Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY.

M
DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI;
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
DI RUANG ZADE dr. SLAMET GARUT
Tempat Praktek

: Ruang Zade

Tanggal

: 14/12/15

I.

II.

Identitas Klien
Nama
: Ny. M
Usia
: 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat
: Cisurupan
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Pengajar/Guru
Tgl Masuk RS : 12/12/15
Sumber Informasi
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi adalah orang tua dan suami
Status Kesehatan
1. Keluhan Utama
: Klien mengeluh nyeri daerah operasi
2. Factor Pencetus
: Bekas operasi tubektomy
3. Lamanya Keluhan
: Tidak menentu kadang menetap
4. Timbulnya Keluhan
: ( ) Bertahap
( ) Mendadak
5. Factor yang memperberat
: Saat klien melakukan pergerakan
6. Upaya yang diajukan untuk mengatasinya
Sendiri
Oleh orang lain : Suami
7. Diagnosa Medis :
Kehamilan Ektopik Terganggu tanggal 12/12/15

III.

Riwayat Keluarga
Genogram

Ket :

Laki-laki
Perempuan
Klien
Tinggal Serumah
IV.

V.

Riwayat Kesehatan yang Lalu


1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : Gastritis
b. Kecelakaan : Pernah mengalaminya sejak 4 tahun lalu
c. Pernah dirawat: Tidak
d. Operasi
: Tubektomy
2. Alergi
:
Tipe: tidak ada
Reaksi: tidak ada
3. Imunisasi : Tidak tahu (Lupa)
4. Kebiasaan : merokok/ kopi/ obat warung/ alcohol/ lain-lain:
5. Obat-obatan
: sering mengkomsi obat warung (oskadon)
6. Lamanya
: Setiap nyeri haid timbul
Pemeriksaan Fisik dan Keluhan Fisik yang Dialami
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Vital Sign
: TD. 110 /70 mmHg N. 96 x/mnt R. 24 x/mnt S. 37 0c
Kepala
Bentuk
: lonjong (oval)
Keluhan yang berhubungan: Pusing
Mata
Ukuran pupil normal
Isokor normal
Reaksi terhadap cahaya baik
Akomodasi
: baik
Bentuk
: simetris
Konjungtiva
: tidak anemis
Fungsi penglihatan: Baik
Dua bentuk
: simetris
Tanda-tanda radang: tidak ada
Pemeriksaan mata terakhir: Tidak pernah
Operasi
: tidak
Kacamata
: tidak
Lensa kontak
: tidak
Hidung
Reaksi alergi
: tidak ada
Cara mengatasi : Tidak ada
Pernah mengalami flu: pernah
Bagaimana frekuensinya dalam setahun: kurang lebih 3 x dalam setahun
Perdarahan: tidak ada
Mulut dan Tenggorokan
Gigi palsu : tidak ada
Kesulitan/ gangguan berbicara: tidak ada
Kesulitan menelan: tidak ada
Pemeriksaan gigi terakhir: tidak pernah
Pernafasan
Suara paru
: vesikuler

Pola nafas
: baik / reguler
Bentuk
: Simetris kiri dan kanan
Sputum
: tidak ada
Nyeri
: tidak ada
Kemampuan melakukan aktivitas:
Batuk darah
: tidak ada
Rontgen foto terakhir: Tidak ada
Sirkulasi
Nadi ferifer
: kuat
Cafilary refilling : < 2 detik
Distensi vena jugularis: tidak ada
Suara jantung
: normal s1>s2
Suara jantung tambahan: tidak ada
Irama jantung
: reguler
Nyeri
: tidak ada
Edema
: tidak ada
Palpitasi
: tidak ada
Baal
: tidak ada
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir,dll)
Clubbing
: tidak ada
Keadaan ekstrimitas: baik, mampu melakukan pergerakan
Syncope
: tidak ada
Nutrisi
Berat badan: 45 kg
Tinggi badan: 154 cm
Status gizi
: baik
Jenis diet
: Anjuran tinggi protein
Nafsu makan
: kurang
Rasa mual
: ada
Muntah
: tidak ada
Intake cairan
: baik
Eliminasi
BAB
Pola rutin
: 1 x dalam sehari
Penggunaan pencahar: Tidak
Colostomy/ileostomi: Tidak
Konstipasi/ obstipasi: ada
Diare
: tidak
BAK
Pola rutin
: 3 x dalam sehari
Inkontinensia
: tidak
Infeksi
: tidak
Hematuri
: tidak
Kateter
: tidak
Urin output
: tidak terkaji
Reproduksi: Kehamilan G1
P0
A1
Pemeriksaan payudara/Keluhan payudara: Klien merasa ada benjolan di payudara sebalah
kiri
Pemeriksaan genitalia
Keluhan genitalia: Tidak ada
Usia menarche
: 12 tahun
Siklus menstruasi : 14 hari tidak teratur Karakteristik menstruasi: Sedikit tapi selalu sakit
Menopouse
: Belum
Keluhan yang muncul selama ini: Sakit saat haid

VI.

VII.

Masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi: Sakit apabila haid


Sejak kapan
: Sejak remaja usia 17 tahun
Sudah dilakukan apa: hanya minum obat warung
Pembedahan ginekologi: Tubektomy
Kapan: saat dirawat di RS
Pengaruh pembedahan terhadap kehidupan seksual: Merasa takut dan nyeri
Pemeriksaan pap smear terakhir: Tidak pernah
Hasil
: tidak ada
Keputihan
: ada, putih biasa
Penggunaan kateter: Tida
Neurosis
Tingkat kesadaran : compos mentis
GCS: 15
Disorientasi
: tidak ada
Tingkah laku
: normal
Riwayat epilepsy/ Kejang/ Parkinson: tidak ada
Refleks
: baik
Kekuatan menggenggam: baik/kuat
Musculoskeletal
Kekuatan otot
:
5

Pergerakan ekstrimitas: baik


Nyeri
: tidak ada
Kekakuan
: tidak ada
Pola latihan gerak : baik
Kulit
Warna
: sawo matang
Integritas
: baik
Turgor
: baik/elastis

Kesehatan Lingkungan
Kebersihan
: Bersih
Bahaya
: tidak
Polusi
: bersih, area perkampungan
Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan:
( - ) Kacamata
( - ) Alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami:
( + ) Sering pusing
( - ) Menurunnya sensitifitas terhadap sakit
( - ) Menurunnya sensitifitas terhadap dingin
( + ) Membaca/ menulis
2. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini: rasa takut karena ketidaktahuan
Harapan setelah menjalani perawatan: berharap sehat kembali
Perubahan yang dirasa setelah sakit: Lemas dan takut
3. Suasana hati
: ada rasa takut
Rentang perhatian : Kurang perhatian dari suami karena berkerja diluar kota
4. Hubungan/ komunikasi
a. Bicara

( ) Jelas
( ) Relevan
( ) Mampu mengekspresikan
(

) Mampu mengerti orang lain

b. Tempat tinggal
( - ) Sendiri
( ) Bersama orang lain, yaitu: orang tua
c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut: Sunda
- Pembuat keputusan dalam keluarga: Musyawarah
- Pola komunikasi: baik

Keuangan:
( ) Memadai

( ) Kurang
d. Kesulitan dalam keluarga
( ) Hubungan dengan orang tua
( ) Hubungan dengan sanak saudara
( ) Hubungan perkawinan/dengan suami
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi berikut:
( ) Fertilitas
( ) Libido
( ) Eraksi
( ) Menstruasi
( ) Kehamilan
( ) Alat kontrasepsi
( )Jauh dari suami
b. Pemahaman keluarga terhadap fungsi seksual: kurang memahami
c. Masalah kebiasaaan seksual yang dialami: tidak ada
6. Pertahanan koping
Pengambilan keputusan
( ) Sendiri
( ) Dibantu dengan orang lain, sebutkan: Suami dan orang tua klien
Yang ingin diubah dari kehidupan: hubungan dengan suami yang jauh
Yang dilakukan jika stress:
( ) Pemecahan masalah
( ) Makan
( ) Tidur
( ) Makan obat
( ) Cari pertolongan
( ) Lain-lain (misal: marah, diam, dll sebutkan: Hanya diam dan merenung sendiri
Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman: Memotivasi
7. System nilai-kepercayaan
Siapa atau apa sumber kekuatan: Kembali kan semuanya kepada Alloh swt

Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda: Sangat penting


Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi),
sebutkan: Solat 5 waktu dan mengaji Al-quran
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama dirumah sakit,
sebutkan: Solat dan bertayamum
8. Tingkat perkembangan
Perkembangan sesuai dengan usianya

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 12/12/15
Jenis Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Pengobatan:
Cairan parenteral: RL
Obat Oral:
Asam Mefenamat
Metronidazole
Biosanbe
Cefradoxil

Hasil Pemeriksaan
10,1
31
8.130
252.000
3.69

Nilai Normal
12,0-16,0
35-47
5.800-10.600
150.000-440.000
1.6-5.0

Interprestasi
<Normal
<Normal

VIII. Analisa Data


Data
DS: klien mengeluh nyeri
daerah operasi
DO: klien terlihat kesakitan,
wajah terlihat meringis,

Etiologi
Proses penyakit

Masalah
Nyeri Akut

Indikasi pembedahan

Terputusnya continuitas jaringan

Merangsang area sensori


dan motorik

Merangsang mediator kimia nyeri

Nyeri

DS: Klien mengeluh nafsu

Stress, efek riwayat obat-obatan

makannya kurang, kadang

disertai mual
DO: satu porsi makan tidak
habis.

Merangsang saraf simpatis N.

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh

Vagus

Produksi HCL meningkat

DS: klien mengeluh takut

Mual, muntah & anoreksia


Proses penyakit

karena tidak tahu keadaan

penyakit yang diderita


DO: klien terlihat
ketakutan, kebingungan

Kurang pengetahuan

Timbul tanda-gejala

Pasien nampak bingung, bertanyatanya

Kurang informasi

Kurang pengetahuan

IX.

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya continuitas jaringan

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan stress, riwayat
obat, efek pembedahan
3. kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
X.

Nursing Care Planning

No. DP
NOC
1
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam Pasien
tidak mengalami nyeri, dengan kriteria
hasil:
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Tidak mengalami gangguan tidur

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 3x24 jam nutrisi
kurang teratasi dengan indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum
Hematokrit normal
Hemoglobin normal
Total iron binding capacity
Jumlah limfosit normal

NIC
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
4. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin dan massage
8. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
9. Tingkatkan istirahat
10. Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
11. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
3. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
4. Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
5. Monitor adanya penurunan BB dan gula
darah
6. Monitor lingkungan selama makan
7. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva
12. Monitor intake nuntrisi
13. Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
14. Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
15. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
16. Kelola pemberan anti emetik
17. Anjurkan banyak minum
18. Pertahankan terapi IV line
3

XI.

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 1x24 jam pasien
menunjukkan pengetahuan tentang
proses penyakit dengan kriteria hasil:
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya

1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan


keluarga
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
3. Bina hubungan saling percaya kepada
pasien
4. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
5. Gambarkan proses penyakit, dengan cara
yang tepat
6. Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat
7. Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
10. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
11. Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat

Implementasi
Tgl/

Jam
14/12/1

No. DP
1

Implementasi

Evaluasi

1. Melakukan pengkajian nyeri S: Klien mengatakan nyeri

Paraf

secara komprehensif
lokasi, dan skala nyeri

08.30

09.00

09.15

10.30

10.50

11.15

termasuk daerah bekas operasi


O: Klien menujukan daerah
nyeri disekitar bekas operasi,
panjang jahitan operasi 20
cm, skala nyeri 6 (nyeri
sedang)

2. Mengajarkan tentang teknik non S: Klien mengatakan sedikit


farmakologi:
napas
dalam, agak berkurang nyeri daerah
relaksasi, distraksi, dan massage bekas operasi
effleurage
O: klien nampak tenang saat
teknik nafas dalam dan
diberikan massage effelurage,
skala nyeri 5
3.
Kolaborasi:
Memberikan S: Klien mengatakan masih
analgetik untuk mengurangi nyeri: ada nyeri daerah bekas
asam mefenamat per Oral
operasi
O: Klien nampak meminum
obat per Oral
1. Memonitor mual dan muntah
S: Klien mengatakan suka ada
mual karena punya riwayat
gastritis kronik dari umur 8
tahun
O: klien nampak memegangi
area perut, 1 porsi makan
tidak habis
2. Menganjurkan banyak makan
S: klien mengatakan sering
(sedikit tapi sering) untuk
mual apabila makan banyak
membantu proses penyembuhan
O: 1 porsi tidak habis
luka operasi dan memperbaiki
status nutrisinya
3. Menghitung kebutuhan kalori
S: klien mengatakan
klien dalam sehari, dengan diet
makannya sedikit-sedikit
tinggi protein
O; klien nampak lemas,
BB
berkeringat
TB (m) xTB(m)
IMT=
45
1,54 x1,45
IMT=
45
18,9
2,37
19 (ideal)
Keb. Kalori ambang batas IMT
1 Kal/KgBB ideal/24 jam
1 x 45 x 24 jam = 1080 kal
Aktivitas sangat ringan=1,30

12.00

14.15

14.45

16.00

15/12/1

5
08.30

1,30x1080= 1404 kal


Jadi keb. Kalori per 24 jam yaitu
1404 kal
Tinggi protein:
6 mg/kgbb
6x45= 270 kal
4. Menginformasikan pada klien
dan keluarga tentang manfaat
nutrisi khususnya diet tinggi protein
untuk membantu proses
penyembuhan lukas bekas operasi

S: O: keluarga nampak
memahami anjuran yang
diberikan perawat

1. Mengkaji tingkat pengetahuan


pasien dan keluarga

S: Klien dan keluarga


mengatakan tidak mengtahui
penyakit yang diderita klien
dan operasi apa yang
dilakukan
O: Keluarga nampak
bertanya-tanya
2. Menjelaskan proses penyakit dan S: tindakan operasi apa yang telah
O: keluarga dan klien nampak
dilakukan
memperhatikan penjelasan
dari perawat
3. Membina hubungan saling
S:percaya dengan keluarga dan klien
O: keluarga dan klien nampak
kooperatif dengan anjuran
serta penjelasan dari perawat
1. Melakukan pengkajian nyeri
S: Klien mengatakan nyeri
secara komprehensif termasuk
mulai berkurang
lokasi, dan skala nyeri
O: Skala nyeri 5 dari rentang
0-10, klien nampak tenang
2. Mengajarkan tentang teknik non S:farmakologi:
napas
dalam, O: klien menggunakan teknik
relaksasi, distraksi, dan massage nafas dalam dan dibantu
effleurage
dengan massage effleurage

08.45

09.00

3. Memberikan obat oral analgetik


untuk mengurangi nyeri: Asam
mefenamat 1x1 tab

S:O: klien nampak meminum


obat obat

09.30

4. Memonitor vital sign sebelum


dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali

11.00

5. Menganjurkan banyak istirahat

14.00

1. Memonitor adanya penurunan

S:O: TD: 100/80 mmHg


N: 88 x/m
R: 20 x/m
S: 36,9 oC
S: Klien mengatakan semalam
bisa tidur nyenyak
O: klien nampak tenang
S: -

15.30

16.00

XII.

BB
3. Memonitor mual dan muntah

O: BB 45 kg
S: Klien mengatakan masih
ada mual
O: klien nampak memegangi
perut kuadran kiri atas
4. Mengatur posisi semi fowler atau S:fowler tinggi selama makan
O: klien nampak setengah
duduk sambil makan

Evaluasi/Catatan Perkembangan

Tgl/ Jam
14/12/15
18.00

18.30

Catatan Perkembangan
S: Klien mengatakan nyeri daerah bekas operasi
O: Klien nampak menunjukan daerah nyeri, skala nyeri 5
A: nyeri akut, masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1, 7, 8, 9 dan 11
S: klien mengatakan suka ada mual dan makan sedikit-

sedikit
O: 1 porsi makan tidak habis, tampak lemas
A: Gangguan pemenuhan nutrisi, masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 5,10,dan 15
S: Klien dan kelurga mengatakan sudah mengetahui

19.00

No. DP

tentang penyakit dan tindakan operasinya serta memahami


makanan dengan diet tinggi protein bagus untuk proses

15/12/15
18.00

19.00

penyembuhan luka operasinya


O: kelurga dan klien nampak tenang dan kooperatif
A: masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
S: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
O: skala nyeri 5 dari rentang 0-10, nampak tenang
A: Nyeri akut, masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,1,8,9 dan 11
S: klien mengatakan masih ada mual
O: klien nampak memegangi daerah perut kuadran kiri
atas
A: gangguan pemenuhan nutrisi, masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

Paraf