Status Pasien Kulkel
Status Pasien Kulkel
STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
:
:
:
:
:
:
NIM :
PENDIDIKAN :
AGAMA
:
SUKU
:
NO RM RSAA :
TANGGAL
:
2
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen
:
:
:
:
:
TES LAIN :
KELAINAN KUKU
KELAINAN RAMBUT
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb.
Leuko
- Khusus :
URINE : - Rutin :
- Khusus :
FAECES : - Rutin :
- Khusus :
3
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung :
Pewarnaan dengan KOH 10% :
Pewarnaan GRAM :
Pewarnaan GIEMSA :
Pewarnaan Ziehl Neelsen :
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif :
- Kuantitatif :
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif :
- Kuantitatif :
Tes Serologi Lain
:
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI :
PEMERIKSAAN LAIN :
PEMERIKSAAN ANJURAN :
RESUME
DIAGNOSIS BANDING:
4
DIAGNOSIS:
TERAPI
UMUM
KHUSUS
SISTEMIK
LOKAL
TINDAKAN :
PROGNOSIS
QUO AD SANAM
QUO AD VITAM
QUO AD KOSMETIKUM :
:
:
:
:
:
:
KELUHAN UTAMA :
NIM :
PENDIDIKAN :
AGAMA
:
SUKU
:
NO RM RSAA :
TANGGAL
:
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen
:
:
:
:
:
STATUS DERMATOLOGIS/VENEROLOGIS:
KELAINAN KUKU
KELAINAN RAMBUT
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb.
Leuko
- Khusus :
URINE : - Rutin :
- Khusus :
FAECES : - Rutin :
- Khusus :
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung :
Pewarnaan dengan KOH 10% :
Pewarnaan GRAM :
Pewarnaan GIEMSA :
Pewarnaan Ziehl Neelsen :
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif :
- Kuantitatif :
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif :
- Kuantitatif :
Tes Serologi Lain
:
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI :
PEMERIKSAAN LAIN :
PEMERIKSAAN ANJURAN :
RESUME
DIAGNOSIS BANDING:
DIAGNOSIS:
TERAPI
UMUM
KHUSUS
SISTEMIK
LOKAL
TINDAKAN :
PROGNOSIS
QUO AD SANAM
QUO AD VITAM
QUO AD KOSMETIKUM :
DIAGNOSIS BANDING:
DIAGNOSIS:
:
:
:
:
:
:
NIM :
PENDIDIKAN :
AGAMA
:
SUKU
:
NO RM RSAA :
TANGGAL
:
10
TERAPI
UMUM
KHUSUS
R/
PROGNOSIS