STATUS PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA :

NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAN

:
:
:
:
:
:

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) :

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

NIM :
PENDIDIKAN :
AGAMA
:
SUKU
:
NO RM RSAA :
TANGGAL
:

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

:
:
:
:
:

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
PEMERIKSAAN SARAF TEPI :

TES SENSIBILITAS KULIT :

( Raba- Nyeri Suhu )

TES LAIN :

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA

KELAINAN KUKU

KELAINAN RAMBUT

KELAINAN KELENJER LYMFE

( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb.
Leuko
- Khusus :
URINE : - Rutin :
- Khusus :
FAECES : - Rutin :
- Khusus :

Eri............... LED................. Dift..

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung :
Pewarnaan dengan KOH 10% :
Pewarnaan GRAM :
Pewarnaan GIEMSA :
Pewarnaan Ziehl Neelsen :
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif :
- Kuantitatif :
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif :
- Kuantitatif :
Tes Serologi Lain
:

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI :
PEMERIKSAAN LAIN :
PEMERIKSAAN ANJURAN :

RESUME

DIAGNOSIS BANDING:

DIAGNOSIS:

TERAPI

UMUM

KHUSUS

SISTEMIK

LOKAL

TINDAKAN :

PROGNOSIS

QUO AD SANAM

QUO AD VITAM

QUO AD KOSMETIKUM :

STATUS UJIAN PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA :

NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAN
ANAMNESIS

:
:
:
:
:
:

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

NIM :
PENDIDIKAN :
AGAMA
:
SUKU
:
NO RM RSAA :
TANGGAL
:

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

:
:
:
:
:

STATUS DERMATOLOGIS

PEMERIKSAAN SARAF TEPI :

TES SENSIBILITAS KULIT :

TES LAIN :

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA

KELAINAN KUKU

KELAINAN RAMBUT

KELAINAN KELENJER LYMFE

( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb.
Leuko
- Khusus :
URINE : - Rutin :
- Khusus :
FAECES : - Rutin :
- Khusus :

Eri............... LED................. Dift..

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung :
Pewarnaan dengan KOH 10% :
Pewarnaan GRAM :
Pewarnaan GIEMSA :
Pewarnaan Ziehl Neelsen :
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif :
- Kuantitatif :
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif :
- Kuantitatif :
Tes Serologi Lain
:

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI :
PEMERIKSAAN LAIN :
PEMERIKSAAN ANJURAN :

RESUME

DIAGNOSIS BANDING:

DIAGNOSIS:

TERAPI

UMUM

KHUSUS

SISTEMIK

LOKAL

TINDAKAN :

PROGNOSIS

QUO AD SANAM

QUO AD VITAM

QUO AD KOSMETIKUM :