FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

JL. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

STATUS ILMU PENYAKIT ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN
Nama

: Dhita Aprilia Anjoti

Nim

: 112014104

Tanda Tangan:

Dr Pembimbing / Penguji : Dr. Melani , SpA.

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. Agus Mulya Andika
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 1 Agustus 1999
Usia : 16 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat: Jl. Jembatan besi RT 012/ RW 001 No 13

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Masuk RS tanggal 28 Juli 2015 jam

Jembatan besi, Jakarta Barat, DKI Jakarta

11.39

Orangtua /wali.
Ayah
Nama lengkap : Tn Slamet
Tanggal lahir (umur): Jakarta, 26 Juli 1968
Suku bangsa : Sunda
Alamat : Jl. Jembatan besi RT 012/ RW 001 No 13 Jembatan besi, Jakarta Barat, DKI Jakarta
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Ibu
1

Nama lengkap : Ny.Farida Apriyani

Tanggal lahir (umur): Jakarta, 8 November 1969
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Jembatan besi RT 012/ RW 001 No 13 Jembatan besi, Jakarta Barat, DKI Jakarta
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan orang tua : anak kandung
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis dari Ibu Pasien
Tanggal : 30 Juli Jam : 15.05 di Ruang Melati
Keluhan Utama:
Sesak nafas
Keluhan Tambahan:
Batuk, nyeri dada, demam, keringat malam, pilek, mual, muntah dan belum BAB.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS. Sesak yang
dirasakan semakin parah. Keluhan disertai nyeri dada yang menjalar ke belakang sampai ke
tulang sendi dan leher saat beraktivitas dan beristirahat. Pasien juga mengeluh demam.
Demam 38,0 0C yang naik turun dan waktu tak menentu. Pasien juga mengeluh pilek, ingus
warna putih encer. Terdapat mual sebelum dan sesudah makan. Pasien sudah di bawa berobat
ke klinik, tetapi keluhan tidak membaik.
Dua minggu SMRS, pasien mengeluh belum BAB tetapi BAK lancar. Tiga minggu
SMRS, pasien mengeluh batuk. Pasien juga pernah mengalami batuk berdarah sebanyak 2
kali. Keluhan lain terdapat keringat pada malam hari sehingga pasien gelisah jika tidur.
Tetangga pasien ada yang mempunyai riwayat batuk lama.

Riwayat Penyakit Dahulu

2

Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Riwayat asma dan penyakit
jantung disangkal. Riwayat pengobatan paru disangkal.
Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran
Perawatan antenatal
Perawatan antenatal oleh bidan dan 4 kali kontrol yaitu Trimester I 1 kali kunjungan,
Trimester II 1 kali kunjungan, Trimester III 2 kali kunjungan.
Penyakit kehamilan
Keluhan dan penyakit selama kehamilan tidak ada. Penggunaan obat-obatan dan merokok
juga tidak ada
KELAHIRAN
Pasien lahir dari ibu yang sehat, G3P2A0 dengan masa kehamilan 37-38 minggu. Pasien
merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Anak ketiga lahir normal. Kelahiran pasien
dibantu oleh bidan di rumah sakit Budi Kemuliaan. Pasien ketika lahir di vakum karena
kepala bayi besar dan panggulnya ibu sempit. Berat lahir pasien 3300 gram dengan panjang
badan 47 cm. Sewaktu lahir, anak langsung menangis kuat dan kulitnya berwarna kemerahan.
Ibu dan anak tidak memiliki kelainan bawaan.
Riwayat Nutrisi
Usia 0 sampai 6 bulan : ASI ekslusif.
Usia 6 bulan sampai 1 bulan : Susu formula, sehari 8-10 kali. Menggunakan makanan padat
berupa bubur susu, bubur ayam, kadang bubur wortel atau bayam ditambah telur, sisiran
daging ayam, hati ayam, tempe, atau ikan.
Usia 1 tahun sampai sekarang : Pasien makan makanan yang sama dengan orang tuanya.
Pasien mulai makan nasi dengan lauk pauk dan sayuran. Pasien masih minum susu formula
sampai 2 tahun. Setelah itu, pasien hanya makan nasi dengan lauk pauk dan sayuran.

Riwayat Pertumbuhan
Riwayat pertumbuhan tidak diketahui dikarenakan pasien tidak membawa kartu KMS.
Namun menurut ibu pasien, berat badan pasien sulit naik tetapi tinggi badannya bertambah.
3

Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi pertama : 10 bulan
Psikomotor
Tengkurap: 4 bulan
Duduk: 6 bulan
Berdiri: 10 bulan
Berjalan : 15 Bulan
Berbicara : 12 bulan
Kesimpulan : pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan usia.
Riwayat Imunisasi
(+) BCG usia 1 bulan
(+) DPT, 3 kali
(+) Polio, 4 kali
(+) Hep. B, 3 kali
(+) Campak usia 9 bulan
Kesimpulan: Ibu pasien tidak hafal waktu pemberiannya tetapi imunisasi dasar pasien
lengkap.
Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Hipertensi

Diabetes

Kejang Demam

Epilepsy

Hubungan

Silsilah Keluarga

= Ayah pasien
= Ibu pasien
= Pasien
B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 30 Juli 2015 jam 15.05
Pemeriksaan umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Kompos mentis

Tekanan darah

: 100/ 70 mmHg

Nadi

: 72 kali/menit, reguler, kuat

Suhu

: 38,0 C

Pernapasan (frekuensi dan tipe)

: 36 kali/menit, teratur, reguler

Antropometri
Tinggi badan

: 160 cm

Berat badan

: 29 Kg

Lingkar kepala

: 50 cm

Lingkar dada

: 70 cm

LILA

: 14 cm

IMT

: 11,32

Status Gizi

Kepala

BB/ U

: 47%

TB/U

: 92%

BB/TB

: 60%

Kesan: status gizi buruk

: Normocephali, rambut kering, mudah rontok, terdapat telur kutu dan

ketombe.
Mata

: Konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, pupil isokor, edem (-)

Telinga

: Normotia, sekret (-) membran timpani utuh, refleks cahaya +

Hidung

: Septum deviasi (-), rhinorrhea (-), nyeri tekan sinus (-), napas cuping hidung
(-)
5

Tenggorokan : T1-T1, faring normal, hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran KGB (+) di leher kiri, retraksi supra sternal (-)

Ketiak

: Pembesaran KGB (-)

Gigi-Mulut

: Mukosa mulut lembab, caries dentis (-),sariawan (-)

Thorax
Paru-Paru :
Inspeksi

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Kiri

Depan
Belakang
Simetris dalam batas normal, Simetris dalam batas normal,

Kanan

retraksi intercostals (-)

retraksi intercostals (-)
Simetris dalam batas normal, Simetris dalam batas normal,

Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri

retraksi intercostals (-)

Dalam batas normal
Dalam batas normal
Sonor dalam batas normal
Sonor dalam batas normal
Suara napas vesikuler

retraksi intercostals (-)

Dalam batas normal
Dalam batas normal
Sonor dalam batas normal
Sonor dalam batas normal
Suara napas vesikuler

Wheezing (-)

Wheezing (-)

Ronkhi (+) ,
Suara napas vesikuler

Ronkhi (+)
Suara napas vesikuler

Wheezing (-)

Wheezing (-)

Ronkhi (+)

Ronkhi (+)

Kanan

Jantung :
Inspeksi

: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri

Perkusi

Batas kanan

: sela iga V linea sternalis kanan.

Batas kiri

: sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.

Batas atas

: sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi

: BJ I-II murni regular, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen :
Inspeksi

: sangat kurus, retraksi epigastrium (-)

Palpasi

Dinding Perut

: nyeri tekan (-), nyeri supra simfisis (-)

Turgor Kulit

: Normal
6

Hati

: Tidak teraba membesar

Limpa

: Tidak teraba membesar

Ginjal

: Tidak teraba

Lain-lain

: Tidak ada

Perkusi

: Timpani, kembung (-), nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Inguinal

: Pembesaran KGB (-)

Ekstremitas
Inspeksi

: Deformitas tulang, sendi, lutut, falang (-), edem (-), sianosis (-).

Palpasi

: Tidak ada kelainan

Genitalia

: Tidak terdapat fimosis, epispadia dan hipospadia.

Scoring TB :

Skore TB pada An.Agus : 7

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Laboratorium : tanggal 28 Juli 2015 Jam 00.17 WIB
Darah Rutin
Hemoglobin

: 8.2 g/dL

Elektrolit

Hematokrit

: 25.5%

Natrium (Na) : 129 mEq/L

Eritrosit

: 4.25 juta /ul

Kalium (K)

: 3.9 mEq/L

Leukosit

: 7,779 /mm3

Clorida (Cl)

: 89 mEq/L

Trombosit

: 237.400/mm3

Analisa gas darah

SBC

: 24.1 mmol/L

PH

: 7.489 mmHg

HCO3

: 21.0 mmol/L

PCO2

: 27.4 mmHg

TCO2

: 21.9 mmol/L

PO2

: 77.6 mmHg

:116.6 mmHg

SO2

: 96.6%

A-aDO2

: 39.10 mmHg

BE-ecf

: -2.5 mmol/L

a/A

: 0.7 mmHg

BE-b

: -0.4 mmol/L

Temperatur

: 37.0 C

Glukosa darah

Gula darah sewaktu : 109 mg/dL

8

Fungsi liver

Fungsi ginjal

AST (SGOT) : 33 U/L

Ureum : 25 mg/dL

ALT (SGPT) : 10 U/L

Kreatinin : 0.71 mg/dL

Laboratorium : tanggal 28 Juli 2015

jam 13.55 WIB

Darah lengkap :
Hemoglobin

: 9.4 g/dL

Neutrofil

: 83 %

Hematokrit

: 29.2%

Limfosit

:8%

Eritrosit

: 4,66 juta /ul

Monosit

:8%

Leukosit

: 7,542 /mm3

Laju endap darah : 120 mm/jam

Trombosit

: 211.500/mm3

Index eritrosit

Hitung jenis

MCV

: 63 fL

Basofil

:2%

MCH

: 20 pg

Eosinofil

:0%

MCHC

: 32 %

Laboratorium : tanggal 29 Juli 2015 jam 21.47 WIB

Gula darah
Glukosa darah sewaktu

: 109 mg/dL

Foto rontgen

X foto thoraks PA
Cor : tidak tampak membesar
Pulmones : hila tidak tampak melebar, trakea lurus ditenah, parenkim paru tampak infiltrat di
kedua lapang paru seperti gambaran snow storm appearance.
Diafragma dan sinus: tidak tampak kelainan.
Tulang dan soft tissue : tidak tampak kelainan.
Kesan :
Cor: tidak tampak kardiomegali
Pulmones : sesuai gambaran proses spesifik TB milier paru.
C. RINGKASAN
Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 minggu SMRS. Pasien pernah batuk
berdarah sebanyak 2 kali. Pasien mengeluh keluar keringat pada malam hari. Jika tidur,
pasien merasa gelisah. Pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada. Nyeri dada menjalar ke
belakang sampai ke tulang sendi dan leher. Nyeri dada dan sesak nafas dirasakan ketika
beraktivitas dan beristirahat. Pasien mengalami demam. Demam 38,0 0C yang naik turun dan
waktu tak menentu. Pasien juga mengeluh pilek, ingus warna putih encer. Terdapat mual
ketika sebelum dan sesudah makan. Orang tua pasien membawa pasien berobat ke klinik dan
diberikan obat, tetapi keluhan tidak membaik. Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang
dan berat badan menurun. BAK pasien lancar tetapi pasien belum BAB sejak 2 minggu yang
lalu.
10

Pada pemeriksaan fisik: tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. T : 38.00 C
RR : 36x/menit , HR: 72x/menit, TB : 160 cm, BB: 31 Kg. Pada pemeriksaan auskultasi
paru, terdapat ronkhi di kedua lapang paru. Pada pemeriksaan leher, terdapat pembesaran
KGB. Badan sangat kurus, rambut kering, mudah rontok, terdapat telur kutu dan ketombe.
Kulit terlihat kering. Hasil skoring TB adalah 7. Status gizi BB/TB 60%
Pada pemeriksaan penunjang: gambaran radiologi Xray foto thoraks tampak seperti
gambaran badai kabut (snow storm appearance) berupa bercak-bercak halus yang
umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru.
D. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Kerja :
1. TB milier
2. Gizi buruk
Dasar diagnosis TB milier :

Gejala Klinis : batuk > 3 minggu, batuk berdarh, demam, keringat pada malam
hari, nyeri sendi.

Pemeriksaan fisik: febris, pembesaran KGB di leher, terdapat ronkhi di kedua

lapang paru.

Pemeriksaan penunjang : radiologi Xray foto thoraks tampak seperti gambaran

badai kabut (snow storm appearance)

Dasar diagnosis Gizi buruk :

Gejala Klinis : nafsu makan berkurang, berat badan menurun dan terdapat
konstipasi.

Pemeriksaan fisik: badan sangat kurus, rambut kering, mudah rontok, terdapat
telur kutu dan ketombe. Kulit terlihat kering

BB/ U

: 47%

TB/U

: 92%

BB/TB

: 60%

11

E. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

1. Uji tuberkulin
2. Pemeriksaan mikrobiologik
3. Funduskopi
4. Pungsi lumbal
F. PENATALAKSANAAN

O2 3 liter/menit

Chloramphenicol 4x500 mg IV

Cefotaxim 3x500 mg IV

Sanmol 3x500 mg IV

INH 1x300 mg
Rifampisin 1x300 mg
Pirazinamid 2x250 mg
Prednison 3x 2 tab
MTLT E 2100 kal Protein 65
Peptisol 2x150 kal
Rutel 3x1

G. PROGNOSIS
1. Ad Vitam

: dubia ad bonam
12

2. Ad Fungsionam
3. Ad Sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Follow up pasien
Tanggal 29 Juli 2015 jam 07.30
S: Pasien masih batuk, BAB dan BAK lancar, makan minum sulit, demam (-), sesak (+)
O:KU: tampak sakit sedang
HR: 88x/menit
Kepala

Kesadaran: Compos mentis

RR:28x/menit

Suhu: 36,2oC

TD:100/60mmHg

: Normocephali, rambut kering, mudah rontok, terdapat telur kutu dan

ketombe.
Mata

: Sklera ikterik -/- konjungtiva anemis-/-

Telinga

: Normotia, serumen (-), Membran timpani intak

Hidung

: Sekret bening-/-, mukosa hiperemis (+), konkha edema +/+

Mulut

:sianosis(-), tidak pucat, kering (+)

Lidah

: tidak kotor, tremor (-) , Tonsil T1 / T1, faring tidak hiperemis

Leher

: Retraksi suprasternal(-), KGB teraba membesa di leher kiri, kel. tiroid

tidak teraba membesar

Dada

:
Inspeksi

:Bentuk thorax simetris pada keadaan statis-dinamis, bentukdada (N),

retraksi sela iga (-)

Palpasi

: vokal fremitus kanan kiri sama

Perkusi

: sonor di kedua hemithoraks

Pulmo

: Suara nafas vesicular, ronkhi+/+, wheezing-/-

Cor

: Bunyi jantung I-II murni regular, murmur(-), gallop(-)

Abdomen : Badan sangat kurus , Bising usus (+)

Ektremitas : akral hangat, CRT<2
13

Kulit

: ruam makulopapular (+) , pucat (-), sianosis (-), kering (+)

A: Tb Milier dan gizi buruk

P:

O2 3 liter / menit

Chloramphenicol 4x500 mg

Cefotaxime 3x500 mg

Sanmol drip 3x500 mg

IVFD RL : D10 =2 :1 24 tpm

Tanggal 30 Juli 2015 jam 07.30.

S: Pasien masih batuk, sesak (+), BAB dan BAK lancar, makan minum sulit.
O:KU: tampak sakit sedang
HR: 72x/menit

Kesadaran: Compos mentis

RR:32x/menit

Suhu: 37,3oC

TD:90/60mmHg

Pemeriksaan fisik: badan sangat kurus, rambut kering, mudah rontok, terdapat telur
kutu dan ketombe. KGB membesar pada leher kiri , kulit terlihat kering dan terdapat
ronkhi pada kedua lapang paru.
A: Tb Milier dan gizi buruk
P:

O2 3 liter/ menit

Vita A 200.000 IU

Chloramphenicol 4x500 mg

Cefotaxim 3x500 mg

Sanmol drip 3x500 mg

KAEN 1 B 30 tpm

Konsul gizi

Tanggal 31 Juli 2015 jam 07.30

S: Pasien masih batuk, sesak (+), BAB dan BAK lancar.
14

O:KU: tampak sakit sedang

HR: 72x/menit

Kesadaran: Compos mentis

RR:32x/menit

Suhu: 36,4oC

TD:90/60mmHg

Pemeriksaan fisik: badan sangat kurus, rambut kering, mudah rontok, terdapat telur
kutu dan ketombe. KGB membesar pada leher kiri , kulit terlihat kering dan terdapat
ronkhi pada kedua lapang paru.
A: Tb Milier dan gizi buruk
P:

O2 3 liter/menit

KAEN 1 B 30 tpm

INH 1x300 mg
Rifampisin 1x300 mg
Pirazinamid 2x250 mg
Prednison 3x 2 tab
MTLT E 2100 kal Protein 65
Peptisol 2x150 kal
Rutel 3x1

Tanggal 1 Agustus jam 07.30

S: Pasien masih batuk, semalem demam 38.0oC, sesak (-)
O:KU: tampak sakit sedang
HR: 80x/menit

Kesadaran: Compos mentis

RR:32x/menit

Suhu: 36,5oC

TD:100/60mmHg

Pemeriksaan fisik: badan sangat kurus, rambut kering, mudah rontok, terdapat telur
kutu dan ketombe. KGB membesar pada leher kiri , kulit terlihat kering dan terdapat
ronkhi pada kedua lapang paru.
A: Tb Milier dan gizi buruk
P:

Terapi lanjut

Tanggal 2 Agustus 2015 jam 07.30

S: Pasien mengeluh batuk mulai berkurang, sesak (-), demam (+)
15

O:KU: tampak sakit sedang

HR: 80x/menit

Kesadaran: Compos mentis

RR:33x/menit

Suhu: 38,1oC

TD:110/60mmHg

Pemeriksaan fisik: badan sangat kurus, rambut kering, mudah rontok, terdapat telur
kutu dan ketombe. KGB membesar pada leher kiri , kulit terlihat kering dan terdapat
ronkhi pada kedua lapang paru.
A: Tb Milier dan gizi buruk
P:

AFF infus dan O2

PCT tab 500 mg 1x

Terapi lanjut

Tanggal 3 Agustus 2015 jam 07.30

S: Pasien mengeluh batuk mulai berkurang, sesak (-), demam (-),
O:KU: tampak sakit sedang
HR: 72x/menit

Kesadaran: Compos mentis

RR:28x/menit

Suhu: 35,8oC

TD:90/70mmHg

Pemeriksaan fisik: badan sangat kurus, rambut kering, mudah rontok, terdapat telur
kutu dan ketombe. KGB membesar pada leher kiri , kulit terlihat kering dan terdapat
ronkhi pada kedua lapang paru.
A: Tb Milier dan gizi buruk
P:

Terapi lanjut

Besok pulang

Analisis Kasus
Tuberculosis adalah penyakit menular pada manusia dan hewan yang disebabkan oleh
spesies Mycobacterium dan ditandai dengan pembentukan tuberkel dan nekrosis kaseosa
(perkejuan) pada jaringan-jaringan.1 Tuberculosis Miliaris adalah jenis tuberculosis yang
bervariasi dari infeksi kronis, progresif lambat hingga penyakit fulminan akut;ini disebabkan
16

oleh penyebaran hematogen atau limfogen dari bahan kaseosa terinfeksi ke dalam aliran
darah dan mengenai banyak organ dengan tuberkel-tuberkel mirip benih padi.2
Penyebab Tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman berbentuk
batang dengan ukuran panjang 1-4/ m. Pada tahun 1991, di Amerika Serikat dilaporkan
26.283 kasus tuberculosis, dengan angka kasus 10,4 per 100.000 per tahun. Angka kasus telah
menurun hingga setingkat 5-6 persen per tahun, namun sejak tahun 1985 arahnya berbalik,
yaitu angka kasus menaik sampai 15,8% selama 5 tahun.3
Tuberkulosis milier merupakan suatu komplikasi dari satu fokus infeksi tuberkulosa
yang disebarkan secara hematogen yang bersifat sistemik. Sehingga keluhan penderita
tuberkulosis primer hampir sama dengan penderita tuberkulosis pada umumnya yaitu berupa
batuk-batuk, demam, nafsu makan menurun, berat badan menurun, keringat malam hari dan
pada keadaan larut dapat juga dijumpai batuk yang produktif dan kadang disertai darah.
Demam merupakan suatu tanda klasik pada tuberkulosis milier, dimana bentuk demamnya
tidak khas. Penderita TB milier biasanya mendapatkan gejala-gejala seperti lemah (90%),
penurunan berat badan (80%), sakit kepala (10%) dimana keluhan ini dapat terjadi secara
progresif selama beberapa hari atau beberapa minggu dan bahkan dapat terjadi (walaupun
jarang) selama beberapa bulan. Penelitian lain mendapatkan anoreksia (15,6%), nyeri perut
(6%) dan nyeri dada (12%).4
Gizi buruk adalah bentuk terparah dari proses terjadinya kekurangan gizi menahun.
Menurut Departemen Kesehatan (2004), pada tahun 2003 terdapat sekitar 27,5% (5 juta balita
kurang gizi), 3,5 juta anak (19,2%) dalam tingkat gizi kurang, dan 1,5 juta anak gizi buruk
(8,3%). Penyebab anak kekurangan gizi dikarenakan asupan makanan yang kurang dan anak
sering sakit atau terkena infeksi, sosial ekonomi, kepadatan penduduk, kemiskinan, dan lainlain.5
Pada kasus ini, termasuk gizi buruk marasmus. Diagnosis dapat ditegakkan
berdasarkan gejala klinis seperti kegagalan tumbuh kembang. Pada kasus yang lebih berat,
pertumbuhan bahkan dapat terhenti sama sekali. Selain itu didapatkan penurunan aktifias
fisik dan keterlambatan perkembangan psikomotorik. Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik,
akan ditemukan suara tangisan anak yang monoton, lemah, dan tanpa air mata, lemak
subkutan menghilang dan lemak pada telapak kaki juga menghilang sehingga memberikan
kesan tapak kaki seperti orang dewasa. Kulit anak menjadi tipis dan halus, mudah terjadi luka
17

tergantung adanya defisiensi nutrisi lain yang ikut menyertai keadaan marasmus. Kaki dan
tangan menjadi kurus karena otot-otot lengan serta tungkai mengalami atrofi disertai lemak
subkutan yang turut menghilang. Pada pemeriksaan protein serum, ditemukan hasil yang
normal atau sedikit meningkat. Selain itu keadaan yang terlihat mencolok adalah hilangnya
lemak subkutan pada wajah. Akibatnya ialah wajah anak menjadi lonjong, berkeriput dan
tampak lebih tua (old man face). Tulang rusuk tampak lebih jelas. Dinding perut hipotonus
dan kulitnya longgar. Berat badan turun menjadi kurang dari 60% berat badan menurut
usianya. Suhu tubuh bisa rendah karena lapisan penahan panas hilang. Cengeng dan rewel
serta lebih sering disertai diare kronik atau konstipasi, serta penyakit kronik. Tekanan darah,
detak jantung dan pernafasan menjadi berkurang.6
Pada kasus ini, diagnosis TB milier ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, dan scoring TB. Pada anamnesis ditemukan adalah gejalagejala kelelahan, berat badan menurun, batuk-batuk, demam, dan keringat di malam hari.
Namun gejala tersebut tidak spesifik sehingga perlu dilakukan pemeriksaan fisik. 5 Pada
pemeriksaan fisik tidak dijumpai hal yang istimewa pada penderita TB milier kecuali tahap
lanjut dijumpai keterlibatan organ seperti pembesaran limfa dan hati. Pada pemeriksaan mata
dapat dijumpai choroidal tuberkel yang merupakan patognomonis untuk TB milier. Pada
pemeriksaan fisik dapat dijumpai demam (80%), keringat malam (50%), batuk (60%),
pembengkakan kelenjar limfa (40%), hepatomegali (40%), splenomegali (15%), pancreatitis
(<5%), diare (6%) dan disfungsi multi organ.7
Pada pemeriksaan penunjang radiologi X-ray gambaran tuberkulosis milier terlihat
berupa bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru.
Akibat penyebaran hematogen tampak sarang-sarang kecil 1-2 mm atau sebesar kepala jarum
(milium), tersebar secara merata di kedua belah paru. Pada foto , toraks tuberkulosis miliaris
ini dapat menyerupai gambaran badai kabut (snow storm appearance). Penyebaran seperti
ini juga dapat terjadi di ginjal , tulang sendi, selaput otak (meningen) dan sebagainya. 8
Pemeriksaan dengan CT scan dengan resolusi yang tinggi dimana dengan ketebalan 1 mm
lebih baikdibandingkan dengan foto thoraks, bila dicurigai meningitis TB dapat dilakukan
head CT scan demikian juga dengan CT scan abdomen untuk melihat keterlibatan limfa para
aorta, hepatosplenomegali atau abses tuberkel. 8,9 Pemeriksaan laboratorium darah, pada saat
tuberkulosis baru mulai (aktif)

akan didapatkan jumlah lekosit yang sedikit meninggi.

Jumlah limfosit masih dibawah normal. LED mulai meningkat bila penyakit mulai sembuh
18

jumlah lekosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap darah mulai
turun kearah normal lagi.9 Pemeriksaan sputum penting, karena dengan ditemukannya kuman
BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Disamping itu pemeriksaan sputum juga
dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Kriteria sputum BTA
positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan tiga batang kuman BTA pada satu sediaan.
Dengan kata lain diperlukan 5000 kuman dalam 1 mL sputum. Pemeriksaan dengan
mikroskop fluoresens dengan sinar ultraviolet walaupun sensisitvitasnya sangat tinggi jarang
dilakukan karena pewarnaan yang dipakai (auramin-rho-damin) dicurigai bersifat
karsinogenik. Pemeriksaan tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseoramg individu
sedang atau pernah mengalami infeksi M.tuberculosis,M.bovis.vaksinasi BCG dan
mikrobakteri patogen lainnya. Dasar tes tuberkulin ini adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada
penularan dengan kuman patogen baik yang virulen ataupun tidak (Microbacterium
tuberculosae atau BCG) tubuh manusia akan mengalami reaksi imunologi dengan
dibentuknya antibodi selular pada permulaan dan kemudian diikuti oleh pembentukkan
antibodi humoral yang dalam perannya akan menekankan antibodi selular.9,10
Pada kasus ini tidak memerlukan diagnosis banding karena dari hasil anamnesis ,
manifestasi klinis, pemeriksaan fisik, scoring TB dan foto rontgen sudah menegakan
diagnosis TB milier dan gizi buruk.
Penatalaksaanan pada TB milier terdiri dari pemberian obat 4-5 macam OAT
kombinasi isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan streptomisin atau etambutol selama 2 bulan
pertama, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisin sampai 9-12 bulan sesuai dengan
perkembangan klinis. Kortikosteroid (prednison) diberikan pada TB milier, meningitis TB,
perikarditis TB, efusi pleura dan peritonitis TB. Prednison biasanya diberikan dengan dosis 12 mg/kgBB/hari selama 2-4 minggu selanjutnya diturunkan perlahan-lahan hingga 2-6
minggu.11Pada pasien ini juga sebelumnya di berikan antibiotik kloramfenikol dan cefotaksim
sebelum diberikan obat OAT karena untuk memperbaiki keadaan umun pasien.
Penatalaksanaan gizi buruk terdiri dari fase initial, tujuan yan diharapkan adalah
untuk menangani atau mencegah hipoglikemia, hipotermi, dan dehidrasi. Tahap awal yaitu
24-48 jam per-tama merupakan masa kritis, yaitu tindakan untuk menyelamat-kan jiwa,
antara lain mengkoreksi keadaan dehidrasi atau asidosis dengan pemberian cairan intravena.
Cairan yang diberikan ialah larutan Darrow-Glucosa atau Ringer Lactat Dextrose 5%. Cairan
19

diberikan sebanyak 200 ml/kg BB/hari. Mula-mula diberikan 60 ml/kg BB pada 4-8 jam
pertama. Kemudian 140 ml sisanya diberikan dalam 16-20 jam berikutnya.5,6,12
Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 36 o C. Pada keadaan ini
anak harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain
mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru). Perlu dijaga agar anak
tetap dapat bernafas. 5,6,12
Semua anak, menurut guideline dari WHO, diberikan antibiotic untuk mencegah
komplikasi yang berupa infeksi, namun pemberian antibiotic yang spesifik tergantung dari
diagnosis, keparahan, dan keadaan klinis dari anak tersebut. Pada anak diatas 2 tahun
diberikan obat anti parasit sesuai dari protocol.
Tahap kedua yaitu penyesuaian. Sebagian besar penderita tidak memerlukan koreksi
cairan dan elektrolit, sehingga dapat langsung dimulai dengan penyesuaian terhadap
pemberian makanan. Pada hari-hari pertama jumlah kalori yang diberikan sebanyak 30-60
kalori/kg BB/hari atau rata-rata 50 kalori/kg BB/hari, dengan protein 1-1,5 g/kg BB/hari.
Jumlah ini dinaikkan secara berangsur-angsur tiap 1-2 hari sehingga mencapai 150-175
kalori/kg BB/hari dengan protein 3-5 g/kg BB/hari. Waktu yang diperlukan untuk mencapai
diet tinggi kalori tinggi protein ini lebih kurang 7-10 hari. Cairan diberikan sebanyak 150
ml/kg BB/hari. Formula yang biasa diberikan dalam tahap ini adalah F-75 yang mengandung
75kcal/100ml dan 0,9 protein/100ml) yang diberikan terus menerus setiap 2 jam. 5,6,12
Pemberian vitamin dan mineral yaitu vitamin A diberikan sebanyak 200.000. i.u
peroral atau 100.000 i.u im pada hari pertama kemudian pada hari ke dua diberikan 200.000
i.u. oral. Vitamin A diberikan tanpa melihat ada atau tidaknya gejala defisiensi Vitamin A
untuk mencegah terjadinya xeroftalmia karena pada kasus ini kadar vitamin A serum sangat
rendah. Mineral yang perlu ditambahkan ialah K, sebanyak 1-2 Meq/kg BB/hari/IV atau
dalam bentuk preparat oral 75-100 mg/kg BB/hari dan Mg, berupa MgS04 50% 0,25 ml/kg
BB/hari atau magnesium oral 30 mg/kg BB/hari. Dapat diberikan 1 ml vitamin B (IC) dan 1
ml vit. C (IM), selanjutnya diberikan preparat oral atau dengan diet. 5,6,12
Fase rehabilitasi dimulai saat nafsu makan anak meningkat dan infeksi yang ada
berhasil ditangani. Formula F-75 diganti menjadi F-100 yang dikurangi kadar gulanya untuk
mengurangi osmolaritasnya. Jenis makanan yang memenuhi syarat untuk penderita malnutrisi
berat ialah susu dan diberikan bergantian dengan F-100. Dalam pemilihan jenis makanan
20

perlu diperhatikan berat badan penderita. Dianjurkan untuk memakai pedoman BB kurang
dari 7 kg diberikan makanan untuk bayi dengan makanan utama ialah susu formula atau susu
yang dimodifikasi, secara bertahap ditambahkan makanan lumat dan makanan lunak.
Penderita dengan BB di atas 7 kg diberikan makanan untuk anak di atas 1 tahun, dalam
bentuk makanan cair kemudian makanan lunak dan makanan padat. 5,6,12

Daftar Pustaka
1. Dorland. Kamus kedokteran dorland. Edisi ke-29. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC; 2002.h.2306.
2. Bahar A. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid II. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.h.715-9.
3. Robbins SL, Kumar V. Paru dan saluran nafas atas. Dalam: buku ajar patologi. Vol 2.
Edisi 7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007.h. 546-50.
4. Alsagaf H, Mukty A. Tuberkulosis paru. Dasar-dasar ilmu penyakit paru. Surabaya:
Airlangga University Press; 2009.h.97.
5. Pudjiadi S. Penyakit KEP (Kurang Energi dan Protein) dari ilmu gizi klinis pada anak.
edisi 4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2005.h. 95.
21

6. Brunser Oscar. Protein Energy Malnutrition : Marasmus in Clinical Nutrition of the

Young Child. New York: Raven Press; 1985.p.121-54.
7. Sudoyo AW, Amin Z. buku ajar ilmu penyakit dalam: tuberkulosis. Jilid III. Edisi 5.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009.h. 2230-9.
8. Rasad S. Radiologi diagnostik: tuberkulosis. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
2010.h. 131-6.
9. Klaus-Dieter, Lessnau, MD, FCCP. Miliary tuberculosis. Diunduh 7 Agustus 2015
dari http://medscape.org
10. Ann N, Leung MD. Pulmonary tuberculosis. Diunduh 7 Agustus 2015 dari
http://radiology.rsna.org/content.com
11. Nastiti NR, Supriyatno B, Setyanto DB. Buku ajar respirologi. Edisi 1. Jakarta: Badan
Penerbit IDAI;2008.h.228-30.
12. Bernal C, Velasquez C, Alcaraz & G Botero J. Treatment of Severe Malnutrition in
Children: Experience in Implementing the World Health Organization Guidelines in
Turbo. Colombia: 2007. http://journals.lww.com. Diakses tanggal 8 Agustus 2015.

22