Anda di halaman 1dari 13

PRESENTASI KASUS

STROKE ISKEMIK

Disusun oleh:
Felisitas

Pembimbing:
dr. Harly, Sp.S
dr. Dinaili Maili
dr. H. Alfian Nasion

INTERNSHIP PROPINSI JAMBI


RSUD HAJI ABDOEL MAJID BATOE
MUARA BULIAN - KABUPATEN BATANGHARI
PERIODE FEBRUARI 2015 FEBRUARI 2016

PRESENTASI KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama penderita

: Ny. S

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 62 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Alamat

: Padang Kelapa Rt.02

Datang ke RS tanggal

: 28 November 2015 (pukul 10.25 WIB)

II. ANAMNESA
Didapatkan melalui autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap anak pasien
Keluhan utama : kelemahan tangan dan kaki kanan sejak 2 hari SMRS
Keluhan tambahan : bicara pelo
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD HAMBA dengan keluhan badan sebelah kanan terasa
lemas terutama pada lengan dan kaki kanan sejak 2 hari SMRS. Keluhan lemas dirasakan
tiba-tiba saat pasien sedang duduk beristirahat dan tidak mampu bangkit berdiri. Lemas
dirasakan tidak ada perubahan selama 2 hari. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran
selama periode tersebut. Selain itu, pasien juga menjadi sulit berbicara dan wajah miring ke
kiri. Tidak ada keluhan nyeri kepala, pusing berputar, mual dan muntah, kesulitan menelan
atau tersedak saat minum, gangguan penglihatan maupun rasa baal dan kesemutan. Pasien
mengaku BAB dan BAK normal. Pasien belum diberikan pengobatan apapun selama sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat penyakit serupa disangkal
Riwayat darah tinggi tanpa pengobatan teratur
Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat penyakit jantung (sakit dada sebelah kiri, serangan jantung) disangkal
Riwayat trauma kepala disangkal
Riwayat pribadi / kebiasaan :
Kebiasaan merokok disangkal
Kebiasaan minum minuman beralkohol disangkal
Kebiasaan minum obat-obatan dan jamu disangkal
Kebiasaan makan makanan asin dan berlemak disangkal
Riwayat keluarga :
Riwayat penyakit serupa dengan pasien disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 28 November 2015
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran / GCS

: compos mentis/ 15 (E4V5M6)

Kooperasi

: kooperatif

Tipe badan

: piknikus

Stigmata / kelainan kongenital : Tekanan darah

: 210/110

Nadi

: 86 kali per menit

Suhu aksila

: 37oC

Pernapasan

: 20 kali per menit

Pembuluh darah

Pembuluh darah
A. Carotis komunis
A. Temporalis
A. Subclavia
A. dorsalis pedis

Keadaan regional

Pulsasi
+/+
+/+
+/+
+/+

Getaran
-/-/-/-/-

Bising
-/-/-/-/-

Kepala

:
Kalvarium

: intak, tidak ada kelainan

Wajah

: simetris

Mata

: refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/- , sklera anikterik, pupil


isokor 3mm/3mm

Hidung

: septum nasi di tengah, sekret -/-

Mulut

: mukosa bibir basah, lidah bersih

Telinga: tidak diperiksa


Leher

:
JVP

: 5+1 cm

A.carotis

: pulsasi +, getaran -, bising

Trakea

: ditengah

Kelenjar/ benjolan: tidak teraba


Thorax

Paru:

= simetris dalam keadaan statis dan dinamis

= stem fremitus kanan sama dengan kiri

=sonor dikedua lapang paru. Batas paru hepar di ICS V linea


midclavicularis dextra. Peranjakan 1 sela iga.

= bunyi nafas vesikuler di kedua lapang paru, rhonki -/-,


wheezing -/-

Jantung : I

= ictus cordis tidak terlihat

P = ictus cordis tidak teraba


P = atas : ICS III sinistra
kanan : linea sternalis dextra
kiri : 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra
A = BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: I

= cembung, tidak tampak venektasi

P = supel, nyeri tekan (-), organomegali (-)


P = timpani pada semua kuadran
A = Bising usus 12 x/ menit
Punggung: I

= kifosis (-), lordosis (-), scoliosis (-)

P = stem fremitus kanan sama dengan kiri


P = sonor pada kedua lapang paru
Nyeri ketuk CVA (-)
A

= Bunyi nafas vesikuler di kedua lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/-

Alat kelamin dan anus: tidak diperiksa


Ekstremitas
Ekstremitas Atas

: deformitas (-), kekuatan motorik 1111/5555

Ekstremitas Bawah : deformitas (-), kekuatan motorik 1111/5555


Akral hangat, capillary refill time< 2 detik
Sendi

: deformitas (-), bebas bergerak

Otot

: normotrofi

Kolumna vertebralis : tidak ada kelainan


Gerak leher/tubuh

: tidak ada hambatan gerak, baik ke segala arah

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK


1. Tanda Perangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk

:-

Brudzinski I

:-

Kernig

:-

Brudzinski II : -

2. Tanda Perangsangan Tekanan Intrakranial


Sakit kepala

:+

Penglihatan kabur : -

Bradikardia

:-

Papil edema

: tidak diperiksa

3. Saraf kranial
N. I

: tidak diperiksa

N.II

: asies visus

: tidak diperiksa

Melihat warna

: tidak diperiksa

Kampus visus

: tidak diperiksa

Funduskopi

: warna papil : tidak diperiksa


Pembuluh darah : tidak diperiksa
Batas papil : tidak diperiksa

N III-IV-VI

Kedudukan bola mata

: simetris

Ptosis

: -/-

Eks/en-oftalmus

: -/-

Diplopia

:-

Gerak bola mata

Lateral

: baik

Medial

: baik

Atas

: baik

Bawah

: baik

Medial bawah

: baik

Pupil

: 3 mm / 3 mm

Bentuk

: bulat

Isokor

: isokor

Refleks cahaya langsung

: +/+

Tidak langsung
Refleks akomodasi

: +/+
: +/+

N V( kanan /kiri)
Motorik
Membuka mulut

: +/+

Menggerakkan rahang: +/+


Menggigit/ mengunyah : +/+
Sensorik ( raba, suhu, nyeri)
Oftalmikus

: +/+/+

Maksilaris

: +/+/+

Mandibularis

: +/+/+

Refleks kornea

: +/+/+

Refleks maseter

: +/+/+

N VII ( kanan /kiri)

Raut wajah

: simetris

Angkat alis

: +/+

Tutup mata

: +/+

Kembungkan pipi

: +/+

Memperlihatkan gigi : +/+


Mencucurkan bibir

: +/+

Rasa kecap 2/3 bag. depan: +


N VIII ( kanan/ kiri)
N. Vestibularis:
Vertigo

:-

Nistagmus

:-

Keseimbangan

: tidak diperiksa

Test Romberg

: tidak dilakukan

N. Cochlearis:
Tinitus

:-

Gesekan jari

: +/+

Tes Rinne

: normal

Tes Schwabach

: normal

Tes Weber

: tidak ada lateralisasi

N. IX X:
Suara

: normal

Menelan

:+

Batuk

:+

Arkus faring istirahat : simetris


Fonasi

: normal

Refleks faring

: +/+

N. XI
Menoleh ke kanan dan ke kiri: +/+
Mengangkat bahu

: +/+

N. XII
Disartria

:+

Posisi lidah di dalam dan di luar

: lebih miring ke kanan

Gerak lidah ke kanan dan kiri

: kanan kurang kuat dibanding kiri

Fasikulasi dan atrofi

:-

4. MOTORIK
a. Kekuatan (kanan/kiri) :
Lengan atas

Antefleksi

: 3/5

Retrofleksi

: 3/5

Abduksi

: 3/5

Aduksi

: 3/5

Lengan bawah :
Fleksi

: 3/5

Ekstensi

: 3/5

Tangan :
Fleksi

: 3/5

Ekstensi

: 3/5

Jari jari :
Fleksi

: 3/5

Ekstensi

: 3/5

Abduksi

: 3/5

Aduksi

: 3/5

Tungkai atas :
Antefleksi

: 4/5

Retrofleksi

: 4/5

Abduksi

: 4/5

Aduksi

: 4/5

Tungkai bawah :
Fleksi

: 4/5

Ekstensi

: 4/5

Plantarfleksi

: 4/5

Dorsofleksi

: 4/5

Kaki

Jari jari
Fleksi

: 4/5

Ekstensi

: 4/5

Berjalan
Langkah

: sulit diperiksa

Lenggang lengan

: sulit diperiksa

Di atas tumit

: sulit diperiksa

Jinjit

: sulit diperiksa

b. Refleks refleks : sulit diperiksa


Fisiologis
Biseps

: +++/+++

Triseps

: +++/+++

Lutut

: +++/+++

Tumit

: +++/+++

Kulit dinding perut: + (atas, tengah dan bawah)


Otot dinding perut : +
Patologis
Hoffman Tromner : Babinski

: +/-

Chaddock

: +/-

Oppenheim

:-

Gordon

:-

Schaeffer

:-

c. Klonus kaki

:-

d. Tonus

Lengan istirahat

: normotonus/normotonus

Gerakan pasif

: normotonus/normotonus

Tungkai istirahat

: normotonus/normotonus

Gerakan pasif

: normotonus/normotonus

e. Trofik

: eutrofik

f. Koordinasi dan fungsi serebelar

Statis ( duduk dan berdiri)

: sulit diperiksa

Past-pointing

: sulit diperiksa

Intention tremor

: sulit diperiksa

Disdiadokokinesia

: sulit diperiksa

Rebound phenomenon

: sulit diperiksa

Dinamis
Telunjuk telunjuk

: sulit diperiksa

Telunjuk hidung

: sulit diperiksa

Tumit tumit

: sulit diperiksa

5. SENSIBILITAS
Permukaan (rasa, suhu, nyeri)
Lengan

:+

Tungkai

:+

Tubuh

:+

Dalam:
Rasa gerak

:+

Getar

:+

Sikap dan arah

:+

Diskriminasi 2 titik

:+

6. SISTEM OTONOM
Miksi

: normal

Defekasi

: normal

Keringat

: normal

7. FUNGSI LUHUR
Afasia motorik

:-

Afasia sensorik

:-

Daya ingat dan hitung

: tidak ada kelainan

Apraksia

:-

8. TANDA TANDA REGRESI

9.

Refleks glabela

:-

Refleks mencucur (snout)

:-

Refleks pegang

:-

PALPASI SARAF PERIFER


N. aurikularis magnus

: tidak teraba

N. ulnaris

: tidak teraba

N. peroneus

: tidak teraba

V. RESUME
Pasien laki-laki usia 53 tahun datang dengan keluhan bicara pelo dan badan sebelah
kanan terasa lemas terutama lengan 1 jam SMRS. Pasien juga mengeluhkan pusing berputar
hebat disertai rasa mual dan ingin muntah. Keluhan pusing berputar telah dirasakan 4 hari
sebelumnya dan pasien juga telah mengalami kesulitan menelan. Keluhan seperti itu belum
pernah dirasakan pasien sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes tidak
terkontrol. Riwayat penyakit jantung dan riwayat trauma kepala disangkal.
Pemeriksaan Fisik
Kondisi umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran / GCS

: compos mentis/15(E4M6V5)

Kooperasi

: kooperatif

Tipe badan

: atletis (BMI 22,1 kg/m2)

Tekanan darah

: 210/110 mmHg

Nadi

: 78 kali/menit

Laju nafas

: 20 kali/menit

Suhu

: 370 C

Pemeriksaan Neurologis :
Tanda peningkatan tekanan intrakranial: sakit kepala +, penglihatan kabur +
Kekuatan motorik ekstremitas atas: 3333/5555, ekstremitas bawah: 4444/5555

Nervus XII: disartria +, kedudukan lidah di luar: miring ke kanan, kekuatan lidah ke
kanan kurang dibandingkan kiri
Refleks patologis: Babinski +/-, Chaddock +/VI. DIAGNOSIS
Klinis
Topis
Etiologis
Patologis

: parese N XII dekstra UMN, hemiparese dekstra, vertigo


: hemisfer cerebri sinistra
: cerebrovascular disease
: perdarahan

VII. DIAGNOSIS TAMBAHAN : hipertensi maligna


VIII. DIAGNOSIS BANDING
- stroke non hemorragik

- SOL (space occupying lesion)


IX. SARAN PEMERIKSAAN

1.

CT-scan kepala

2.

EKG

3.

Glukosa darah

4.

Elektrolit serum: natrium, kalium, klorida, kalsium

5.

Complete blood count: Hb, Ht, leukosit, trombosit

6.

Tes fungsi ginjal: ureum, kreatinin

7.

Kolesterol, trigliserida, HDL, LDL

8.

Rontgen thorax

X. TERAPI
1. Rawat dalam bangsal
2. O2 3 lpm per kanul nasal
3. Elevasi kepala 150-300
4. IVFD Asering 1000 mL/24 jam
5. Diet rendah garam, cair, per NGT
6. Tramadol 37,5 mg + Acetaminophen 325 mg
7. Citicoline 1 x 1 gr IV
8. Kalnex 4 x 500 mg IV
9. Manitol 2 x 125 cc
10. Ranitidine 2 x 50 mg IV

11. Amlodipine 1 x 10 mg IV
XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad fungsionam
Quo ad sanationam

: dubia ad malam
: dubia ad malam
: dubia ad malam