Mendiagnosis Depresi pada Orang Tua di Layanan Kesehatan Primer

Ramin Mojtabai. M.D Ph.D M.P.H

Prevalensi diagnosis depresi pada orang dewasa di Amerika Serikat
dengan usia 65 tahun atau lebih meningkat dua kali lipat dari 3% sampai 6%
antara tahun 1992 dan 2005. Mayoritas pasien yang didiagnosis depresi diobati
dengan obat antidepresan oleh tenaga kesehatan primer. Beberapa faktor yang
berkontribusi terhadap hal ini, termasuk publisitas mengenai underdiagnosis dan
kurang efektifnya pengobatan depresi pada orang tua, strategi pemasaran agresif
dari pihak farmasi, dan pengenalan antidepresan baru. Kebanyakan pasien
didiagnosis depresi oleh tenaga kesehatan primer, walaupun mereka tidak
memenuhi kriteria diagnostik depresi yang utama.
Kesimpulan ini didukung oleh data dari dua set survei nasional yang
dilakukan antara tahun 2005 dan 2010 yang memeriksa nilai prevalensi episode
depresi mayor (sebagaimana yang terdefinisikan dalam Dignostic and Statistic
Manual of Mental Disorders, edisi keempat [DSM- IV ]) pada tahun sebelumnya,
bagaimana diagnosa dokter

untuk depresi pada tahun sebelumnya, dan

penggunaan antidepresan (lihat grafik). Seperti penelitian epidemiologi lain, data

ini menunjukkan bahwa depresi secara signifikan lebih jarang diapatkan pada
kalangan orang tua dibandingkan kelompok usia lainnya. Namun jumlah
peresepan antidepresan

tidak cocok dengan tren ini. Walaupun antidepresan

diresepakan untuk berbagai diagnosa, penelitian menunjukkan bahwa hampir dua

pertiga dari resep tersebut ditujukan untuk gangguan mood. Hasil Korespondensi
antara diagnosis klinisi dan diagnosis berdasarkan wawancara terstruktur ternyata
kurang signifikan pada orang dewasa tua daripada orang dewasa muda (lihat
grafik, Panel B). Hanya 18% dari orang tua dengan diagnosis klinis depresi
memenuhi kriteria diagnostik untuk episode depresi mayor berdasarkan
wawancara terstruktur. Studi klinis menunjukkan bahwa kurang dari sepertiga
orang tua dengan depresi yang didiagnosis oleh dokter perawatan primer
memenuhi diagnosis depresi berat menurut wawancara terstruktur atau skala
rating.
Terdapat kesulitan untuk mendiagnosis depresi dalam layanan perawatan

primer, terutama pada orang tua. Masalah tidur, kelelahan, dan tingkat energi yang
rendah berhubungan dengan kondisi medis yang sering meniru gejala depresi.
Selanjutnya, kehilangan teman-teman dan orang yang dicintai serta berkurangnya
hubungan sosial pada usia tua, merupakan fitur umum dari depresi. Masalahmasalah usia tua ini sulit untuk dibedakan dengan dari gejala-gejala depresi.
Tantangan mengidentifikasi depresi dalam perawatan primer diperparah
oleh fakta bahwa pasien depresi terlihat memiliki gejala yang kurang daripada
yang terlihat pada penyedia layanan kesehatan mental khusus, terutama karena
gejala mereka belum parah atau tidak tampak dengan jelas. Beberapa pasien yang
didiagnosis dengan depresi dalam perawatan primer dapat memenuhi kriteria
untuk dysthymia atau gangguan penyesuaian suasana hati. Kemungkinan lain
pasien memiliki gejala depresi ringan yang tidak mencapai ambang batas untuk
didiagnosis depresi berat. Kebanyakan pasien tersebut akan mendapatkan
keuntungan dari konseling suportif atau modifikasi gaya hidup . Dalam beberapa
kasus, observasi teratur mungkin lebih tepat. Namun kebanyakan pasien dalam
perawatan

primer

yang

didiagnosa

depresi

justru

mendapatkan

antidepresan.Memberikan antidepresan pada orang tua dengan kurangnya bukti

untuk menegakkan diagosa dapat berakibat pada keselamatan pasien dan masalah
etis.
Meskipun demikian, banyak pasien dengan depresi dan gangguan mental
secara lainnya diterapi secara umum, dan ada beberapa bukti bahwa pengobatan
depresi pada pasien dengan kondisi kesehatan fisik yang normal mungkin
mempengaruhi kesehatan mental dan fisik mereka. Untuk memaksimalkan
keuntungan dari yang didapatkan dari terapi, keakuratan diagnosis depresi dalam
hal ini harus ditingkatkan, terutama yang diterapkan pada orang tua. Selama
bertahun-tahun, berbagai pendekatan untuk meningkatkan ketepatann diagnosis
pada perawatan primer dan berbagai pengobatan depresi telah diusulkan, termasuk
penggunaan skrining

skala pengukuran, implementasi penanganan yang

terintegrasi dan pendekatan secara stepped-care.

Prevalensi episode deperesi mayor dalam hubungannya dengan penggunaan

medikasi antidepresan dan diagnosis depresi oleh klinisi (2005-2010)
Penggunaan rutin instrumen skrining masih kontroversial. Pada 2009,
Preventive Service Task Force di Amerika Serikat merekomendasikan skrining
untuk depresi ketika petugas "staff-asisted depression care supports" yang dapat
memberikan perawatan terkoordinasi, perencanaan tindak lanjut, arahan kesehatan
mental, pendidikan psikis, serta psikotherapy sudah berada di tempat. Baru-baru
ini, Task Force on Preventive Health Care di Kanada menyarankan penolakan
terhadap skrining rutin karena kurang berkualitasnya data yang mendukung
kelebihannya dan kekhawatiran tentang peningkatan tingkat diagnosis positif
palsu serta pengobatan yang tidak perlu. Peran petugas perawatan depresi juga
penting dalam model terpadu perawatan depresi, yangmana mereka membutuhkan
akses yang lebih besar ke spesialis kesehatan jiwa dibandingkan dengan yang
tersedia di banyak penyedia kesehatan primer.

Model stepped-care merupakan pendekatan untuk diagnosis dan

pengobatan depresi dimana gejala dari berbagai tingkat keparahan dan durasi
dicocokkan dengan pilihan intervensi yang tepat. Pedoman pada tahun 2009 oleh
U.K

National

Institute

for

Health

and

Clinical

Excelence

(NICE)

(www.nice.org.uk/ nicemedia / live /12329 /45888 /45888 .pdf) merupakan salah

satu contoh pendekatan tersebut. Sebagai langkah pertama, pedoman ini
merekomendasikan penilaian, dukungan, dan psikoedukasi untuk pasien dengan
semua

gejala "yang dikenal dan dicurigai mengarah ke depresi." Dokter

disarankan untuk waspada terhadap kemungkinan depresi pada pasien dengan

riwayat penyakit atau masalah kesehatan fisik kronis yang berhubungan dengan
hendaya fungsional. Dokter dapat menegakkan diagnosis depresi dengan
mempertimbangkan gejala seperti apakah pasien kehilangan minat atau mood
dalam kegiatan sehari-hari selama satu bulan terakhir. Jawaban positif pada satu
atau kedua hal diatas harus diikuti dengan penilaian yang lebih lengkap tentang
keparahan dan durasi gejala-gejala dan fungsi (lihat Lampiran Tambahan, terse
dia dengan teks lengkap dari artikel ini di NEJM.org). Buku pedoman ini juga
menyarankan dokter untuk menggunakan pengukuran gejala dan fungsi yang
tervalidasi; seperti Patient Health Questionaire 9 yang merupakan salah satu
pengukuran yang tervalidasi dan digunakan secara luas pada kriteria DSM-IV
untuk

episode

depresi

mayor

(http://phqscreeners.com/pdfs/02_PHQ-9/

English.pdf). Jika dokter tidak kompeten untuk melakukan penilaian tersebut,

pasien dapat dirujuk ke seorang profesional kesehatan jiwa untuk penilaian.
Langkah 2 melibatkan pengelolaan gejala depresi persisten yang dibawah
ambang batas dan depresi ringan-sampai-sedang (lihat Lampiran Tambahan untuk
defiinisi tingkat depresi). NICE merekomendasikan pemantauan aktif, termasuk
psikoedukasi dan tindak lanjut dalam 2 minggu untuk gejala depresi dibawah
ambang batas yang dapat sembuh tanpa pengobatan formal. Pengawasan aktif
juga mungkin lebih cocok untuk pasien dengan depresi ringan yang tidak tertarik
pada terapi intensif. Untuk pasien ini, NICE juga merekomendasikan " intervensi
psikososial intensitas rendah," yang meliputi pengarahan individu berdasarkan
pertolongan diri sendiri yang berlandaskan prinsip-prinsip terapi perilaku kognitif,

terapi perilaku kognitif terkomputerisasi, dan aktivitas fisik terstruktur secara

kelompok (lihat Lampiran Tambahan).
Pedoman ini mencegah penggunaan rutin antidepresan untuk kasus gejala
depresi persisten di bawah ambang batas atau depresi ringan. Namun, dokter
dapat mempertimbangkan obat-obat ini untuk pasien dengan riwayat sedang atau
depresi berat, gejala dibawah ambang batas selama 2 tahun atau lebih, dan gejala
dibawah ambang batas lama atau depresi ringan yang tetap menetap setelah terapi
intervensi psikososial intensitas rendah. Pengobatan (biasanya Selective Serotonin
Reuptake Inhibitor) atau intervensi psikososial intensitas tinggi, seperti terapi
perilaku kognitif atau terapi interpersonal, baik mandiri atau dikombinasikan
dengan obat-obatan, dapat dianggap sebagai langkah ketiga untuk pasien yang
tidak berespon terhadap intervensi psikososial intensitas rendah dan mereka
dengan depresi sedang sampai berat. Ketika terapi obat-obatan sudah dimulai,
pedoman ini merekomendasikan penggunaan dosis terapi hingga minimal 6 bulan
setelah remisi.
Langkah keempat melibatkan rujukan kesehatan jiwa untuk pasien dengan
risiko tinggi bunuh diri, gejala psikotik, atau depresi parah yang komplek dimana
penanganannya memerlukan pengetahuan ahli. Ada beberapa bukti bahwa ketika
itu ada perubahan organisasi seperti penambahan staf pendukung, pelatihan dokter
dalam pedoman praktek seperti NICE dapat meningkatkan hasil dari perawatan
depresi pada umumnya. Implementasi pedoman ini, bagaimanapun, mungkin
memerlukan perpanjangan waktu dan lebih seringnya kunjungan pasien , yang
mungkin sulit untuk diakomodasi dalam perawatan primer.
Dengan masih kurangnya penyedia kesehatan jiwa pada geriatri, peran
dokter umum dalam mengelola masalah kesehatan jiwa pada orangtua mungkin
akan meningkat. Sebuah pendekatan diagnosis depresi dan pengobatan yang tepat
dapat meningkatkan keberhasilan terapi depresi pada geriatri di penyedia layana
kesehatan primer. Menggabungkan pendekatan stepped-care ke pelatihan secara
umum dan membuat lebih banyak intervensi psikososial intensitas rendah yang
tersedia dapat membantu mempersiapkan dokter untuk lebih efektif dalam
memenuhi kebutuhan kesehatan jiwa masa depan.