1.

Pendekatan pada pasien asites meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang, serta diagnosis bandingnya
ASITES
Asites adalah penimbunan cairan serosa dalam rongga peritoneum. Asites adalah
manifestasi kardial sirosis dan bentuk berat lain dari penyakit hati. Beberapa vaktor yang
turut terlibat dalam patogenesis asites pada sirosis hati: (1) hipertensi porta, (2)
hipoalbuminemia, (3) meningkatannya bembentukan dan aliran limfe hati, (4) retensi
natrium, (5) gangguan ekskresi air. Mekanisme primer penginduksi hipertensi porta, seperti
yang telah dijelaskan, adalah retensi terhadap aliran darah melalui hati. Hal ini menyebabkan
peningkatan tekanan hidrostatik dalam jaringan pembuluh darah intestinal. Hipoalbuminemia
terjadi karena menurunnya tekanan osmotik koloid. Kombinasi karena tekanan hidrostatik
yang meningkat dengan tekanan osmotik yang menurun dalam jaringan pembuluh darah
intestinal menyebabkan terjadinya transudasi cairan dari ruang intravaskular keruang
intertisial sesuai dengan hukum gaya starling (ruang peritoneum dalam kasus asites).
Hipertensi porta kemudian meningkatkan pembentukan linfe hepatik, yang menyeka dari hati
kerongga peritoneum. Mekanisme ini dapat turut menyebabkan tingginya kandungan protein
dalam cairan asites, sehingga meningkatkan tekanan osmotik koloid dalam cairan rongga
intravaskular keruamg peritoneum. Retensi natrium dan gangguan ekskresi air merupakan
faktor penting dalam berlanjutnya asites retensi air dan natrium disebabkan oleh
hiperaldosteronisme sekunder (penurunann volume efektif dalam sirkulasi mengaktifkan
mekanisme renin-angiotensin-aldosteron). Penurunan inaktivasi aldosteron sirkulasi oleh hati
juga dapat terjadi akibat kegagalan hepatoseluler. (Price, 2014)
Evaluasi pasien dengan asites membutuhkan diketahuinya penyebab asites. Pada
sebagian besar kasus asites merupakan bagian dari suatu penyakit yang jelas, misalnya
serosis hatin gagal jantung kongestif, nefrosis, atau karsinomatosis diseminata. Pada keadaankeadaan ini, dokter perlu memastikan bahwa terjadinya asites memang merupakan
konsekuensi dari penyakit yang mendasari dan bukan oleh adanya suatu proses penyakit
tersendiri atau terkait. Pembedaan ini penting bahkan ketika penyebab asites sangat jelas.
Sebagai contoh, ketika pasien dengan sirosis terkompensasi dan asites minimal kemudian
mengalami asites progrsif yang semakin sulit diatasi dengan pembatasan natrium atau
diuretik, kecenderungannya adalah mengaitkan perburukan gambaran klinis dengan
progresivitas penyakit hati. (Longo, 2014)
Suatu tanda asites adalah meningkatnya lingkaran abdomen. Penimbunan cairan yang
sangat nyata dapat menyebabkan nafas pendek karena diafragma meningkat. Dengan
sedemikian banyaknya penimbunan cairan peritoteum, dapat dijumpai cairan lebih dari 500
ml pada saat pemeriksaan fisik dengan pekak alih, gelombang cairan, dan perut yang
membengkak. Jumlah yang lebih sedikit juga banyak dijumpai dari pemeriksaan USG atau
parasentesis. (Price, 2014)

PATOGENESIS
Adanya hipertensi porta ikut berperan menimbulkan asites pada pasien yang mengidap
serosis. Terjadinya peningkatan resistensi intrahati, menyebabkan tekanan porta meningkat,
tetapi juga terjadi vasodilatasi sistem arteri spanknik, yang pada gilirannya menyebabkan
meningkatnya aliran masuk vena porta. Kedua kelainan ini menyebabkan peningkatan
produksi limfe spanknik. Faktor vasodilatasi misalnya nitrat oksida berperan menimbulkan
efek vasodilatasi. Berbagai perubahan hemodinamik ini menyebabkan retensi natrium dengan
mengaktifkan sistem renin-angiotensin-aldosteron dengan terjadinya hiperaldosteronisme.
Efek peningkatan aldosteron pada ginjal yang menyebabkan retensi natrium juga berperan
dalam pembentukan asites. Retensi natrium juga menyebabkan akumulai cairan dan ekspansi
volume cairan ekstrasel, yang menyebabkan terbentuknya edema perifer dan asites. Retensi
natrium adalah konsekuensi dari respons homeostatis akibat kurang terisinya sirkulasi arteri
karena vasodilatasi arteri di jaringan pembuluh splanknik. Karena cairan yang diretensi terus
bocor keluar kompartemen intravaskular menuju rongga peritoneum maka sensasi pengisisan
vaskular tidak tercapai, dan proses menjadi berlanjut. Hipoalbuminemia dan penurunan
tekanan ankotik plasma juga berperan menyebabkan hilangnya cairan dari kompartemen
vaskular kedalam rongga peritonium. Hipoalbuminemia disebabkan oleh berkurangnya
fungsi sintetik hati sirotik. (Longo, 2014)
GAMBARAN KLINIS
Pasien biasanya menyadari peningkatan lingkaran perut yang sering disertai oleh
terbentuknya edema perifer. Asites biasanya terbentuk secara perlahan, dan mengejutkan
bahwa sebagian pasien menunggu sedemikian lama dan menjadi semakin gendut sebelum
mereka pergi berobat. Pasien biasanya memiliki paling kurang 1-2 L cairan diabdomen
sebelum mereka menyadari behwa telah terjadi peningkatan lingkar perut. Jika cairan asites
nya masif maka fungsi pernapasan dapat terganggu, dan pasien akan mengeluh sesak napas.
Dalam keadaan ini dapat terjadi hidrotoraks hepatik yang ikut berperan menimbulkan gejala
pernapasan. Pasien dengan sites masif sering mengalami malnutrisi dan atrofi otot serta
dilanda kelelahan dan kelemahan otot. (Longo, 2014)
PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Hal yang harus ditanyakan kepada pasien meliputi ciri gejala dari asites, biasanya
pasien merasakan adanya peningkatan pada lingkaran perutnya yang secara perlahan
semakin lama semakin membesar. Penimbunan cairan yang sangat nyata dapat
menyebabkan nafas pendek karena diafragma meningkat. Jika cairan asites nya masif
maka fungsi pernapasan dapat terganggu, dan pasien akan mengeluh sesak napas. Pasien
dengan sites masif sering mengalami malnutrisi dan atrofi otot serta dilanda kelelahan dan
kelemahan otot. (Price, 2014)

2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi
Ispeksi abdomen penting dilakukan. Dengan memperhatikan tekstur abdomen, kita
dapat membedakan pembengkakan lokal dari pembengkakan menyeluruh. Abdomen yang
teregang tegang disertai kulit yang kencang, pinggang yang menonjol, dan eversi
umbilikus merupakan ciri dari asites. Pola vena perut yang mencolok disertai arah aliran
yang menjauhi umbilikus sering merupakan penanda hipertensi porta, kolateral vena
dengan aliran darah dari bagian bawah abdomen menuju umbilikus menunjukan obstruksi
vena kava superior. Kubah abdomen dengan tonjolan yang terlihat dari lengkung usus
dibawahnya biasanya disebabkan oleh distensi atau obstruksi usus. Suatu massa
epigastrium, dengan peristalsis dari kiri ke kanan, biasanya mengisyaratkan obstruksi
pilorus. Hati dengan lesi metastatik dapat terlihat sebagai nodul di kuadran kanan atas
yang ikut bergerak bersama pernapasan. (Longo, 2014)
b. Perkusi
Biasanya pada pemeriksaan perkusi terdengar perubahan suara menjadi pekak. Perkusi
juga menentukan batas hati yang membesar atau mengecil abnormal. Hilangnya pekak hati
normal dapat terjadi karena nekrosis hati masif, hal ini juga dapat menjadi petunjuk
adanya uda bebas di rongga peritoneum, misalnya karena perforasi organ berongga.
(Longo, 2014)
c. Auskultasi
Auskultasi mungkin memperdengarkan suara bunyi gemuruh bernada tinggi karena
obstruksi usus dini atau bunyi berdebur karena meningkatnya cairan dan gas di organ
berongga yang melebar. Auskultasi yang cermat di atas hati yang membesar kadang
mengungkapkan bising (bruit) kasar yang menunjukan adanya tumor vaskular (khusus nya
karsinoma hepatoselular) atau hepatitis alkohol, atau bunyi gesek kasar karena adanya
suatu nodul di permukaan, murmur vena (venous hum) di umbilikus menegaskan adanya
hipertensi porta dan peningkatan aliran darah kolateral disekitar hati. Gelombang cairan
dan flank dullness (pekak di pinggang) yang bergeser pada perubahan posisi pasien
merupakan tanda penting yang menunjukan adanya cairan peritoneum, meskipun biasanya
diperlukan minimal 1500 mL cairan untuk menimbulkan tanda ini. (Longo, 2014)
d. Palpasi
Palpasi sering sulit dilakukan pasa asites masif, dan balotemen cairan di atasnya
mungkin menjadi satu-satunya cara untuk melakukan palpasi hati atau limpa. Limpa yang
sedikit membesar disertai asites mungkin merupakan satu-satunya tanda suatu serosis
tersamar. Jika terdapat tanda hipertensi porta maka hati yang lunak mendadak bahwa
obstruksi aliran porta berada diluar hati. Hati yang padat menunjukkan sirosis
kemungkinan besar menjadi penyebab hipertensi porta. Hati yang sangat keras atau
bernodul adalah petunjuk bahwa hati mungkin diinfiltrasi oleh tumor, dan jika disertai oleh
asites ini mungkin disebabkan oleh penyebaran tumor ke peritoneum. Adanya suatu nodul
periumbilikus yang keras menandakan penyakit metastatik dari tumor primer di panggul
atau gastrointestinal. Hati yang berdenyut dan asites dapat dijumpai pada insufisiensi
trikuspid. (Longo, 2014)

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiografik dan laboratorium penting untuk mengonfirmasi atau
memperluas kesan yang diperoleh dari pemeriksaan fisik. Foto abdomen dalam posisi
tegak dan berbaring mungkin memperlihatkan dilatasi lengkung usus dengan batas cairan
yang jelas pada obstruksi usus atau pengabutan abdomen menyeluruh serta hilangnya
batas psoas yang menunjukkan asites.
Ultrasonografi sering bermanfaat untuk mendeteksi asites, menentukan adanya suatu
massa, atau mengevaluasi ukuran hati dan limpa. CT scan memberi informasi serupa dan
sering diperlukan untuk melihat retroperitoneum, pankreas, dan kelenjar limfe.
Foto polos abdomen mungkin memperlihatkan peregangan kolon pada koloitis ulseratif
dan memberi informasi bermanfaat tentang ukuran hati dan limpa. Sisi kanan diafragma
yang ireguler dan terangkat mungkin merupakan petunjuk adanya abses hati atau
karsinoma hepatoselular. Pemeriksaan saluran cerna dengan barium atau medium kontras
lain biasanya diperlukan untuk mencari suatu tumor primer. Kelainan laboratorium yang
merupakan penanda kuat bahwa asites disebabkan oleh sirosis adalah trombositopenia,
penurunan albumin, dan memanjangnya waktu protombin yang tidak diketahui sebabnya.
(Longo, 2014)
DIAGNOSIS BANDING