67

INFORMED CONSENT
Kepada Yth.
Ibu/Sdri subjek penelitian Perbandingan Nilai Fungsi Paru (FEV1) antara Ibu Rumah
Tangga yang Memasak Menggunakan Kayu Bakar dan yang Memasak Menggunakan
Kompor Gas di Desa Montong Betok Kecamatan Montong Gading Kabupaten Lombok
Timur.
Ibu/Sdri

terpilih sebagai subjek penelitian ini. Penelitian ini dilakukan oleh peneliti yang

merupakan mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.

Penelitiaan ini bertujuan untuk mengetahui perbandingan nilai fungsi paru (FEV1) antara ibu
rumah tangga yang memasak menggunakan kayu bakar dengan yang memasak menggunakan
kompor gas di Desa Montong Baik. Dalam penelitiaan ini ibu/Sdri diminta kesediaannya untuk
diperiksa nilai fungsi paru nya ( FEV1).
Adapun manfaat dari penelitian ini bagi subjek penelitian adalah untuk memberikan informasi
ilmiah kepada masyrakat mengenai pengaruh memasak menggunakan kayu bakar dan kompor
gas. Informasi yang didapat dari pemeriksaan bersifat rahasia dan hanya digunakan untuk
kepentingan penelitiaan. Ibu/Sdri berhak menolak untuk memberikan informasi atau menolak
untuk berpartisipasi dalam penelitiian ini.
Jika ada pertanyaan berkaitan dengan penelitian ini, Ibu/Sdri dapat menghubungi
Laila Nurmala di Kampus Fakultas Kedokteran Universitas Mataram (Hp :
081917111710).
Dengan menandatangani pernyataan yang berkaitan dengan penelitian ini, ibu/Sdri telah
memahami maksud penelitian ini dan setuju untuk berpartisipasi.
Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya:
Nama

: __________________________________________________

Umur

: ____________(Tahun) Jenis Kelamin : Pria / Wanita

Agama

: _______________________________________________________

Pekerjaan

: _______________________________________________________

Alamat

: _______________________________________________________

68

Telah mendapat penjelasan dan setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini
..2013

Tanda tangan : ____________________