ASUHAN KEPERAWATAN PADA SISTEM PERSYARAFAN

KELOMPOK IV
Maria Kristiani S.

(201211071)

Montania D.F

(201211077)

Nuliti
Putri Istiqomah
Ria Enes A.

(201211096)

Riska Anggraini

(201211102)

Sara Kurniasari

(201211108)

Srisutarmini Mali G.W

(201211114)

Winda Kusumawati

(201211120)

Yohana Rambu P.J

(201211126)

Yuliani

(201211132)

STIKES ST. ELISABETH SEMARANG

2013/2014

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sistem saraf pusat bukan hanya bertanggung jawab terhadap pengaturan
sistem-sistem tubuh,kapasitas adaptif, tetapi juga berkenaan dengan aspek kesadaran
diri .Untuk dapat menerapkan proses keperawatan pada pasien dengan gangguan
neurologi membutuhkan pengetahuan tentang struktur dan fungsi dari sistem
persyarafan. Sistem persyarafan bekerja sebagai sistem elektrik dan konduksi yang
berkerja mengatur dan mengendalikan semua kegiatan tubuh. Sebagai mahasiswa
keperawatan penting untuk mempelajari asuhan keperawatan pada pasien dengan
keterbatasan

fungsi

persarafan

untuk

membantu

membangkitkan

respon

adaptifnya,intervensi keperawatan dilakukan untuk melindungi dan membantu pasien

yang dalam keadaan keterbatasan.
B. Tujuan
Adapun tujuan pembuatan makalah ini untuk :
1. Pemenuhan tugas mata kuliah sistem persarafan
2. Mengetahui mengenai patofisiologi dan gangguan sistem persarafan
3. Pembelajaran asuhan keperawatan yang akan diberikan pada pasien
dengan gangguan persarafan.
C. Manfaat
1. Mampu menggunakan proses keperawatan dalam menangani pasien
dengan gangguan persarafan.
2. Mendalami pemahaman mengenai patofisiologi dan gangguan sistem
persarafan
3. Mendalami pemahaman mengenai asuhan keperawatan yang akan
diberikan pada pasien dengan gangguan persarafan.
4. Mampu mengkolaborasikan pelayanan keperawatan pada pasien dengan
gangguan persarafan.

BAB II
Pengkajian secara umum

1. Identitas Klien
Identitas klien meliputi : nama, usia (pada masalah disfungsi neurologis kebanyakan
terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku
bangsa, MRS, nomer rekam medis, dan diagnosis medis.
2. Keluhan utama
Keluhan utama klien biasanya akan segera terlihat bila sudah terjadi disfungsi
neurologis. Keluhan yang sering muncul adalah : kelemahan ekstremitas sebelah
badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, kejang (konvusi), sakit kepala hebat,
nyeri otot, kaku kuduk, sakit punggung, tingkat kesadaran menurun (GCS kurang dari
15) akral dingin, dan ekspresi takut.
3. Riwayat Penyakit dahulu
Ketahui riwayat penyakit masa lalu klien. Beberapa pertanyaan yang megarah pada
riwayat penyakit dahulu dalam pengkajian neurologis adalah

Apakah klien menggunakan obat-obat seperti : analgesik, sedatif, hipnotis,

antipsikotik,antidepresi, atau perangsang sistem syaraf.

Apakah klien pernah mengeluhkan gejala sakit kepala, kejang, tremor, pusing,
vertigo, kebasatau kesemutan pada bagian tubuh, kelemahan, nyeri, atau

perubahan dalam bicara di masa lalu.

Bila klien telah mengalami gejala dia tas, gali lebih detail. Contoh bila klien
mengalami kejang tentukan rangkaian peristiwa (aura, jatuh ke tanah,
menangis, aktivitas motorik, fase transisi, hilangnya kesadaran, inkontinensia,
lamanya kejang). Pada kasus vertigo atau pusing, tentukan serangan, sensasi,

dan gejala yang berhubungan.

Perawat sebaiknya bertanya tentang riwayat perubahan penglihatan,

pendengaran, penghidu,pengecapan, dan perabaan.

Riwayat trauma kepala atau batang spinal, meningitis, kelainan konginetal,

penyakit neurologis, atau konseling psikiatri

Riwayat peningkatan kadar gula dan tekanan darah tinggi
Riwayat tumor pada sistem persarafan dan akibat yang diderita sekarang.

4.Riwayat Penyakit Sekarang

Pada gangguan neurologis, riwayat penyakit sekarang yang mungkin muncul adalah
adanya riwayat trauma, riwayat jatuh, keluhan mendadak lumpuh saat klien
melakukan aktivitas, keluhan pada gastrointestinal seperti mual, muntah bahkan
kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh badan, gelisah,
letargis, lelah apatis, perubahan pupil, dll.
5.Riwayat penyakit keluarga

Kaji riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan sistem persarapan.

6.Pengkajian Psikososial
Pengkajian ini meliputi : status emosi, kognitif, dan perilaku klien.
7.Kemampuan Koping normal
Pengkajian ini untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya
dan perubahan peran klien dalam keluarga serta masyarakat dan respon serta
pengaruhnya pada kehidupan sehari-hari. Amati apakah ada dampak seperti :
ketakutan, kecemasan, ketidakmampuan, kecacatan, gangguan citra diri.
8.Pengkajian Sosioekonomispiritual
Kaji status ekonomi karena klien rawat inap atau pengobatan jalan yang mahal.
Lakukan fungsi advokasi bila ada permasalahan. Perspektif keperawatan mengkaji
dua hal, keterbatasan yang diakibatkan oleh defisit neurologis dalam hubungan
dengan peran sosial klien dan rencana pelayanan yang akan mendukung adaptasi
pada gangguan neurologis di dalam sistem dukungan individu.
Pemeriksaan Fisik Neurologis
Secara umum, pemeriksaan fisik pada sistem persarafan ditujukan terhadap area
fungsi utama, sebagai berikut :
1. Pengkajian Tingkat Kesadaran
2. Pengkajian Fungsi Serebral
3. Pengkajian Saraf Kranial
4. Pengkajian Sistem Motorik
5. Pengkajian respon reflek
6. Pengkajian Sistem Sensorik
Pengkajian Tingkat Kesadaran
Kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan
pengintegrasian impuls eferen dan aferen. Semua impuls aferen disebut input susunan
saraf pusat dan semua impuls eferen disebut output susunan saraf pusat (Priguna
Sidaria, 1985).
Kewaspadaan adalah kesadaran yang sehat dan adekuat, yaitu aksi dan reaksi
terhadap apa yang diserap (dilihat, dicium, didengar, dihidu, dikecap, dll)
bersifat sesuai dan tepat.

 Koma adalah keadaan saat suatu aksi sama sekali tidak dibalas dengan reaksi.
Koma kortikal bihemisferik adalah gangguan sehingga tingkat kesadaran
menurun sampai tingkat terendah akibatneuron pengemban kewaspadaan
sama sekali tidak berfungsi.
Koma diensefalik adalah gangguan sehingga tingkat kesadaran menurun
sampai tingkat terendah akibat neuron pembangkit kewasapadaan tidak
berdaya untuk mengaktifkan neuron pengemban kewaspadaanKoma keduanya
bisa bersifat supratentorial atau infratentorial.
Kualitas kesadaran adalah parameter paling mendasar dan penting yang
membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan klien dan respon terhadap
lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persarafan.

Pengkajian Fungsi Serebral

Pemeriksaan fungsi serebral secara ringkas terdiri dari pemeriksaan status mental,
fungsi intelek tual, daya pikir, status emosional, dan kemampuan bahasa.
Status Mental
Yang dilakukan adalah
1. Observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, dengan melihat cara berpakaian
klien, kerapian, dan kebersihan diri
2. Observasi postur, sikap, gerak-gerakan tubuh, ekspresi wajah, dan aktivitas
motorik
3. Observasi gaya bicara klien dan tingkat kesadaran
4. Apakah gaya bicara klien jelas atau masuk akal?
5. Apakah klien sadar dan berespon atau mengantuk dan stupor?

Fungsi Intelektual
Pengkajian ini mencakup kemampuan untuk berpikir secara abstrak dan
mamanfaatkan pengalaman. Lesi serebral yang bersifat bilateral dan difusi sangat
menentukan pelaksanaan intelektual umum. Sedangkan Lesi yang bersifat lokal dapat
menimbulkan aktivitas intelektual yang khusus. Klien yang mengalami kerusakan
otak tidak mampu untuk mengenal persamaan dan perbedaan yang kecil
(rumit/kompleks) dan mengalami kesulitan menangkap makna suatu stimulus.
Pengkajian yang dilakukan adalah

1.
2.
3.
4.
5.

Mengingat atau memori

Pengetahuan umum
Menghitung atau kalkulasi
Mengenal persamaan dan perbedaan
Mempertimbangkan

Daya Pikir
Priguna Sudharta (1985) dalam Muttqin (2008) menjelaskan alam pikiran atau jalan
pikiran hanya dapat dinilai dari ucapan-ucapannya. Pengkajiannya adalah
Apakah klien bersifat spontan, alamiah, jernih, relevan, dan masuk akal?
Apakah klien mempunyai kesulitan berpikir, khayalan, dan keasyikan sendiri?
Apa yang menjadi pikiran klien?
Status Emosional
Pengkajian emosional bisa dilihat dari :
1. Apakah tingkah laku klien alamiah, datar, peka, pemarah, cemas, apatis, atau
euforia..?
2. Apakah alam perasaan klien berubah-ubah secara normal atau iramanya tidak
dapat di duga dari gembira menjadi sedih selama wawancara?
3. Apakah tingkah laku klien sesuai dengan kata-kata atau isi dari pikirannya?
4. Apakah komunikasi verbal klien sesuai dengan tampilan komunikasi
nonverbal?
Penilaian harus dilakukan secara pengertian melihat latar belakang klien seperti
pendidikan, agama, dan faktor lain. Kecemasan dan ketegangan dapat terlihat dari
sikap dan tingkah laku klien. Mata yang tidak tenang, warna wajah kemerahan,
berkeringat, serta gemetar bisa mengungkapkan kecemasan dan ketegangan.
Kemampuan Bahasa
Pada pengkajian ini mungkin perawat menemukan
1. Disfasia/afasia
Yaitu defisiensi fungsi bahasa akibat lesi atau kelainan korteks serebri.
macam-macam

Disfasia reseptif (posterior) : klien tidak bisa memahami bahasa lisan /

tertulis. Bila klien tidak dapat memahami setiap perintah atau pertanyaan yang
diajukan. Biasanya lancar tapi tidak teratur. Terjadi karena adanya lesi (infark,
pendarahan, tumor) pada hemisfer yang dominan pada bagian posterior girus

temporalis superior.
Disfasia Ekspresif (anterior) : klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat
menjawab dengan tepat. Bicaranya tidak lancar. Dikarenakan karena ada lesi
pada bagian posterior girus frontalis inferior.

Disfasia nominal : klien tidak mampu menyebutkan benda tetapi aspek-aspek

lain dari fungsi bicara klien normal. Disebabkan oleh lesi pada daerah

temporoparietal posterior kiri.

Disfasia konduktif : Klien tidak dapat mengulangi kalimat-kalimat dan sulit
menyebutkan nama benda, tetapi dapat mengiuti perintah. disebabkan oleh

lesi pada fasikulus arkuatus.

2. Disartia yaitu kesulitan artikulasi. Penyebab tersering adalah intoksikasi
alkohol, penyekit serebelum kehilangan koordinasi (bicara pelo)
3. Disfonia yaitu kualitas suara berubah (parau) dengan volume kecil akibat
penyakit pada pita suara.

Penatalaksanaan Medis
a) Kraneotomi Prosedur ini dilakukan untuk menghilangkan tumor,
mengurangi TIK, mengevakuasi bekuan darah dan mengontrol
hemoragi
b) Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/
ruptur.
c) Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya
ada thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia
Attack) atau serangan iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan
cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik
subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total
meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses
inflamasi.
d) Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.
e) EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan
pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang
spesifik.
f) Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah
yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna
terdapat pada thrombosis serebral.
g) MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang
mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena
h) CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan
adanya infark
Penatalaksanaan Farmakologi

Cephalosporin (ceftriaxone atau cefotaxime)

Vancomycin dan Carbapenem (meropenem),

Ceftriaxone.
Diuretic untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum
3 sampai 5 setelah infark serebral

Chloramphenicol

atau

Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari

tempat lain dalam system kardiovaskuler

Anti trombosit karena trombosit memainkan peran sangat dalam pembentukan

thrombus dan embolisasi

Antikolinergik untuk mengurangi transmisi kolinergik yang berlebihan ketika

kekurangan dopamin.
Levodopa, merupakan prekursor dopamine, dikombinasi dengan karbidopa,
inhibitor dekarboksilat, untuk membantu pengurangan L-dopa di dalam darah

dan memperbaiki otak.

Bromokiptin, agonis dopamine yang mengaktifkan respons dopamine di

dalam otak.
Amantidin yang dapat meningkatkan pecahan dopamine di dalam otak.
Menggunakan monoamine oksidase inhibitor seperti deprenil untuk menunda

serangan ketidakmampuan dan kebutuhan terapi levodopa.

Antihistamin, yang memiliki efek sedatif dan antikolinergik pusat ringan, dan

dapat membantu menghilangkan tremor. (Brunner & suddarth, 2001 )

Terapi antikolinergik, agens-agens antikolinergik ( triheksifenidil, prosiklidin,
dan benztropin mesilat )efektif untuk mengontrol tremor dan kekakuan
parkinson. Obat obatan ini dapat digunakan dalam kombinasi dengan
levodopa. Agens ini meniadakan aksi asetikolin pada sistem saraf pusat.

PATOFISIOLOGI
DISATRIA

Penyakit

lesi UMN bilateral

gerakan otot2 lamban dan kaku

lidah terasa kaku

tidak bisa degerakkan
kerjasama otot,lidah, bibir,pita suara dan
otot dan menutup membuka dan
menutup mulut terganggu

kelemahan dan kontinuitas kalimat terganggu

disatria

Anosmia
trauma

Fraktur petrous
tulang temporal
CSS ke sel* udara
mastoid

Kbocoran CSS dibagian

dasar tosa krani
Menuju hidung melalui
arterior
Gangguan
Atap
sinus tergangu
sinus
speroid
( tuba
penciuman
eustasius)

Hemaparesis
Emboli, tumor
Hipertensi

Trauma,

Sumbatan PD
intraserebral

Perdarahan

TIK
Hemiksi
Hemiparesis

Monoparesis
Cidera, trauma

Virus

Sumbatan P.D
tulang belakang

Infeksi otak/ sumsum

Lesi
Gangguan C1-C4
Monoparesis

PUSING
Belum makan

Ketidakseimbangan TIK

Nutrisi
saraf vagus

batang otak

O2
mual

aliran darah terganggu

Metabolisme otak
muntah

pons

Glukosa

pernafasan terganggu

Hipoglikemi

Otak kecil

ketidakseimbangan terganggu

pusing

medulla oblongata

RR

Otak tengah

sesak

saraf optigus terganggu

mata berkunang-kunang

PAPIL EDEMA
Tekanan Intra Kranial

Vaskularisasi terganggu
otak tengah

Statis ( penyempitan ) vena

penghubung diskus

Blind spot tersumbat

TIO

hambatan

diskus optikus

Menekan

saluran

Edema

edema

Gangguan penglihatan

AFASIA
Gangguan cerebral
frontal
area brocca

sensorik

motorik

gangguan impuls penerimaan

transferring dari otak

gangguan impuls menyampaikan

DISFAGIA
Penyumbatan
Gangguan saraf vagus
Reflek muntah dan menelan terganggu
Kelemahan otot-otot
Epiglottis terganggu
Tidak bisa mengkoordinasi / mengontrol makanan atau
minuman
Disfagia

ATAKSIA
a. Ataksia akut
Intoksitasi obat (narkotika )
Masuk ke otak
Meracuni otak/ melemahkan satu bagian otak
motorik
Ataksia akut

b. Ataksia kronik
tumor
terjadi penekanan
menekan sebagian/ seluruh lobus motorik
mempengaruhi impuls motoric anggota gerak/ ARAS &
farmatoretikularis
ataksia kronik
MUNTAH PROYEKTIL
Cidera kepala
TIK
Merangsang pusat muntah ( ventrikel IV )
Peregangan otot-otot intra abdomen
Peristaltic retrograde
Lambung penuh
Mual

tekanan intra torax

sfingter esophagus terbuka

muntah

PARAPLEGIA
Jatuh

tumor

trauma

Lesi medulla

spinalis

abses medulla spinalis

cidera medulla spinalis ( servical )
paraplegia

TETRAPLEGIA
Cidera

virus
Infeksi otak/ sumsum tulang belakang

lesi
gangguan pada c1-c4
kelemahan ekstremitas atas dan bawah

PARESTESIA FACIAL
Perubahan sensorik saraf perifer
Cidera saraf mengenai nervus
Adanya trauma saraf parasteri
Fungsi sensasi terganggu
Tindakan detoktomi
Tekanan berlebih pada jaringan

stress

Alchol

PATHWAY KASUS 1
Hipertensi
tak terkontrol

Emboli PD
diotak

PD terganggu
Suplai darah
keotak
berkurang
Otak defisit
glukosa & O2

kesadaran

Intoleran
aktivitas

iskemia

infark
12 saraf
kranial

Saraf K1

penciuman

anosm

Saraf
K5,9,10

Gangguan
menelan
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
disfa

Hemifer kiri

IQ

Daya
ingat

Hubungan
dengan orang
lain terganggu

Saraf K7

Ggn otot
ekspresi
wajah
Parastesi
Gg citra
a facial
tubuh

Ketidakefektifan perfusi
jaringan

PATHWAY KASUS 2

Cidera
kepala/benturan

fraktur tengkorak

Terjadi robekan arteri

meningeal media

Pembuluh darah
pecah

g3n pada sawar otak

Epidural hematoma

menekan otak

Op. Kraniotomi

aliran darah ke otak

terganggu

TIK meningkat
nyeri
menekan
pusat
kepala/pusing
nyeri
Cerebrum

peregangan
merangsangotot2
pusat
peristaltik
retrograde
intraabdomen
lambung
penuh
muntah
V&
IV

Resiko
infeksi

suplai O2kesadaran
menurun
tekanan intrathorakHipoksia
meningkat
menurun
infark

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
menggumam/gelisah
serebral

Mual

sfingter esofagus terbuka

muntah

kekurangan
volume cairan

nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

PATHWAY KASUS 3
Bakteri, virus, faktor maternal, faktor pregiposisi,
faktor imunologi
Organisme masuk ke aliran
darah
Reaksi radang dalam miniens bawah
korteks
Meningitis
Trombus, aliran darah
cerebral
Eksudat purulen menyebar ke dasar
otak dan medula spinalis
Kerusakan
neurologis

Aktivitas
makrofag & virus

Pelepasan zat
pirogen
endogen
Merangsang
kerja berlebihan
dari PG E2 di
Instabil
Suhu
Hiperter
tubuh
Hipotalamus

Mengikuti
cairan darah
sitemik

CO2

Penyebaran
infeksi iskemik
Nutrisi
kurang
dari
Sepsis
Kejan

Tanda kernig (+),

bruzinki (+),
photophobia dan
macrocepal

Malas
Menekan
saraf
Mual,
Refluk

Permeabilitas
vaskular pada
serebri
Penurunan
Transudasi
kapasitas
cairan
Volume
Edema
TIKtekanan

PATHWAY KASUS 4
Pada masa
kehamilan

Kekurangan asam
folat

Hasil lab AFP

15mg/dl

Keturunan

Poliferasi sel
terganggu

Penkes asam folat

saat kehamilan

Tabung neural tidak dapat

bersatu
Vertebra tidak dapat menutup
sempurna

Durameter, saraf spina,

meningens menonjol
keluar pada lumbal 4 dan
5

Durameter, saraf spina,

meningens menonjol
keluar pada lumbal 4 dan
5

Rontgen
tulang

Durameter, meningens
menonjol keluar pada
lumbal 4 dan 5

Spina bifida
meningomielocel

Meningocel pada lumbal

4 dan lumbal 5

Terjepitnya saraf spina

pada lumbal 4 dan lumbal

Menonjol

Spina bifida

Gangguan pada
ektremitas bawah dan
gangguan pada kandung
kemih

Herniasi kantung berisi

cairan leptomeningen

Meningomielocel pada
lumbal 4 dan lumbal 5

saraf pada sacrum

terjepit, dan masa
jaringan saraf menjadi
pipih

Pada lumbal 5
gerakan fleksi

Tampak kulit tipis dan

mengkilat
Pada lumbal 4
gerakan lutut

Spina bifida
meningocel
Resiko

Gangguan
ektremitas bawah

Obrtuksi aliran

PATHWAY PARKINSON Hambatan

mobilitas fisik

hidrosefalus

Faktor predisposisilesi di substansia

nigra : usia & induksi obat

Dopamin menipis dalam substansi

nigra dan korpus striatum

Kehilangan kelola dari substansi

nigra

Implus globus palidus ini tidak

melakukan inhibisi terhadap korteks
piramidalis dan ekstrapiramidalis

Kerusakan kontrol gerakan volunter

yang memiliki ketangkasan sesuai
dan gerakann otomatis
Aliran
darah
serebral regional
menurun

Gangguan
N,III

Perubahan
kepribadian,
psikis,
demensia, dan
konfusi akut
Kognitif
Persepsi

Kerusakan
komunikas
i verbal
Perubahan
proses
berfikir
Koping
individu
tidak
efektif

Gangguan
kontraksi
otot-otot
bola mata

Ganggua
n
konverge
Pandanga
n kabur

Perubahan
persepsi
sensorik
visual

Tremor
ritmik
bradikinesia

Ganggua
n N, VIII

Perubahan
gaya berjalan,
kekakuan
dalam
beraktivitas

Gangguan
Citra Diri

Hambatan
Mobilitas Fisik

Gangguan N, IX,
X

Penurunan
aktivitas
fisik umum

Kekuatan
Otot

Imobilisas
i

Risiko Disfungsi
Neurovaskular
Perifer

PATHWAY KASUS 6

Perubahan
Wajah &
sikap tubuh

Kesulitan
Menelan

Ketidakseimban
gan nutrisi
kurang dari
kebutuhan

POSISI

TULANG

EKOR

NYERI SKALA 6

SARAF SPINA PADA

SAKRUM TERJEPIT

SARAF SPINA S2-4 TERGANGGU SARAF SPINA S2-3 TERGANGGU

GERAKAN OTOT
PADA KANDUNG
KEMIH

GERAKAN
PERISTALTIK USUS

KONSTIPASI
TERABA DISTENSI
PADA KANDUNG

BAB III
ASKEP
KASUS 1

A.

Pengkajian
Format Pengkajian Klinik

Nama perawat yang mengkaji: Winda & Yuliani

Unit

Kamar/ruang

Tgl/waktu masuk RS

Tgl/waktu pengkajian

Cara pengkajian

I.

Identitas Pasien

Nama

: Tn. Fauzi

Jenis Kelamin

: laki - laki

Umur

: 43th

TTL

Pendidikan

Pekerjaan

Status Perkawinan

Agama

Suku

Alamat

II.

Identitas Penanggungjawab

Nama

Alamat

Hub.dengan pasien

III.

Riwayat Keperwatan Masa Lalu

Riwayat klien yang diderita

-

Hipertensi yang tak terkontrol

Riwayat imunisasi

Kebiasaan buruk
-

merokok, minum alkohol

Riwayat penyakit keturunan

Riwayat alergi

IV. Riwayat Keperawatan saat ini

1. Alasan masuk RS

Pre

Post

Keluhan Penyerta :
2. Tindakan/ terapi yang sudah diterima

V. Kebutuhan
a.

Oksigen

b.

sebelum sakit :
sesudah sakit :
Cairan

c.

sebelum sakit :
sesudah sakit :
Nutrisi

d.

sebelum sakit :
sesudah sakit :

Eliminasi Fekal

e.

sebelum sakit :
sesudah sakit :
Eliminasi urine

f.

sebelum sakit :
sesudah sakit :
Aktifitas

g.

sebelum sakit :
sesudah sakit :
Tidur

h.

sebelum sakit :
sesudah sakit :
Seksualitas

i.

sebelum sakit :
sesudah sakit :
Privasi dan interaksi social

sebelum sakit :


j.

sesudah sakit :
Pencegahan Masalah kesehatan

k.

sebelum sakit :
sesudah sakit :
Promosi kesehatan

sebelum sakit :
sesudah sakit :

VI. PF ( Pemeriksaan Fisik )

TTV

TD

SUHU

:-

RR

HR

SATURASI

Kesadaran umum : Somnolen

Head To Toe

a)

Kepala

Inspeksi

Kepala

Rambut

Kulit kepala

b)

Wajah

Inspeksi

Palpasi

c)

Mata

Inspeksi

Palpasi

d)

Hidung

Ispeksi

Palpasi

e)

Mulut

:
:

Ispeksi

: mulut tidak simetris miring kearah kiri.

f)

Telinga

Inspeksi

g)

Leher

Inspeksi

Palpasi

h)

Dada

Inspeksi

Palpasi

i)

Paru-paru

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

j)

Jantung

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

k)

Abdomen

Inspeksi

Auskultasi

Palpasi

Perkusi

VII. Pemeriksaan Diagnostik

-

Foto thorak
EEG ( Elektro Encephalografi)
Myelografi
Lumbal Pungsi
CT Scan
MRI ( Magnetic Resonance Imaging)

VIII. Terapi
-

Infuse

obat

Kasus 1
Tn. Fauzi (43 th) dirawat di RS karena mengalami stroke in ivolution, kesadaran
somnolen, mata membuka jika dipanggil dan langsung tidur kembali ,mulut tidak
simetris miring kearah kiri, afasia motorik,mengalami hemiparase sinistra.
Mengalami anosmia, disfagia, parastesia facial. Klien lupa alamat rumahnya. Klien
memiliki hipertensi tak terkontrol, senang mengkonsumsi alcohol dan mudah stress.
Klien direncanakan untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit. Saat ini posisi
pasien adalah head up 30o ,babinski positif pada kaki kanan ,kekuatan otot ektremitas
atas dan bawah kiri 3.wkstremitas bawah kanan 5. Hasil CT scan terdapat
iskemik/infrak hemisfer kanan.

ANALISA DATA
DO :
-kesadaran somnolen
-pendengaran klien

MASALAH
KEPERAWATAN
Ketidakaktifan
perfusi jaringan
perifer
(serebral,perifer)

ETIOLOGI
hipertensi

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ketidakaktifan perfusi
jaringan perifer
berhubungan dengan

berkurang

hipertensi ditandai

-Hasil CT Scan terdapat

dengan kesadaran

iskemik atau infark hemisfer

somnolen pendengaran

kanan.

klien berkurang Hasil CT

-mulut tidak simetris miring

Scan terdapat iskemik

ke arah kiri

atau infark hemisfer

-afasia motorik

kanan ,mulut tidak

-mengalami hemiparese

simetris miring ke arah

sinistra

kiri,afasia motorik,

-Mengalami anosmia

mengalami hemiparese

-Disfagia

sinistra,Mengalami

-parastesia fasial

anosmia, Disfagia

-babinski positif pada kaki

,parastesia fasial

kanan

,babinski positif pada

-kekuatan otot ekstremitas

kaki kanan,kekuatan otot

atas dan bawah kiri 3

ekstremitas atas dan

-ektremitas atas bawah

bawah kiri 3,ektremitas

kanan 5

atas bawah kanan 5

INTERVENSI
NO Dp
1

Tujuan dan Kriteria

Hasil
Ketidakefektifan perfusi

Intervensi
1.monitor TTV

Rasional
1. Adanya perubahan

jaringan dapat teratasi

setelah dilakukan
tindakan selama 7 x24
jam dengan kriteria
hasil:
1. Kesadara
membaik
(composmetis)
2. Tidak ada
gangguan bicara,
3. Tidak ada
anosmia
4. Tidak ada
disfagia
5. Tidak ada
parastesia facial
6. GCS
menunjukan
kebaikan
ekstremitas kiri
menjadi 5, kanan
menjadi 7

(TD,HR,RR,S)
2.monitor AGD, PCO2.
3.Pantau adanya tandatanda penurunan

2.

perfusi serebral :GCS,

memori,
4. Pertahankan kepala
tempat tidur 30-450
dengan posisi leher
tidak menekuk

3.

5. Kolaborasi
pemeriksaan diagnostik
untuk diagnosa dan
monitoring

4.

6. Ubah posisi klien

tiap 2 jam (alih baring)

5.

7. Evaluasi keadaan
motorik dan sensori
pasien
6.

7.

tanda vital respirasi

menunjukkan
kerusakan pada
batang otak.
Karbondioksida
menimbulkan
vasodilatasi,
adekuatnya
oksigen sangat
penting dalam
mempertahankan
metabolisme otak.
Tingkat kesadaran
merupakan
indikator terbaik
adanya perubahan
neurologi.
Memfasilitasi
drainasi vena dari
otak
Pasien stroke perlu
pemeriksaan
lanjutan untuk
menentukan
tindakan lebih
lanjut.
Dengan
dilakukannya alih
baring selama 2jam
sekali untuk
menghindari
decubitus.
Gangguan motorik
dan sensori dapat
terjadi akibat
edema otak.

PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Penatalaksaan Umum
a. Pada fase akut
- Pertahankan jalan nafas, pemberian oksigen, penggunaan ventilator.
- Monitor peningkatan tekanan intrakranial
- Monitor fungsi pernafasan: Analisa Gas Darah
- Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG.
- Evaluasi status cairan dan elektrolit
- Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikolvusan, dan cegah resiko
injuri
- Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi lambung dan
pemberian makanan
- Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan
- Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan pupil,
fungsi sensorik dan motorik, nervus kranial dan refleks

b.
-

Pada fase rehabilitasi

Pertahankan nutrisi yang adekuat
Program managemen bladder dan bowel
Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi (ROM)
Pertahankan integritas kulit
Pertahankan komunikasi yang efektif
Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Persiapan pasien pulang

2. Pembedahan
Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3 cm atau volume
lebih dari 50 ml untuk dekompresi atau pemasangan pintasan ventrikuloperitoneal bila ada hidrosefalus obstruktif akut.
3. Terapi obat-obatan
a. Stroke Iskemika
- Pemberian trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue-plasminogen)
- Pemberian obat-obatan jantung seperti digoksin pada aritmia jantung atau
alfa beta, kapatopril, antagonis kalsium pada pasien dengan hipertensi.

KASUS 2
PENGKAJIAN KLINIK PADA PASIEN EPIDURAL HEMATOMA

Nama perawat yang mengkaji

Unit

:-

Kamar/ ruang

:-

Tanggal/ waktu masuk RS

:-

Tanggal/ waktu pengkajian

:-

Cara pengkajian

:-

I.

Identitas Klien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Agama
Suku
Alamat
Dx

: Ny. Kayla
: Perempuan
:35 th
:::::::: Epidural Hematoma

II.

Identitas penanggung jawab

Nama
:
Alamat
:Hubungan dengan klien
:III.
Alasan masuk rumah sakit

mengalami

kecelakaan

saat

mengendarai mobil kepala pasien membentur setir dan mengalami cedera

IV.

V.

kepala.
Keluhan Utama

: kesadaran menurun dan muntah

Kebutuhan
a. Oksigen
Sebelum sakit
Saat Sakit

: tidak terkaji
: terpasang oksigen 2 L/nasal kanul

b. Cairan
Sebelum sakit
Saat Sakit

: tidak terkaji
: cairan dalam tubuh kurang karena klien

mengalami muntah
c. Nutrisi
Sebelum sakit
Saat Sakit
d. Eliminasi Fekal
Sebelum Sakit
Saat Sakit

: tidak terkaji
: nutrisi kurang, karena pasien muntah
: tidak terkaji
: tidak terkaji

e. Eliminasi Urin
Sebelum sakit
Saat sakit

: tidak terkaji
: tidak terkaji

f. Aktivitas
Sebelum sakit
Saat Sakit

: tidak terkaji
: aktivitas terganggu

g. Tidur
Sebelum sakit
Saat Sakit
h. Sexualitas
Sebelum sakit
Saat sakit

: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji

i. Privasi dan Interaksi Sosial

Sebelum sakit
: tidak terkaji
Saat Sakit
: tidak terkaji
j. Pencegahan masalah kesehatan
Sebelum sakit
: tidak terkaji
Saat Sakit
: tidak terkaji
k. Promosi Kesehatan
Sebelum sakit
Saat Sakit
VI.

Pemeriksaan Fisik

: tidak terkaji
: tidak terkaji

A. keadaan sakit
pasien tampak sakit sedang
alasan : pasien mengalami cidera kepala hasil CT scan mengalami
epidural hematoma, klien muntah , kesadaran menurun dan insomnia.
GCS = 9, terpasang NGT dan kateter
B. Tanda-tanda Vital
tidak terkaji
C. Permeriksaan Sistematik
1) kesadaran menurun
2) diberi rangsangan nyeri klien mengumam, mata terbuka dan beusaha

VII.

untuk menepis tangan pemeriksa

3) GCS=9 ( cidera kepala sedang)
Pemeriksaan Diagnostik

VIII.

Hasil Pemeriksaan LAB

(tidak terkaji)
Pemeriksaan penunjang
Terdapat epidural hematoma

Terapi

( tidak terkaji)

PENGKAJIAN UNTUK PASIEN EPIDURAL HEMATOMA

1. Data biografi
identitas pasien seperti nama, umur , jenis kelamin, alamat, agama,
penanggung jawab, status perkawinan.
2. Riwayat Keperawatan
- Riwayat medis dan kejadian yang lalu
- riwayat kejadian cedera kepala
- penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang
3. Pemeriksaan Fisik
- frakur tengkorang : jenis fraktur, luka terbuka, pendarahan konjungtiva,
-

rihinorrea, otorhea, ekhimosis periorbital, gangguan pendengaran

tingkat kesadaran : adanya perubahan mental seperti lebih sensitif, gelisah,

stupor, koma
saraf kranial : adanya anosmia, agnosia, kelemahan gerakan otot mata,

vertigo
kognitif : amnesia postrauma, disorientasi, amnesia retrograt, gangguan

bahasa dan kemampuan matematika

rangsangan meningeal : kaku kuduk, kernig, brudzinskhi
jantung : disritmia jantung
respirasi : roles, rhonki, nafas cepat dan pendek, takhipnea, gangguan pola
nafas.

fungsi sensori : lapang pandang, dipiopia, gangguan persepsi, gangguan

pendengaran, gangguan sensasi raba.

4. Test Diagnostik
- Radiologi : CT scan, MRI ditemukan adanya edema serebri, hematoma
-

serebral, herniasi otak.

Pemeriksaan darah : Hb, Ht, trombosit dan elektrolit
Pemeriksaan urine : Penggunaan obat-obatan .

kasus 2
Ny. Kayla (35 tahun) mengalami kecelakaan saat mengendarai mobil. kepala pasien
membentur setir dan mengalami cedera kepala. pada saat datang kesadaran klien
menurun, muntah dan mengalami insomnia, ketika diberi rangsangan nyeri klien
menggumam , mata terbuka dan tangan klien berusaha untuk menepis tangan
pemeriksa. Hasil CT scan klien mengalami epidural hematoma. Pasien saat ini post
kraniotomi hari 1, GCS = 9, klien terpasang NGT , kateter , oksigen 2 liter / nasal
kanul, klien berusaha melepaskan selang NGT.

Analisa data 1 :
Tgl/Jam

Data
DS:
kecelakaan

Etiologi
mengalami Trauma kepala
saat

Masalah kep.
Risiko
ketidakefektifan

mengendarai

mobil.

perfusi

kepala

pasien

otak

membentur setir dan

mengalami

cedera

kepala.
DO: datang kesadaran
klien menurun, muntah,
Hasil CT scan klien
mengalami

epidural

jaringan

hematoma, GCS = 9

Diagnosa keperawatan:
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d Trauma

Intervensi 1:
Kriteria Hasil
Intervensi
Ketidakefektifan perfusi
- evaluasi
jaringan serebral tidak

hasil

Rasionalisai
- dengan

GCS

mengevaluasi

terjadi setelah dilakukan

GCS

tindakan

melihat

keperawatan

dapat

selama 3x24jam dengan

perkembangan

kriteria hasil :

penyakit pasien
adanya perubahan

tingkat kesadaran

compos mentis
tidak muntah
tidak
terjadi

monitor TTV tiap

tanda vital seperti

4 jam sekali

pernafasan
lemah

epidural
-

yang

menunjukkan

hematoma
hasil GCS

kerusakan
-

pertahankan
kepala

derajat

30-45

derajat

drainasi vena dari

posisi leher tidak

head

up

dapat

memfasilitasi

dengan

menekuk

batang otak
dengan diberikan
posisi tidur 30-45

tempat

tidur

pada

otak

(posisi
30

derajat)
-

anjurkan

pasien

dengan

untuk tidak batuk/

batuk/bersin keras

bersin

dan mengejan saat

keras

terlalu
dan

BAB

dapat

mengejan

saat

meningkatkan

BAB

tekanan
intrakranial

lakukan aktivitas
keperawatan dan
aktivitas

Dengan
mengurangi

pasien

aktivitas perawat

seminimal

atau pasien dapat

mungkin

mengurangi
stimulus

yang

akan menurunkan
-

kolaborasi dengan
dokter

TIK
dengan diberikan

untuk

obat manitol akan

obat

menurunkan TIK

pemberian
manitol

dan memperbaiki
sirkulasi darah ke

kolaborasi dengan

otak.
dengan diberikan

untuk

cairan

pemberian cairan

dapat

kristaloid

mempertahankan

dokter

tekanan

darah

sistolik

tidak

kurang
mmHg

Analisa Data 2 :
Tgl/ Jam

Data
DS: -

Etiologi
Kerusakan

DO:

integritas

Masalah kep.
Resiko Infeksi
kulit

post kraniotomi (pemasangan

hari

1,

terpasang

klien kateter), Trauma

NGT Jaringan

kristaloid

dari

90

dan kateter

Diagnosa Keperawatan :
Resiko Infeksi b.d Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter), Trauma Jaringan
Intervensi 2 :
Kriteria Hasil
Infeksi tidak
setelah

Intervensi
terjadi
- monitor TTV tiap
dilakukan

tindakan

2 jam sekali

Rasional
dengan

suhu

tubuh yang tinggi

keperawatan

dapat

selama 2x24 jam dengan

menandakan

kriteria hasil :

terjadinya infeksi

tidak ada tandatanda infeksi

pantau

tanda-

tanda infeksi

karena

pasien

menjalani

post

kraniotomi

hari

pertama

maka

akan
mengakibatkan
pasien

beresiko

untuk

terkena

infeksi

karena

luka

belum

tertutup sempurna
-

karena

pasien

lakukan

rawat

menjalani

post

luka

bersih

kraniotomi

hari

dengan

teknik

pertama

septik
antiseptik

perlu

dan

maka
dilakukan

rawat luka supaya

sesuai

mengurangi

dengan program

resiko infeksi
-

lakukan

rawat

karena

pasien

terpasang kateter
maka

perlu

teknik septik dan

dilakukan

rawat

antiseptik

keteter

untuk

kateter

dengan
sesuai

dengan program

mengurangi

resiko infeksi
-

pasien

post

lakukan

kraniotomi hari 1

perawatan post op

masih

kraniotomi

terkena

beresiko
infeksi

pada

lukanya

karna luka masih

belum

menutup

sempurna
sehingga

perlu

dirawat
-

kolaborasi dengan
dokter pemberian

obat antibiotik

dengan
memberikan
antibiotik

mencegah

kolaborasi dengan
ahli

gizi

dapat

pemberiam

terjadinya infeksi
protein
yang
tinggi

makanan TKTP

dapat

membantu
mempercepat
proses
penyembuhan
luka

berikan

Penkes

tentang

cara

dengan

perawatan cidera

memberikan

keapala

penkes

dirumah

saat

tentang

cara
penyembuhan
luka

kepada

pasien

dapat

membantu
mengurangi
resiko infeksi

Penatalaksanaan Epidural hematoma

1. medis
a. CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
b. Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti
pergeseran
c.

jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.

X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan

struktur garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.

d. Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan
(oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
e. Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrakranial.

2.

farmakologi
Gunakan Etonamid sebagai sedasi untuk induksi cepat, untuk
mempertahankan tekanan darah sistolik, dan menurunkan tekanan
intrakranial dan metabolisme otak. Pemakaian tiophental tidak dianjurkan,
karena dapat menurunkan tekanan darah sistolik. Manitol dapat digunakan
untuk mengurangi tekanan intrakranial dan memperbaiki sirkulasi darah.
Phenitoin digunakan sebagai obat propilaksis untuk kejang kejang pada
awal post trauma. Pada beberapa pasien diperlukan terapi cairan yang cukup
adekuat yaitu pada keadaan tekanan vena sentral (CVP) > 6 cmH2O, dapat
digunakan norephinephrin untuk mempertahankan tekanan darah sistoliknya
diatas 90 mmHg. Berikut adalah obat obatan yang digunakan untuk terapi
pada epidural hematom:
a.

Diuretik Osmotik

Misalnya Manitol : Dosis 0,25 1 gr/ kg BB iv.

Kontraindikasi pada penderita yang hipersensitiv, anuria, kongesti
paru, dehidrasi, perdarahan intrakranial yang progreasiv dan gagal jantung
yang progresiv.
Fungsi
:
Untuk mengurangi edema pada otak, peningkatan tekanan intrakranial, dan
mengurangi viskositas darah, memperbaiki sirkulasi darah otak dan kebutuhan
oksigen.
b. Antiepilepsi
Misalnya Phenitoin : Dosis 17 mg/ kgBB iv, tetesan tidak boleh lebihn
dari 50 (Dilantin) mg/menit.
Kontraindikasi:
pada penderita hipersensitiv, pada penyakit dengan blok sinoatrial,
sinus bradikardi, dan sindrom Adam-Stokes.
Fungsi
:
Untuk mencegah terjadinya kejang pada awal post trauma.

Kasus 3
An. Christine ( 5 bulan ) di rawat dengan diagnose medik meningitis hidrochepalus
dengan alasan masuk kejang dan sudah 5 hari panas tinggi di rumah. Pasien riwayat
kejang tonik, dari pemeriksaan fisik Bruzinki (+) tanda kernig (+), photopobia dan
macrocepall, ubun-ubun cembung, sunset eye, muntah, malas minum, lethargy,
peningkatan diameter pupil (dilatasi). Hasil lab. didapatkan LED meningkat dan
leukositosis.

Pengkajian pada pasien dengan gangguan sistem persyarafan

FORMAT PENGKAJIAN KLINIK
Nama perawat yang mengkaji

: Montania Dearumantik, Riska Anggraini

Unit

:-

Kamar/ ruang

:-

Tanggal/ waktu masuk RS

I.

:-

Tanggal/ waktu pengkajian

:-

Cara pengkajian

: Alloanamnesa, Autoanamnesa

Identitas Klien
Nama

: An. C

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 5 bulan

Tempat/tgl lahir

:-

Pendidikan

:-

Pekerjaan

:-

Status Perkawinan: -

II.

Agama

:-

Suku

:-

Alamat

:-

Identitas penanggung jawab

Nama

:-

Alamat

:-

Hubungan dengan klien : III.

Diagnosa Medis

: Meningitis Hidrochepalus

IV.

Alasan masuk rumah sakit : Kejang dan sudah 5 hari panas tinggi di rumah.

V.

Keluhan Utama

VI.

Kebutuhan

: Muntah

a. Oksigen
Sebelum sakit

Saat sakit

b. Cairan
Sebelum sakit

Saatsakit

: Malas minum

c. Nutrisi
Sebelum sakit

Saat sakit

: Muntah

d. Eliminasi Fekal
Sebelum Sakit

Saat sakit

e. Eliminasi Urin
Sebelum sakit

Saat sakit

f. Aktivitas
Sebelum sakit

Saat sakit

g. Tidur
Sebelum sakit

Saat sakit

h. Seksualitas
Sebelum sakit

Saat sakit

i. Privasi dan Interaksi Sosial

Sebelum sakit

Saat sakit

j. Pencegahan masalah kesehatan

Sebelum sakit

Saat sakit

k. Promosi Kesehatan

VII.

Saat sakit

Pemeriksaan Fisik

Bruzinki (+), tanda kernig (+), photophobia dan macrocepall

Sunst eye, peningkatan diameter pupil (dilatasi)
Lethargy
Kaji adanya pembesaran kepala pada bayi , vena kulit kepala terlihat
jelas, bunyi cracked pot pada perkusi , tanda setting sun ,
penurunan kesadaran, ophistotonus , dan spastic pada ekstrimitas
bawah , tanda peningkatan TIK.
Kaji lingkar kepala
Kaji ukuran ubun-ubun , bila menangis ubun-ubun menonjol
Kaji perubahan tanda vital khususnya pernafasan
Kaji perilaku , pola tidur dan interaksi

VIII.

Sebelum sakit

Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Lab. LED dan Leukosit

Pengukuran lingkar kepala pada bayi
CT scan dan MRL : menunjukkan pembesaran ventrikel , membantu
membedakan antara hidrosefalus dan lesi intrakranial lainnya.
Transiluminasi tengkorak bayi menunjukkan pengumpulan cairan
yang abnormal
Perkusi tengkorak dapat menghasilkan bunyi cracked-pot yang
khusus ( mace wen sign )

IX.

Terapi : -

ASUHAN KEPERAWATAN
Analisa Data 1
Data

Masalah

Etiologi

Ds : -

Keperawatan
Penurunan

Do :

kapasitas

Pasien

Keperawatan
Peningkatan TIK Penurunan

adaptif secara

riwayat intrakranial

Diagnosa

continue kapasitas

10-15 mmHg

adaptif

intrakranial

kejang tonik, dari

berhubungan

pemeriksaan fisik

dengan

Bruzinki (+) tanda

Peningkatan TIK

kernig

(+),

secara

continue

photopobia

dan

10-15

mmHg

macrocepall,

ditandai

pasien

ubun-ubun

riwayat

kejang

cembung,
eye,

sunset

tonik,

lethargy,

dari

pemeriksaan fisik

peningkatan

Bruzinki (+) tanda

diameter

pupil

kernig

(+),

(dilatasi).

Hasil

photopobia

dan

lab.

didapatkan

macrocepall,

LED

meningkat

ubun-ubun

dan leukositosis.

cembung,
eye,

sunset
lethargy,

peningkatan
diameter

pupil

(dilatasi).

Hasil

lab.

didapatkan

LED

meningkat

dan leukositosis.
Perencanaan Keperawatan 1
Tujuan dan Kriteria Hasil
Penurunan
kapasitas
adaptif intrakranial dapat
teratasi setelah dilakukan

Intervensi
1. Monitor TTV tiap
4 jam.
2. Monitor diameter

Rasionalisasi
1. Suatu
keadaan
normal
sirkulasi

bila
cerebri

tindakan

keperawatan

selama 6x24 jam dengan

kriteria hasil :

pupil.

terpelihara
dengan baik atau

3. Monitor
peningkatan TIK

fluktuasi ditandai
dengan

1. Tekanan
intrakranial
terkontrol ,
2. Tanda peningkatan

4. Monitor

hasil

Lab. (LED dan

tekanan

darah

iskemik,

penurunan
auto

Leukositosis).

dari

regulator

kebanyakan

tekanan berkurang

merupakan tanda

5. Pertahankan
kepala atau leher
pada posisi yang
netral,

usahakan

dengan

sedikit

bantal.

penurunan difusi
lokal faskularisasi
darah cerebri.
2. Cairan
yang
meningkat
mempengaruhi

6. Berikan

periode

istirahat

yang

besar

pupil

sehingga

perlu

dipantau

cukup.
3. Terjadinya
7. Kolaborasi dalam
pemberian

obat

dioretik osmotik.
8. Berikan

penkes

kepada

keluarga

tentang

penyakit

perawatannya.

perlu

dipantau

perubahannya
4. Mebantu
memberikan
informasi tentang
efektifitas

meningitis
hidrosefalus

peningkatan TIK

dan

pemberian obat.
5. Perubahan kepala
pada

suatu

sisi

dapat
menimbulkan
penekanan

pada

vena jugularis dan

menghambat
aliran darah ke
otak

untuk

dapat
meningkatkan

itu

TIK.
6. Tindakan
terus

yang
menerus

dapat
meningkatkan
TIK oleh reflek
rangsangan
humulatif.
7. Diodetik
digunakan

pada

fase akut untuk

mengalirkan

air

dari kerusakan sel

dan

mengurangi

edema serebri dan

TIK.
8. Keluarga

dapat

melakukan
perawatan
mandiri

kepada

anak yang baik

dan benar yang
mengalami
meningitis
hidrosefalus.

Analisa Data 2
Data
Ds

Masalah

Keperawatan
keluarga Nutrisi
kurang Mual muntah

mengatakan,
pasien

Etiologi

sudah

dari
5 tubuh.

kebutuhan

Diagnosa
Keperawatan
Nutrisi
kurang
dari

kebutuhan

tubuh

hari panas tinggi.

berhubungan

Do : klien mual

dengan

Mual

muntah dan malas

muntah

ditandai

minum

dengan

keluarga

mengatakan,

pasien

sudah

hari panas tinggi.

klien mual muntah
dan malas minum.

Perencanaan Keperawatan 2
Tujuan dan Kriteria Hasil
Nutrisi
kurang
dari
kebutuhan tubuh dapat
teratasi setelah dilakukan
tindakan
selama

Intervensi
1. Monitor TTV.
2. Timbang

Rasionalisasi
1. Memonitor
status
Berat

yang fluktuatif.

badan klien

keperawatan
kurang

lebih

2x24 jam dengan kriteria

hasil :

3. Jaga

kebersihan

tidak

hnya
intake

makanan.

minum.

memantau
BB

pasien

karena

mengeluh

tidak

merasa mual dan

muntah lagi.
2. Pasien
mau

2. Untuk

berkurang/bertamba

mulut.
4. Hitung

1. Pasien

hemodinamik klien

nafsu

makansehinggaasup
5. Kolaborasi dengan
dokter

dalam

pemberian

obat

vitamin

anti

an nutrisi di dalam
tubuhtentu

akan

berkurang.
3. Mulut yang bersih

emetik.

meningkatkan nafsu
6. Kolaborasi dengan
keluarga

makan.

untuk
4. Pola

distraksi.
7. Berikan lingkungan
yang nyaman bagi

makan

dan

minum

yang

berkurang

akan

mengganggu
perkembangan

pasien.

nutrisi dalam tubuh.

8. Berikan

penkes

pada

pasien

ibu

tentang pemberian
ASI.

5. Untuk

mengurangi

mual dan membantu

dalam

proses

penyembuhan.
6. Keluarga
membantu
mengalihkan

dapat
pasien
rasa

mual.
7. Lingkungan

yang

nyaman

dapat

meningkatkan

rasa

nyaman si pasien
dan

dapat

mengalihkan

rasa

mual.
8. Meningkatkan
pengetahuan
ibu

pada
tentang

pemberian
untuk

ASI

memenuhi

kebutuhan

nutrisi

pada anak.

Penatalaksanaan medik
1. Isolasi :
Anak ditempatkan dalam ruang isolasi sedikitnya selama 24-48 jam setelah
mendapatkan antibiotik IV yang sensitif terhadap organisme penyebab.
2. Terapi antimikroba
Terapi anti mikroba pada meningitis bakteri terdiri dari ampisilin dan sefotaksim
atau ampisilin dan gentamisin. antibiotik yang diberikan didasarkan pada hasil
kultur dan diberikan dengan dosis tinggi.
3. Mempertahankan hidrasi optimum
Mengatasi kekurangan cairan dan mencegah kelebihan cairan yang dapat
menyebabkan edema serebral (pembengkakan otak). Pemberian plasma perinfus
mungkin diperlukan untuk rejatan dan untuk memperbaiki hidrasinya (short,J
Rendle,1994)
4. Mencegah dan mengobati komplikasi.
Aspirasi efusi subdural dan terapi heparin
5. Mengontrol kejang
Pemberian anti epilepsy atau anti konvulsan untuk anak yang kejang-kejang.
Diazepam = 0,5 mg/kg BB/ iv
Fenobarbital = 5-6 mg/kg BB/hari secara oral
Difenilhidantoin = 5-9 mg/kgBB/hari secara oral

Penatalaksanaan Farmakologis:

Acetazolamide (ACZ) dan furosemid (FUR) mengobati hidrosefalus posthemorrhagic

pada neonatus. Keduanya adalah diuretik untuk mengurangi sekresi dari CSF pada
tingkat koroid pleksus. ACZ dapat digunakan sendiri atau bersama dengan FUR.
Kombinasi ini meningkatkan efektivitas ACZ dalam menurunkan sekresi CSF oleh
koroid pleksus.
Jika ACZ digunakan sendiri, tampaknya menurunkan risiko nefrokalsinosis secara
signifikan. Obat untuk pengobatan hidrosefalus adalah kontroversial. Terapi tersebut
harus

digunakan

hanya

sebagai

tindakan

sementara

untuk

hidrosefalus

posthemorrhagic pada neonatus.

Karbonat anhidrase inhibitor
Obat ini untuk menghambat enzim yang ditemukan dalam banyak jaringan tubuh
yang mengkatalisis reaksi reversibel di mana karbon dioksida menjadi terhidrasi dan
asam karbonat dehidrasi. Perubahan ini dapat mengakibatkan penurunan produksi
CSF oleh koroid pleksus.
Acetazolamide (Diamox)

Kompetitif reversibel penghambat karbonat anhidrase

enzim, yang mengkatalisis reaksi antara air dan karbon dioksida, sehingga proton dan
karbonat. Hal ini memberikan kontribusi untuk penurunan sekresi CSF oleh koroid
pleksus.

Mengurangi

volume

cairan

serebrospinalis:

Acetazolamide

25

mg/KgBB/hari PO dibagi dalam 3 dosis. Dosis dapat dinaikkan 25 mg/KgBB/hari

(Maksimal 100 mg/KgBB/hari)
Diuretik loop
Obat ini untuk meningkatkan ekskresi air dengan mengganggu sistem cotransport
klorida-mengikat, yang hasil dari penghambatan reabsorpsi natrium dan klorida di
ascending loop dari Henle tubulus ginjal dan distal.
Furosemide (Lasix) Mekanisme yang diusulkan untuk menurunkan ICP meliputi
turunnya penyerapan natrium otak, mempengaruhi transportasi air ke dalam sel
astroglial oleh pompa menghambat selular kation-klorida membran, dan penurunan
produksi CSF oleh anhydrase karbonat menghambat. Digunakan sebagai terapi
tambahan dengan ACZ dalam pengobatan hidrosefalus sementara posthemorrhagic
pada neonatus. Furosemide 1 mg/KgBB/hari PO dibagi dalam 3-4 dosis Lakukan
pemeriksaan serum elektrolit secara berkala untuk mencegah terjadinya efek
samping. Bila ada tanda-tanda infeksi, beri antibiotika sesuai kuman penyebab.
Penatalaksanaan Gizi :
Jenis Diet Makanan

Seperti yang telah dikemukakan diatas bahwa pada dasarnya tidak ada diet khusus
untuk pasien meningitis namun umumnya diit TKTP untuk memenuhi kebuthan
kalori dan protein untuk meningkatkan daya tahan tubuh merupakan diit yang tepat
terutama pada kasus- kasus penyakit infeksi akut termasuk meningitis. Nutrisi
parentral merupakan alternatif terakhir bila dinilai dari makanan cair tidak mampu
kebutuhan nutrisi enteral pasien.

Tabel 2.9 Bahan Makanan yang Boleh Diberikan

Sumber

Maizena, tepung beras, tepung terigu, tepung sagu, hunkwe,

Energi

tepung kanji, gula, margarin, minyak kelapa, dan minyak

kacang.

Sumber Zat
Pembangun

Sumber Zat
Pengatur

Susu sapi, sari dele, telur dicampur dalam makanan, bubur

kacang hijau saring.

Sari buah dari jeruk, tomat, pepaya, sirsak, apel, sari sayur dari
bayam, labu kuning, dan wortel.

Cara memesan makanan : Makanan cair (MC) dengan atau tanpa susu
.. kkal. X . ml/hari

Tabel 2.10 Bahan Makanan yang Diberikan Sehari : Makanan Cair Tanpa Susu
Kkal
1000
2000
Bahan makanan
urt

urt

tepung beras

11/2 sdm

10

3 sdm

telur

60

2 btr

120

kacang hijau

10 sdm

100

20 sdm

200

wortel

50

1 gls

100

air jeruk

/4 gls

50

/2 gls

100

gula pasir

10 sdm

100

20 sdm

200

minyak kacang

sdm

10

2 sdm

20

Jumlah isi

gls

btr

/2 gls

1000

10 gls

20

2000 ml

ml
Nilai Gizi
Energi (kkal)

1000

2000

Protein (g)

32

63

Lemak (g)

18

37

Hidrat arang (g)

172

344

Kalsium (g)

1.9

3.9

Besi (mg)

19

Vitamin A (SI)

6777

13555

Vitamin B (mg)

0.9

1.8

Vitamin C (mg)

34

67

Natrium (mg)

137

274

Kalium (mg)

1441

2883

KASUS 4
anak angel satu bulan dirawat dengan alasan masuk sejak lahir didapatkan tulang
bagian belakang terbuka pada pemeriksaan fisik lokasi meningocoel di lumbal 4 dan
5 tampak kulit tipis dan mengkilat pada meningocoel. Hasil lab didapatkan AFP
15g/dl saat ini anak angel didiagnosa spina bifida.
FORMAT PENGKAJIAN KLINIK
Nama perawat yang mengkaji

:-

Unit

:-

Kamar/ ruang

:-

Tanggal/ waktu masuk RS

:-

Tanggal/ waktu pengkajian

:-

Cara pengkajian

:-

X.

Identitas Klien
Nama

: An. A

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 1 bulan

Tempat/tgl lahir

:-

Pendidikan

XI.

:-

Pekerjaan

:-

Status Perkawinan

:-

Agama

:-

Suku

:-

Alamat

:-

Identitas penanggung jawab

Nama

:-

Alamat

:-

Hubungan dengan klien : XII.

Diagnosa Medis

: Spina Bifida

XIII.

Alasan masuk rumah sakit : Sejak lahir didapatkan tulang bagian belakang
terbuka.

XIV.

Keluhan Utama

XV.

Kebutuhan
a. Oksigen

:-

Sebelum sakit

:-

Saat sakit

:-

l. Cairan
Sebelum sakit

:-

Saatsakit

:-

m. Nutrisi
Sebelum sakit

:-

Saat sakit

:-

n. Eliminasi Fekal
Sebelum Sakit

:-

Saat sakit

:-

o. Eliminasi Urin
Sebelum sakit

:-

Saat sakit

:-

p. Aktivitas
Sebelum sakit

:-

Saat sakit

:-

q. Tidur
Sebelum sakit

: -

Saat sakit

: -

r. Seksualitas
Sebelum sakit

:-

Saat sakit

:-

s. Privasi dan Interaksi Sosial

Sebelum sakit

:-

Saat sakit

:-

t. Pencegahan masalah kesehatan

Sebelum sakit

:-

Saat sakit

:-

u. Promosi Kesehatan
Sebelum sakit

:-

Saat sakit

:-

XVI. Pemeriksaan Fisik

Lokasi meningocel pada lumbal 4 dan lumbal 5, tampak kulit tipis dan
mengkilat
XVII. Pemeriksaan Diagnostik
XVIII. Terapi : -

PENGKAJIAN SPINA BIFIDA

A.

Pengkajian

Pengumpulan data subyektif maupun obyektif pada gangguan system persarafan

sehubungan dengan spina bifida tergantung dari komplikasi pada organ vital lainnya.
Pengkajian keperawatan spina bifida meliputi anamnesa, riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, dan pengkajian psikososial.

1. Anamnesa
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, asuransi
kesehatan, diagnosa medis.
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan adalah adanya gejala dan tanda serupa dengan tumor medulla spinalis dan
defisit neurologis. Keluhan adanya lipoma pada lumbosakral merupakan tanda
penting dari spina bifida.
2.

Riwayat penyakit saat ini

Adanya keluhan defisit neurologis dapat bermanifestasi sebagai gangguan motorik

(paralisis motorik anggota gerak bawah) dan sensorik pada ekstremitas inferior
dan/atau gangguan kandung kemih dan sfringter lambung. Keluhan adanyadeformitas
kaki unilateral dan kelemahan otot kaki merupakan cacat yang tersering. Kaki kecil
dapat terjadi ulkus trofik dan pes kavus. Keadaan ini dapat disertai defisit sensorik,
terutama pada distribusi L3 dan S1. Keluhan gangguan sfringter kandung kemih
ditemukan

pada

25%

bayi

dengan

keterlibatan

neurologis,

menimbulkan

inkontinensia urine, kemih menetes, dan infeksi saluran kemih rekuren. Biasanya
disertai pula dengan kelemahan sfringter ani dan gangguan sensorik daerah perianal.
Gangguan

neurologis

dapat

berangsur-angsur

memburuk,

terutama

selama

pertumbuhan massa remaja.

3.

Riwayat penyakit terdahulu

Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat pertumbuhan dan

perkembangan anak, riwayat pernahkah mengalami meningomielokel sebelumnya,
riwayat infeksi ruang subarakhnoid (terkadang juga meningitis kronis atau rekuren),
riwayat tumor medulla spinalis, poliomyelitis, cacat perkembangan tulang belakang,
seperti diastematomielia dan deformitas kaki.
4.

Pengkajian psikososial

Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien dan keluarga (orang tua) untuk
menilai respons terhadap penyakit yang diderita dan perubahan peran dalam keluarga
dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik
dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada
klien dan orang tua yaitu timbul ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal.
5.

Pemeriksaan fisik

Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan klien pemeriksaan fisik
sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik
sebaiknya dilakukan secara per system (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada
pemeriksaan B3 (brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan dari klien.
a.

Keadaan umum

Pada keadaan spina bifida umumnya mengalami penurunan kesadaran (GCS < 15)
terutama jika sudah terjadi defisit neurologis luas dan terjadi perubahan pada tandatanda vital.
b.

B1 (Breathing)

Perubahan pada system pernafasan berhubungan dengan inaktivitas yang berat. Pada
beberapa keadaan, hasil dari pemeriksaan fisik ini didapatkan tidak ada kelainan.
c.

B 2 (Blood)

Nadi bradikardia merupakan tanda dari perubahan perfusi jaringan otak. Kulit
kelihatan pucat menandakan adanya penurunan kadar hemoglobin dalam darah.
Hipotensi menunjukan adanya perubahan perfusi jaringan dan tanda-tanda awal dari
suatu syok.
d.

B3 (Brain)

Spina bifida menyebabkan berbagai defisit neurologis terutama disebabkan pengaruh

peningkatan tekanan intrakarnial. Pengkajian B3(Brain) merupakan peemeriksaan
focus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada system lainnya.
e.

B4 (Bladder)

Pada spina bifida tahap lanjut, klien mungkin mengalami inkontinensia urine karena
konfusi dan ketidakmampuan untuk menggunakan system perkemihan karena
kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfringter urinarius eksternal
hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan katerisasi intermiten dengan
teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukan kerusakann neurologis
luas.
f.

B5 (Bowel)

Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukan kerusakan neurologis luas.

Pemeriksaan bising usus untuk menilai ada atau tidaknya dan kualitas bising usus
harus dikaji sebelum melakukan palpasi abdomen. Bising usus menurun atau hilang
dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis.
g.

B6 (Bone)

Adanya deformitas pada kaki merupkan salah satu tanda penting spina bifida.
Disfungsi motor paling umum adalah kelemahan ekstremitas bawah. Integritas kulit
untuk menilai adanya lesi dan dekubitus. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensori atau paralisis spastis dan mudah lelah menyebabkan
masalah pada pola aktivitas dan istirahat
6.

Pemeriksaan diagnostik

Rontgen tulang belakang untuk mengidentifikasi adanya defek pada tulang belakang,
biasanya terjadi pada arkus posterior vertebra pada garis tengah tulang yang besarnya
bervariasi. Adanya spinal dyspropism atau pelebaran tulang belakang merupakan
tanda khas radiologi pada lumbal (perkin, 1999).

Penatalaksanaan Medis

Pada trimester pertama, wanita hamil menjalani pemeriksaan darah yang

disebut triple screen yang terdiri dari pemeriksaan AFP, ultrasound dan cairan

amnion.
Pada evaluasi anak dengan spina bifida, dilakukan analisis melalui riwayat
medik, riwayat medik keluarga dan riwayat kehamilan dan saat melahirkan.
Tes ini merupakan tes penyaringan untuk spina bifida, sindroma Down dan
kelainan bawaan lainnya. Pemeriksaan fisik dipusatkan pada defisit neurologi,
deformitas muskuloskeletal dan evaluasi psikologis. Pada anak yang lebih

besar dilakukan asesmen tumbuh kembang, sosial dan gangguan belajar.

Pemeriksaan x-ray digunakan untuk mendeteksi kelainan tulang belakang,

skoliosis, deformitas hip, fraktur pathologis dan abnormalitas tulang lainnya.

USG tulang belakang bisa menunjukkan adanya kelainan pada korda spinalis

maupun vertebra dan lokasi fraktur patologis.

CT scan kepala untuk mengevaluasi hidrosepalus dan MRI tulang belakang

untuk memberikan informasi pada kelainan spinal cord dan akar saraf.
85% wanita yang mengandung bayi dengan spina bifida atau defek neural
tube, akan memiliki kadar serum alfa fetoprotein (MSAP atau AFP) yang
tinggi. Tes ini memiliki angka positif palsu yang tinggi, karena itu jika
hasilnya positif, perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk memperkuat
diagnosis. Dilakukan USG yang biasanya dapat menemukan adanya spina

bifida. Kadang dilakukan amniosentesis (analisa cairan ketuban).

setelah bayi lahir, dilakukan pemeriksaan berikut:
a) Rontgen tulang belakang untuk menentukan luas dan lokasi kelainan.

b) USG tulang belakang bisa menunjukkan adanya kelainan pda korda spinalis
maupun vertebra
c) CT scan atau MRI tulang belakang kadang dilakukan untuk menentukan
lokasi dan luasnya kelainan.
d) Rontgen tulang belakang untuk mengidentifikasi adanya defek pada tulang
belakang, biasanya terjadi pada arkus posterior vertebra pada garis tengah
tulang yang besarnya bervariasi. Adanya spinal dyspropism atau pelebaran
tulang belakang merupakan tanda khas radiologi pada lumbal

Urologi

Dalam bidang urologi, terapi pada disfungsi bladder dimulai saat periode neonatal
sampai sepanjang hidup. Tujuan utamanya adalah :

Mengontrol inkotinensia
Mencegah dan mengontrol infeksi
Mempertahankan fungsi ginjal
Intermiten kateterisasi dapat dimulai pada residual urin > 20 cc dan
kebanyakan anak umur 5 6 tahun dapat melakukan clean intermittent
catheterization (CIC) dengan mandiri. Bila terapi konservatif gagal
mengontrol inkontinensia, prosedur bedah dapat dipertimbangkan. Untuk
mencegah refluk dapat dilakukan ureteral reimplantasi, bladder augmentation,
atau suprapubic vesicostomy.
Orthopedi

Tujuan terapi ortopedi adalah memelihara stabilitas spine dengan koreksi yang
terbaik dan mencapai anatomi alignment yang baik pada sendi ekstremitas
bawah. Dislokasi hip dan pelvic obliquity sering bersama-sama dengan
skoliosis paralitik. Terapi skoliosis dapat dengan pemberian ortesa body jacket
atau Milwaukee brace. Fusi spinal dan fiksasi internal juga dapat dilakukan
untuk memperbaiki deformitas tulang belakang. Imbalans gaya mekanik
antara hip fleksi dan adduksi dengan kelemahan abduktor dan fungsi
ekstensor menghasilkan fetal coxa valga dan acetabulum yang displastik,
dangkal dan parsial. Hip abduction splint atau Pavlik harness digunakan 2
tahun pertama untuk counter gaya mekaniknya.

Pemanjangan tendon Achilles untuk deformitas equinus, flexor tenodesis atau

transfer dan plantar fasciotomi untuk deformitas claw toe dan pes cavus yang
berat. Subtalar fusion, epiphysiodesis, triple arthrodesis atau talectomi
dilakukan bila operasi pada jaringan lunak tidak memberikan hasil yang
memuaskan.

2. Penataaksanaan Farmakologi
a) Antibiotic digunakan sebagai profilaktik untuk mencegah infeksi saluran
kemih (seleksi tergantung hasil kultur dan sensitifitas).
b) Antikolinergik digunakan untuk meningkatkan tonus kandung kemih.
c) Pelunak feces dan laksatif digunakan untuk melatih usus dan pengeluaran
feces. (Cecily L Betz dan Linda A Sowden, 2002, halaman 469)

3.penataaksanaan Gizi

Diet tinggi serat dan cairan yang cukup membantu feses lebih lunak dan
berbentuk sehingga mudah dikeluarkan. Pengeluaran feses dilakukan 30 menit
setelah makan dengan menggunakan reflek gastrokolik. Crede manuver
dilakukan saat anak duduk di toilet untuk menambah kekuatan mengeluarkan
dan mengosongkan feses Stimulasi digital atau supositoria rektal digunakan
untuk merangsang kontraksi rektal sigmoid. Fekal softener digunakan bila
stimulasi digital tidak berhasil.

kasus 4
anak angel satu bulan dirawat dengan alasan masuk sejak lahir didapatkan tulang
bagian belakang terbuka pada pemeriksaan fisik lokasi meningocoel di lumbal 4 dan
5 tampak kulit tipis dan mengkilat pada meningocoel. Hasil lab didapatkan AFP
15g/dl saat ini anak angel didiagnosa spina bifida.

Analisa data
Data
DS : DO :
hasil pemeriksaan
fisik lokasi
meningocel di
lumbal 4 dan 5
tampak kulit tipis
dan mengkilat

Masalah
keperawatan
Resiko infeksi

etiologi

Diagnose
keperawatan

pada meningocel
terdapat tulang
bagian belakang
terbuka sejak lahir
hasil lab
hasil AFP 15ng/dl

Intervensi
Tujuan dan kriteria hasil
Infeksi tidak terjadi
setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24jam dengan
kriteria hasil :
1. Tidak ada tanda
tanda inflamasi
(nyeri, bengkak,
kemerahan,
panas, fusiolesa)

intervensi
1. Monitor TTV (TD,
HR, RR, T)

2. Monitor tanda tanda

inflamasi (panas,
merah, bengkak,
nyeri)
3. Berikan posisi sim

Rasional
1. TTV yang meningkat
menandakan adanya
infeksi yang
disebabkan oleh
adanya vasodilatasi
pembuluh darah yang
meningkatkan HR,
TD, T dan rasa nyeri
yang dapat
meningkatkan RR
pasien
2. Mendeteksi adanya
resiko infeksi

3. Posisi miring ke kiri

akan menghindarkan
resiko pecahnya
4. Anjurkan untuk tetap
meningocel
memberikan asi
4.
Pemenuhan gizi pada
ekslusif
si bayi akan
memperbaiki
regenerasi sel dan
5. Ajarkan ke keluarga
pembentukan imun
untuk praktik
yang baik
hygiene
5. Menjaga kebersihan
tubuh si bayi akan
6. Kolaborasi dengan
menurukan resiko
laboratorium untuk
infeksi
pemeriksaan leukosit 6. Jika terlihat aktivitas
imun yang tinggi
maka ada tanda
perlawanan antigen
7. Kolaborasi dengan
yang bisa
dokter untuk
meyebabkan infeksi
pemberian obat
7. Bakteri dapat
antibiotic
memperburuk
keadaan infeksi
sehingga perlu diberi
antibiotik

KASUS 5
Tn. Boy (66 tahun) dirawat di rumah sakit dengan diagnosa medis Parkinson.
Dari hasil pengkajian didapatkan data Tn. Boy sering kaku otot dan gemetar
pada wajah, ekstermitas, sulit menelan, keluar air liur pada mulut,
keseimbangan tubuh berkurang, bisa bangun tapi sempoyongan. Tn. Boy
mengeluh mual, sulit makan, sudah 3 hari belum BAB, mulutnya tampak
kering. TTV: T 370 C, N 82 x/menit, TD 120/80 mmHg, RR 16 x/menit. Tn.
Boy mendapat terapi levodopa, benztropin, dulcolac supp, diit lunak.
FORMAT PENGKAJIAN KLINIK

Nama perawat yang mengkaji

: Putri Istiqomah
Nuliti

Unit

: Rawat Inap

I. Identitas Klien
Nama

: Tn. B

Jenis Kelamin

:L

Umur

: 66th

Dx. Medic

: Parkinson

II.

Alasan masuk rumah sakit

III.

Keluhan Utama

Klien mengeluh mual, sulit makan, sudah 3hari belum BAB

IV.
a.

Kebutuhan
kebutuhan Oksigen

Sebelum sakit
Saat Sakit

: tidak terkaji
: tidak menggunakan oksigen

b. kebutuhan Cairan
Sebelum sakit
Saat Sakit

: tidak terkaji
: tidak terkaji

c. kebutuhan Nutrisi
Sebelum sakit
Saat Sakit

: ABCD tidak terkaji

: A : tidak terkaji
B : tidak terkaji
C : Mulut klien tampak kering, sering kaku otot dan gemeteran
pada wajah, ekstremitas, sulit menelan, keluar air liur pada mulut,
keseimbangan tubuh berkurang, bias bangun tetapi sempoyongan.
D : diit lunak

d. kebutuhan Eliminasi Fekal

Sebelum Sakit

: tidak terkaji

Saat Sakit

: sudah 3 hari belum BAB

e. kebutuhan Eliminasi Urin

Sebelum sakit

: tidak terkaji

Saat sakit

: tidak terkaji

f.

Aktivitas

Sebelum sakit

: tidak terkaji

Saat Sakit

: dibantu sebagian

g. kebutuhan Tidur
Sebelum sakit

: tidak terkaji

Saat Sakit

: tidak terkaji

h. kebutuhan Sexualitas
Sebelum sakit

: tidak terkaji

Saat sakit

: tidak terkaji

i.

Privasi dan Interaksi Sosial

Sebelum sakit

: tidak terkaji

Saat Sakit

: tidak terkaji

j.

Pencegahan masalah kesehatan

Sebelum sakit

: tidak terkaji

Saat Sakit

: tidak terkaji

k.

Promosi Kesehatan

Sebelum sakit

: tidak terkaji

Saat Sakit

: tidak terkaji

V.

Pemeriksaan Fisik

TTV : TD :120/80 mmHg, N 82 x/menit, RR 16 x/menit, T 370 C

Mulut klien tampak kering, sering kaku otot dan gemeteran pada wajah,
ekstremitas, sulit menelan, keluar air liur pada mulut, keseimbangan tubuh
berkurang, bias bangun tetapi sempoyongan.

VI.

Terapi
Pemberian obat Levodopa, Benztropin, Dulcolax sup, dan Diit lunak

VII.

Pemeriksaan Diagnostik

Observasi gejala klinis dilakukan dengan mempelajari hasil foto untuk

mengetahui gangguan.
Tes kemampuan sensorik motorik (menggambar lingkaran)
Pemeriksaan lab urin dan darah ada/ tdknya pengaruh obat
MRI

Analisa Data
Data
Ds: Do: - pasien sering kaku otot
dan

gemeteran

Problem

Etiologi

Ketidakefektifan

Aliran

perfusi

arteri

jaringan

serebral

terhambat

pada

wajah dan ekstermitas

-

Pasien mengalami sulita

menelan
Keluar air liur pada

mulut
Keseimbangan

berkurang
Bisa
bangun

tubuh
tapi

sempoyongan

Data
Ds:

Problem
pasien

Resiko

mengeluh mual,

ketidakseimbangan

sulit

makan,

nutrisi:

mulut

tampak

kebutuhan tubuh

kering.
Do:

Etiologi

pasien

mengalami
kesulitan
menelan

kurang

dari

Ketidakmampuan

mencerna makanan
Kesulitan menelan

untuk

keluar

air

liur

pada mulut

Data
Ds: - pasien mengeluh

Problem
Konstipasi

Etilogi
-

Kelemahan

abdomen
Asupan serat

sudah 3 hari tidak

BAB

cukup
Do: -

Diagnosa Kperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan Aliran arteri
terhambat yang ditandai dengan pasien sering kaku otot dan gemeteran pada
wajah dan ekstermitas Pasien mengalami sulita menelan, keluar air liur pada
mulut, keseimbangan tubuh berkurang, bisa bangun tapi sempoyongan.
2. Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhungan
dengan Ketidakmampuan untuk mencerna makanan dan Kesulitan menelan
yang ditandai dengan pasien mengeluh mual, sulit makan, mulut tampak
kering, pasien mengalami kesulitan menelan, keluar air liur pada mulut.
3. Konstipasi berhubungan dengan kelemahan otot abdomen dan asupan serat
tidaj cukup yang ditandai dengan pasien mengeluh sudah 3 hari tidak BAB.

otot
tidak

Intervensi
Tgl/jam
10-12-

No.
1.

Tujuan

dan

criteria

hasil
Ketidakefektifan

Intervensi
1. Monitor TTV

2012

perfusi jaringan dapat

pasien

08.00

teratasi

dan Nadi)

setelah

dilakukan
selama

(TD

perawatan
4x24

wajah

berkurang

sampai hilang
2. Pasien
tidak
mengalami
menelan
3. Tidak

dapat

menunjukkan
darah

atau tidak

pada
dan

Nadi

pasien lancer

dengan criteria hasil:

ekstermitas

1. Nilai TD dan

aliran

jam,

1. Gemetar

Rasional

2. Kesadaran
2. Pantau
kesadaran
pasien

pasien dapat
menurun
akibat
berkurangnya

sulit

suplai darah,
Keluar

O2 dan nutrisi

sampai berkurang

ke otak

air liur yang keluar

pada mulut
4. Keseimbangan
tubuh meningkat
5. Bisa bangun dan
tidak sempoyongan

3. Pasien dapat
3. Pantau
kemampuan
mobilitas
pasien

mengalami
penurunan
kemampuan
mobilitas
akibat
kekuatan otot
pasien
menurun
4. Bedrail dapat

4. Pasang
bedrail

mencegah
pasien

dari

resiko cidera
akibat
terjatuh

5. Bantu

ADL

pasien

5. Karena
pasien
mengalami
penurunan
fungsi
persyarafan
yang
mengakibatk
an
kemampuan
mobilitas
pasien

juga

menurun
sehingga
perlu

di

bantu.
6. Lakukan

6. Terapi

terapi

madalitas

modalitas

adalah
7. Dengan

7. Beri

penkes

memberi

kepada

penkes pada

keluarga

keluarga

mengenai

mengenai

perawatan

perawatan

pasien
rumah

di

pasien,
keluarga
dapat
membantu
pasien dalam
memenuhi
perawatan
diri pasien
8. Terapi
levodopa dan

8. Lanjutkan
terapi

benztropin
dapat

levodopa,
benztropin
2. Ketidakseimbangan
nutrisi:

kuarang

1. Pantau
dari

kebutuhan tubuh dapat

teratasi
dilakukan
selama

kemampuan

dengan

makan pasien

gangguan

setelah

persyarafan

perawatan
3x24

1. Pasien

dapat

jam,

mengalami

dengan criteria hasil:

kemampuan

1. Pasien tidak mual,

2. Tidak mengalami

makan
menelan

kesulitan makan
3. mulut
tampak
lembap
4. kesulitan menelan
berkurang sampai
dapat menelan
5. tidak keluar air liur

atau

pasien
2. Dari
2. Pantau
keluhan mual
pasien

gangguan
menelan,
psien

juga

dapat

pada mulut

mengalami
mual
3. Mual
3. Pantau
apakah
pasien
muntah atau

dapat

mengakibatk
an

pasien

muntah saat
makan

tidak
4. Panatau pola
makan pasien

4. Pola

makan

yang

tepat

dapat
membantu
pasien dalam
memenuhi
nutrisi pasien
5. Karena

5. Kolaborasi
dengan
dokter untuk

pasien
mengalami
kesulitan

pemasangan

menelan,

NGT

sehingga
perlu
dipasang
NGT

agar

nutrisi

tetap

bias

masuk

ke

tubuh

pasien
6. Dengan
menghitung
6. Hitung

BC

pasien

BC

pasien,

kita

dapat

mngetahui
apakah
cairan

dan

nutrisi pasien
sudah normal
atau belum
7. Perawatan
NGT
7. Lakukan

dapat

menghindari

perawatan
NGT

pasien

dari

infeksi pada
lambung
8. Diit

lunak

dapat
8. Kolaborasi
dengan
gizi

ahli
untuk

pemberian
diit lunak

membantu
pasien

tetap

memperoleh
nutrisi

yang

baik

lewat

NGT
3.

Konstipasi
teratasi

dapat
setelah

dilakukan perawatan

1. Pantau

pola 1. Pola eliminasi

eliminasi

yang

teratur

pasien

menandakan

selama

2x24

jam,

tidak

dengan criteria hasil:

konstipasi

1. Pasien dapat BAB

secara

rutin

kali sehari)

(1

adanya

2. Skibala
2. Pantau

menandakan

adanya

adanya

skibala

penumpuka
feses

pada

colon pasien
3. Bising
3. Pantau bising
usus pasien

usus

yang

tidak

normal

dapat

menjadi salah
satu penyebab
konstipasi
4. Dulcolac dapat
4. Lanjutkan

membantu

terapi

melunakkan

dulcolac supp

feses
5. Obat pencahar

5. Berikan obat
pencahar

dapat
melunakkan
feses, obat ini
di

masukkan

lewat rectum
6. Makanan
6. Kolborasi
dengan
gizi

tiinggi
ahli

untuk

pemberian
diit
serat

tinggi

serat

dapat
menambah
cairan

pada

colon sehingga
feeses

dapat

menjadi lunak.
Penatalaksanaan Medis Parkinson

Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang membutuhkan

penanganan secara holistik meliputi berbagai bidang. Pada saat ini tidak ada
terapi untuk menyembuhkan penyakit ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat
mengatasi gejala yang timbul.Pengobatan penyakit parkinson bersifat individual
dan simtomatik, obat-obatan yang biasa diberikan adalah untuk pengobatan
penyakit atau menggantikan atau meniru dopamin yang akan memperbaiki
tremor, rigiditas, dan slawness.Perawatan pada penderita penyakit parkinson
bertujuan untuk memperlambat dan menghambat perkembangan dari penyakit
itu. Perawatan ini dapat dilakukan dengan pemberian obat dan terapi fisik seperti
terapi berjalan, terapi suara/berbicara dan pasien diharapkan tetap melakukan
kegiatan sehari-hari.
1. Deep Brain Stimulation (DBS)
Pada

tahun

1987,

diperkenalkan

pengobatan

dengan

cara

memasukkan elektroda yang memancarkan impuls listrik frekuensi tinggi

terus-menerus ke dalam otak. Terapi ini disebut deep brain stimulation
(DBS). DBS adalah tindakan minimal invasif yang dioperasikan melalui
panduan komputer dengan tingkat kerusakan minimal untuk mencangkokkan
alat medis yang disebut neurostimulator untuk menghasilkan stimulasi
elektrik pada wilayah target di dalam otak yang terlibat dalam pengendalian
gerakan.
Terapi ini memberikan stimulasi elektrik rendah pada thalamus.
Stimulasi ini digerakkan oleh alat medis implant yang menekan tremor.
Terapi ini memberikan kemungkinan penekanan pada semua gejala dan efek
samping, dokter menargetkan wilayah subthalamic nucleus (STN) dan
globus pallidus (GP) sebagai wilayah stimulasi elektris. Pilihan wilayah
target tergantung pada penilaian klinis.
DBS kini menawarkan harapan baru bagi hidup yang lebih baik
dengan kemajuan pembedahan terkini kepada para pasien dengan penyakit
parkinson. DBS direkomendasikan bagi pasien dengan penyakit parkinson
tahap lanjut (stadium 3 atau 4) yang masih memberikan respon terhadap
levodopa.
Pengendalian

parkinson

dengan

terapi

DBS

menunjukkan

keberhasilan 90%. Berdasarkan penelitian, sebanyak 8 atau 9 dari 10 orang

yang menggunakan terapi DBS mencapai peningkatan kemampuan untuk
melakukan akltivitas normal sehari-hari.

Selain terapi obat yang diberikan, pemberian makanan harus benarbenar diperhatikan, karena kekakuan otot bisa menyebabkan penderita
mengalami kesulitan untuk menelan sehingga bisa terjadi kekurangan gizi
(malnutrisi) pada penderita. Makanan berserat akan membantu mengurangi
ganguan pencernaan yang disebabkan kurangnya aktivitas, cairan dan
beberapa obat.

2. Terapi Fisik
Sebagian terbesar penderita Parkinson akan merasa efek baik dari
terapi fisik. Pasien akan termotifasi sehingga terapi ini bisa dilakukan di
rumah, dengan diberikan petunjuk atau latihan contoh diklinik terapi fisik.
Program terapi fisik pada penyakit Parkinson merupakan program jangka
panjang dan jenis terapi disesuaikan dengan perkembangan atau perburukan
penyakit, misalnya perubahan pada rigiditas, tremor dan hambatan lainnya.
Latihan fisik yang teratur, termasuk yoga, taichi, ataupun tari dapat
bermanfaat dalam menjaga dan meningkatkan mobilitas, fleksibilitas,
keseimbangan, dan range of motion. Latihan dasar selalu dianjurkan, seperti
membawa tas, memakai dasi, mengunyah keras, dan memindahkan makanan
di dalam mulut.

kasus 6

Tn. Michael (68 tahun) dirawat di Rumah sakit dengan diagnosa medis Cidera
Medula Spinalis. Dari hasil pengkajian di dapatkan data bahwa Tn.Michael riwayat
jatuh dari kamar mandi dan terduduk di kamar mandi. Saat ini klien di rencanakan

untuk melakukan foto rontgen. Klien mengeluh nyeri dengan skala 6 menjalar sampai
kedua lengan teraba distensi pada kandung kencing. TD 120/80mmHg, nadi
84x/mmenit, RR 12x/menit, sPo2 96%.

Pengkajian

Tanggal/ waktu pengkajian

Tanggal/ waktu masuk RS

Nama perawat yang mengkaji

I.

II.

Identitas Klien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Agama
Suku
Alamat

: Tn. Michael
: Laki-laki
: 68 tahun
:
:
:
:
:
:
:

Identitas penanggung jawab

Nama
:
Alamat
:
Hubungan dengan klien

III.

Alasan masuk rumah sakit

: Cidera Medula spinalis

IV.

Keluhan Utama

: Nyeri

V.

Kebutuhan
a. Oksigen
Sebelum sakit
Saat Sakit

:
:

b. Cairan
Sebelum sakit
Saat Sakit

:
:

c. Nutrisi
Sebelum sakit
Saat Sakit

:
:

d. Eliminasi Fekal
Sebelum Sakit
Saat Sakit

:
:

e. Eliminasi Urin

Sebelum sakit
Saat sakit

: pola berkemih
: pola berkemih?

f. Aktivitas
Sebelum sakit
Saat Sakit

:
:

g. Tidur
Sebelum sakit
Saat Sakit

:
:

h. Sexualitas
Sebelum sakit
Saat sakit

:
:

i. Privasi dan Interaksi Sosial

Sebelum sakit
Saat Sakit

:
:

j. Pencegahan masalah kesehatan

Sebelum sakit
Saat Sakit

:
:

k. Promosi Kesehatan
Sebelum sakit
Saat Sakit

:
:

VI.
Pemeriksaan Fisik :
TTV :

TD
: 120/80 mmHg

T
:

HR
: 84 X/menit

RR
: 12 X/menit

Spo2 : 96%
Kepala dan leher :
Dada
:
Abdomen
:
Inspeksi
:
Auskultai
: Palpasi
: kandung kemih teraba distensi
Perkusi
:VII.

Pemeriksaan Diagnostik : -

VIII.

Terapi Farmakologi :-

IX.

Masalah Keperawatan :

Nyeri Akut

Analisa Data

Data

Masalah
keperawatan

Etiologi

Diagnosa
keperawatan

P:Nyeri akut
Q:R:S : skala 6
menjalar sampai
di kedua lengan
T:-

Agens cidera fisik

Nyerin akut
berhubungan
dengan agens
cidera fisik
ditandai dengan
skala 6 menjalar
sampai kedua
lengan

DO : Perencanaan Keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Rasional
Nyeri akut dapat teratasi 1. monitor TTV (TD, HR, 1. nyeri akan
setelah
dilakukan
RR, T)
mempengaruhi
tindakan
keperawatan
peningkatan tekanan
selama 3x24 jam dengan
darah, nadi, pernafasan,
kriteria
hasil
:
dan suhu dikarenakan
1. nyeri klien berkurang
nyeri akan merangsang
menjadi skala 3-1
mediator kimia yang
menyebabkan adanya
2. monitor keadaan umum
panas, dan nyeri
2. nyeri akan
mempengaruhi
kenyamanan pasien,
dengan ekpresi wajah
yang merintih
kesakitan akan
memberitahukan
3. anjurkan pasien untuk
keadaan pasien yang
tidak melakukan
kesakitan
aktivitas yang berat
3. aktivitas yang berat
4. ajarkan teknik relaksasi
akan menambah rasa
nafas dalam
nyeri pasien
4. teknik relakssasi akan
mengalihkan pikiran
pasien dan akan
5. anjurkan pasien untuk
mengurangi rasa nyeri
melakukan hobby atau
yang dirasakan pasien
5.
dengan melakukan
kesenangan pasien
hobby pasien maka
6. berikan posisi yang
akan mebantu pasien
nyaman senyaman
mengalihkan rasa nyeri
pasien
6. posisi yang nyaman
akan membantu
7. ciptakan lingkungan
mengurangi rasa nyeri
yang tenang
pasien
7. lingkungan yang
tenang akan memberi
rasa nyaman pasien

8. kolaborasi dengan
dokter pemberian obat
analgetik

sehinggan akan
membantu
mengalihkan rasa nyeri
pasien
8. analgetik akan
membantu mengurangi
rasa nyeri pasien

PENUTUP
KESIMPULAN
Sistem syaraf merupakan sistem koordinasi (pengaturan tubuh) berupa penghantaran
impul syaraf ke susunan syaraf pusat, pemrosesan impul syaraf dan perintah untuk
memberi tanggapan rangsangan. Unit terkecil pelaksanaan kerja sistem syaraf adalah
sel syaraf atau neuron. Berdasarkan peranannya, sistem syaraf manusia dibedakan
menjadi 2, yaitu, sistem syaraf sadar dan sistem syaraf tak sadar. Sistem syaraf sadar
berfungsi, mengatur semua aktivitas tubuh yang kita sadari. sedangkan, sistem syaraf
tak sadar berfungsi, mengatur semua aktiivitas tubuh yang tidak kita sadari.

SARAN
Untuk dapat memahami sistem saraf, selain membaca dan memahami materi-materi
dari sumber keilmuan yang ada (buku, internet, dan lain-lain) kita harus dapat
mengkaitkan materi-materi tersebut dengan kehidupan kita sehari-hari, agar lebih
mudah untuk paham dan akan selalu diingat.

DAFTAR PUSTAKA

http://id.scribd.com/doc/75989112/Susunan-Saraf-Tepi
http://kamuskesehatan.com/arti/sistem-saraf-perifer/
http://www.scribd.com/doc/6578595/Sistem-Saraf
http://www.slideshare.net/irwanto/sistem-sara1-f-presentation