PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2015
I. DATA UTAMA
NIP BARU

196012311990121016
Kolom
Perbaikan

GELAR DEPAN
NAMA
(tidak disingkat dan tanpa gelar)

SASMITA
GELAR BELAKANG
TEMPAT LAHIR

LOMBOK TENGAH

TANGGAL LAHIR
AGAMA
JENIS KELAMIN

31-12-1960
Islam
Pria
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TMT CPNS TMT PNS

GOLONGAN RUANG TERAKHIR

01-12-1990
01-03-1992
III/a / 01-04-2011
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

PENDIDIKAN TERAKHIR

SLTA
TAHUN LULUS

1980
KEDUDUKAN HUKUM

Aktif
JENIS KEPEGAWAIAN

10
Keterangan:
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain

10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi

11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain
12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain
13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD
14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD
15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota
16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain
17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain
18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD
19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD

ALAMAT

NIK KARPEG

KMP BATUSON DS PRAYA KEC PRAYA

E.838797
NPWP
Nomor Telepon/ HP

II. DATA POSISI DAN JABATAN

INSTANSI INDUK

LOKASI KERJA

Pemerintah Provinsi NTB

MATARAM
SATUAN KERJA

Pemerintah Provinsi NTB

UNIT KERJA
SEKSI O DAN P BENDUNGAN DAN SUNGAI

Kolom
Perbaikan

JENIS JABATAN TERAKHIR

NAMA JABATAN

FUNGSIONAL_UMUM
null

TMT JABATAN

VERIFIKATOR LEVEL 1

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro
Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada

III. DATA RIWAYAT KELUARGA

RIWAYAT SUAMI ISTRI

Istri ke-

NIP BARU*

PNS

NAMA

*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR

SITI ERNI

TANGGAL ME

RIWAYAT ANAK
KETERANGAN
STATUS ANAK :
- Anak Kandung = AK
- Anak Tiri

= AT

- Anak Angkat

= AA
STATUS PENDIDIKAN ANAK :

- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia

- 02. PAUD/ TK
- 03 . Masih Sekolah
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan
- 05. Sudah Bekerja

Anak dari
PNS
Istri

NIP BARU*

NAMA

*) Wajib diisi jika Anak adalah PNS

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

UTARYSASMIHIDAYAH

/ 28-09-1991

NISWATULHASANAH

/ 12-12-1994

JENIS
KELAMIN

NO. BPJS KESEHATAN

IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

NO

1
2

GOLONGAN AWAL
PENGANGKATAN CPNS

GOLONGAN

NOMOR SK

TANGGAL SK

MASA KERJA
TAHUN

BULAN

TMT GOLONGAN

II/a

01-12-1990

III/a

01-04-2011

II/d

24-02-2003

017/823.2.1/KEPEG

01-04-2003

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

NO

Pendidikan Awal
Pengangkatan CPNS

PENDIDIKAN*

SMA A.3/IPS

SMP

SEKOLAH DASAR

TANGGAL LULUS

NOMOR IJAZAH

NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDI

KETERANGAN
JENIS JABATAN :

VI. DATA RIWAYAT JABATAN

- FUNGSIONAL UMUM

- STRUKTURAL

=1

- FUNGSIONAL TERTENTU

=2

=4

NO

INSTANSI KERJA

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT

STRUKTURAL

NO

UNIT KERJA

NOMOR SERTIFIKAT

JENIS JABATAN*

NAMA JABATAN

TANGGAL

TAHUN

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

NO

TIPE
DIKLAT *

JENIS DIKLAT

VI. DATA RIWAYAT DOKTER

NAMA DIKLAT

LAMA DIKLAT
(JAM)

TANGGAL DIKLAT

NO SER

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

JENIS UNIT KESEHATAN*

RUMAH SAKIT

*) Centang salah satu

PUSKESMAS
POLIKLINIK
BALAI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER*

DOKTER UMUM

*) Centang salah satu

DOKTER GIGI
DOKTER SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN

BIDANG SPESIALIS

PASIEN / HARI

VI. DATA RIWAYAT GURU

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU
NO

NAMA SEKOLAH INDUK

NAMA SEKOLAH MENGAJAR

*) Jenis Bidang Studi

1. GURU KELAS
2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI
Pilih Salah satu

SUDAH

BELUM

JENIS BIDANG
STUDI *

NOMOR SK SERTIFIKASI
JAM BELAJAR PERMINGGU

/ JAM

IX. STAKEHOLDER
BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA

NAMA PESERTA
BAPERTARUM PNS

1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH?

YA
BELUM

APAKAH ANDA PERNAH

2. MEMANFAATKAN LAYANAN BAPERTARUM PNS?
YA

BELUM
2a.
APAKAH LAYANAN TERSEBUT?
Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)
Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri
Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR
Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri
(TBM)

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

3.
YA

APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI KPE?

BELUM
3a. BAGAIMANA KONDISI KPE ANDA?
BAIK RUSAK HILANG
3B.
BAGAIMANA PEMANFAATAN KPE TERSEBUT?
ATM ABSENSI DEBIT IDENTITAS