Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing : dr. Sukasihati, Sp. KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA : Rena Irta Yulis
NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAN

NIM : 09101048

: Tn.S
: 43 tahun
: Laki-laki
: Pekerja bangunan
: Jl. Santosa
Gg. Sekuntum No. 1
: Sudah menikah

PENDIDIKAN
AGAMA
SUKU
NO RM RSAA
TANGGAL

: SMA
: Islam
: Melayu
: 833086
: 12-12-2013

ANAMNESIS : autoanamnesis
KELUHAN UTAMA :
Gatal-gatal di punggung kaki.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
- Sejak 2 tahun yang lalu pasien mengeluhkan gatal-gatal di punggung kaki. Gatal bersifat
hilang timbul. Gatal sering dipicu oleh stres dan dirasakan terutama bila tidak sedang
beraktivitas.
- Pada awalnya bercak kemerahan dan sedikit bengkak yang disertai rasa gatal, lamakelamaan bercak menjadi menebal dan bewarna kecoklatan, batas tegas, berukuran 2x4
cm, dengan sisik yang tebal. Awalnya sisik tersebut tipis, semakin sering digaruk sisik
semakin tebal dan tidak terdapat bintil-bintil. Jika digaruk tidak terdapat darah di bawah
sisik dan jika digaruk bagian tubuh yang lain tidak muncul gambaran yang serupa.
- Pasien pernah berobat sendiri, tetapi tidak ada perubahan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien belum pernah menderita penyakit kulit seperti ini.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: Tampak sakit ringan

: Komposmentis
: Baik
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi
: dorsum pedis
Efloresensi : makula eritem (+) plak hiperpigmentasi (+) , batas tegas, skuama kasar dan
tebal(+), likenifikasi(+), ukuran 2x4 cm di dorsum pedis, papul (-)
Penyebaran : regional
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan
TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan
( Raba- Nyeri Suhu )
TES LAIN : fenomena tetesan lilin (-) dan fenomena Auspitz (-)
fenomena Koebner (-)
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU

: tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT

: tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : tidak ada pembesaran KGB

( REGIONAL )
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb.
Leuko
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

Eri............... LED............. Dift..

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN :
Pemeriksaaan histopatologi
RESUME
:
Pasien S, laki-laki, 43 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA pada
tanggal 12 Desember 2013dengan keluhan utama gatal-gatal di punggung kaki sejak 2 tahun
yang lalu.
Dari anamnesa didapatkan gatal-gatal di punggung kaki. Gatal bersifat hilang timbul. Gatal
sering dipicu oleh stres dan dirasakan terutama bila tidak sedang beraktivitas.Pada awalnya
bercak kemerahan dan sedikit bengkak yang disertai rasa gatal, lama-kelamaan bercak menjadi
menebal dan bewarna kecoklatan, berbatas tegas, berukuran 2x4 cm, dengan sisik yang tebal.
Awalnya sisik tersebut tipis, semakin sering digaruk sisik semakin tebal dan tidak terdapat bintilbintil. Jika digaruk tidak terdapat darah di bawah sisik dan jika digaruk bagian tubuh yang lain
tidak muncul gambaran yang serupa. Pasien pernah berobat sendiri, tetapi tidak ada perubahan.
Dari pemeriksaan dermatologi pada dorsum pedis, makula eritem(+), plak
hiperpigmentasi (+), batas tegas, skuama kasar dan tebal(+), likenifikasi(+), ukuran 2x4 cm,
papul (-), batas tegas, skuama kasar dan tebal(+), fenomena tetesan lilin (-) dan fenomena Auspitz
(-), fenomena Koebner (-).
DIAGNOSIS BANDING
- Liken simplek kronis
- Psoriasis vulgaris
- Tinea pedis
DIAGNOSIS

: Liken simplek kronis

TERAPI

UMUM
:
- Menghindari stres
- Tidak menggaruk lesi pada kulit
- Kontrol ulang

KHUSUS
:
SISTEMIK : cetirizin (Incidal OD 10 mg No.X) 1x1tab
LOKAL

: desoxymethason (inersion cream 15 gr) dioleskan 2x sehari

Asam salisilat 2% dioleskan 2x sehari
TINDAKAN : -

PROGNOSIS
-

QUO AD SANAM

: dubia ad bonam

QUO AD VITAM

: Bonam

QUO AD KOSMETIKUM

: dubia ad malam

Dokter : dr. Rena Irta Yulis

SIP/STR: 09/XX/2013
Alamat : Jl. Dipo V No.2
Hp
: 081365451990
12 Desember 2013
R/ cetirizin 10 mg tab No.X
S 1dd 1

R/
Mf la oint da in pot no I
S u e (pagi malam)

Pro
Usia

: Tn. S
: 43 tahun

desoxymethason 15 gr
Asam salisilat 2% Inersion oint ad tube I