Family Claims Form-New Form PDF
Family Claims Form-New Form PDF
F C L - PDM 0 0 1 / F RM0 1 3 / 0 0
Peringatan / Reminders
Sila isi dengan terang dan jelas menggunakan PEN MATA BULAT BERWARNA HITAM dan menggunakan HURUF BESAR SAHAJA.
Please complete the form by using BLACK INK BALL PEN and CAPITAL LETTERS ONLY.
Peserta / penuntut berhak dikehendaki memberikan maklumat dengan betul dan lengkap bagi mempercepatkan proses tuntutan ini.
Participant / the rightful claimant is required to provide correct and complete information to expedite the claim processing.
Penerimaan borang ini bukanlah bermakna dengan sendirinya tanggungan akan diakui oleh syarikat.
Acceptance of this form does not mean admission of liability by the company.
Tuntutan Kematian
Tuntutan Keilatan Kekal Menyeluruh (TPD)
Tuntutan Keilatan Kekal Separa (PD)
Tuntutan Hospital
Tuntutan Penyakit Kritikal
Tuntutan Medikal i.e IMAT, dll
Nota Penting: Sila rujuk lampiran A atau B untuk dokumen-dokumen tambahan yang perlu dikepilkan bagi setiap jenis tuntutan di atas.
Baru
Old
Alamat /
Address
Poskod / Postcode
Bandar / Town
Negeri / State
3 a. No. Telefon / Telephone No: Pejabat / Office
Rumah / House
Telefon Bimbit /
b. Tarikh Lahir
Umur / Age
Jantina / Sex
Lelaki
Male
Perempuan
Female
4 E-Mel / E-Mail
9515505549
Nama Peserta (jika berbeza dengan A) / Name of Participant (if differs from A)
3
5
Baru
New
4 Jantina / Sex
Lama
Old
Perempuan
Female
Lelaki
Male
Alamat /
Address
Poskod / Postcode
Bandar / Town
Negeri /State
6
E-Mel / E-Mail
Sila lengkapkan jika lain dariada A dan B / Please complete if differ from A
Name
and B/ Name
Umur / Age
Baru
New
4 Jantina / Sex
Lelaki
Male
Rumah / House
Lama
Old
Perempuan
Female
Telefon Bimbit/H/P
Pengganti / Assignee
Lain-lain / Others
_________ ___________________________
Alamat /
Address
Poskod / Postcode
Bandar / Town
Negeri /State
8
E-Mel / E-Mail
10
1646505546
Kemalangan / Accident
Sakit / Disease
Lain-lain/Others
d) TarikhKejadian
Cause of event.
e) TarikhMasuk Wad
Date Of Addmission
HH/DD
(i)
HH/DD
(ii)
HH/DD
(iii)
HH/DD
BB/MM
BB/MM
BB/MM
BB/MM
TTTT/YYYY
f) TarikhKeluar Wad (i)
Date Of Discharge
TTTT/YYYY
HH/DD
(ii)
TTTT/YYYY
HH/DD
(iii)
TTTT/YYYY
HH/DD
(a)
(b)
HH/DD
HH/DD
BB/MM
BB/MM
BB/MM
BB/MM
BB/MM
TTTT/YYYY
TTTT/YYYY
TTTT/YYYY
TTTT/YYYY
TTTT/YYYY
BB/MM
Masa / Time :
TTTT/YYYY
HH
MM
AM / PM
*Sila lampirkan salinan laporan polis/ laporan bedah siasat (jika ada)
* Please enclose a copy of police report or post mortem report(if any)
Penyakit
2204505547
Dari
From
Hingga
To
HH/DD
HH/DD
HH/DD
BB/MM
BB/MM
BB/MM
TTTT/YYYY
TTTT/YYYY
TTTT/YYYY
Alamat / Address
Tarikh Masuk
Date of Admission
Tarikh Keluar
Date of Discharged
5265505547
Tandatangan Saksi
Signature of Witness
1063505549