cara pencatatan atau dokumentasi dalam perawatan jangka panjang (menurut
peraturan New Jersey, 1990), yaitu :
1. Ringkasan perawatan dicatat setiap selama 5 hari pertama setelah masuk ruang
rawat
2. Dokumentasi dicatat oleh staf disetiap jam dinas
3. Di akhir hari kelima catatan tersebut harus diperbarui (setiap minggu selama 4
minggu kemudian)
4. Selanjutnya ringkasan ini ditulis setiap 30 hari selama 60 hari (dihitung mulai
masuk ruang rawat)
5. Selanjutnya dokumentasi tersebut harus dilengkapi minimal setiap 3 bulan atau
jika terdapat perubahan pada status klinis pasien
6. Semua catatan klinis harus diperbarui pada interval tertentu berdasarkan keseriusan
masing-masing kondisi pasien sesuai standart praktek-praktek professional
7. Pengkajian yan komprehensif harus dilengkapi sedikitnya setiap 12 bulan
8. Selanjutnya ringkasan ditulis sekali setiap 90 har
3. Dokumentasi Perawatan di Rumah/Keluarga
Perawatan di rumah adalah sector pelayanan kesehatan yang paling cepat
berkembang saat ini dan akan terus berkembang
Factor yang mempengaruhi perkembangan ini :
1. Kemajuan teknologi medis yang meningkatkan harapan hidup dan memindahkan
harapan hidup dan memindahkan perawatan orang sakit ke rumah
2. Pasien lebih suka jika perawatan kesehatan mereka diberikan di rumah
3. Tuntutan dari sumber penggantian biaya yang mengharuskan perawat mengurangi
biaya sambil memperluas akses pelayananan di berbagai lingkungan
4. Agen pelayanan yang efisien, berkualitas tinggi dan biaya perawatan yang efektif.
Masalah yang terbesar ketika memberi pelayanan jenis ini adalah banyaknya
waktu yang dihabiskan perawat untuk membuat dokumentasi
Dokumentasi perawatan di rumah telah menjadi alat pengambilan keputusan dan
alat informasi tidak hanya catatan harian untuk mendokumentasikan apa yang terjadi
pada pasien. Pencatatan tidak hanya refleksi yang akurat tentang intervensi
keperawatan, tetapi juga memberi jalan yang efektif tentang semua elemen dalam

ketentuan perawatan dan analisis hasil. Dokumentasi perawatan di rumah penting


karena :
a. Perawatan diberikan di rumah pasien dan karena itu tidak disaksikan oleh
siapapun kecuali oleh orang yang memberi perawatan, pasien dan mungkin
keluarga pasien
b. Catatan merupakan landasan perawatan berdasarkan bukti dan program
penatalaksanaan kualitas lembaga
c. Karena catatan adalah satu-satunya cara untuk mengidentifikasi perawatan
yang diberikan di rumah
d. Pencatatan komprehensif diperlukan untuk komunikasi yang akurat untuk
kontinuitas perawatan. Tim perawatan di rumah terdiri dari : perawat, ahli
gizi, dokter bahkan petugas social. Karena itu dokumentasi sangat penting
untuk mengkoordinasikan perawatan pasien.
Lingkup perawatan
Lingkup dokumentasi yang diperlukan dengan mengharuskan pembuatan rencana
keperawatan yang komprehensif dengan berkonsultasi pada pasien dan semua pemberi
perawatan mencakup hal-hal berikut :
a. Jenis pelayanan, suplai dan peralatan yang diperlukan
b. Frekuensi kunjungan
c. Prognosis
d. Potensi rehabilitasi
e. Keterbatasan fungsi
f. Status mental
g. Aktivitas yang diizinkan
h. Kebutuhan nutrisi
i. Medikasi dan pengobatan
j. Prosedur yang akan dilakukan, termasuk jumlah, frekuensi,dan durasi
k. Tindakan keselamatan
l. Instruksi pemulangan atau ruukan
m. Tindakan pencegahan
n. Kontraindikasi
4. Perawatan fisiologis
Dokumentasi perawatan fisiologis hamper sama dengan yang ada di lingkungan
klinik. Informasi yang harus didokumentasikan :
1. Tanda-tanda vital
2. Keluhan utama termasuk tanda dan gejala
3. deskripsi kondisi pasien, perubahan kondisi, keluhan lain, potensi komplikasi yang
berhubungan dengan diagnosis dan kebutuhan yang terindentifikasi

4. pengobatan, medikasi, intervensi keperawatan dan hasil yang diharapkan


5. penyuluhan pasien termasuk instruksi verbal dan tertulis serta demonstrasi yang
diberikan
6. demonstrasi ulang dan verbalisasi pemahaman terhadap instruksi dari pasien dan
keluarga

Format-format dokumentasi untuk perawatan di rumah dapat dilihat pada penjelasan


berikut ini :
FORMAT-FORMAT DOKUMENTASI
Format-format yang umum digunakan untuk mendokumentasikan perawatan di rumah antara
lain :
Pengkajian pasien
Format informasi sumber rujukan
Rencana perawatan disiplin ilmu tertentu seperti : perawat, ahli terap, pekerja social
Rencana pengobatan dokter
Lembar medikasi
Catatan perkembangan klinis; naratif atau lembar alur
Tambahan missal instruksi verbal, panggilan telepon
Ringkasan pemulangan
Laporan kepada pembayar/pihak ke-3
B. TATANAN / TEMPAT KHUSUS
Metode dokumentasi pada tatanan / tempat khusus adalah metode dokumentasi
yang didasarkan pada lamanya pertemuan pasien dengan perawat dan sifat masalah yang
dihadapi pasien (sehat, sakit dan mengancam jiwa). Berdasar batasan ter sebut metode
dokumentasi pada tatanan khusus dibedakan atas keperawatan akut / rawat darurat, rawat
jalan, komunitas, kritis dan perioperatif serta perawatan jangka panjang / rawat inap.
1. Dokumentasi Pada Rawat jalan.
Pelayanan rawat jalan merupakan ta tanan pelayanan keperawatan bagi pasien
yang membutuhkan waktu yang relatif singkat. Pelayanan ini seringkali dibedakan
berdasarkan spesialisasi dari ilmu kedokteran, seperti Klinik Mata, Klinik Penyakit
Dalam dan lain lain. Sedangkan rawat jalan di puskesmas biasanya dibedakan atas
balai pengobatan umum, gigi dan kesehatan ibu dan anak.

Dokumentasi keperawatan pada rawat jalan dibuat lebih ringkas dan berfokus
pada keluhan pasien. Pengkajian diarahkan pada data fokus dari keluhan pasien,
faktor yang mend ukung keluhan, serta mungkin beberapa pemeriksaan penunjang.
Hal yang perlu dikaji oleh perawat tidak berbeda dengan pengkajian data dasar
keperawatan, tetapi pencatatan lebih ringkas dan berhubungan dengan keluhan
pasien. Dokumentasi perencanaan biasanya sudah dibuat dalam bentuk prosedur
tetap dan sudah dikuasai oleh perawat yang bertugas di bagian tersebut. Dengan
demikian perencanaan keperawatan tidak perlu lagi ditulis dengan lengkap.
Intervensi / pelaksanaan difokuskan pada program pengobatan dan pe ndidikan
kesehatan yang berhubungan dengan keluhan. Evaluasi formatif dilaksanakan pada
saat pelaksanaan, sedangkan evaluasi sumatif dapat dilaksanakan ketika terjadi
kunjungan ulang, seperti pada kasus penyakit kronis.
Format dokumentasi biasanya menggu nakan kardeks, yaitu kartu yang berisi
identitas pasien, keluhan, tindakan yang dilakukan oleh perawat dan dokter,
pemeriksaan penunjang yang diperlukan, tanggal, serta tanda tangan perawat dan
dokter. Beberapa klinik akan melengkapi kartu periksa dengan format pengkajian
dalam bentuk daftar periksa sesuai dengan spesifikasi kliniknya. Dengan demikian
dokumentasi pengkajian dapat dilakukan dengan cepat.
Kartu periksa pasien yang telah diisi akhirnya akan disimpan di klinik masing
masing atau pada loket tertentu dan akan dipergunakan kembali pada kunjungan
perawatan berikutnya.
2. Dokumentasi Pada Perawatan Akut
Perawatan akut adalah pelayanan keperawatan pada kondisi gawat dan / atau
darurat, yang mengancam jiwa pasien. Pelayana n keperawatan ini membutuhkan
tindakan yang cepat dan tepat. Metode pendokumentasian keperawatanpun harus
akurat, lengkap dan ringkas, sehingga waktu untuk asuhan keperawatan langsung
kepada pasien lebih banyak. Dokumentasi pengkajian diarahkan pada penca t atan
data fokus berdasar keluhan pasien, riwayat keluhan, pemeriksaan fisik secara

lengkap, serta pemeriksaan diagnostik. Dokumentasi diagnosa keperawatan berdasar


prioritas utama yang mengancam jiwa atau menggunakan masalah kolaboratif yang
merupakan ped o man untuk menentukan tindakan keperawatan. Perencanaan
biasanya sudah berupa standar asuhan keperawatan yang berisi pedoman tindakan
dalam keadaan darurat / akut. Standar asuhan keperawatan tersebut memungkinkan
perawat akan mengambil langkah intervensi s e cara cepat dan tepat. Intervensi
keperawatan lebih diutamakan pada tindakan diagnostik, terapeutik tanpa
mengabaikan edukatif. Evaluasi formatif dilaksanakan pada saat tindakan dan
evaluasi sumatif dilaksanakan pada saat pasien pulang atau alih rawat yang berupa
ringkasan alih rawat atau ringkasan pulang. Sedangkan format dokumentasi berupa
kartu yang akan disertakan ketika pasien rawat nginap atau disimpan di loket untuk
kepentingan rawat jalan ketika pasien boleh pulang.

3. Metode Dokumentasi Perawatan Kritikal.


Perawatan kritis merupakan tempat perawatan bagi pasien dalam keadaan kritis/
mengkhawatirkan atau mengancam jiwa. Keadaan kritis memiliki beberapa
karakteristik diantaranya; memerlukan perawatan total, keadaan fungsi organ vital
tidak stabil, s akit berlebihan serta memiliki masalah yang kompleks. Dengan
demikian asuhan keperawatan perlu diberikan secara intensif, terus menerus dan
melibatkan multidisiplin.
Pendokumentasian keperawatan pada tatanan ini perlu dibuat secara ringkas,
jelas dan lengk ap sehingga memungkinkan perawat selalu mengikuti perkembangan
kondisi pasien. Dokumentasi pengkajian harus menggambarkan pengkajian intensif,
terus menerus dengan interval waktu yang pendek dan lengkap yang meliputi seluruh
perubahan sistem tubuh. Dokume n tasi demikian diperlukan untuk mengetahui
perkembangan serta ancaman kematian dari pasien dari waktu ke waktu. Diagnosa
keperawatan didokumentasikan dalam pencatatan daftar masalah yang sudah

diprioritaskan berdasar ancama jiwa. Perencanaan biasanya sudah disusun dalam


standar asuhan keperawatan sesuai dengan masalah yang dihadapi pasien.
Intervensi keperawatan ditujukan untuk menyelamatkan dan mempertahankan
kehidupan

pasien.

Dengan

demikian

tindakan

keperawatan

dan

pendokumentasiannya harus dilakukan secara cepat dan tepat serta memerlukan


pemantauan secara intensif dan terus menerus.
Evaluasi formatif dilakukan sekaligus pada saat melakukan intervensi yang
menggambarkan kemajuan atau perkembangan kondisi pasien. Sedangkan evaluasi
sumatif dilaksanakan ke tika pasien pulang, alih rawat atau meninggal yang berupa
ringkasan pasien alih rawat, pulang atau meninggal.
Bentuk format yang digunakan biasanya berupa grafik dan flowsheet ( lembar
alur ) yang didalamnya terdapat juga catatan kemajuan pasien. Bentuk gr afik
digunakan untuk pemantauan secara berkala dari perkembangan fungsi tubuh pasien
seperti suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah kesadaran dan sebagainya. Grafik
memungkinkan perawat mengetahui naik turunnya kondisi fungsi tubuh pasien.
Adapun lembar al u r digunakan untuk mendokumentasikan pengkajian yang
berulang sekaligus evaluasi dan tindakan yang berulang beserta responnya.
Seringkali grafik dan lembar alur dijadikan satu dalam satu lembar yang diletakkan
dalam tempat tidur pasien. Hal ini memungkinka n perawat lebih mudah untuk selalu
mengevaluasi kemajuan pasien dalam setiap saat.

4. Dokumentasi Perawatan Perioperatif


Dokumentasi perawatan perioperatif adalah pencatatan proses keperawatan
yang dilakukan untuk pasien yang mengalami tindakan pembedahan . Tindakan
pembedahan ini dibagi dalam 3 fase yaitu sebelum pembedahan (pre operasi), pada
saat pembedahan (intra operasi) dan setelah pembedahan ( post operasi). Adapun
berdasar persiapannya tindakan pembedahan dibedakan menjadi dua yaitu tindakan

pembe dahan dengan persiapan intensif ( elektif ) dan tanpa persiapan / persiapan
minimal ( non elektif / emergency).
Pembedahan elektif artinya sebelum dilakukan tindakan pembedahan pasien
dipersiapkan secara matang untuk menghindari terjadinya komplikasi akiba t operasi.
Pembedahan emergency hanya memerlukan persiapan yang sedikit untuk mencegah
komplikasi. Pembedahan emergency dilakukan pada keadaan gawat darurat dan
pasien membutuhkan tindakan pembedahan untuk mempertahankan jiwanya.
Dokumentasi pembedahan el ektif lebih banyak memiliki waktu dan memerlukan
lebih banyak dokumentasi dari pada emergency.
a. Dokumentasi Pre Operasi
Dokumentasi pengkajian perioperatif meliputi dokumentasi pengkajian
preoperatif, intraoperatif dan pascaoperatif. Dokumentasi pengkajia n preoperatif
dilaksanakan sebelum tindakan operasi. Pengkajian ini meliputi semua
komponen pengkajian seperti pada pengkajian data dasar pasien, dengan
menekankan pencarian data tentang pengalaman pembedahan sebelumya,
pemahaman pasien tentang kejadian o p erasi, kondisi akut dan kronis yang
menyertai keadaan saat ini seperti status hemoragik, status nutrisi, status cairan
dan elektrolit serta status emosinya. Pokok pengkajian tersebut perlu
mendapatkan perhatian lebih banyak, karena keadaan tersebut akan b erpengaruh
terhadap proses operasi.
Diagnosa keperawatan dicatat dalam daftar masalah pasien yang ditentukan
setelah dilakukan pengkajian. Perencanaan dicatat dalam lembar perencanaan
yang telah ditentukan dari masing masing ruang atau rawat jalan. Penc atatan
perencanaan meliputi penulisan diagnosa keperawatan, tujuan dan rencana
tindakan. Pelaksanaan dapat ditulis dalam lembar alur untuk tindakan berulang,
lembar penyuluhan untuk tindakan penyuluhan khusus, atau catatan narasi
perawat. Tindakan perawat an difokuskan pada upaya upaya untuk
meminimalkan terjadinya komplikasi akibat tindakan pembedahan. Tindakan

tersebut antara lain meliputi pemberian pendidikan

tentang

tindakan

pembedahan, memonitor keadaan yang menyebabkan komplikasi pembedahan


baik deng an pemeriksaan fisik, laboratorium atau pemeriksaan lainnya, serta
tindakan yang meminimalkan komplikasi seperti pembersihan daerah operasi
dan persiapan darah / cairan. Evaluasi dilaksanakan saat melakukan tindakan
serta saat akan berangkat ke kamar oper asi.
b. Dokumentasi intra operasi
Dokumentasi pengkajian intraoperasi meliputi pengkajian tentang keadaan
sistem tubuh pasien waktu masuk dan saat berada dalam anestesi, jenis anestesi
yang digunakan, jenis prosedur operasi, lamanya anestesi, restrain yang
digunakan, alat pengontrol suhu dan alat pemantauan yang lain, serta adanya
alergi dan medikasi yang diberikan.
Pengkajian setelah selesai pembedahan namun masih di ruang operasi
adalah meliputi lokasi drain, kateter, balutan, klasifikasi luka, total masuk an dan
keluaran cairan dan elektrolit, jaringan yang diangkat, status isolasi, status
sirkulasi, status pernapasan, kesadaran dan lain - lain. Format pengkajian dapat
berupa grafik maupun lembar alur yang memungkinkan perawat dengan cepat
mencatat perubah an perubahan yang terjadi.
Dokumentasi perencanaan sebaiknya berupa prosedur tetap yang sudah
dipahami oleh perawat ruang operasi. Adanya prosedur tetap di ruang operasi
memungkinkan perawat dapat melakukan tindakan dengan cepat. Dokumentasi
pelaksanaan merupakan pencatatan terhadap tindakan yang telah dilaksanakan
oleh perawat dan menggambarkan seluruh tindakan perawat selama pasien
berada di kamar operasi, termasuk alat alat yang digunakan. Pelaksanakan
dapat merupakan pengkajian ulang terhadap kondis i pasien, karena tindakan
utama perawat adalah memantau status kesehatan pasien serta pemantauan
terhadap alat yang digunakan. Pencatatan dilakukan oleh perawat sesuai dengan
pembagian tugasnya, baik sebagai instrumenter, sirkuler maupun anestesi.

Dokumen tasi evaluasi merupakan dokumentasi pengkajian yang berulang


terhadap kondisi pasien. Setiap saat dan setiap perubahan yang terjadi pada
pasien harus dicatat dengan cermat sehingga dapat dilakukan tindakan
secepatnya. Pada akhirnya evaluasi akhir setela h operasi selesai harus dilakukan
untuk mengetahui perkembangan terakhir terhadap kondisi pasien sebelum
dipindahkan ke ruang observasi / ruang anesthesi.
c. Dokumentasi Pasca Operasi
Dokumentasi pasca operasi dilaksanakan di ruang observasi intensif dan di
ruangan pemulihan ( perawatan jangka panjang ). Dokumentasi di ruang
observasi intensif adalah ruangan dimana kondisi pasien masih belum stabil
akibat tindakan operasi dan tindakan pemberian anesthesi. Dengan demikian
pasien perlu dilakukan observasi sec a ra ketat dalam setiap saat. Pelaksanaan
dokumentasi ruang observasi intensif sama dengan dokumentasi di ruang
kritikal. Observasi yang perlu dilakukan meliputi perubahan fungsi tubuh mulai
dari sistem pernapasan, cardiovaskuler, kesadaran, pemantauan tand a
komplikasi serta respon psikologis.
Dokumentasi pasca operasi pada ruang rehabilitasi atau ruang perawatan
jangka panjang adalah pendokumentasian dari tindakan dalam upaya
mengembalikan fungsi tubuh seperti sebelum operasi dan tindakan perawatan
luka untu k pengembalian integritas kulit dan jaringan. Pemantauan dan
pencegahan terhadap infeksi perlu dikembangkan dalam upaya mengembalikan
fungsi tubuh. Pelaksanaan dokumentasi pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi dibahas dal am dokumentasi perawatan
jangka panjang.

5. Metode Dokumentasi Perawatan komunitas.

Pelayanan keperawatan komunitas merupakan asuhan keperawatan yang


dilaksanakan di masyarakat. Berdasarkan sas arannya asuhan keperawatan komunitas
dibedakan menjadi 4 tingkatan yaitu individu, kelompok, keluarga dan masyarakat,
baik dalam kondisi sehat maupun sakit. Pelayanan tingkat individu dapat
dilaksanakan di pusat kesehatan masyarakat, keluarga maupun kelo mpok. Pelayanan
kelompok dilakukan di organisasi kelompok masyarakat yang telah terbentuk
maupun di intansi tertentu sebagai penyelenggara pelayanan kelompok. Sedangkan
pelayanan pada keluarga dilaksanakan di rumah dari tiap tiap keluarga. Tujuan
asuhan keperawatan terutama untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat,
keluarga dan kelompok.
Dokumentasi asuhan keperawatan komunitas, merupakan dokumentasi yang
menggambarkan keadaan komunitas secara keseluruhan sebagai suatu sistem.
Dokumentasi pengkajia n masyarakat dan kelompok meliputi pengkajian tentang
data biografi, riwayat dan status kesehatan masyarakat, gaya hidup, persepsi sehat
dan sakit, pola koping, pola interaksi sosial, status sosial ekonomi serta data
lingkungan. Dokumentasi pengkajian kel uarga meliputi biodata keluarga, sosiokultural, struktural fungsional keluarga, tugas dan perkembangan keluarga, data
lingkungan, stress dan strategi koping keluarga serta pengkajian fisik dari masingmasing anggota keluarga serta riwayat dan status kesehatanya. Adapun dokumentasi
pengkajian individu dilaksanakan sesuai dengan dokumentasi pada rawat jalan.
Dokumentasi diagnosa keperawatan merupakan pencatatan masalah masyarakat
yang merupakan hasil analisa dari pengkajian. Pencatatan diagnosa keperawatan m
asyarakat dan kelompok didasarkan pada diagnosa keperawatan dari OMAHA.
Sedangkan pencatatan diagnosa keperawatan keluarga didasarkan pada diagnosa
berdasarkan NANDA. Diagnosa keperawatan ini terdiri dari 3 tipe diagnosa yaitu
diagnosa aktual, potensial d an resiko.
Dokumentasi perencanaan keperawatan adalah pencatatan tentang rencana
tindakan keperawatan yang disusun berdasar diagnosa keperawatan. Aspek
pendokumentasian perencanaan meliputi pencatatan diagnosa berdasarkan prioritas

masalah, tujuan jangka pa njang dan pendek, rencana tindakan dan rencana evaluasi.
Perencanaan disusun oleh perawat bersama masyarakat / kelompok atau keluarga
sehingga dapat diterima sepenuhnya oleh masyarakat.
Dokumentasi pelaksanaan keperawatan mencakup seluruh tindakan yang tel ah
dilaksanakan perawat bersama masyarakat / keluarga / kelompok berdasar
perencanaan yang telah disusun. Pelaksanaan terutama diarahkan pada proses
pembelajaran masyarakat, sehingga pada akhirnya masyarakat dapat lebih mampu
memelihara kesehatannya dan m eningkatkan derajat kesehatannya. Dokumentasi
pelaksanaan meliputi tindakan keperawatan secara mandiri bersama masyarakat
(terutama pendidikan kesehatan) maupun kolaborasi dari lintas program dan lintas
sektoral.
Dokumentasi evaluasi merupakan dokumentasi hasil dari tindakan yang telah
dilaksanakan kepada masyarakat. Evaluasi dilaksanakan berdasar kriteria waktu yang
dicatat dalam perencanaan yang merupakan evaluasi terhadap tujuan jangka panjang
dan jangka pendek. Evaluasi akan menggambarkan seberapa jauh keberhasilan
tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan serta seberapa jauh masyarakat /
keluarga mampu mengatasi masalahnya.
Format pendokumentasian yang digunakan dapat berbentuk narasi maupun daftar
periksa yang menggambarkan keseluruhan aspek pengkaj ian sampai dengan
evaluasi. Sedangkan bentuk format keperawatan keluarga yang sakit dan perlu
perawatan di rumah maka menggunakan format seperti format perawatan jangka
panjang di rumah sakit.

6. Dokumentasi Pada Perawatan Jangka Panjang


Perawatan jangka panjang merupakan jenis pelayanan keperawatan yang
dilaksanakan pada pasien yang menjalani rawat inap dalam jangka waktu yang lama (
beberapa minggu, bulan dan bahkan tahun). Pasien sebagai sasaran pelayanan

keperawatan pada tatanan ini dibedakan menjadi dua kelompok yaitu kelompok
primer dan sekunder. Kelompok primer adalah pasien yang mempunyai kriteria :
a. Pada umumnya lansia, sakit sakitan dan tidak dapat merawat dirinya sendiri.
b. Memiliki penyakit kronis atau pikun, sehingga membutuhkan bantuan untuk
hidup secara normal.
c. Secara teratur membutuhkan perawatan, pengawasan dokter dan jenis pelayanan
kesehatan lainnya.
Adapun kelompok pasien sekunder adalah kelompok yang mempunyai karakteristik :
a. Mengidap penyakit khusus yang bisa disembuhkan secara total atau sebagian.
b. Membutuhkan perawatan secara teratur dan pengawasan dokter serta jenis
pelayanan kesehatan lainnya.
c. Seringkali berupa upaya program rehabilitasi yang difokuskan pada upaya
pemulihan sehingga bisa melakukan kegiatan seperti sebelum sakit.
d. Usia bervariasi dan tidak harus lansia.
Metode dokumentasi pada pelayanan ini harus menggambarkan perkembangan
keadaan pasien secara lengkap dan akurat serta tindakan perawatan secara benar
untuk menyelesaikan masalah pasien. Dokumentasi keperawa tan dituliskan sesuai
dengan urutan proses keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi.
Pengkajian meliputi pengkajian data dasar dan data fokus sesuai dengan format
yang telah ditentukan berdasar jenis populasi pasien. Dokumentasi pengkajian ini
harus mencakup seluruh data pasien yang dapat disusun berdasar pola fungsi
kesehatan maupun kebutuhan dasar yang dilengkapi dengan pemeriksaan fisik secara
lengkap. Format pengkajian yang diperlukan adalah sebagaimana yang telah dibahas
dalam dokument asi pengkajian pada bab sebelumnya.

Dokumentasi diagnosa keperawatan merupakan pencatatan tentang respon pasien


terhadap masalah kesehatan, yang terdiri dari lima tipe yaitu aktual, resiko, potensial,
kemungkinan dan sindroma. Diagnosa keperawatan harus dit ulis secara lengkap
sesuai dengan metode pencatatan diagnosa keperawatan. Diagnosa ini ditulis dalam
daftar masalah pasien dan disusun berdasarkan prioritas.
Dokumentasi perencanaan merupakan informasi tentang rencanan tindakan yang
dilakukan untuk mengata si masalah pasien. Dokumentasi ini meliputi pencatatan
tujuan dan kriteria, rencana tindakan dan sebaiknya disertai dengan rasional tindakan.
Perencanaan ditulis dalam lembar tersendiri untuk berkomunikasi tentang tindakan
yang akan dilakukan untuk pasien dan evaluasi.
Dokumentasi intervensi / pelaksanaan merupakan pencatatan tentang tindakan
yang telah dilakukan kepada pasien beserta responnya sesuai dengan rencana
tindakan yang telah disusun. Dokumentasi intervensi harus menggambarkan
pencatatan tindakan terhadap pasien selama 24 jam. Format intervensi dapat
menggunakan ; 1) flowsheet / lembar alur untuk tindakan yang berulang, 2) narasi
untuk tindakan tertentu, 3) grafik untuk observasi yang sistematis dan 4) catatan
tentang pemberian pendidikan kesehata n pada pasien.
Dokumentasi evaluasi berisi tentang evaluasi hasil tindakan keperawatan y ang
telah dilakukan dengan membandingkan kondisi pasien dengan kriteria hasil yang
ditetapkan. Evaluasi dituliskan dalam dokumentasi intervensi dan catatan
perkembangan sebagai evaluasi formatif. Format yang digunakan dalam evaluasi
formatif dapat pula b erupa lembar alur untuk evaluasi yang berulang terhadap suatu
masalah pasien. Adapun evaluasi sumatif didokumentasikan dalam bentuk ringkasan
pasien pulang atau alih rawat.

C. POPULASI KHUSUS
Metode dokumentasi pada populasi khus us adalah dokumentasi keperawatan
yang dilaksanakan untuk populasi anak, dewasa (medikal bedah), maternitas dan lansia.

Dokumentasi ini dibedakan berdasarkan kekhususan sifat yang dimiliki dari masing masing populasi. Dengan demikian pokok pengkajian dan fokus masalah juga berbeda.
1. Dokumentasi pengkajian pada populasi medikal bedah/ dewasa
Pendekatan pengkajian keperawatan medikal bedah merupakan format pengkajian
yang umum dilaksanakan. Pendokumentasian pengkajian meliputi seluruh aspek bio
psiko - sosio-spiritul yang dimiliki oleh manusia yang telah dewasa. Format
pengkajian dapat menggunakan model Pola fungsi kesehatan, model perawatan diri
atau divisi diagnosa. Format pengkajian data dasar manapun dapat digunakan, tetapi
harus mencakup keselur uhan aspek tersebut. Format pengkajian data dasar untuk
populasi medikal medah telah dibahas dalam dokumentasi pengkajian.
Pengkajian pada orang dewasa mungkin akan berbeda sesuai dengan kasus atau
gangguan sistem tubuh yang dialami oleh pasien. Kasus kas us yang terjadi pada
orang dewasa antara lain gangguan sistem pencernaan, penglihatan, pernapasan,
kardio vaskuler dan lain - lain. Pengkajian fisik harus ditekankan pada gangguan
fungsi tersebut, sehingga dapat diketahui masalah khusus yang berhubungan dengan
gangguannya.
Perbedaan fokus pengkajian pada kasus orang dewasa ( medikal - bedah )
mungkin akan menyebabkan perbedaan dalam penentuan diagnosa keperawatan,
fokus intervensi serta evaluasi hasil asuhan keperawatan. Akan tetapi sistem
dokumentasinya sama sesuai dengan jenis layanan perawatan yang diterima
( perawatan akut / kritis, jangka panjang, komunitas atau rawat jalan ).
2. Dokumentasi pengkajian pada populasi anak
Pokok pengkajian pada populasi anak sebenarnya tidak jauh berbeda dengan
orang d ewasa. Pengkajian harus mencakup seluruh aspek bio-psiko-sosio-spiritual,
dan perlu keterlibatan keluarga atau orang yang terdekat dengannya.

Hal yang perlu diingat pada populasi anak adalah bahwa anak adalah masa
pertumbuhan dan perkembangan yang maksimal dimana kehidupannya didominasi
oleh kebutuhan akan bermain. Dengan demikian pendekatan pengkajian keperawatan
anak harus berfokus pada masalah pertumbuhan dan perkembangan, bermain serta
upaya perlindungan terhadap penyakit (imunisasi).
Pengkajian pada neonatus / bayi yang lebih kecil mungkin sedikit berbeda dengan
dengan anak. Pengkajian ini mencakup riwayat ante natal, kelahiran, dan keadaan
setelah kelahiran. Pengkajian ini perlu dicermati, karena keadaan tersebut sangat
mempengaruhi keadaan bayi sekarang.
Penulisan diagnosa keperawatan perlu dipertimbangkan aspek pertumbuhan dan
perkembangan anak, dampak hospitalisasi dan respon lainnya seperti orang dewasa.
Sedangkan sistem pencatatan tidak berbeda dengan populasi dewasa.

3. Dokumentasi pengkajian pada populasi maternitas


Populasi maternitas merupakan populasi dengan fokus pengkajian pada organ
reproduksi. Gangguan pada organ reproduksi serta proses perubahannya pada saat
kehamilan, persalinan dan nifas merupakan ciri khas dari populasi maternitas.
Pengkajian keperawatan maternitas harus difokuskan pada bagaimana gangguan atau
perubahan reproduksi tersebut serta responnya terhadap ibu, anak dan keluarganya.
Pengkajian pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas serta ibu yang mengalami
gangguan reproduksi mungkin mempunyai beberapa perbedaan. Akan tetapi masing
masing pengkajian harus mencakup aspek bio psiko sosio- spiritul. Pengkajian
ibu hamil difokuskan pada bagaimana kondisi hamil saat sekarang dan riwayat
kehamilan masa lalu serta resiko komplikasi pada proses persalinan. Pengkajian ibu
bersalin mencakup riwayat persalin yang lalu, riwayat kehamilan sekarang dan
kondisi saat melahirkan serta pengkajian resiko persalinan baik bagi ibu maupun bay
i nya. Pengkajian ibu nifas menyangkut pengkajian riwayat persalinan dan kehamilan

sekarang, riwayat nifas yang lalu, kondisi sekarang serta persiapan ibu dalam
memelihara bayinya. Adapun pengkajian pada ibu dengan gangguan sistem
reproduksi menyangkut selu ruh riwayat reproduksi dan pengkajian seperti pada
populasi dewasa.
Fokus pengkajian pada maternitas akan mempengaruhi penentuan masalah yang
dihadapi oleh ibu. Masalah / kebutuhan ibu tentu saja akan menyesuaiakan dengan
perubahan dan gangguan yang dialam inya. Sistem pendokumentasian tidak berbeda
dengan pada populasi dewasa.
4. Dokumentasi pengkajian pada populasi psikiatrik
Populasi psikiatrik adalah populasi pasien yang mengalami gangguan kejiwaaan
baik yang bersifat akut maupun kronis. Dalam keperawatan gangguan ini disebut
sebagai gangguan orientasi realita (GOR). Pasien mengalami gangguan terhadap
perasaan terhadap realitas kehidupan. Pasien menunjukkan perilaku berdasar
kemampuan perasaan, persepsi dan pola pikirnya yang berbeda dengan kenyataan
yang ada.
Dokumentasi pengkajian lebih difokuskan pada aspek psikologis yang meliputi
faktor predisposisi, pencetus, persepsi terhadap stress, proses berpikir, aspek emosi
atau alam perasaannya dan kemampuan beradaptasi/mekanisme koping. Pengkajian
juga meliputi interaksi sosial, kondisi fisik serta keadaan keluarganya.
Dokumentasi

diagnosa

keperawatan

dikembangkan

berdasar

diagnosa

keperawatan NANDA yang terdiri dari masalah utama, akar masalah dan akibat
masalah atau dikenal dengan pohon masalah. Seperti halnya pada pengkajian, maka
diagnosa keperaw atan lebih berfokus pada respon psikologis dan kemampuan
beradaptasinya.
Perencanaan merupakan tindakan-tindakan yang bertujuan untuk meningkatkan
respon adaptif pasien serta meningkatkan perasaan terhadap realitas.

5. Format Dokumentasi pengkajian pada populasi usia lanjut


KLINIK KESEHATAN MAHASISWA
Nama: ..
Nomor Register:
..
NoTanggalPemeriksaanTerapiParaf Petugas
FORMAT PENGKAJIAN
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk:Jam masuk:
Ruang/kelas:Kamar No:
Pengkajian tanggal:Jam:
A. Identitas
1. Nama pasien : ................................. Nama Suami : .....................
2. Umur: ....................... th Umur: ....................... th
3. Suku/ bangsa: ................................. Suku/ bangsa: ...................
4. Agama: ................................. Agama: ...........................
5. Pendidikan: .................................. Pendidikan: ...........................
6. Pekerjaan: .................................. Pekerjaan: ...........................
7. Alamat: .................................. Alamat : ...........................
8. Status ..................................................
B. Status Kesehatan Saat Ini
1. Alasan kunjungan ke rumah sakit : ..............................................................

2. Keluhan utama saat ini : ...............................................


3. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap, ( ) mendadak.
4. Faktor yang memperberat : ......................................
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : ...........................................
6. Diagnosa medik : .................................................................................
C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Obstetri :
a. Riwayat menstruasi :

Menarche: umur....................Siklus: teratur ( ) tidak ( )

Banyaknya: ............................Lamanya: ...........................

HPHT: ............................Keluhan: ...........................

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :


Anak keKehamilanPersalinanKomplikasi nifasAnakNoTahunUmur
kehamilanPenyulitJenis PenolongPenyulitLaserasiInfeksiPerdarahanJenisBBAS

2. Riwayat Keluarga Berencana :


a. Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
b. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang
digunakan : ......................................................
c. Sejak kapan menggunakan
kontrasepsi : ................................................................
d. Masalah yang
terjadi : ............................................................................................
3. Riwayat Kesehatan :
a. Penyakit yang pernah dialami
ibu : ........................................................................

b. Pengobatan yang
didapat : ......................................................................................
c. Riwayat penyakit keluarga

Penyakit Diabetes Mellitus

Penyakit jantung

Penyakit hipertensi

Penyakit lainnya:
sebutkan ......................................................................

4. Riwayat Lingkungan :

Kebersihan: .............................................................................
.......

Bahaya: ..................................................................................................
.........

Lainnya sebutkan: .........................................


.....................

5. Aspek Psikososial :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/
penyakit : ................................................................
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan seharihari ? Bila ya
bagaimana ..................................................................................................
c. Harapan yang ibu
inginkan : ....... ...........................................................................
d. Ibu tinggal dengan
siapa : .......................................................................................
e. Siapakah orang yang terpenting bagi
ibu................................................................

f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat


ini .................................................
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya, ( ) tidak
6. Kebutuhan Dasar Khusus :
a. Pola Nutrisi

Frekwensi makan : .............................. x sehari

Nafsu makan : ( ) baik, ( ) tidak nafsu,


alasan ..........................................

Jenis makanan
rumah : .................................................................................

Makanan yang tidak disukai/ alergi/


pantangan : .............................................

b. Pola eliminasi :

B AK
Frekwensi : ....................kali
Warna: .......................
.
Keluhan saat BAK : .................................................
......................

B AB

Frekwensi: ....................kali
Warna: ...................... Bau: ......................Konsistensi : ...
Keluhan : ..............................................................................
....
c. Pola personal hygiene

Mandi
Frekwensi : ...................................x /hari
Sabun: ( ) ya, ( ) tidak

Oral hygiene
Frekwensi : ...................................x /hari
Waktu:

Cuci rambut
Frekwensi : ...................................x /hari
Shampo: ( ) ya, ( ) tidak

Pola istirahat dan tidur

Lama tidur : ............................jam/hari

Kebiasaan sebelum
tidur : ................................................................................

Keluhan : ..........................................................................................
................

d. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pe
kerjaan : ..............................................................................

Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam

Olah raga : ( ) ya, ( ) tidak. Jenis: .................................................


Frekwe
nsi : ...................................................................................................
....

Kegiatan waktu
luang : .....................................................................................

Keluhan dalam
beraktifitas : ............................................................................

e. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok: ................................................................................

Minuman
keras : ...................................................................................

Ketergantungan
obat: ................................................................................

7. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: ......................................Kesadaran: .........................

Tekanan darah: ......................................Nadi: .............x/menit

Respirasi: ......................................Suhu: ...............C

Berat badan: ..................... .kg Tinggi badan : ................cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :


Kepala : Bentuk ..........................................................
Keluhan :........................................................
Mata :
Kelopak
mata : ....................................................................................................
.
Konjungtiva : .......................................................................................
..............

Sklera : .................................................................................................
...
Pupil : ...................................................................................................
..
Lainnya
sebutkan : .............................................................................................
....
Hidung :
Reaksi
alergi : ..................................................................................................
...
Sinus : ...................................................................................................
.
Lainnya
sebutkan : .............................................................................................
....
Mulut dan Tenggorokan :
Gigi
geligi : ..................................................................................................
...
Kesulitan
menelan : ..............................................................................................
..
Lainnya
sebutkan : .............................................................................................
....
Dada dan Axilla
Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak

Areolla
mammae : .............................................................................................
.....
Papila
mammae : .............................................................................................
.......
Colostrum : ...........................................................................................
..........
Pernafasan
Suara
nafas . : .................................................................................................
...
Menggunakan otot-otot bantu
pernafasan : ............................................................
Lainnya
sebutkan : .............................................................................................
....
Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : ...............................x/menit
Irama : ...............................................................................................
Kelainan bunyi
jantung : ........................................................................................
Lainnya
sebutkan : .............................................................................................
.
Abdomen
Linea dan
striae : ...............................................................................................

Luka bekas
operasi : ...............................................................................................
TFU / Kontraksi : .................................................................................
Lainnya
sebutkan : .............................................................................................
...
Genitourinary
Perineum : ............................................................................................
...
Vesika
Urinaria : ..............................................................................................
.
Lainnya
sebutkan : ............................................................................................
Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
Turgor kulit : ............ .................................
...
Warna
kulit: .................................................................................................
Kontraktur pada persendian
ekstrimitas : .........................................................
Kesulitan dalam
pergerakan: .........................................................................
Lainnya
sebutkan : ...........................................................................................
8. Data Penunjang
a. Laborato
rium : .................................................................................................

b. USG : .................................................................................................
c. Rontgen: .................................................................................................
d. Terapi yang
didapat : ......................................................................................
9. Data Tambahan
........................... .................................................................................................
.......
6. Format Dokumentasi Pengkajian Keperawatan Jiwa
A. INFORMASI UMUM
Nama Pasien: ....................................Alergi: ...............................
Nomor Kamar:.....................................Diet: ............................................
Dokter: .................................... Tb/Bb: ............................................
Usia: ....................................Tanda Vital : S : N : P : Td .....................
Jenis Kelamin: ..................................
Suku Bangsa: ....................................Nama Dan Nomor Telepone Orang
Terdekat
Bahasa Dominan :.................................Kota Tempat Tinggal .........................
Status Perkawinan :.......................................................................
Keluhan Utama : ..................................
Diagnose ( Saat Masuk Dan Saat Ini )..............................................................
Kondisi Saat Penerimaan
Tanggal :
....................................Waktu : ....................................................................
Diantar oleh: .....................................................................................................

Cara penerimaan (kursi roda, berjalan,


brankar ) : ........................................................
Dikirim
dari: .................................... ..................................................................................
..........
B. FAKTOR-FAKTOR PREDISPOSISI
Pengaruh genetika:
Susunan keluarga (gunakan genogram)
Asal keluarga: ......................................Keluarga
sekarang: .....................................
Dinamika keluarga (jelaskan hubungan-hubungan yan bermakna diatara para
anggota
keluarga ) ..............................................................................................................
.................
Riwayat Medis/Psikiatri:
Pasien: ............................................................................................................
Anggota
Keluarga:...............................................................................................................
.......
Pengaruh Genetik lain yang mempengaruhi adaptasi pasien saat ini (Hal inio
mungkin saja mencakup efek-efek yang spesifik terhadap jenis kelamin, ras,
penampilan {{seperti cacat fisik genetik}} atau faktor-faktor yang lain yang
berhubu ngan dengan geneti yang mempengaruhi adaptasi pasien yang belum
diungkapkan dalam bagian manapun dari pengkajian ini )
...............................................................................................................................
............................
Pengalaman Masa Lalu
Latar Belakang Budaya dan Sosial
Faktor-faktor lingkungan (pengaturan tempat tinggal keluarga, type tetangga,
kondisi kerja

khusus ) : ...............................................................................................................
.
Keyakinan dan Praktik Kesehatan (tangggung jawab pribadi untuk
kesehatannya; praktik perawatan keluarga
khusus ) : .....................................................................................................
Praktik dan Keyakinan Religius : ........................................................................
Latar belakang
pendidikan: ......................................................................................................
Perubahan atau kehilangan yag bermakna (cantumkan
tanggal ) :............................................
Hubungan teman
sebaya/persahabatan : ................................................................................
Riwayat
pekerjaan :...........................................................................................................
Pola koping sebelumnya terhadap
stress : .........................................................................
Faktor kontribusi gaya hidup lain untuk adaptasi saat
ini : ....................................................
Sumber-sumber saat ini
Tahapan perkembangan (Erikson)
Secara
Teoritis : ................................................................................................................
...
Perilaku: ...............................................................................................................
Rasional: .............................................................................................................
Sistem
Pendukung: ...........................................................................................................
........

Keamanan
ekonomi: ...............................................................................................................
.....
Kesempatan produktivitas/Kontribusi: Status Pekerjaan Saat
ini: ........................................
Kontribusi Peran dan Tanggung Jawab
Lainnya : ..............................................................
C. KEJADIAN PENCETUS
Jelaskan situasi/ kejadian yang men cetuskan terjadinya penyakit/perawatan di
rumah sakit saat ini :
D. PERSEPSI PASIEN TERHADAP STRESOR
Pasien dan atau anggota keluarga mengerti atau dapat menjelaskan
stresor/penyakit dan harapan-harapannya tentang perawatan di rumah
sakit : .....................................................
E. RESPON-RESPON ADAPTASI
a. Psikososial
Tingkat ansietas (lingkari tingkatan dan periksa perilaku yang diterapkan ) :
Ringan ............... Sedang .............Berat .............. Oanik ...............
Tenang .................Bersahabat .................................
Pasif ............................Waspada...............................
Merasakan lingkungan dengan tepat .............. Kooperatif
..............Kerusakan perhatian ......................... gelisah
...................................................
Tidak mau berkonsentrasi..............Sangat waspada
.................Tremor .................Berbicara cepat ...... Menarik diri..........
Bingung............Disorientasi...........Ketakutan...................Hiperventilasi ..
Salah interprestasi terhadap lingkungan (halusinansi/delusi):
...........Dipersonalisasi ...................

Obsesi .............................Kompulsif .................Keluhan-keluhan


somatik ....................... Hiperaktivit as .................. Lainlain.......................................................................................
b. Alam Perasaan/Apek
(Gambarkan sebanyak mungkin sesuai yang diperlihatkan) :
Kegembiraan :......Kesedihan ...... Kesal .......Putus asa .........Sangat
gembira .........Euforia ........... Kecurigaan...........Apatis ..........(tonus emosi
kecil ) Marah/ bermusuhan ......
Mekanisme Pertahanan Diri : (jelaskan bagaimana hal ini digunakan oleh
pasien )
Projeksi: ...........................................................................................................
....................
Supresi : ...........................................................................................................
......................
Merusak : .........................................................................................................
.....................
Pengalihan: .......................................................................................................
..........................
Intelektualisasi: ................................................................................................
.................................
Rasionalisasi: ...................................................................................................
...........................
Menyangkal: ....................................................................................................
.............................
Represi: ............................................................................................................
.....................
Isolasi: ..............................................................................................................
...................
Regresi: ............................................................................................................
...................

Pembentukan
reaksi: ..........................................................................................................
Pemisahan: .......................................................................................................
..........................
Religius: ...........................................................................................................
................
Sublimasi: ........................................................................................................
.....................
Kompensasi: .....................................................................................................
...................
Tigkat harga diri (lingkari salah satu) :
Rendah ............ Sedang .............. Tinggi..............
Hal-hal yang pasien sukai dari
dirinya: ................................................................................
Hal-hal yang ingin diubah dari
dirinya: .................................................................................
Pengkajian objectig tentang Harga Diri:
Kontak
mata: .................................................................................................................
..
Penampilan
umum: ......................................................................................................
Higiene
diri: .........................................................................................................
Partisipasi dalam aktivitas kelompok/interaksi dengan oran
lain : .......................................
Tahapan dan Manifestasi Berduka (lingkari salah satu) :
Mengingkari; ...... Marah ;....... Tawar-menawar;..... Depresi;.......
Penerimaan;.............................

Jelaskan perilaku pasien berkenaan dengan tahapan berduka dalam berespon


terhadap kehilangan atau
perubahan : .......................................................................................................
......
Proses Pikir ( lingkari sebanyak mungkin sesuai dengan pasien ) :
Jelas ; Logis; Mudah diikuti; Relevan; Bingung ; Terhambat ; Delusi ; Alur
pikir cepat ; Kelambatan dalam asosiasi pikir ; Kecurigaan ; Memori jauh
;Hilang ; Utuh Memori Terbaru ; Hilang ; Utuh Lain-lain :
Pola Komunikasi (Lingkari sebanyak mungkin yang sesuai dengan pasien )
Jelas;Koheren ;Bicara tak jelas;Inkoheren ; Neologisme; Kehilangan
asosiasi; Flight of idea; Afasia;Perseverasi;Ruminasi; ;Bicara tangensial;
Suka bicara; Bicara lambat;Miskin bicara; Kesukaran bicara (gambarkan)
;Lain-lain; ............................................................
Pola Orientasi (gambarkan pola interaksi i nterpersonal pasien dengan staf
dan sesama pasien dalam unit perawatan, misalnya manipulatif, menarik
diri, isolasi, bermusuhan secara verbal maupun fisik, argumentattif, pasif.
Asertif, agresif, fasif-agresif dll); ....................................... ....
Orientasi Realita (Periksa hal ini bila sesuai):
Orientasi terhadap : Waktu:
............................................Orang: ................................
Tempat:............................................Situasi:
Ide Merusak Diri/Orang Lain ? Ya .................... Tidak ...................
Jika ya, pertimbangkan rencana ; cara-cara yang
tersedia .........................................................
Fisiologis
Manifestasi Psikosomatik ( jekaskan beberapa keluhan yang mungkin
berhubungan dengan stress yang dialami oleh
pasien ):..................................................................................................
Pengkajian dan Riwayat Pengobatan
Pengguinaan obat-obatan yang diresepkan : ( Nama, Dosis, Resep,Hasil)

Penggunaan obat yang dijual bebas :Nama, Dosis,Penggunaan Untuk, Hasil


Penggunaan Obat jalanan dan atau alkohol :
Jlh yg digunakanSeberapa seringKapan terakhirEfek yang dihasilkan
DigunakanDigunakan
..........................................................................................................................
..
c. Pengkajian Fisik Yang Berhubungan:
Pernafasan:Normal:................Kesukaran:...................
Frekwensi..............Irama..........................
Kulit
:Hangat........Kering.......Lembab.....Dingin.......Berkeringat.......Merahmuda
....Sianosis......
Turgor buruk......Edema .............Tanda-tanda ........
Ruam......Memar....Bekas tusukan jarum..............Hirsutisme
............Kehilangan bulu badan...................Lain-lain............
Status Muskuloskeletal:
Lemah.............Tremor...............
Derajat rentang gerak (gambarkan keterbatasan): ........................................
Nyeri (gambarkan) :...........................................................................
Kelainan bentukl rangka
(gambarkan) :..............................................................
Koordinasi (gambarkan
keterbatasan) :...............................................................
Status Neurologis :
Riwayat ( periksa semua yang sesuai ):
Kejang (jelaskan metode yang digunakan untuk
mengontrol) : ............................

Sakit kepala (jelaskan lokasi dan


frekwensianya) : ................................................
Pingsan: .............................................. Pusing:
Kebas/kesemuta (jelaskan
lokasi)...............................................................................
Kardiovaskuler :
Tekanan darah:
......................................Nadi: .............................................................
Riwayat :Hipertensi: ...............................Palpitasi:...............................
Murmur jantung :..........................................Nyeri
dada: ...............................
Sesak nafas: ...............................Nyeri pada lengan:.........................
Plebitis : ................................Edema pergelangan kaki:.........................
Kebas/kesemutan pada
ektremitas : .....................................................................................
Varises
vena: ......................................................................................................
Gastrointestinal
Pola diet
kebiasaan: .................................................................................................
Alergi makanan: ..........................................................................................
Gigi palsu: atas ..................................................bawah ...............................
Masalah dalam
mengunyah/menelan: ..............................................................
Perubahan BB
terakhir; .................................................................................................
Masalah dengan :

Pencernaan/nyeri ulu hati: .............. dihilangkan


dengan .........................................
Mual/muntah.............................. dihilangkan
dengan ...............................................
Kehilangan nafsu makan: ............................................................................
Riwayat tukak lambung:................................................................
Pola kebiasaan defekasi: .............. Konstipasi ............Diare..............
Tipe bantuan perawatan diri yang diberikan untuk setiap permasalahan di
atas:.....................
Genitourinarius/Reproduktif :
Pola kebiasaan
berkemih: ........................................................................................
Keragu-raguan dalam berkemih
...................................................frekwensi : .........................
Nokturia: ...................................Nyeri/rasa
terbakar :.........................................................
Inkontinensia: ................................................................................................
...................
Lesi genital : ..............................................Rabas
................................Bau ............................
Riwayat penyakit hubungan kelamin: .............................. Bila ya
jelaskan ...........................
Masalah-masalah tentang seksualitas/aktivitas
seksual: ................................................
Metode keluarga berencana yang
digunakan: .................................................................
Wanita:

Tanggal siklus menstruasi


terakhir: ...........................................................................
Lamanya siklus
menstruasi: ...........................................................................
Masalah berkenaan dg
menstruasi: .....................................................................................
Payudara nyeri/nyeri tekan: ....Bengkak .......Rabas
......Benjolan.......Lekukan .....
Praktek pemeriksaan payudara sendiri:
.......................................Frekwensi :...............
Pria:
Rabas penis: ...............................Masalah prostat: ..................................
Mata:YaTidakKeterangan
Kaca mata:................................................
Lensa kontak:..................................................
Bengkak:.................................................
Gatal:..................................................
Kabur:.................................................
Penglihatan ganda:..................................................
Telinga:YaTidakKeterangan
Nyeri:..................................................
Drainase:.................................................
Kesulitan mendengar:.................................................
Alat bantu dengar:..........................................
Tinitus:..................................................

Efek Samping Pengobatan :


Gejala yang mungkin menyertai pemakaian obat-obatan saat
ini : ........................
Perubahan nilai-nilai laboratorium dan kemungkinan
bermakna :.................................
Pola aktivitas Istirahat
Latihan (jumlah, type,
frekwensi) ............................................................................
Waktu senggang diantara
kegiatan: ..................................................................................
Pola tidur:
Jumlah waktu tidur setiap
malam: .........................................................................
Menggunakan alat bantu
tidur: ................................................................................
Pola bangun dimalam hari: ........................................................................
Merasa segar saat
terbangun: .............................................................................
Higiene pribadi/Aktivitas Kehidupan Sehari-hari/AKS:
Pola perawatan diri :
mandiri: ................................................................................
Membutuhkan bantuan untuk:
Mobilitas: ...........................................
Higiene: ...........................................
Toileting: ...........................................
Makan: ...........................................

Berpakaian: ...........................................
Lain-lain jelaskan higiene pribadi dan penampilan
umum; ...............................
Pengkajian Fisik lainnya yang
berkaitan : .........................................................................
F. RINGKASAN PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL/FISIK AWAL :
Kurang Pengetahuan Yang Teridentifikasi :
Diagnose Keperawatan yang Teridentifikasi :

DAFTAR PUSTAKA
http://www.slideshare.net/pjj_kemenkes/modul-3-dokumen-keperawatan-kb-1
http://documents.tips/documents/dokumentasi-khusus.html

SOAL
1. Dokumentasi proses keperawatan ini dilakukan pada pasien yang menjalani perawatan
dalam beberapa waktu/waktu yang singkat. Merupakan dokumentasi pada
a. Perawatan akut
b. Perawatan jangka panjang
c. Populasi maternitas
d. Populasi anak
2. -

Umumnya pasien lansia, sakit-sakitan tidak mampu merawat diri sendiri


Memiliki penyakit kronis dan pikun karena tua
Secara teratur mereka membutuhkan perawatan,pengawasan dokter, dan beberapa

jenis pelayanan kesehatan professional


Merupakan perawatan jangka panjang yang termasuk kelompok pasien
a. Kuartener
b. Tersier
c. Sekunder
d. Primer
3. Sector pelayanan kesehatan yang paling cepat berkembang saat ini dan akan terus
berkembang adalah perawatan di
a. Keluarga/rumah
b. Masyarakat
c. Puskesmas
d. Rumah sakit
4. Metode dokumentasi yang didasarkan pada lamanya pertemuan pasien dengan perawat
dan sifat masalah yang dihadapi pasien (sehat, sakit dan mengancam jiwa) merupakan
metode
a. Tempat umum
b. Tempat khusus
c. Populasi khusus
d. Tatanan layanan kesehatan
5. Memerlukan perawatan total, keadaan fungsi organ vital tidak stabil, sakit berlebihan
serta memiliki masalah yang kompleks. Merupakan karakteristik dari
a. Keadaan kritis
b. Keadaan darurat
c. Keadaan gawat
d. Keadaan optimal
6. Pencatatan proses keperawatan yang dilakukan untuk pasien yang mengalami tindakan
pembedahan adalah pengertian dari
a. Dokumentasi perawatan perioperatife

b. Dokumentasi perawatan kritikal


c. Dokumentasi perawatan lansia
d. Dokumentasi pre operasi
7. Pengkajian tentang keadaan sistem tubuh pasien waktu masuk dan saat berada dalam
anestesi, jenis anestesi yang digunakan, jenis prosedur operasi, lamanya anestesi, restrain
yang digunakan, alat pengontrol suhu dan alat pemantauan yang lain, serta adanya alergi
dan medikasi yang diberikan. Merupakan dokumentasi pengkajian dari
a. Pre operasi
b. Intra operasi
c. Pasca operasi
d. Ruang pemulihan
8. Yang bukan termasuk sasaran keperawatan komunitas adalah
a. Individu
b. Kelompok
c. Keluarga
d. Individu gangguan jiwa
9. Yang bukan pengkajian pada neonatus / bayi adalah
a. Riwayat ane natal
b. Kelahiran
c. Keadaan setelah lahir
d. Keadaan ibu
10. Dokumentasi populasi yang fokus pengkajiannya pada organ reproduksi adalah
a. Dokumentasi maternitas
b. Dokumentasi psikiatrik
c. Dokumentasi usia lanjut
d. Dokumentasi medical bedah